[Clinical, laboratorial and radiographic predictors of Bordetella pertussis infection].

OBJECTIVE: To identify clinical, laboratorial and radiographic predictors for Bordetella pertussis infection.
METHODS: This was a retrospective study, which analyzed medical records of all patients submitted to a molecular diagnosis (qPCR) for B. pertussis from September 2011 to January 2013. Clinical and laboratorial data were reviewed, including information about age, sex, signs/symptoms, length of hospitalization, blood cell counts, imaging findings, coinfection with other respiratory pathogens and clinical outcome.
RESULTS: 222 cases were revised. Of these, 72.5% had proven pertussis, and 60.9% were under 1 year old. In patients aging up to six months, independent predictors for B. pertussis infection were cyanosis (OR 8.0, CI 95% 1.8-36.3; p=0.007) and lymphocyte count >10(4)/μL (OR 10.0, CI 95% 1.8-54.5; p=0.008). No independent predictors of B. pertussis infection could be determined for patients older than six months. Co-infection was found in 21.4% of patients, of which 72.7% were up to six months of age. Adenovirus was the most common agent (40.9%). In these patients, we were not able to identify any clinical features to detect patients presenting with a respiratory co-infection, even though longer hospital stay was observed in patients with co-infections (12 vs. 6 days; p=0.009).
CONCLUSIONS: Cyanosis and lymphocytosis are independent predictors for pertussis in children up to 6 months old.

Introduction

Pertussis or whooping cough is an acute respiratory tract infection caused by Bordettella pertussis and ranked among the 10 leading causes of childhood mortality.1 An increasing number of pertussis outbreaks have been reported in the last years despite vaccination coverage. Indeed, in the last decades, the age range of affected individuals appears to have widened and the incidence of pertussis in adolescents and adults has raised.2 - 5 It is essential the prompt recognition of patients with this condition, because a delay in diagnosis could result in late onset of antibiotic treatment subsequently increasing the potential for secondary transmission.6 However, clinical diagnosis of whooping cough is difficult to perform, once clinical manifestations can vary according to immunization status, patient's age and the disease stages.3 , 5 , 7 - 8

Previous studies have evaluated the impact of concomitant detection of B. pertussis with other respiratory agents9 - 10, suggesting that B. pertussis infection could be more severe in this context.11 - 13 Mixed respiratory infections have been reported in children in several countries,14 but its actual incidence is believed to be even higher.12 - 13

The purpose of this study was to describe the clinical profile of patients with suspected B. pertussis infection, and to identify the clinical, laboratorial and radiographic predictors for B. pertussis infection. We also aimed to determine the frequency of concomitant respiratory tract infections in this population, as well as to determine if co-infections were associated with greater morbidity and/or mortality in patients with B. pertussis infection.

Methods

This was a retrospective case series study performed at Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Brazil, from September 2011 to January 2013. We studied patients with suspected B. pertussis infection for whom a molecular diagnosis was performed at Molecular Biology Laboratory at Santa Casa. We included hospitalized patients, and patients with suspected infection that attended the emergency room or physician's office in the hospital. All patients who were tested for pertussis by real time polymerase chain reaction (qPCR) in the study period, regardless of age, were studied. Clinical samples consisted of nasopharyngeal aspirates collected by hospital's nursing team. Clinical and laboratorial data were extracted by a standardized clinical form, including information about age, sex, signs/symptoms, length of hospitalization, blood cells count, chest imaging findings, concomitant detection of other respiratory pathogens and clinical outcome. This study was approved by the local Ethic Committee (n. 115333), and all researchers signed a commitment statement to use patient's records, ensuring the confidentiality of this work.

