[Diagnosis of streptococcal pharyngotonsillitis in children and adolescents: clinical picture limitations].

OBJECTIVE: To assess the utility of clinical features for diagnosis of streptococcal pharyngotonsillitis in pediatrics.
METHODS: A total of 335 children aged 1-18 years old and presenting clinical manifestations of acute pharyngotonsillitis (APT) were subjected to clinical interviews, physical examinations, and throat swab specimen collection to perform cultures and latex particle agglutination tests (LPATs) for group A streptococcus (GAS) detection. Signs and symptoms of patients were compared to their throat cultures and LPATs results. A clinical score was designed based on the multivariate logistic regression analysis and also was compared to throat cultures and LPATs results. Positive throat cultures and/ or LPATs results were used as a reference standard to establish definitive streptococcal APT diagnosis.
RESULTS: 78 children (23.4%) showed positivity for GAS in at least one of the two diagnostic tests. Coryza absence (odds ratio [OR]=1.80; p=0.040), conjunctivitis absence (OR=2.47; p=0.029), pharyngeal erythema (OR=3.99; p=0.006), pharyngeal exudate (OR=2.02; p=0.011), and tonsillar swelling (OR=2.60; p=0.007) were significantly associated with streptococcal pharyngotonsilitis. The highest clinical score, characterized by coryza absense, pharyngeal exudate, and pharyngeal erythema had a 45.6% sensitivity, a 74.5% especificity, and a likelihood ratio of 1.79 for streptococcal pharyngotonsilitis.
CONCLUSIONS: Clinical presentation should not be used to confirm streptococcal pharyngotonsilitis, because its performance as a diagnostic test is low. Thus, it is necessary to enhance laboratory test availability, especially of LPATs that allow an acurate and fast diagnosis of streptococcal pharyngotonsilitis.

Introduction

Acute pharyngotonsillitis (APT) is a common health problem worldwide, especially in children, which is most often related to benign viral and self-limiting infections. However, a non-negligible number of these infections are of bacterial etiology, and in this case, the β-hemolytic group A streptococcus (GAS) is the main causative agent, which can lead to severe complications, with great individual, collective, social, and economic impact; the main complication is rheumatic fever (RF).1

RF is a non-suppurative complication of APT caused by GAS and is characterized by the appearance of inflammatory changes in the joints, skin, heart, and central nervous system, disclosing different combinations and degrees of severity. Of these, rheumatic carditis (RC) is the most feared disease manifestation, as it is the only one that can result in sequelae, often severe, and lead to death.2

Considering its possible complications, it is essential to attain a correct diagnosis and adequate management of streptococcal APT, as its timely treatment (up to nine days of symptom onset) is effective in preventing both suppurative and non-suppurative complications.3 The diagnosis is challenging, as studies show a large overlap between the clinical presentation of viral and streptococcal APT, with no clinical feature that, individually, can confirm or rule out the diagnosis of streptococcal APT.4

However, there is no consensus of uniformity regarding the diagnosis and management of APT5 and some authors have developed scores to classify the risk of streptococcal APT, with varying results.6 - 9 Additionally, diagnostic laboratory tests, namely, culture or rapid antigen detection testing (RADT) are not always readily available or are not part of the reality of professionals that work directly with patients with APT.10

According to estimates by the World Health Organization, approximately 600 million new cases of symptomatic APT caused by GAS occur annually in children worldwide. Of these, about 500,000 develop RF, and approximately develop 300,000 RC. Most of these cases occur in less developed countries, with three times higher prevalence of RF in these countries, including Latin America, than in developed countries.1

In Brazil, the Brazilian Societies of Cardiology, Pediatrics, and Rheumatology estimates that approximately 10 million cases of streptococcal APT occur every year, which would account for 30,000 new cases of RF, of which approximately 15,000 would develop cardiac involvement. In 2007 alone, the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde SUS]) spent approximately R$ 170 million in hospital admissions due to RF or RC and, of cardiac surgeries performed that year, 31% occurred in patients with RF sequelae.2

The aim of this study is to evaluate the usefulness of the clinical picture for the diagnosis of streptococcal APT and to define a group of signs and symptoms that can maximize their diagnostic power.

Method

This study was conducted in patients aged 18 or younger that presented with complaints of sore throat and/or pharyngeal and/or tonsillar erythema at admission in an emergency department and a pediatric outpatient clinic in the city of Belo Horizonte, state of Minas Gerais, Brazil, and was approved by the Ethics Committee of Universidade Federal de São João Del Rey (UFSJ) under number 05705112.6.0000.5545. Patients who had received benzathine penicillin in the past 30 days or any other antimicrobial agent in the past 15 days were excluded from the study.

