[Factors that influence bone mass of healthy children and adolescents measured by quantitative ultrasound at the hand phalanges: a systematic review].

OBJECTIVE: To analyze the main factors that influence bone mass in children and teenagers assessed by quantitative ultrasound (QUS) of the phalanges. DATA SOURCE: A systematic literature review was performed according to the PRISMA method with searches in databases Pubmed/Medline, SciELO and Bireme for the period 2001-2012, in English and Portuguese languages, using the keywords: children, teenagers, adolescent, ultrasound finger phalanges, quantitative ultrasound of phalanges, phalangeal quantitative ultrasound. DATA SYNTHESIS: 21 articles were included. Girls had, in QUS, Amplitude Dependent Speed of Sound (AD-SoS) values higher than boys during pubertal development. The values of the parameters of QUS of the phalanges and dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA) increased with the increase of the maturational stage. Anthropometric variables such as age, weight, height, body mass index (BMI), lean mass showed positive correlations with the values of QUS of the phalanges. Physical activity has also been shown to be positively associated with increased bone mass. Factors such as ethnicity, genetics, caloric intake and socioeconomic profile have not yet shown a conclusive relationship and need a larger number of studies.
CONCLUSIONS: QUS of the phalanges is a method used to evaluate the progressive acquisition of bone mass during growth and maturation of individuals in school phase, by monitoring changes that occur with increasing age and pubertal stage. There were mainly positive influences in variables of sex, maturity, height, weight and BMI, with similar data when compared to the gold standard method, the DXA.

Introduction

Childhood and adolescence are important phases for the development of peak bone mass, as it is the time when there is a gradual increase in bone tissue, with the predominance of formation in relation to absorption.1 Several aspects may influence the process of increasing bone mass, such as genetic, hormonal, and nutritional factors, as well as physical activity.1 , 2

There are several methods to measure bone mass in pediatric age ranges, which are different regarding the techniques and assessed anatomical sites, and all present advantages and disadvantages. The method considered to be the gold standard is dual-energy x-ray absorptiometry (DXA),3 but this method is influenced by changes in bone size during growth and may underestimate bone mineral density (BMD) in small individuals and overestimate it in larger individuals, in addition to not providing information regarding bone quality.2 In recent years, quantitative ultrasound (QUS) of the phalanges has been widely used as it is an easily accessible, low-cost, non-invasive, non-ionizing, and portable technology,4 - 6 which uses the speed of sound as a principle to assess bone mass in the proximal phalanges of the hand, a site sensitive to bone alterations that occur during growth7 - 9 and is less influenced by bone size.9 , 10

Understanding the factors that determine the process of acquisition during bone tissue maturation and which techniques can be used to properly assess bone mass allows for the creation of strategies for intervention and prevention of disorders and alterations in that tissue, preventing early onset of osteogenic diseases. However, it is yet to be determined which factors are more important or show more interference during these periods. Thus, this study aimed to analyze the main factors that influence bone mass in children and adolescents assessed by QUS of the phalanges.

Methods

This is a systematic review of the literature on the QUS of the phalanges method in healthy children and adolescents. The Prism Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISM) 11 method was used as a reference.

Initially, it was done an article research in PubMed, Bireme, and SciELO databases, between 2001 and 2012. The search was performed by two authors (TK and EMG) at different times, guided by a librarian, in English and Portuguese. The keywords used for the search were: children, adolescent, ultrasonography finger phalanges, quantitative ultrasound of phalanges, phalangeal quantitative ultrasound, using "and" or "or".

Based on the analysis of titles and abstracts, 69 articles were identified in the databases, of which 48 were excluded and 21 were included in this study. The inclusion criteria for selecting the articles were: studies with QUS of the phalanges with healthy children and/or adolescents in Portuguese or English, from 2001 to the date of the survey.

The criteria for excluding articles were: studies with individuals with disorders or diseases (n=33); in languages other than English or Portuguese (n=04); assessing individuals outside the specified age range, such as newborns and adults (n=3), or with physical disabilities (n=1); review articles (n=1); response letters (n=1); and others who did not meet the inclusion criteria (n=5), as shown in Fig. 1.