The in house qPCR test used in this study has been available in the institution since 2011. In summary, DNA was extracted with QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen) and stored at -80ºC. qPCR was performed using Platinum(r) SYBR(r) Green qPCR SuperMix-UDG (Invitrogen(tm)). Primers (0.2uM each) were ACGCAGTGGCCTACTACCAG and GCGGTAAGGTCGGGTAAAG. All reactions included a positive control (DNA extracted from Fiocruz ATCC strain), a negative control and an internal control (HuPO), in 25ul reactions. The qPCR conditions were 2 min at 50ºC, 5 min at 95ºC, 45 cycles of 15 sec at 95ºC and 30 sec at 60ºC, followed by 15 sec at 95ºC, 1 min at 60ºC, 30 sec at 95ºC, and 15 sec at 60ºC. A positive qPCR test was assumed as a confirmatory test for pertussis, while a negative qPCR was considered as absence of the disease.

Statistical analyzes were performed by SPSS software (version 17.0). Patients with positive and negative qPCR results for B. pertussis were compared. Chi-squared test was used for categorical variables and the Mann-Whitney test was applied for continuous data. Significance was determined at α<0.05. Multivariate analysis was performed in order to identify independent predictors for B. pertussis infection.

Results

Medical records of 222 patients with suspected B. pertussis infection were reviewed. Among these, qPCR confirmed B. pertussis infection in 161 (72.5%) patients. The great majority was tested by qPCR only. Four patients were also submitted (and tested negative) to additional diagnostic test, including serology and culture. Among positive qPCR cases, 60.9% were younger than 1 year, and 52.8% were boys. Table 1 shows the age distribution according to qPCR results. The most common clinical manifestations were cough (100%), cyanosis (59.6%), plethora (49.7%), posttussive vomiting (37.9%), fever (34.2%), respiratory effort (36%) and whoop (15.5%). Most of patients with cyanosis were up to one year (81.3%), but this sign was also observed in older children and adolescents up to 13 years old. The median time interval between the beginning of symptoms and the sample submission for qPCR testing was 15 days (range, 1-60 days), versus 19 days in qPCR negative group (p=0.49). In the positive qPCR patients, the main alteration on chest X-ray was diffuse infiltrate (58.3%), followed by hyperinflated lungs (22.8%) and atelectasis (16.5%). Mean [range] blood cells (% where indicated) for patients with B. pertussis infection were as follows: 21,607 [6,470-99,700] (white blood cells); 11,515 [367-43,908] (lymphocytes); 53.6% [5.5-78.0%] (percentage of lymphocytes); and 503,205 [150,000-946,000] (platelets). Overall mortality in patients with B. pertussis infection was 2.5%; all occurring in patients 3 months of age or younger. Comparisons of the clinical and laboratorial data of patients with positive and negative qPCR results for pertussis are presented in Table 2.

Table 1

Age distribution and qPCR results in patients with suspected pertussis infection.

Table 2

C Clinical and laboratorial data of patients with positive and negative pertussis qPCR.

From all of our patients, 164 were hospitalized (73.8%). Hospitalization rate in age up to 6 months was 94% (versus 56.6% of patients older than 6 months; p<0.001). Besides age, laboratorial features were also predictors of hospitalization in pertussis: lymphocytosis (p=0.001), leukocytosis (p=0.001) and thrombocytosis (p<0.001). There was no statistic significant difference between these groups (hospitalized vs. outpatient) in relation to qPCR result (75.1% in qPCR+ vs. 70.4% in qPCR-; p=0.4) and presence of co-infections (95% in coinfected vs. 91.3% in no coinfected p=0.5).

Immunization data was reported only in 54.5% of cases. Data available showed that 62% of positive and 31% of negative cases had received any or only one dose of the vaccine against B. pertussis, while only 6.5% of positive cases (versus 20.7% of negative cases) had complete immunization [in Brazil, this consists in 3 doses and 2 boosters of the vaccine]. Despite this percentage contrast, there was no statistic significant difference between the groups (p=0.068). Immunization received according to age group is demonstrated in Table 3.

Table 3

Vaccine doses received distributed by age.