Signs and symptoms associated with upper respiratory tract and APT were assessed and recorded on a standardized form. Additionally, signs and symptoms that were often not assessed in similar studies were investigated, such as the following: gingivitis, tearing, tonsillar pillar erythema, sneezing, and prostration during and between fever peaks (>38.5°C):

After obtaining consent from the parents or guardians, the physical examination was performed, and the latex particle agglutination test (LPAT) and oropharyngeal cultures obtained independently and in a blinded fashion were performed. Two swabs were obtained from each patient, one for the LPAT (PathoDx(r), DPC - Los Angeles, United States) and the other for the conventional culture on sheep blood agar plate at 5%.

Differently from almost all published studies on this subject, the protocol included not only the throat culture as the gold standard, but rather a better and more robust reference standard, that is, the combination in parallel of oropharyngeal culture results and LPAT. The definitive diagnosis of streptococcal APT was given when the culture or LPAT were positive; conversely, a negative result for both culture and LPAT ruled out the diagnosis of streptococcal APT, thereby increasing sensitivity.

Sensitivity and specificity were calculated for each sign and symptom, with their respective 95% confidence intervals (95% CI). The positive likelihood ratio (LR+), odds ratio (OR), and p-value for each sign and symptom were also calculated. The chi-squared test was used to determine statistical significance.

Signs and symptoms that showed p-values ​​<0.20 were submitted to multivariate analysis using a logistic regression model to develop a clinical prediction score. The sensitivity, specificity, and LR+ were then calculated for each score.

Results

A total of 335 patients were considered eligible, of whom 56 (16.72%) were positive for GAS culture, 71 (21.2%) for LPAT, and 78 (23.4%) for LPAT and/or culture. The agreement between the tests was 91.3%, with a kappa of 0.72. The sensitivity, specificity, LR+ and the OR and p-values ​​were calculated for each clinical feature observed in the interview and clinical examination, and are shown in Table 1.

Table 1

C Clinical picture accuracy for the diagnosis of streptococcal APT.

It can be observed that the clinical characteristic with the highest sensitivity for the diagnosis of APT by GAS was tonsillar erythema (96.2%), followed by oropharyngeal erythema (94.7%), fever reported by the parent or guardian (93.6%), and absence of conjunctivitis (91.0%). However, all these characteristics had low specificity (10.8%, 18.2%, 14.6%, and 19.6%, respectively). The clinical characteristic with the highest specificity was the presence of exanthema (94.4%), followed by gingivitis (92.3%), palatal petechiae (83.3%), and axillary temperature measured at the consultation >38.5ºC (82.3%), but all with low sensitivity (8.9%, 3.9%, 21.8%, and 16.4%, respectively).

The characteristics statistically associated with APT by GAS (p<0.05) were absence of rhinorrhea (OR=1.80, p=0.040); absence of conjunctivitis (OR=2.47, p=0.029); oropharyngeal erythema (OR=3.99, p=0.006); oropharyngeal exudate (OR=2.02, p=0.011); and tonsillar hypertrophy (OR=2.60, p=0.007).

The characteristics with the highest likelihood ratios were exanthema (1.50); oropharyngeal exudate (1.40), and palatal petechiae (1.31). However, both palatal petechiae and exanthema had wide confidence intervals.

The characteristics included in the logistic regression analysis were: reported fever, absence of rhinorrhea, absence of conjunctivitis, loss of appetite, oropharyngeal erythema, oropharyngeal exudate, tonsillar erythema, and hypertrophy. The analysis was performed using the stepwise model. The following characteristics were retained in the model, according to the program: absence of rhinorrhea; oropharyngeal erythema, and exudate (Table 2). The results of the combination of these characteristics generated a score in which each corresponds to a point, as shown in Table 3.

Table 2

Results of the multivariate logistic regression analysis with stepwise model.

Table 3

Score and performance of clinical score, consisting of absence of rhinorrhea, oropharyngeal erythema, and exudate for the clinical diagnosis of streptococcal pharyngotonsillitis.

As expected, it can be observed that the higher the score, the greater the specificity and the lower the sensitivity of the clinical picture. Thus, a score of 3 points, or the presence of the three characteristics (absence of rhinorrhea, oropharyngeal exudate, and oropharyngeal erythema) corresponds to a sensitivity of 45.6%, a specificity of 74.5%, and an LR+ of 1.79. This LR+ is higher than in any of the clinical characteristics alone, corresponding to the best performance of the clinical picture in these results.