Figura 1

Prisma Fluxograma

Results and Discussion

The summaries of the articles are presented in Table 1. All selected articles were published between 2001 and 2012. These articles showed an association between ultrasound parameters and variables such as gender (10), physical activity (one), ethnicity (two), genetics (two), anthropometric data (21), caloric intake (two), socioeconomic profile (two), and pubertal stage (10).

Table 1

Main characteristics and results of articles with quantitative ultrasound (QUS) of the phalanges.

Gender

Most of the studies reported measures of amplitude-dependent speed of sound (AD-SoS) that were higher for females when compared to males.4 , 5 , 8 , 10 , 12 - 15 These differences are mainly found between 11 and 16 years.4 , 5 , 7 , 8 , 10 , 16 Studies comparing pubertal development using the pubertal stage also observed higher values of AD-SoS for females at stages II, III, IV,5 , 10 , 12 and V16 when compared to males. Moreover, females aged 11-13 years had higher values of bone transmission time (BTT)5 , 14 when compared with males of the same age. However, males showed higher BTT values at ages 6-8, 15-21,14 and at 18 years;10 regarding pubertal development, males showed higher values at stages I, II, and V.14

In contrast, studies with DXA presented higher BMD values primarily in males, who had higher values at the femoral neck, full body, hip, and arm,17 - 20 whereas females presented higher BMD values for the lumbar spine.18 , 20 After the end of the growth phase, with increasing age, the curve obtained by DXA is significantly higher for males, with higher BMD values after the age of 19 years.21

It was observed that females often showed higher values of AD-SoS compared to males at ages where there is greater influence of puberty. At the observed ages, the former are usually at the stage of early development due to the earlier start of the maturation process,22 - 24 which may explain the results obtained by phalanges QUS, as this bone site is sensitive to changes in growth and maturation.

Maturation

Maturation assessment through the stages of pubertal development is divided into pre-puberty (stage I), puberty (stages II and III), and late puberty (stages IV and V).

Most studies evidenced an increase in bone mass according to pubertal development. Females showed an increase in AD-SoS values at all pubertal stages7 , 10 , 14 , 23 or at least from one stage to another.5 , 12 , 24 , 25 As for BTT, most studies showed an increase in relation to all pubertal stages.5 , 10 , 14 In males, AD-SoS progressively increased with puberty10 , 25 or at some stage.5 , 7 , 12 , 24 BTT increased significantly in all pubertal stages,10 , 14 in stages I through IV,5 and in late puberty.24 Only two studies found no association between pubertal stages and QUS parameters.15 , 26

Regarding maturational stages, the results of DXA are quite similar to those of the BTT. In all pubertal stages, males present higher BMD values than females for total body, radio, hip, and femur.18

When the groups were compared by pubertal stage, females showed higher values of AD-SoS in stages III and IV when compared to males. This result can be explained by the fact that the period of childhood and adolescence is characterized by a high rate of bone formation and, therefore, by gain in the amount of bone tissue. As the phalanges are more sensitive to general hormonal and osteometabolic changes for having large amounts of trabecular bone,16the fact that females mature earlier can directly influence the results found in studies with QUS of the phalanges.

The results of the ultrasound are similar to those found by DXA when comparing the maturational stages between individuals of the same gender. BMD progressively increases between maturational stages in both genders in the different sites analyzed, such as the lumbar spine, femur, and whole body,19 , 20 , 27 - 29 corroborating the results of the QUS. That is, the data indicate that pubertal development is one of the factors that influence bone mass, and is positively associated with age, weight, height, and BMI, confirming that the development and increase of bone mass are directly associated with maturation and growth aspects.

The studies also demonstrated that, after a period of increase in peak bone mass, males showed higher values of the ultrasound parameters, indicating greater amount of bone mass, as observed in studies using DXA.

Anthropometrics and body composition

Studies have demonstrated that both AD-SoS and BTT increased progressively with age and height in both genders.4 , 10 , 12 - 14 , 23 , 25 , 30 Studies have also reported a positive correlation between AD-SoS and anthropometric variables, such as weight and height,4 , 13 , 15 , 16 , 25 , 31 - 33 BMI,15 , 16 mean width of the fingers,12 waist and hip circumference,16 lean body mass,10 , 15 fat mass, fat mass index, and body fat percentage.16 BTT showed a positive correlation with age, weight, height, BMI,5 , 14 , 25 and lean mass.10 Likewise, studies that analyzed the association between BMD, evaluated at several sites using DXA and anthropometric parameters (age, weight, height, and BMI), observed a positive correlation in both genders,19 , 21 , 27 noting that lean mass exerts influence on BMD of the lumbar spine20 and is related to the BMD of arms and legs in both genders.34