We divided patients in two different groups: children aged 6 months or younger and patients older than 6 months. Predictors of B. pertussis infection at univariate analysis for patients aged 6 months or younger were cyanosis (OR 5.32, CI 95% 1.79-15.8; p=0.001), plethora (OR 4.49, CI 95% 1.54-13.1; p=0.004), leukocyte count (p=0.031), lymphocyte count (p<0.0001), and percentage of lymphocytes (p=0.002). At multivariate analysis, cyanosis (OR 8.0, CI 95% 1.8-36.3; p=0.007) and lymphocyte count >104/µL (OR 10.0, CI 95% 1.8-54.5; p=0.008) were independent predictors for pertussis in children younger than 6 months of age. The only variables associated with pertussis for patients aged more than 6 months at univariate analysis were leukocyte count (p=0.019) and lymphocyte count (p=0.018). Atelectasis was associated with the presence of diagnoses other than pertussis (OR 0.2, CI 95% 0.07-0.88; p=0.024), in this group of patients. At multivariate analysis, no variable was associated with pertussis in patients older than 6 months of age.

A total of 103 patients with confirmed B. pertussis infection were also tested for other respiratory pathogens [also detected by in house qPCR or bacterial culture]. Co-detection was found in 21.4% of these patients, 72.7% of whom were 6 months of age or younger, 13.6% were older than 6 months but younger than 1 year, and 13.6% were between 1 and 4 years old. Fig. 1 displays the frequency of co-detection of other respiratory pathogens in patients with pertussis. There was no statistically significant difference between age and pathogens distribution (p=0.71). Patients with co-detection of pertussis and other respiratory pathogens had prolonged stay in the hospital (12 vs. 6 days; p=0.009) and more atelectasis on chest X-ray (38.1% vs. 16.7%; OR 3.3, CI 95% 1.1-9.5; p=0.023).

Figure 1

Frequency of codetection of other respiratory pathogens in patients with Bordetella pertussis infection

Discussion

In this work, we reviewed the clinical charts of 222 patients suspected of B. pertussis infection. Of these, the diagnosis of pertussis was confirmed in 72.5% by the means of qPCR. Considering that only four patients were also submitted to another diagnostic test for comparison (serology or culture), we assumed that negative qPCR indicated absence of the disease. Even though, all patients were in a similar moment of disease by the time of molecular diagnosis.

As expected, most of these children were aged 1 year of age or less (60.9%), which is in accordance with previous data that reported rates between 50% and 64.6% in this age group.15 - 16 Recently, it was reported a significant increase in the incidence of pertussis in adolescents and adults.2 - 3 However, in this study, few individuals with positive qPCR were older than 15 years (1.8%). This fact could be justified by the heterogeneity in the clinical manifestations of pertussis, in association with a low index of suspicion among clinicians for such condition in adults.3 , 17 - 20

It is well known that pertussis may present different manifestations according to patients' age, among children.3 , 5 , 8 , 21 - 22 In this work, we stratified patients in two separated groups: children aged 6 months or less and patients older than 6 months. Our results suggest that classical manifestations of pertussis vary according to patients' age and presumably to the number of vaccine doses against B. pertussis they receive. For instance, in younger children (i.e., <6 months of age), pertussis was associated with the presence of cyanosis, plethora, leukocyte count, lymphocyte count and lymphocytes percentage. Multivariate analysis showed that cyanosis and lymphocyte count were able to predict pertussis in this patient group. On the other hand, older patients (i.e., >6 months of age) presented with less classical symptoms of pertussis, and no variable could be independently associated with pertussis. This is similar to previously reported data, showing that patients who were immunized against pertussis may develop the disease with atypical presentations.5 , 6 , 18 - 20 The most common typical finding, which appears to be present in all age groups, is prolonged cough.7 , 18 - 19

Cyanosis is already known as a pertussis classic symptom,2 , 8 and leukocytosis attributable to lymphocytosis is also recognized as a hallmark of pertussis.7 , 23 - 25 In this study, lymphocytosis was not only a hallmark, but also was an independent predictor for B. pertussis infection in young infants. The cutoff point (104/µL) was similar with those found in previous studies.24 , 25 These data suggest that the occurrence of cyanosis should increase the pediatrician´s suspicion of B. pertussis infection, particularly in the presence of lymphocytosis in a young child.