Discussion

In this study, the prevalence of GAS in children and adolescents with APT was 23%, lower than that estimated by the work of Shaikh, Leonard, and Martin.11 In their meta-analysis, the prevalence of the 14 studies analyzed together was 37%. However, the authors emphasize that there was great heterogeneity among these studies and that prevalence ranged from 17% to 58% in them.

Several studies have been published aiming to elucidate the clinical picture accuracy for the etiological diagnosis of APT in children, with variable results.7 , 8 , 12 - 15 Rimoin et al 16 demonstrated the existence of significant variation in the clinical presentation of APT in four different countries, suggesting it is inadequate to extrapolate conclusions about the clinical picture accuracy from one region to another. Therefore, the importance of the present study is emphasized, conducted in a country where RF and its complications are a major public health problem.

Clinical characteristics statistically associated with the presence of GAS vary among studies:7 , 8 , 12 - 15 palatal petechiae; anterior cervical adenopathy; oropharyngeal exudate; sore throat; tonsillar hypertrophy; scarlet fever-like rash, fever >38°C; muscle pain; bad breath; oral ulcers; gastrointestinal symptoms; contact with patients with APT by GAS; age 5 to 12 years; and oropharyngeal erythema appear alone or in different combinations in the several studies. Rhinorrhea, cough, and conjunctivitis usually appear as symptoms associated with viral infection (p<0.05). However, none of these characteristics is unique to streptococcal or viral APT. Moreover, none of them show, concomitantly, high sensitivity and specificity for the diagnosis of streptococcal APT.

The results of the present study support this information, showing characteristics with high sensitivity, but low specificity (tonsillar erythema, oropharyngeal erythema, reported fever, and absence of conjunctivitis) and conversely, characteristics with high specificity but low sensitivity (presence of exanthema, gingivitis, palatal petechiae, and axillary temperature >38.5°C). The characteristic with the greatest balance between sensitivity and specificity was oropharyngeal exudate, with 60% and 57.4%, respectively.

Furthermore, the characteristics statistically associated with the presence of GAS in this study, namely, the absence of rhinorrhea, absence of conjunctivitis, oropharyngeal erythema, oropharyngeal exudate, and tonsillar hypertrophy, were different from those obtained in other studies performed in Brazil.8 , 15 , 16 This further supports the finding of the variability of manifestations in streptococcal APT, even within the same country.

None of the characteristics analyzed in this study showed a high likelihood ratio. The characteristics with higher likelihood ratios were: exanthema (LR=1.50, 95% CI: 0.07-29.29); oropharyngeal exudate (LR=1.40, 95% CI: 1.34-1.48); and palatal petechiae (LR=1.31, 95% CI: 0.82-2.07). It was observed, however, that both exanthema and palatal petechiae showed wide confidence intervals that include 1, which makes the results inaccurate and of little significance. Nevertheless, any of these values cause very little change to ​​the pre-test probability of streptococcal APT. Considering a mean prevalence of 30% of GAS as the cause of APT,17 a positive likelihood ratio of 1.4, as observed for oropharyngeal exudate, would increase the post-test likelihood to only about 35%.

In an attempt to increase the diagnostic usefulness of the clinical picture, some authors have proposed the use of clinical prediction scores. Thus, McIsaac et al 6 obtained a score with a sensitivity and specificity of 66.1% and 85.4%, respectively. However, the sample used by these authors consists mostly of adult patients, although their score is corrected for age.

Smeesters et al 8 and Joachim, Campos and Smeesters9 developed their scores aiming to diagnose cases of non-streptococcal APT. They obtained scores with sensitivity and specificity for this purpose of 41% and 84%, and 35% and 88%, respectively. Nonetheless, the aim of these scores is to provide an alternative to microbiological tests for the correct management of the APTs, that is, to provide adequate antibiotic therapy when required and avoid its use when unnecessary, especially given the current concern with bacterial resistance development.18

In the present study, a sensitivity of 45.6% was obtained (95% CI: 34.3 to 57.3%) and a specificity of 74.5% (95% CI: 68.3 to 79.9%) when the three associated symptoms of APT by GAS were combined after the multivariate logistic regression. This also corresponds to a likelihood ratio of 1.79 (95% CI: 1.60-2.00). As the score has low sensitivity, it does not allow ruling out the diagnosis of streptococcal APT only by this criterion. Despite the moderate specificity, the score of 3 points has a likelihood ratio that is considered low. Once again, with the example of a streptococcal APT prevalence of 30% (pre-test likelihood), a post-test likelihood of 40% would be obtained, which is not enough to confirm the diagnosis.