Physical activity

Only one study observed that the values of AD-SoS, T-score, and Z-score were significantly higher for men who practiced karate, and AD-SoS positively related them to time and weekly frequency of training.35

In a similar study using DXA, a group of wrestling athletes had higher BMD values of the whole body, lumbar spine, legs, and arms than the sedentary group.34 When assessing physical activity and bone mass by DXA, physical activity has a positive correlation with BMD of the femoral neck, hip, and whole body29 . Studies with children and adolescent athletes suggest that physical exercise is positively associated with the individuals' BMD results.36 , 37

Due to the scarce number of studies that address the assessment of QUS with physical activity, it is not possible to establish parameters concerning the data presented. Therefore, more studies are necessary involving physical activity and QUS evaluation of phalanges to elucidate the reliability of its use.

Genetics

Two studies involving genetic factors were retrieved. Drozdzowska et al 31and Guglielmi et al 38 found that the differences between monozygotic and dizygotic twins are influenced mainly by environmental factors and lifestyle, and that AD-SoS significantly increased with age for both genders. The authors also observed that the intra-pair correlation coefficient of AD-SoS is stronger in monozygotic than in dizygotic twins.

When DXA was used, similar results were found, with a higher correlation of BMD among monozygotic twins and a lower correlation between parents and children, showing that 51% to 76% of the variation in BMD is hereditary.39 More studies are needed in relation to genetic factors, as there is an apparent genetic affinity in relation to bone mass in monozygotic and dizygotic twins, and differences are predicted by anthropometric variables.

Ethnicity

Regarding ethnic classification, two studies showed differences between the groups classified as blacks or whites. When divided into blacks and whites, regardless of gender, the former showed lower values of AD-SoS. When divided by ethnicity and gender, white females had higher values of AD-SoS than the other three groups. White males showed higher values of AD-SoS when compared to black males.23 , 40

Differently from the results of QUS of the phalanges, Fonseca et al 27 observed a negative correlation of BMD with skin pigmentation in adolescent females. However, the author reports that this correlation is incorrect, because of the great diversity of the Brazilian population. Another study demonstrated that white, non-Hispanic individuals are more likely to have fractures than non-white individuals with lower BMD values of whole body, lumbar spine, forearm and femur. Furthermore, studies present significantly higher BMD values in black males when compared to whites.41 , 42

Additionally, in studies with DXA, it was observed that Asians had lower BMD values than whites of similar age and gender.43 However, the differences found in the results may be more related to hereditary and environmental factors, as the studies were conducted in different countries and ethnic groups, with great diversity in the gene pool of populations, preventing comparisons.

Socioeconomic profile

Two studies assessed the socioeconomic profile, but the classification was used solely to describe the groups, not comparing with the QUS parameters.16 , 23 Thus, further studies using the QUS of phalanges to assess bone mass in different socioeconomic profiles are suggested, as the DXA results demonstrated that groups of lower socioeconomic status had lower BMD.18

Nutrient intake

Two studies assessed the association between caloric intake and the parameters of QUS of the phalanges. Dib et al 10 evaluated the intake of calcium and vitamin D and found no significant correlation between calcium intake and ultrasound parameters in both genders. Lavado-Garcia et al 15 demonstrated that AD-SoS was negatively correlated with the intake of calcium, iron, magnesium, and calcium/protein ratio in females, with no association between nutrient intake and ultrasound parameters in males.

Although nutrition has great influence on bone health of individuals, there have been few studies investigating the association between caloric intake and parameters of QUS of the phalanges. The authors suggest further studies in this area.

Limitations and conclusions

The first important limitation is that the studies included in this systematic review were mostly cross-sectional, and only two were longitudinal studies, with a follow-up of one and two years. Furthermore, the studies differed regarding the dominance of the evaluated limb and had different numbers of evaluated subjects, which may be a bias in their findings.