Co-detection of B. pertussis with other respiratory agents has already been reported,12 , 22 , 26 - 29 and it may be actually underestimated.12 - 13 It was reported that pertussis toxin may suppress innate immune response and sensitize the host to a secondary respiratory pathogen.13 In our study, we found an incidence of 21.4% of mixed infections; the most frequent pathogens associated with B. pertussis were adenovirus, RSV and parainfluenza type 3 virus. These viruses (especially RSV) were also prevalent in some previous reports.22 , 26 - 29 The evaluation of laboratorial data of infants up to 6 months showed that lymphocyte percentage is significant different (and higher) among patients with respiratory pathogens co-detection and patients with only pertussis identification. Previous studies related mixed infection with higher severity of the disease.11 - 13 In this work, patients with co-detection pathogens had a longer period of hospitalization, reinforcing the relationship between mixed infection and a more severe disease. On the other hand, as reported in other works, we did not reliably distinguish clinical features of infants with mixed infection from those with only pertussis detection.11 - 12 , 22 , 26 - 27 Furthermore, it is important to note that less than 50% of our patients were tested to other patogens, and these results must be seen with caution.

This study has some limitations that should be mentioned. In view of its retrospective design and the samples were obtained by convenience, some data were missing at analysis, particularly those related to immunization history, clinical and laboratorial exams, and co-infection tests. Despite that were to study a large number of patients, and for most of the other variables data missing was minimal. Another limitation is related to the limited number of adult patients included in the study - therefore, our conclusion cannot be extrapolated to this patient group.

An increasing number of pertussis outbreaks have been reported despite vaccination coverage.2 - 5 It is unclear the factor that contribute to pertussis resurgence, but waning immunity, improved surveillence and diagnosis, as well as adaptation of circulating Bordetella pertussis strains could be involved.5 Even though, the most important and effective way to control pertussis remains vaccination.5 Ensuring wider immunization coverage, as well as developing newer strategies to avoid waning immunity after pertussis vaccination and disease - as booster vaccines in adolescents and adults - is something highly desirable.2 , 4 , 5

B. pertussis infection is a common disease affecting all ages. Clinicians should be aware of this condition and perform a prompt diagnosis and initiate an early treatment, avoiding secondary transmission of the disease. This work showed that young children may manifest clinical and laboratorial features that may help the clinician to suspect the presence of pertussis. Although children with 6 months or more and adults may present with atypical manifestations of pertussis, the diagnosis must be always considered in these patients, in the presence of prolonged cough.

Introdução

Pertussis ou coqueluche é uma infecção aguda do trato respiratório causada por Bordetella pertussis, e classificada entre as 10 principais causas de mortalidade infantil.1 Um número crescente de surtos de coqueluche foi relatado nos últimos anos, apesar da cobertura vacinal. De fato, nas últimas décadas, a faixa etária dos indivíduos afetados parece ter sido ampliada, e a incidência de coqueluche em adolescentes e adultos tem aumentado.2 - 5 É essencial o reconhecimento imediato dos pacientes com essa condição, pois a demora no diagnóstico pode resultar em início tardio do tratamento antibiótico, posteriormente aumentando o potencial de transmissão secundária.6 No entanto, o diagnóstico clínico de coqueluche é de difícil execução, já que as manifestações clínicas podem variar de acordo com o estado de imunização, idade do paciente e as fases da doença.3 , 5 , 7 - 8

Estudos anteriores já haviam avaliado o impacto da detecção concomitante de B. pertussis com outros agentes respiratórios,9 - 10 sugerindo que a infecção por B. pertussis pode ser mais grave nesse contexto.11 - 13 Infecções respiratórias mistas foram relatadas em crianças em vários países,14 mas acredita-se que sua verdadeira incidência seja ainda maior.12 - 13

O objetivo desse estudo foi descrever o perfil clínico de pacientes com suspeita de infecção por B. pertussis, e identificar os preditores clínicos, laboratoriais e radiográficos para a infecção por B. pertussis. Também tivemos como objetivo determinar a frequência de infecções concomitantes do trato respiratório nessa população, bem como determinar se coinfecções estavam associadas a maior morbidade e/ou mortalidade em pacientes com infecção por B. pertussis.