Considering the important impact of APT, especially RF and RC, particularly in less developed countries, it is necessary to consider and define what would be the best strategy for the diagnosis and management of APTs, taking into account individual and collective risks, availability of laboratory tests for the diagnosis, the limitations of these tests, and the costs of each strategy, without losing sight of the possible complications of each one.

Thus, some authors have made efforts to define which strategy would be the most appropriate for APT management.19 - 22 Giraldez-Garcia et al,19 for instance, analyzed the cost, the effectiveness, and the cost/effectiveness ratio of six different strategies for APT management in Spain and concluded that the best strategy for that country, in terms of cost and cost/effectiveness, would be the use of a clinical score, followed by rapid test for patients with a high score, for diagnostic confirmation.

By applying this strategy to the present study population, 30% of the patients would be tested, an inadequate antibiotic would not be used in any of the cases negative for GAS, but 57% of positive cases would not be properly treated, an unacceptable percentage. Nevertheless, this extrapolation is only a theoretical exercise, as the information used by these researchers may not apply to Brazil, in the context of the abovementioned considerations on the variability of APT between different regions. Moreover, the clinical criteria used by the Spanish authors differ from those found in this study.

The literature review showed only one study that, as the present, used the combination of culture and rapid antigen detection test as the reference standard.9 However, in that study, children undergoing culture were not submitted to RADT and vice versa, as the study was performed in two steps, and one of the tests was used in each step. In the present, all patients were submitted to the two tests. Considering that, in practice, the positive result of both the culture and the RADT should be seen as positive, it is considered that the methodology applied in this study is closer to the reality. Furthermore, the use of two highly specific tests reduces the possibility of false negative results, by increasing the standard sensitivity.

This study has some limitations. First, due to the incapacity of reference standards, LPAT, culture, or a combination of both, to differentiate patients with GAS, one may have underestimated the actual accuracy of the clinical picture for the diagnosis for APT. Some studies estimate a prevalence of approximately 10% of GAS in healthy carriers;11 , 23 however, there are no accurate and practical methods to differentiate symptomatic patients (infected by another microorganism rather than GAS) from those infected by it. Moreover, as the study had a cross-sectional design, the impact that subsequent assessments might have on clinical picture accuracy could not be assessed. That would be important, as a frequent conduct in APT cases is to wait for the evolution within 24 to 48 hours to reassess children and define the therapeutic strategy.

No studies in the literature that used such approach were found. Thus, it would be important, given the information already available and the contribution of this work, to perform longitudinal studies to sequentially evaluate patients and assess whether such a measure would increase the diagnostic accuracy of the clinical picture. Moreover, it would be worthwhile to perform a cost/effectiveness analysis that would more adequately apply to the Brazilian reality, and that of other developing and underdeveloped countries.

The present results show that the clinical picture should not be used alone to confirm the episode of streptococcal APT. Even when some clinical features are combined, the resulting positive likelihood ratio does not allow increasing the post-test likelihood to a sufficiently high value to confirm the diagnosis of streptococcal APT. It is necessary to increase the availability of confirmatory laboratory tests, especially RADT, which allows a rapid and accurate diagnosis of the streptococcal APT episode.

In view of the Brazilian reality, where there is scarce availability and request for confirmatory laboratory tests in a continuous feedback, it would be important that medical societies, such as the Brazilian Society of Pediatrics, the Brazilian Society of Infectious Diseases, and the Brazilian Society of Cardiology, as well as the Ministry of Health, issue a recommendation for the correct diagnosis and management of APT. Thus, there would be an incentive, to medical professionals, as well as laboratories, to request and provide the necessary tests for the diagnosis and management of APT.

Introdução

A faringoamigdalite aguda (FAA) é um problema de saúde frequente em todo o mundo, especialmente entre as crianças, estando na maioria das vezes relacionada a infecções virais benignas e auto limitadas. Contudo, um número não desprezível dessas infecções é de etiologia bacteriana e, neste caso, o estreptococo β-hemolítico do grupo A (EBHGA) é o seu principal agente causal, podendo levar a complicações graves e de grande impacto individual e coletivo, social e econômico, das quais a principal é a febre reumática (FR).1

A febre reumática é uma complicação não supurativa das FAA causadas por EBHGA e se caracteriza pelo surgimento de alterações inflamatórias nas articulações, pele, coração e sistema nervoso central, em combinações e de gravidade variáveis. Dessas, a cardite reumática (CR) é a manifestação mais temida da doença, uma vez que é a única que pode deixar sequelas, muitas vezes graves, e conduzir ao óbito.2