Despite the limitations described above, it can be concluded that the QUS of phalanges is a good method to evaluate the progressive acquisition of bone mass during the growth and maturation of school-age individuals, by monitoring alterations that occur with increasing age and pubertal stage. A positive influence was observed, especially of the variables gender, maturation, height, weight, and BMI, and data was similar when compared to DXA, which is the gold standard method. However, there is only a small number of studies that compared both methods. The scientific literature is scarce regarding physical activity, hormone levels, ethnicity, genetics, and caloric intake, and therefore it is not possible to clarify the influence of these factors on the parameters of QUS of the phalanges.

Moreover, there were few studies comparing the QUS and DXA methods, without clarifying the difference in results when comparing the parameters of bone mass in relation to gender.

Despite the advantages already described for the QUS of the phalanges, and the fact that it is an accessible, low cost, portable, and non-invasive method, further studies are needed regarding its use in regular bone assessment of children and adolescents.

Introdução

A infância e a adolescência são períodos importantes para o desenvolvimento do pico de massa óssea, pois é nessa época que ocorre o incremento gradual do tecido ósseo, com predomínio da formação em relação à absorção.1 Diversos fatores podem influenciar o processo de incremento de massa óssea, como fatores genéticos, hormonais, nutricionais e atividade física.1 , 2

Há vários métodos para avaliar a massa óssea em idades pediátricas, diferentes quanto a técnica e locais avaliados, todos apresentando vantagens e desvantagens. O método considerado padrão-ouro é o Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA),3 porém tal método é influenciado pelas alterações no tamanho do osso durante o crescimento, podendo tanto subestimar a densidade mineral óssea (DMO) em indivíduos pequenos quanto superestimar em indivíduos maiores, além de não fornecer informações sobre a qualidade do osso.2 Nos últimos anos, a ultrassonometria quantitativa (QUS) de falanges tem sido um método bastante utilizado por ser uma tecnologia facilmente acessível, de baixo custo, não invasiva, não ionizante e portátil,4 - 6 que utiliza como princípio a velocidade do som para avaliar a massa óssea nas falanges proximais da mão, local sensível às mudanças ósseas gerais que ocorrem durante o crescimento7 - 9 e sofrem menor influência do tamanho do osso.9 , 10

A compreensão de quais são os fatores que determinam o processo de aquisição durante o período de maturação do tecido ósseo e quais técnicas podem ser utilizadas corretamente para avaliar a massa óssea permite criar estratégias para a intervenção e a prevenção de alterações e distúrbios nesse tecido, prevenindo precocemente doenças osteogênicas. Entretanto, ainda não são conhecidos quais fatores são mais importantes ou interferem mais nesses períodos. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi analisar quais os principais fatores que influenciam a massa óssea de crianças e adolescentes avaliada pelo ultrassom quantitativo de falanges (QUS).

Método

Este estudo é uma revisão sistemática da literatura sobre o método de ultrassom quantitativo de falanges (QUS) em crianças e adolescentes saudáveis. O método utilizado como referência para a pesquisa foi o Prisma (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses).11

Inicialmente foram buscados artigos na base de dados do Pubmed, do Bireme e do Scielo, entre 2001 e 2012. A busca foi realizada por dois autores (TK e EMg) em momentos diferentes, orientados por um bibliotecário, em inglês e português. Os descritores utilizados para a pesquisa foram: children, adolescent, ultrassonography finger phalanges, quantitative ultrasound of phalanges, phalangeal quantitative ultrasound, utilizando and ou or.

Com base na análise de títulos e resumos, foram identificados 69 artigos nas bases de dados, dos quais 48 foram excluídos e 21 foram incluídos neste estudo. Os critérios para seleção de artigos foram estudos com o QUS de falanges com crianças e/ou adolescentes saudáveis em português ou inglês, de 2001 até a data da pesquisa.

Os critérios para a exclusão de artigos foram: estudos com indivíduos com distúrbios ou doenças (n=33) em outros idiomas que não inglês ou português (n=04), público fora da faixa etária determinada como recém-nascidos e adultos (n=03), com deficiência física (n=01), artigos de revisão (n=01), cartas resposta (n=01) e outros que não atendiam aos critérios de inclusão (n=05), como ilustrado na figura 1.

Figura 1

Prisma fluxograma

Resultados e discussão

As sínteses dos artigos são apresentadas na Tabela 1. Todos os artigos selecionados foram publicados no período de 2001 a 2012. Esses artigos apresentaram relação entre os parâmetros do ultrassom e variáveis como sexo (10), atividade física (01), etnia (02), genética (02), dados antropométricos (21), ingestão calórica (02), perfil socioeconômico (02) e estádio puberal (10).