Métodos

Estudo retrospectivo de série de casos realizado na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Brasil, de setembro de 2011 a janeiro de 2013. Estudamos pacientes com suspeita de infecção por B. pertussis submetidos a diagnóstico molecular realizado no Laboratório de Biologia Molecular da Santa Casa. Foram incluídos pacientes internados e pacientes com suspeita de infecção que buscaram atendimento no pronto-socorro ou em consultório médico no hospital.

Todos os pacientes que foram testados para coqueluche por reação da polimerase em cadeia em tempo real (PCRq) durante o período de estudo, independente da idade, foram estudados. Analisamos material de secreção nasofaríngea coletados pela equipe de enfermagem do hospital. Os dados clínicos e laboratoriais foram extraídos em um formulário clínico padronizado, incluindo informações sobre idade, sexo, sinais/sintomas, tempo de internação, hemograma, exames de imagem do tórax, detecção concomitante de outros patógenos respiratórios e evolução clínica. Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição (no. 115333), e todos os pesquisadores assinaram um termo de compromisso para utilizar o prontuário do paciente, garantindo a confidencialidade desse estudo.

O teste de PCRq in-house utilizado nesse estudo está disponível na instituição desde 2011. Em resumo, o DNA foi extraído com QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen, Califórnia, Estados Unidos) e armazenado a -80°C. qPCR foi realizada utilizando Platinum(r) SYBR(r) Green qPCR SuperMix-UDG (Invitrogen(tm), Life Technologies, Nova York, Estados Unidos). Primers (0.2 uM cada) foram ACGCAGTGGCCTACTACCAG e GCGGTAAGGTCGGGTAAAG. Todas as reações incluíam um controle positivo (DNA extraído de cepa ATCC gentilmente cedida pela Fiocruz), controle negativo e um controle interno (HuPO), em reações de 25 ul. As condições da qPCR foram 2 minutos a 50°C, 5 minutos a 95°C, 45 ciclos de 15 segundos a 95°C e 30 segundos a 60°C, seguidos de 15 segundos a 95°C, 1 minuto a 60°C, 30 segundos a 95°C e 15 segundos a 60°C. Um teste positivo de PCRq foi considerado um teste confirmatório para a coqueluche, enquanto um PCRq negativo foi considerado como a ausência da doença.

As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o software SPSS, versão 17 (SPSS Statistics for Windows, Chicago, Estados Unidos). Os pacientes com resultados positivos e negativos de PCRq para B. pertussis foram comparados. O teste do qui-quadrado foi utilizado para variáveis ​​categóricas, e o teste de Mann-Whitney foi utilizado para dados contínuos. A significância foi estabelecida em α<0,05. A análise multivariada foi realizada para identificar preditores independentes para a infecção por B. pertussis.

Resultados

Os registros médicos de 222 pacientes com suspeita de infecção por B. pertussis foram revisados. Entre esses, PCRq confirmou infecção por B. pertussis em 161 (72,5%) pacientes. A maioria foi testada apenas por PCRq. Quatro pacientes foram submetidos (com resultado negativo) a teste diagnóstico adicional, incluindo sorologia e cultura. Entre os casos positivos de PCRq, 60,9% tinham menos de 1 ano de idade, e 52,8% eram do sexo masculino. A tabela 1 mostra a distribuição etária de acordo com resultados de PCRq. As manifestações clínicas mais comuns foram tosse (100%), cianose (59,6%), pletora (49,7%), vômitos pós-tosse (37,9%), febre (34,2%), esforço respiratório (36%) e tosse convulsa (15,5%).