Em vista das suas possíveis complicações, torna-se fundamental o correto diagnóstico e manejo das FAA estreptocócicas, uma vez que o seu tratamento a tempo (até 9 dias do início dos sintomas) é efetivo em prevenir estas complicações, supurativas e não supurativas.3 O diagnóstico é um desafio, uma vez que os estudos demonstram larga sobreposição entre os quadros clínicos de FAA virais e estreptocócicas, não havendo uma característica clínica que, individualmente, possa confirmar ou descartar o diagnóstico de FAA estreptocócica.4

Entretanto, não existe uniformidade entre os consensos para o diagnóstico e manejo das FAA5 e alguns autores vêm desenvolvendo escores para classificar o risco de FAA estreptocócica, com resultados variáveis.6 - 9 Além disso, nem sempre os exames laboratoriais diagnósticos, quais sejam, cultura ou teste rápido de identificação de antígenos (TRIA), estão prontamente disponíveis ou não fazem parte da realidade dos profissionais que lidam diretamente com os pacientes que apresentam FAA.10

Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde ocorrem, anualmente, cerca 600 milhões de novos casos de FAA por EBHGA sintomática entre crianças no mundo todo. Desses, cerca de 500 mil podem evoluir com FR e cerca de 300 mil com CR. A maior parte desses casos acontece em países menos desenvolvidos, sendo a prevalência de FR nesses países, incluindo a América Latina, três vezes maior que nos países mais desenvolvidos.1

No Brasil, as Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Pediatria e Reumatologia estimam que, anualmente, ocorram cerca de 10 milhões de FAA estreptocócicas, que seriam responsáveis por 30 mil novos casos de FR, dos quais aproximadamente 15 mil evoluiriam com acometimento cardíaco. Somente em 2007 foram gastos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) cerca de 170 milhões de reais em internações decorrentes de FR ou CR, sendo que, das cirurgias cardíacas realizadas nesse ano, 31% ocorreram em pacientes com seqüelas de FR.2

O objetivo deste trabalho é avaliar a utilidade do quadro clínico para o diagnóstico da FAA estreptocócica e definir um agrupamento de sinais e sintomas que maximize o seu poder diagnóstico.

Método

O presente estudo foi conduzido com pacientes com 18 anos ou menos, que se apresentaram com queixa de dor de garganta e/ou eritema de faringe e/ou amígdalas à admissão, em um serviço de emergência e em um ambulatório de pediatria, na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil e foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Federal de São João Del Rey (UFSJ) sob parecer número 05705112.6.0000.5545. Pacientes que haviam utilizado penicilina benzatina nos últimos 30 dias ou qualquer outro agente antimicrobiano nos últimos 15 dias foram excluídos do estudo.

Sinais e sintomas associados com o trato respiratório superior e FAA foram pesquisados e registrados em um formulário padronizado. Além disso, também foram pesquisados sinais e sintomas que não foram frequentemente analisados por estudos similares, como os seguintes: gengivite, lacrimejamento, hiperemia de pilares amigdalianos, espirros e prostração durante e entre os picos febris (>38,5º) .

Depois de obter consentimento dos responsáveis, foi realizado o exame físico, sendo o teste de aglutinação de partículas do látex (TAPL) e cultura de orofaringe obtidos de forma independente e cega. Dois swabbs foram obtidos de cada paciente, um para o TAPL (PathoDx(r), DPC, Los Angeles, USA) e o outro para a cultura convencional em placa de agár-sangue de carneiro a 5%.

Distintamente de quase todos os estudos publicados neste assunto, o protocolo incluiu não apenas a cultura de orofaringe como padrão ouro, mas um padrão de referência melhor e mais robusto, qual seja, a combinação em paralelo dos resultados da cultura de orofaringe e do TAPL. O diagnóstico de certeza de FAA estreptocócica foi dado quando a cultura ou o TAPL foram positivos; de forma oposta, um resultado negativo para os ambos, cultura e TAPL, descartou o diagnóstico de FAA estreptocócica, aumentando, assim, a sensibilidade do padrão.

Foram calculadas a sensibilidade e a especificidade para cada sinal e sintoma com seus respectivos intervalos de confiança a 95% (IC95%). A razão de verossimilhança positiva (likelihood ratio +), a razão de chances (odds ratio) e o p-valor para cada sinal e sintoma foram também calculados. O teste do qui-quadrado foi utilizado para determinar a significância estatística.

Sinais e sintomas que haviam mostrando p-valores <0,20 foram submetidos à análise multivariada por meio de modelo de regressão logística para desenvolver um escore de predição clínica. A sensibilidade, especificidade e likelihood ratio + para cada pontuação nesse escore foram, então, calculadas.