Tabela 1

Principais características e resultados dos artigos de ultrassom quantitativo (QUS) de falanges

Sexo

A maioria dos estudos apresenta medidas da Amplitude-Dependent Speed of Sound (AD-SoS) que mostravam valores superiores para as meninas, quando comparadas aos meninos.4 , 5 , 8 , 10 , 12 - 15 Essas diferenças são encontradas principalmente entre 11 e 16 anos.4 , 5 , 7 , 8 , 10 , 16 Os estudos que compararam o desenvolvimento utilizando o estádio púbere também notaram valores maiores de AD-SoS para o sexo feminino nos estádios II, III, IV5 , 10 , 12 e no estádio V16 em comparação ao sexo masculino. Além disso, meninas de 11 a 13 anos apresentaram valores superiores de Bone Transmition Time (BTT)5 , 14 em comparação com meninos da mesma idade. Entretanto, o sexo masculino apresentou valores superiores do BTT nas idades de seis a oito anos, 15 a 2114 e aos 18 anos,10 e, em relação ao desenvolvimento puberal, o sexo masculino obteve superiores valores nos estádios I, II e V.14

Em contrapartida, os estudos com DXA apresentam valores superiores de DMO principalmente para o grupo masculino. Os meninos apresentam valores superiores na DMO do colo do fêmur, de corpo inteiro, quadril e braço,17 - 20 enquanto as meninas apresentam valores superiores de DMO para a coluna lombar.18 , 20 Após o final da fase de crescimento, com o aumento da idade, a curva obtida pelo DXA fica significativamente maior para o sexo masculino, com valores superiores de DMO a partir dos 19 anos.21

Foi possível observar que as meninas frequentemente apresentaram valores maiores de AD-SoS em relação aos meninos em idades em que há maior influência da puberdade. Nas idades observadas, normalmente, as meninas encontram-se em fase de desenvolvimento adiantado devido ao início anterior do seu processo de maturação em relação aos meninos,22 - 24 o que pode explicar os resultados obtidos pelo ultrassom de falanges, uma vez que esse sítio ósseo é sensível às mudanças de crescimento e maturação.

Maturação

A avaliação da maturação por meio dos estádios de desenvolvimento puberal é dividida em pré-púbere (estádio I), puberdade (estádios II e III) e final da puberdade (estádios IV e V).

A maioria dos estudos demonstrou incremento da massa óssea de acordo com o incremento do estádio puberal. No sexo feminino ocorreu incremento nos valores da AD-SoS em todos os estádios púberes7 , 10 , 14 , 23 ou em pelo menos de um estádio para o outro.5 , 12 , 24 , 25 Quanto ao BTT, a maioria dos estudos apresentou incremento em relação a todos os estádios púberes.5 , 10 , 14 No sexo masculino, o AD-SoS aumentou progressivamente com o estádio púbere10 , 25 ou em algum estádio.5 , 7 , 12 , 24 O BTT aumentou significativamente em todos os estádios púberes,10 , 14 nos estádios de I a IV5 e na puberdade tardia (estádios IV-V).24 Apenas dois estudos não encontraram relação entre os estádios puberais e os parâmetros do ultrassom (QUS).15 , 26

Em relação aos estádios maturacionais, os resultados do DXA são bastante parecidos com os do BTT. Os meninos obtêm valores superiores às meninas em todos os estádios puberais para a DMO do corpo total, rádio, quadril e fêmur.18

Quando comparados os grupos pelo estádio púbere, o sexo feminino demonstrou valores superiores de AD-SoS nos estádios III e IV em relação ao masculino. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de o período da infância e o da adolescência serem marcados por uma grande taxa de formação óssea e, consequentemente, de ganho na quantidade do tecido ósseo. Como as falanges são locais mais sensíveis às mudanças hormonais e osteometabólicas gerais, por terem grande quantidade de tecido ósseo trabecular,16 o fato de as meninas estarem maturacionalmente adiantadas pode influenciar diretamente os resultados encontrados nos estudos com QUS de falanges.