Tabela 1

Distribuição etária e resultados da qPCR em pacientes com suspeita de infecção por pertussis

A maioria dos pacientes com cianose tinha até um ano de idade (81,3%), mas esse sintoma também foi observado em crianças mais velhas e adolescentes de até 13 anos. O tempo de intervalo mediano entre o início dos sintomas e o envio das amostras para testes de PCRq foi de 15 dias (variação de 1-60 dias), contra 19 dias no grupo PCRq negativo (p=0,49). Nos pacientes PCRq positivos, a principal alteração na radiografia de tórax foi infiltrado difuso (58,3%), seguido por pulmões hiperaerados (22,8%) e atelectasia (16,5%). As médias [variação] de células sanguíneas (% quando indicadas) foram as seguintes: 21.607 [6.470-99.700] (células brancas do sangue); [11.515] 367-43.908 (linfócitos); 53,6% [5,5-78,0%] (porcentagem de linfócitos); e 503.205 [150,000-946,000] (plaquetas).

A mortalidade geral em pacientes com infecção por B. pertussis foi de 2,5%; todos tinham 3 meses de idade ou menos. A comparação dos dados clínicos e laboratoriais de pacientes com resultados positivos e negativos de PCRq para coqueluche é apresentada na tabela 2.

Tabela 2

Dados clínicos e laboratoriais de pacientes com resultados positivo e negativo de qPCR para pertussis

Do total de pacientes, 164 foram hospitalizados (73,8%). A taxa de hospitalização em idade até 6 meses foi de 94% (contra 56,6% em pacientes com mais de 6 meses; p<0,001). Além da idade, características laboratoriais também foram preditoras de hospitalização em coqueluche: linfocitose (p=0,001), leucocitose (p=0,001) e trombocitose (p<0,001). Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (hospitalizado vs. ambulatorial) em relação ao resultado da PCRq (75,1% em PCRq+ vs. 70,4% em PCRq-, p=0,4) e presença de coinfecções (95% em coinfectados vs. 91,3% em não coinfectados, p=0,5).

Dados de imunização foram relatados em apenas 54,5% dos casos. Os dados disponíveis mostram que 62% dos casos positivos e 31% dos negativos receberam nenhuma ou apenas uma dose da vacina contra a B. pertussis, enquanto apenas 6,5% dos casos positivos (contra 20,7% dos casos negativos) tiveram a imunização completa no Brasil, isso consiste em 3 doses e 2 reforços da vacina. Apesar desse contraste de porcentagens, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,068). A imunização recebida de acordo com a faixa etária é mostrada na tabela 3.

Tabela 3

Doses de vacina recebidas distribuídas por idade

Os pacientes foram divididos em dois grupos: crianças de até 6 meses, e pacientes com mais de 6 meses. Preditores de infecção por B. pertussis na análise univariada para pacientes com idade até 6 meses foram cianose (OR: 5,32, IC 95%: 1,79-15,8, p=0,001), pletora (OR: 4,49, IC 95%: 1,54-13,1, p=0,004), contagem de leucócitos (p=0,031), contagem de linfócitos (p<0,0001), e a porcentagem de linfócitos (p=0,002).

Na análise multivariada, cianose (OR: 8,0, IC 95%: 1,8-36,3, p=0,007) e contagem de linfócitos >104/mL (OR: 10,0, IC 95%: 1,8-54,5, p=0,008) foram preditores independentes para coqueluche em crianças menores de 6 meses de idade. As únicas variáveis ​​associadas à coqueluche em pacientes com idade superior a 6 meses na análise univariada foram contagem de leucócitos (p=0,019) e contagem de linfócitos (p=0,018). A presença de atelectasia foi associada à presença de outros diagnósticos diferentes de coqueluche (OR: 0,2, IC 95%: 0,07-0,88, p=0,024) nesse grupo de pacientes. Na análise multivariada, nenhuma variável estava associada à coqueluche em pacientes com mais de 6 meses de idade.

