[Diagnosing streptococcal pharyngotonsillitis in children and adolescents: the limitations of the clinical features].

Barbosa Junior et al, address in this issue the experience of the group on a relevant matter in pediatric practice: the diagnosis of Streptococcal Pharyngotonsillitis (SPT). "Sore throat" symptoms, including pharyngitis, are common reasons for seeking medical assistance in primary care and emergency services,1 accounting for 12 million consultations a year in the United States in 2006, with a significant impact to the healthcare system.2 Although most cases of pharyngitis have viral etiology (50-80%), bacterial agents are implicated in approximately 5-30% of the cases.3 - 5 In cases of bacterial pharyngitis, infections caused by Streptococcus pyogenes (SGA) are the most frequent. The importance of identifying and treating them with appropriate antibiotics, both in the choice of drug and the beginning and time of administration are essential, as they reduce clinical symptoms and transmission to close contacts.6

The concern with diagnostic accuracy is a long-standing fact. In 1961, Stillerman & Bernstein7 warned: "If you are comfortable selecting which patients with pharyngitis should receive 10 days of treatment with penicillin, you may not understand the situation." This discomfort persists even today, as there is no clinical evidence that cases of bacterial pharyngitis are more serious than viral ones or that there are differences in duration in both cases. Given these several etiological possibilities, accurate clinical diagnosis becomes a challenge, efficiently met by the study authors. Some aspects should be emphasized. Different from other studies,7 , 8 the exclusion criteria of patients due to previous antibiotic use was extended to up to 30 days for those who used Benzathine penicillin, for patients treated in emergency rooms and outpatient clinics.

The case definition used was laboratory-based and stringent, using the combination of the results of rapid antigen detection test and / or culture for SGA. Admission criteria were broad, including upper airway symptoms, which may have interfered with the lower positivity (23.4%) of laboratory tests for SPT detection,9 , 10 when compared to other works in our country.8 , 11 The exclusion of respiratory symptoms increases the pretest prevalence of streptococcal pharyngitis. The prevalence of SPT similar to the study was found in an international multicenter study that included Brazil, pointing out to the use of the rapid test for diagnosis.12

The clinical characteristics presented in this study showed increased sensitivity, with low specificity for the diagnosis of SPT by SGA. These criteria could delay antibiotic treatment aimed at eradication of streptococci from the oropharynx. Antibiotics can probably prevent complications, although these are rare.13

The introduction of the score system resulted in higher specificity and lower sensitivity of the clinical picture. The search for suitable clinical scores has been a concern to institute SGA control policies. In 1981, Centor et al.10 developed criteria to predict the likelihood of SGA presence in cultures of adult patients, but it became a tool for the assessment of SG absence. Other studies with children established clinical scores aiming at an empirical antibiotic therapy, with good results.14 , 15

The clinical score is not used as a consensus, as some studies have shown that empiric treatment can lead to a significant amount of unnecessary antibiotic use16 , 18 and others have shown that there is no advantage in using clinical scores alone on the association with the rapid test.19 Other studies have associated other tests, such as leukogram and C-reactive protein, to clinical criteria, with improved specificity.1 This subject offers a wide opportunity for studies to better understand and diagnose SGA, aiming to optimize the prescription and reduce the resistance of antibiotic agents.

Barbosa Junior et al abordam nesta edição a experiência do grupo sobre um tema de relevância na prática pediátrica: o diagnóstico da faringoamigdalite estreptocócica (FAA). Os sintomas "dor de garganta", incluindo as faringites, são causas comuns de procura do atendimento médico nos serviços de atenção primária e de urgência,1 sendo responsáveis nos Estados Unidos por 12 milhões de atendimentos ao ano, em 2006, com importante impacto para o sistema de saúde.2 Embora a maioria dos casos de faringites seja de etiologia viral (50-80%), as bactérias estão implicadas em cerca de 5-30% dos casos.3 - 5 Nas faringites bacterianas, as infecções causadas pelo Streptococcus pyogenes (SGA) são as mais frequentes. A importância de identificar e tratar com antibiótico adequado, tanto na escolha do fármaco como no início e tempo de administração, são fundamentais, pois reduzem os sintomas clínicos e a transmissão para os contatos íntimos.6

A preocupação com a precisão diagnóstica é antiga. Em 1961, Stillerman & Bernstein7 alertaram: "Se você se sente à vontade para selecionar quais pacientes com faringite devem receber 10 dias de tratamento com penicilina, talvez não entenda a situação." Este desconforto persiste até os dias atuais, pois não existem evidências clínicas de que faringites bacterianas sejam mais graves do que virais ou que existam diferenças quanto à duração em ambos os casos. Diante dessas inúmeras possibilidades etiológicas, o diagnóstico clínico acurado se torna um desafio, enfrentado de forma eficiente pelos autores deste estudo. Alguns aspectos devem ser salientados. Diferente de outros estudos,7 , 8 o critério de exclusão de pacientes pelo uso prévio de antibiótico foi ampliado para até 30 dias no caso dos que usaram Penicilina Benzatina para os pacientes atendidos nas unidades de emergência e ambulatórios.

A definição de caso utilizada foi laboratorial, criteriosa, utilizando a combinação do resultado do teste rápido de detecção de antígenos e/ou cultura para SGA. Os critérios de admissão foram amplos, incluindo sintomas das vias aéreas superiores, o que pode ter intervindo na menor positividade (23,4%) dos testes laboratoriais para detecção da FAA9 , 10 quando comparados a outros trabalhos em nosso meio.8 , 11 A exclusão de sintomas respiratórios aumenta a prevalência pré-teste das faringites estreptocócicas. A prevalência de FAA semelhante à pesquisa foi encontrada num estudo multicêntrico internacional, que incluiu o Brasil, apontando para a utilização do teste rápido para diagnóstico.12

As características clínicas apresentadas nesta pesquisa mostraram maior sensibilidade, com baixa especificidade para o diagnóstico de FAA por SGA. Esses critérios poderiam postergar o tratamento com antibiótico visando à erradicação do estreptococo da orofaringe. Os antibióticos provavelmente podem prevenir complicações, muito embora estas sejam raras.13

A introdução do escore de pontos resultou maior especificidade e menor sensibilidade do quadro clínico. A procura de escores clínicos adequados tem sido uma preocupação para se instituir políticas no controle do SGA. Em 1981, Centor et al 10 desenvolveram critérios para prever a probabilidade da presença de SGA em culturas de pacientes adultos, mas tornou-se uma ferramenta para avaliar a ausência de SGA. Outros estudos com crianças estabeleceram escores clínicos visando uma terapia empírica antibiótica, com bons resultados.14 , 15

A pontuação clínica não é utilizada como consenso, pois alguns estudos mostram que o tratamento empírico pode levar a uma quantidade significativa de antibiótico desnecessário,16 - 18 e outros demonstram que não existe vantagem do uso escore clínico sozinho sobre a associação com teste rápido.19 Outras pesquisas associaram aos critérios clínicos outros exames como Leucograma e a Proteína C-reativa, com melhora da especificidade.1 Esse assunto oferece uma vasta oportunidade de estudos para melhores entendimento e diagnóstico do SGA, visando otimizar a prescrição e reduzir a resistência aos antibióticos.