Resultados

Um total de 335 pacientes foi considerado elegível, dos quais 56 (16,72%) tiveram resultado positivo para cultura de EBHGA, 71 (21,2%) para o TAPL e 78 (23,4%) para TAPL e/ou cultura. A concordância entre os testes foi de 91,3% com kappa de 0,72. A sensibilidade, a especificidade, a likelihood ratio + (LR+), bem como a razão de chances (OR) e os p-valores foram calculados para cada característica clínica verificada na entrevista e exame clínicos e estão apresentadas na tabela 1.

Tabela 1

Acurácia do quadro clínico para o diagnóstico de FAA estreptocócica

Observa-se que a característica clínica que apresentou a maior sensibilidade para o diagnóstico de FAA por EBHGA foi a hiperemia de amígdalas (96,2%), seguida pela hiperemia de orofaringe (94,7%), pela febre referida pelo responsável (93,6%) e pela ausência de conjuntivite (91,0%). Contudo, todas essas características apresentaram baixa especificidade (10,8%; 18,2%; 14,6% e 19,6%, respectivamente). A característica clínica que apresentou a maior especificidade foi a presença de exantema (94,4%), seguida de gengivite (92,3%), petéquias no palato (83,3%) e temperatura axilar medida no momento da consulta maior que 38,5ºC (82,3%), entretanto todos com baixa sensibilidade (8,9%; 3,9%; 21,8% e 16,4%, respectivamente).

As características estatisticamente associadas com a FAA por EBHGA (p<0,05) foram ausência de coriza (OR=1,80; p=0,040); ausência de conjuntivite (OR=2,47; p=0,029); hiperemia de orofaringe (OR=3,99; p=0,006); exsudato de orofaringe (OR=2,02; p=0,011) e hipertrofia de amígdalas (OR=2,60; p=0,007). As características que apresentaram as maiores razões de verossimilhança foram exantema (1,50); exsudato de orofaringe (1,40) e petéquias no palato (1,31). Contudo, tanto exantema quanto petéquias no palato apresentaram amplos intervalos de confiança.

As características que entraram na análise de regressão logística foram: febre referida, ausência de coriza, ausência de conjuntivite, hiporexia, hiperemia de orofaringe, exsudato de orofaringe, hiperemia de amígdalas e hipertrofia de amígdalas. A análise foi feita usando o comando de análise gradual (stepwise). As seguintes características foram mantidas no modelo pelo programa: ausência de coriza; hiperemia de orofaringe e exsudato de orofaringe (tabela 2). Os resultados da combinação dessas características deram origem a um escore em que cada uma delas corresponde a um ponto, conforme a tabela 3.

Tabela 2

Resultado da análise de regressão logística multivariada com modelo gradual

Tabela 3

Pontuação e performance do escore clínico composto por ausência de coriza, hiperemia de orofaringe e exsudato de orofaringe para diagnóstico clínico de faringoamigdalite estreptocócica

Observa-se, como é de se esperar, que, quanto maior a pontuação no escore, maior é a especificidade e menor a sensibilidade do quadro clínico. Assim, um escore de 3 pontos, ou seja, a presença das três características (ausência de coriza, exsudato de orofaringe e hiperemia de orofaringe) corresponde a uma sensibilidade de 45,6%, uma especificidade de 74,5% e uma LR+ de 1,79. Essa LR+ é maior do que em qualquer uma das características clínicas isoladamente, correspondendo ao melhor desempenho do quadro clínico em nossos resultados.

Discussão

Em nosso estudo, a prevalência de EBHGA entre as crianças e adolescentes com FAA foi de 23%, menor do que a estimada pelo trabalho de Shaikh, Leonard e Martin.11 Nessa metanálise, a prevalência da reunião dos 14 trabalhos analisados foi de 37%. Contudo, os autores destacam que há grande heterogeneidade entre esses trabalhos e a sua prevalência variou de 17 a 58%.

Diversos estudos já foram publicados no sentido de elucidar a acurácia do quadro clínico para o diagnóstico etiológico das FAA em crianças com resultados variáveis.7 , 8 , 12 - 15 Rimoin et al 16 demonstraram a existência de importante variação na apresentação clínica da FAA em quatro diferentes países, sugerindo ser incorreto extrapolar as conclusões sobre a acurácia do quadro clínico de uma região para outra. Dessa maneir,a destaca-se a importância do presente trabalho, realizado em um país onde a FR e as suas complicações são um grande problema de saúde pública.