Um total de 103 pacientes com infecção por B. pertussis confirmada também foram testados para outros patógenos respiratórios. Co-detecção foi encontrada em 21,4% desses pacientes, dos quais 72,7% tinham 6 meses de idade ou menos, 13,6% tinham idade superior a 6 meses, mas menos de 1 ano, e 13,6% tinham entre 1 e 4 anos de idade. A figura 1 mostra a frequência de codetecção de outros patógenos respiratórios em pacientes com coqueluche. Não houve diferença estatisticamente significativa entre a idade e a distribuição de patógenos (p=0,71). Pacientes com co-detecção de coqueluche e outros patógenos respiratórios apresentaram maior tempo de internação hospitalar (12 vs. 6 dias; p=0,009) e mais atelectasia na radiografia de tórax (38,1% vs. 16,7%; OR: 3,3, IC 95%: 1,1-9,5, p=0,023).

Figura 1

Frequência de codetecção de outros patógenos respiratórios em pacientes com infecção por Bordetella pertussis.

Discussão

Nesse trabalho, analisamos os prontuários de 222 pacientes com suspeita de infecção por B. pertussis. Desses, o diagnóstico de coqueluche foi confirmado em 72,5% por meio de PCRq. Considerando que apenas quatro pacientes também foram submetidos a outro teste diagnóstico para comparação (sorologia ou cultura), concluímos que um resultado negativo da PCRq indica ausência da doença. Entretanto, todos os pacientes estavam em um momento semelhante da doença quando foi realizado o diagnóstico molecular.

Como esperado, a maioria dessas crianças tinha um ano de idade ou menos (60,9%), o que está de acordo com dados anteriores que relataram taxas entre 50% e 64,6% nessa faixa etária.15 - 16 Recentemente, foi relatado um aumento significativo na incidência de coqueluche em adolescentes e adultos.2-3 Entretanto, nesse estudo, poucos indivíduos com PCRq positivo tinham mais de 15 anos de idade (1,8%). Esse fato pode ser justificado pela heterogeneidade nas manifestações clínicas da coqueluche, em associação a um baixo índice de suspeita entre os médicos para tal condição em pacientes adultos.3 , 17 - 20

É um fato bem conhecido que a coqueluche pode apresentar diferentes manifestações de acordo com a idade do paciente, quando na faixa etária pediátrica.3 , 5 , 8 , 21 - 22 Nesse trabalho, estratificamos os pacientes em dois grupos distintos: crianças de 6 meses de idade ou menos, e pacientes com mais de 6 meses. Nossos resultados sugerem que as manifestações clássicas da coqueluche variam de acordo com a idade dos pacientes e, presumivelmente, de acordo com o número de doses de vacina contra B. pertussis que receberam. Por exemplo, em crianças mais jovens (ou seja, ≤6 meses de idade), coqueluche estava associada à presença de cianose, pletora, contagem de leucócitos, contagem de linfócitos e porcentagem de linfócitos. A análise multivariada mostrou que cianose e a contagem de linfócitos eram capazes de prever a presença de coqueluche nesse grupo de pacientes.

Por outro lado, pacientes mais velhos (ou seja, idade >6 meses) apresentaram menos sintomas clássicos da coqueluche, e nenhuma variável pode ser associada de forma independente à coqueluche. Esses dados são semelhantes aos dados relatados anteriormente, mostrando que os pacientes que foram imunizados contra a coqueluche podem desenvolver a doença com apresentações atípicas.5 , 6 , 18 - 20 O achado típico mais comum, que parece estar presente em todas as faixas etárias, é a tosse prolongada.7 , 18 - 19

Sabe-se que a cianose é um dos sintomas clássicos da coqueluche,2 , 8 e a leucocitose atribuível à linfocitose também é reconhecida como uma característica de coqueluche.7 , 23 - 25 Nesse estudo, a linfocitose não foi apenas uma característica, mas também um preditor independente para a infecção por B. pertussis em lactentes jovens. O ponto de corte (104/μL) foi semelhante aos encontrados em estudos anteriores.24 , 25 Esses dados sugerem que a ocorrência de cianose deve aumentar a suspeita do pediatra de infecção por B. pertussis, particularmente na presença de linfocitose em uma criança pequena.