Os resultados do ultrassom são semelhantes aos encontrados pelo DXA quando comparados os estádios maturacionais entre indivíduos do mesmo sexo. A DMO aumenta progressivamente entre os estádios maturacionais em ambos os sexos nos diferentes sítios analisados, como coluna lombar, fêmur e corpo inteiro,19 , 20 , 27 - 29 corroborando os resultados do QUS. Ou seja, os dados indicam que o desenvolvimento puberal é um dos fatores que interferem na massa óssea, além de relacionar-se positivamente com idade, peso, estatura e IMC, confirmando que o desenvolvimento e o incremento da massa óssea estão diretamente associados aos aspectos maturacionais e de crescimento.

Os estudos também demonstraram que, após o período de incremento do pico de massa óssea, os meninos apresentaram valores superiores dos parâmetros do ultrassom, indicando maior quantidade de massa óssea para o sexo masculino, assim como demonstrado por estudos que utilizam o DXA.

Antropometria e composição corporal

Estudos demonstraram que tanto o AD-SoS quanto o BTT aumentaram progressivamente com a idade e a estatura em ambos os sexos. 4 , 10 , 12 - 14 , 23 , 25 , 30 Os estudos relatam também uma correlação positiva entre o AD-SoS e as variáveis antropométricas, como peso e estatura,4 , 13 , 15 , 16 , 25 , 31 - 33 IMC,15 , 16 largura média dos dedos,12 circunferência da cintura e do quadril,16 massa corporal magra,10 , 15 massa gorda, índice de massa gorda e porcentagem de gordura corporal.16 O BTT mostrou correlação positiva com idade, peso, estatura, IMC5 , 14 , 25 e massa magra.10 Da mesma forma, os estudos que analisaram a relação entre DMO, avaliada em vários sítios utilizando o DXA e os parâmetros antropométricos (idade, peso, estatura, IMC), observaram correlação positivas em ambos os sexos,19 , 21 , 27 observando-se que a massa magra exerce influência na DMO da coluna lombar20 e se relaciona com a DMO de braços e pernas em ambos os sexos.34

Atividade física

Apenas um estudo encontrou que os valores de AD-SoS, T-Score e Z-Score foram significativamente maiores para os homens que praticavam caratê, e o AD-SoS relacionouos positivamente ao tempo e à frequência semanal de treinamento.35

Em estudo semelhante, utilizando o DXA, o grupo de atletas de lutas obteve valores maiores de DMO de corpo inteiro, coluna lombar, pernas e braços do que o grupo sedentário.34 Quando avaliada a prática de atividade física e a massa óssea por DXA, nota-se que a atividade física tem correlação positiva com a DMO do colo do fêmur, quadril e de corpo inteiro.29 Pesquisas realizadas com crianças e adolescentes atletas sugerem que o exercício físico está positivamente associado aos resultados da DMO dos indivíduos.36 , 37

Devido aos poucos estudos existentes que tratam da avaliação do ultrassom (QUS) com a atividade física, não há como estabelecer parâmetros em relação aos dados apresentados. Logo, são necessários mais estudos envolvendo a prática de atividade física e a avaliação do ultrassom de falanges (QUS) para elucidar a confiabilidade de sua utilização.

Genética

Foram encontradas duas pesquisas envolvendo fatores genéticos. Drozdzowska et al 31 e guglielmi et al 38 encontraram que as diferenças entre os pares de gêmeos monozigóticos e dizigóticos são influenciadas principalmente pelos fatores ambientais e pelo estilo de vida, e que o AD-SoS aumentou significativamente com a idade para ambos os sexos. Os autores também observaram que o coeficiente de correlação do AD-SoS intrapares é mais forte nos pares monozigóticos do que nos dizigóticos.

Quando utilizado o DXA, são encontrados resultados semelhantes, havendo maior correlação da DMO entre os gêmeos monozigóticos e menor correlação entre pais e filhos, demonstrando que 51-76% da variação na DMO é hereditária.39 Mais estudos são necessários em relação aos fatores genéticos, uma vez que as pesquisas com esse enfoque demonstraram haver afinidade genética em relação à massa óssea em gêmeos monozigóticos e dizigóticos, com diferenças preditas pelas variáveis antropométricas.