As características clínicas estatisticamente associadas com a presença do EBHGA variam entre os estudos7 , 8 , 12 - 15: petéquias no palato; adenopatia cervical anterior; exsudato de orofaringe; odinofagia; hipertrofia de amígdalas; rush escarlatiniforme, febre >38°C; dores musculares; mau hálito; úlceras orais; sintomas gastrintestinais; contato com pacientes com FAA por EBHGA; idade entre 5 e 12 anos e eritema de orofaringe aparecem isolados ou combinados de forma variada nos diversos trabalhos. Coriza, tosse e conjuntivite geralmente aparecem como fatores associados à infecção viral (p<0,05). Contudo, nenhuma dessas características é exclusiva da FAA estreptocócica ou viral. Além disso, nenhuma delas apresenta, ao mesmo tempo, alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da FAA estreptocócica.

Os resultados mostrados em nosso trabalho corroboram essas informações, havendo características com alta sensibilidade, mas baixa especificidade (hiperemia de amígdalas, hiperemia de orofaringe, febre referida e ausência de conjuntivite) e, inversamente, características com alta especificidade, mas baixa sensibilidade (presença de exantema, gengivite, petéquias no palato e temperatura axilar maior que 38,5 °C). A característica com maior equilíbrio entre sensibilidade e especificidade foi o exsudato de orofaringe, com 60% e 57,4%, respectivamente.

Além disso, as características estatisticamente associadas com a presença de EBHGA neste trabalho, quais sejam, ausência de coriza, ausência de conjuntivite, hiperemia de orofaringe, exsudato de orofaringe e hipertrofia de amígdalas, foram diferentes daquelas obtidas em outros estudos realizados no Brasil.8 , 15 , 16 Isso reforça ainda mais o achado da variabilidade das manifestações da FAA estreptocócica, mesmo dentro de um mesmo país.

Nenhuma das características analisadas na presente pesquisa apresentou uma likelihood ratio elevada. As características com maiores likelihood ratio foram: exantema (LR 1,50; IC95% 0,07-29,29); exsudato de orofaringe (LR 1,40; IC95% 1,34-1,48) e petéquias no palato (LR 1,31; IC95% 0,82-2,07). Nota-se, entretanto, que tanto exantema quanto petéquias no palato mostram amplos intervalos de confiança e passam pelo um, o que torna tais resultados imprecisos e pouco significativos. De qualquer modo, qualquer desses valores altera em muito pouco a probabilidade pré-teste da FAA estreptocócica. Se considerarmos uma prevalência média de 30% de EBHGA como causa das FAA17, uma likelihood ratio positiva de 1,4, como observado para "exsudato de orofaringe", elevaria a probabilidade pós-teste para apenas cerca de 35%.

Para tentar aumentar a utilidade diagnóstica do quadro clínico, alguns autores têm proposto o uso de escores de predição clínica. Dessa maneira, McIsaac et al 6 obtiveram um escore com sensibilidade e especificidade de 66,1% e 85,4%, respectivamente. Contudo, a amostra destes autores é, em sua maior parte, de pacientes adultos, embora seu escore seja corrigido para a idade.

Smeesters et al 8 e Joachim, Campos e Smeesters9 desenvolveram seus escores direcionados para diagnosticar os casos de FAA não estreptocócica. Eles obtiveram escores com sensibilidade e especificidade para esse fim de 41% e 84% e 35% e 88%, respectivamente. De qualquer maneira, o que se procura com esses escores é oferecer uma alternativa aos testes microbiológicos para o correto manejo das FAA, isto é, oferecer antibióticos adequados quando eles são necessários e evitar o seu uso quando desnecessários, especialmente devido à atual preocupação com o desenvolvimento de resistência bacteriana.18

Em nosso estudo, obtivemos sensibilidade de 45,6% (IC95% 34,3-57,3%) e especificidade de 74,5% (IC95% 68,3-79,9%) quando combinaram-se os três sintomas associados com FAA por EBHGA após a análise de regressão logística multivariada. Isso corresponde também a uma likelihood ratio de 1,79 (IC95% 1,60-2,00). Como o escore é pouco sensível, ele não permite excluir o diagnóstico de FAA estreptocócica apenas por esse critério. E, apesar da especificidade moderada, o escore de 3 pontos tem uma likelihood ratio considerada baixa. Mais uma vez, com o exemplo de uma prevalência de FAA estreptocócica de 30% (probabilidade pré-teste), obter-se-ia uma probabilidade pós-teste de cerca de 40%, que não é suficiente para confirmar o diagnóstico.

Tendo em vista os importantes impactos da FAA, especialmente a FR e CR, de modo particular nos países menos desenvolvidos, é preciso pensar e definir qual seria a melhor estratégia para o diagnóstico e manejo das FAA, levando em consideração os riscos individuais e coletivos, a disponibilidade dos testes laboratoriais para o diagnóstico, as limitações desses testes e os custos de cada estratégia, sem perder de vista as possíveis complicações de cada uma delas.