A co-detecção de B. pertussis com outros agentes respiratórios já foi relatada anteriormente,12 , 22 , 26 - 29 e pode ser na verdade subestimada.12 - 13 Foi relatado que a toxina da coqueluche pode suprimir a resposta imune inata e sensibilizar o hospedeiro a um patógeno respiratório secundário.13 Em nosso estudo, encontramos uma incidência de 21,4% de infecções mistas; os patógenos mais frequentes associados a B. pertussis foram adenovírus, VRS, e vírus da Parainfluenza tipo 3. Esses vírus (especialmente VRS) também foram encontrados em alguns estudos anteriores.22 , 26 - 29

A avaliação de dados laboratoriais de lactentes de até 6 meses de idade mostrou que a porcentagem de linfócitos é significativamente diferente (e maior) entre pacientes com co-detecção de outros patógenos respiratórios e pacientes com identificação apenas de coqueluche. Estudos anteriores associaram a presença de infecção mista à maior gravidade da doença.11 - 13 Nesse trabalho, os pacientes com co-detecção de patógenos apresentaram um maior período de internação hospitalar, reforçando a associação entre a infecção mista e doença mais grave. Por outro lado, conforme relatado em outros trabalhos, não pudemos distinguir de forma confiável as características clínicas de crianças com infecção mista quando comparadas àquelas com detecção apenas de coqueluche.11 , 12 , 22 , 26 - 27 Além disso, é importante notar que menos de 50% de nossos pacientes foram testados para outros patógenos, e esses resultados devem ser considerados com cautela.

Esse estudo apresenta algumas limitações que devem ser mencionadas. Tendo em vista seu caráter retrospectivo e o fato de que as amostras foram obtidas por conveniência, alguns dados estavam faltando na análise, particularmente aqueles relacionados ao histórico de imunizações, exames clínicos e laboratoriais, e os testes de coinfecção. Apesar disso, conseguimos estudar um grande número de pacientes e, na maior parte das outras variáveis, a informação ausente era mínima. Outra limitação foi o pequeno número de pacientes adultos incluídos no estudo - logo, nossas conclusões não podem ser extrapoladas para este grupo de pacientes.

Um número crescente de surtos de coqueluche foi relatado, apesar da cobertura vacinal.2 - 5 Não está claro qual é o fator contribuinte para o ressurgimento da coqueluche, mas o enfraquecimento da imunidade, melhoria do rastreamento e do diagnóstico, bem como a adaptação de cepas circulantes de Bordetella pertussis podem estar ser envolvidos.5 Entretanto, a forma mais importante e eficaz para controlar a coqueluche continua sendo a vacinação.5 Garantir a cobertura vacinal mais ampla, bem como o desenvolvimento de estratégias mais recentes para evitar o declínio da imunidade após a vacinação contra coqueluche e a doença - como doses de reforço em adolescentes e adultos - é algo altamente desejável.2 , 4 , 5

A infecção por B. pertussis é uma doença comum que afeta todas as faixas etárias. Os médicos devem estar cientes dessa condição, realizar o diagnóstico em tempo hábil e iniciar o tratamento precocemente, evitando a transmissão secundária da doença. Esse trabalho mostrou que as crianças podem manifestar características clínicas e laboratoriais que podem auxiliar o médico na suspeita da presença de coqueluche. Embora as crianças com 6 meses de idade ou mais e adultos possam apresentar manifestações atípicas da coqueluche, o diagnóstico sempre deve ser considerado nesses pacientes, na presença de tosse prolongada.