Etnia

Na questão envolvendo classificação étnica, dois estudos mostraram diferenças entre os grupos classificados como negros ou brancos. Quando divididos em negros e brancos, independentemente do sexo, o grupo negro mostrou valores menores de AD-SoS. Quando divididos por etnia e sexo, as meninas brancas tiveram valores maiores de AD-SoS do que os outros três grupos (meninos brancos, meninos negros e meninas negras). Os meninos brancos apresentaram valores superiores de AD-SoS em comparação aos meninos negros.23 , 40

De encontro aos resultados do QUS de falanges, Fonseca et al 27 observou correlação negativa da DMO com a pigmentação da pele em meninas adolescentes. Contudo, os autores relatam que essa correlação é equivocada devido a grande diversidade da população brasileira. Outro estudo mostrou que indivíduos brancos, não hispânicos, têm maior chance de fratura do que indivíduos não brancos, com valores menores de DMO de corpo inteiro, coluna lombar, antebraço e fêmur. Além disso, estudos demonstram valores de DMO significativamente maiores em meninos negros, comparados aos brancos.41 , 42

Adicionalmente em pesquisas com DXA, notou-se que asiáticos contavam com valores mais baixos de DMO do que caucasianos da mesma idade e sexo.43 Entretanto, as diferenças encontradas nos resultados podem estar mais relacionadas a fatores hereditários e ambientais, uma vez que os estudos foram realizados em países e grupos étnicos diferentes e grande diversidade na herança genética das populações, impossibilitando comparações.

Perfil socioeconômico

Dois estudos investigaram o perfil socioeconômico, porém a classificação foi utilizada como descrição do grupo, não havendo análises em relação aos parâmetros do QUS de falanges e o perfil socioeconômico.16 , 23 Com isso, sugere-se a realização de mais estudos utilizando o QUS de falanges para avaliar a massa óssea nos diferentes perfis socioeconômicos, uma vez que os resultados obtidos com o método do DXA mostraram que grupos de nível socioeconômico inferior tiveram valores menores da DMO, quando comparados com níveis socioeconômicos mais elevados.18

Ingestão de nutrientes

Dois estudos observaram a relação entre a ingestão calórica e a relação com os parâmetros do QUS de falanges. Dib et al 10 avaliaram o consumo de cálcio e vitamina D e não encontraram correlação significativa entre consumo de cálcio e os parâmetros de ultrassom em ambos os sexos. Lavado-garcia et al 15 mostraram que o AD-SoS foi negativamente correlacionado ao consumo de cálcio, ferro, magnésio, relação cálcio/proteína nas meninas, não havendo associação entre ingestão de nutrientes e parâmetros do ultrassom nos meninos.

Apesar de a alimentação exercer grande influência na saúde óssea dos indivíduos, ainda são poucos os estudos que investigam a relação da ingestão calórica e os parâmetros do QUS de falanges, e, devido a pequena quantidade, sugere-se mais estudos nessa área.

Limitações e conclusões

A primeira limitação relevante é que os estudos incluídos nesta revisão sistemática são, em sua maioria, transversais, sendo apenas dois longitudinais, com acompanhamento de um e dois anos. Além disso, os estudos diferem em relação à dominância do membro avaliado e apresentam número diferente de sujeitos avaliados, o que pode ser um viés nos achados encontrados pelos diversos estudos.

Apesar das limitações acima descritas, pode-se concluir que o QUS de falanges é um método indicado para avaliar a progressiva aquisição da massa óssea durante o crescimento e maturação dos indivíduos em fase escolar, por acompanhar as alterações que ocorrem com o aumento da idade e do estádio puberal. Observou-se influência positiva principalmente das variáveis de sexo, maturação, estatura, peso e IMC, sendo seus dados semelhantes quando comparados ao método padrão-ouro, o DXA. Contudo, ainda é pequeno o número de estudos que comparam os dois métodos. A literatura científica é escassa quanto a atividade física, níveis hormonais, etnia, genética e ingestão calórica, e, por isso, não é possível esclarecer a influência desses fatores e os parâmetros do QUS de falanges. Além disso, ainda são poucos os estudos comparando os métodos do QUS e do DXA, não esclarecendo a diferença de resultados encontrados quando comparados os parâmetros de massa óssea em relação ao sexo.

Apesar das vantagens já descritas do QUS de falanges, e mesmo sendo um método acessível, de baixo custo, não invasivo e portátil, ainda são necessários mais estudos quanto a sua utilização na avaliação óssea regular de crianças e adolescentes.