Nesse sentido, alguns autores fizeram esforços para definir qual estratégia seria a mais adequada para o manejo das FAA.19 - 22 Giraldez-Garcia et al,19 por exemplo, analisaram o custo, a efetividade e a relação custo/efetividade de seis diferentes estratégias para o manejo das FAA na Espanha e concluíram que a melhor estratégia para esse país, em termos de custo e custo/efetividade, seria o uso de escore clínico, seguido de teste rápido para os pacientes com escore elevado, para a confirmação diagnóstica. Ao aplicar essa estratégia à população do presente estudo, seriam testados 30% dos pacientes, o antibiótico de forma inadequada não seria usado em nenhum dos casos negativos para EBHGA, mas 57% dos casos positivos deixariam de ser tratados corretamente, uma porcentagem inaceitável. De qualquer forma, essa extrapolação é apenas um exercício teórico, visto que as informações usadas por esses investigadores podem não se aplicar ao Brasil, no contexto das considerações acima colocadas sobre a variabilidade da FAA entre as diferentes regiões. Além do mais, o critério clínico usado pelos autores espanhóis difere do encontrado neste trabalho.

Na revisão da literatura, encontrou-se apenas um trabalho que, como o aqui apresentado, tenha usado como padrão de referência a combinação de cultura e de um teste rápido de detecção de antígenos.9 Contudo, nesse trabalho, as crianças submetidas à cultura não o foram ao TRIA e vice versa, porque o estudo foi desenvolvido em duas etapas e, em cada uma delas, um dos testes foi usado. No presente estudo, todos os pacientes foram submetidas aos dois testes. Tendo em vista que, na prática, o resultado positivo tanto da cultura quanto do TRIA devem ser encarados como positivos, consideramos que a metodologia aplicada nesse estudo se aproxima mais da realidade. Além disso, o uso de dois testes altamente específicos diminui a possibilidade de resultados falso-negativos, ao aumentar a sensibilidade do padrão.

A presente investigação tem algumas limitações. Em primeiro lugar, dada a inabilidade dos padrões de referência, seja o TAPL, a cultura ou a combinação de ambos, para diferenciar o estado de portador do EBHGA do doente, pode-se ter subestimado a verdadeira acurácia do quadro clínico para o diagnóstico da FAA. Alguns estudos estimam uma prevalência de cerca de 10% de portadores sãos do EBHGA,11 , 23 contudo não existem métodos precisos e práticos para diferenciar portadores sintomáticos (adoecidos por outro microorganismo que não o EBHGA) dos doentes. Além disso, como o estudo foi transversal, não foi possível avaliar o impacto que avaliações subsequentes poderiam ter na acurácia do quadro clínico. Isso seria importante, já que uma conduta frequente nos casos FAA é aguardar a evolução dentro de 24 a 48 horas para reavaliação das crianças e definição da conduta terapêutica. Não encontramos nenhum trabalho na literatura que tenha assim procedido. Destarte, seria importante, em vista das informações já disponíveis e da contribuição deste trabalho, avançar com a realização de estudos longitudinais, para avaliar de forma sequencial os pacientes e analisar se tal medida contribuiria para aumentar a acurácia diagnóstica do quadro clínico. Além disso, seria interessante proceder a uma análise de custo/efetividade que se aplicasse melhor à realidade brasileira e de outros países em desenvolvimento e subdesenvolvidos.

Os resultados deste trabalho apontam que o quadro clínico não deve ser usado isoladamente para a confirmação do episódio de FAA estreptocócica. Mesmo quando são combinadas algumas características clínicas, a likelihood ratio positiva resultante não permite aumentar a probabilidade pós-teste para um valor suficientemente alto para confirmar o diagnóstico de FAA estreptocócica. É necessário aumentar a disponibilidade de testes laboratoriais confirmatórios, em especial o TRIA, que permite o diagnóstico rápido e acurado do episódio de FAA estreptocócica.

Em vista da realidade brasileira, em que há a indisponibilidade e a falta de solicitação dos exames laboratoriais confirmatórios, numa retroalimentação contínua, seria importante que houvesse da parte das sociedades afins, como Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Cardiologia, bem como do Ministério da Saúde, uma recomendação para o correto diagnóstico e manejo das FAA. Dessa forma, haveria um incentivo, tanto aos profissionais médicos, quanto aos laboratórios, para solicitação e disponibilização dos testes necessários para o diagnóstico correto e manejo das FAA.