[Child protection network and the intersector implementation of the circle of security as alternatives to medication].

OBJECTIVES: To describe the clinical history of a child with aggressive behavior and recurring death-theme speech, and report the experience of the team of authors, who proposed an alternative to medication through the establishment of a protection network and the inter-sector implementation of the circle of security concept. CASE DESCRIPTION: A 5-year-old child has a violent and aggressive behavior at the day-care. The child was diagnosed by the healthcare center with depressive disorder and behavioral disorder, and was medicated with sertraline and risperidone. Side effects were observed, and the medications were discontinued. Despite several actions, such as talks, teamwork, psychological and psychiatric follow-up, the child's behavior remained unchanged. REMARKS: A unique therapeutic project was developed by Universidade Estadual de Campinas' Medical School students in order to establish a connection between the entities responsible for the child's care (daycare center, healthcare center, and family). Thus, the team was able to develop a basic care protection network. The implementation of the inter-sector circle of security, as well as the communication and cooperation among the teams, produced very favorable results in this case. This initiative was shown to be a feasible and effective alternative to the use of medication for this child.

Introduction

The medicalization of childhood is one of the most discussed topics in the current pediatric setting. Children whose behavior does not correspond to that expected by school and society are perceived as suffering from organic diseases, including psychotic disorders.1

Collares and Moysés2 define pathologization as "the search for medical causes and solutions, at an organicistic and individual level, to problems eminently of social origin", and medicalization as "the process of transforming non-medical issues, eminently of social and political origin, into medical issues, that is, trying to find in the medical field causes and solutions for problems of this nature". They state that the medicalization "occurs according to a conception of medical science that discusses the healthdisease process as focused on the individual, favoring the biological, organicistic approach".2 It is, therefore, an omission on the part of medical institutions, school, and family in relation to problems of emotional and psychological nature. As a result of stigmatization, blaming and authoritarian attitudes are taken, attributing to the behavioral problem purely organic causes, without having investigated the real reason for the aggressive posture or hyperactivity.1 , 3

The concept of "circle of security", proposed by Marvin et al,4 corresponds to an early intervention in the relationships between the child and their caregivers in order to provide adequate emotional support during childhood. The theory helps in the observation of the different ways in which children approach adults when demanding support and attention, and how to teach them to make good use of the help they receive. Moreover, the circle contributes to the perception of the real emotional issues present at the moment when the child modifies their behavior, helping the caregiver to identify the psychological and emotional demands that the child has difficulty expressing.

The circle of security diagram provides instructions to parents and professionals regarding the fundamental attitudes in creating a stable and safe environment for children to develop their emotions. They must have a safety base to be able to explore the world, with support for playing and protection. Then, a safe haven is necessary, to which the child can return when experiencing frustrating situations. At this moment, the adults should welcome the child and help them organize their feelings.4 This theory is very useful for professionals who work with children of all ages, as it helps to create safe opportunities for the development of interpersonal relationships, and teaches strategies to help professionals to present themselves as more emotionally available when approached by children.

The concept of protection network,5 in turn, must be understood as an integrated action among institutions to treat children and adolescents at personal risk situations - for instance, under threat and violation of rights by abandonment, physical and psychological violence, or neglect situations that cause physical and emotional damage. Thus, a functional and effective network protection gives the child the possibility of growing, free from social risks and domestic violence.

In this context, this study consisted of the report of an individual therapeutic project aimed to investigate and intervene on the different aspects of the management in the care of the child in question, focusing on the creation of an intersectorial link between health (healthcare center [HC]), education (daycare center), and family, aiming to establish an articulated protection network and apply the concept of circle of security as an alternative to pathologization and medicalization.

This experience was a mandatory training for students of the fifth year of Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Medical School, as part of the discipline of Public Health. It was approved by the Undergraduate School Council of Medical Sciences and authorized by the Municipal Health Secretariat of Campinas.

Case report

The case of a 5-year-old male child that lives with his mother (28 years), father (36 years), and a younger brother is reported. The daycare center, which the child attends full time, has made constant complaints since he started attending it due to his aggressive and violent behavior.

Initially, the problems were restricted to constant verbalization about the wish to die and the intent to kill himself and his classmates. Later, he began to display attitudes such as spitting at and kicking teachers and classmates; isolating himself from the other children and talking to himself; throwing feces at the other children; hiding knives in his backpack ("I'll take it to kill," the boy said to his mother); and physically threatening another child by putting a knife to their neck during lunch at school.

The daycare center sought help at the Basic Health Unit of the area where it is located, believing it to be a pathological condition. The HC chose to include the child and his mother in a group of parents and children with learning problems, a solution that proved to be ineffective, as the child's behavior persisted. The team then chose to use medications to treat him. The medical record contained two consultations with a psychiatrist, who gave a diagnosis of behavioral disorder and depressive disorder. He was initially treated with sertraline 25mg, later replaced by risperidone 0.5 mg, but side effects were observed, and the mother chose to discontinue the medication use.

The problem was reported to the UNICAMP's team of students due to the complexity of the case, the strained relationship between the daycare center team and the HC, and the failure of the applied therapeutic proposals; in spite of conversations, inclusion in groups, psychological counseling, and use of psychiatric medications, the child's behavior, considered by the teams as a pathological issue, persisted.

The group used tools such as drawings as a projective resource for the child approach and family genogram after interviews with the mother. The decision to focus the discussions with the daycare center and the HC on the problematization of the situation, instead of discussing the prescriptions, showed to be a more effective approach to include teams in the dialogue and get them involved in the case. In addition to interviews with the different individuals involved and visits to the family and daycare center to increase the understanding of the case, the concept of circle of security was implemented during meetings with the teams, enabling them to apply this concept as a strategy for the intersectorial care of the child.

Discussion

Table 1 presents the different points of view of the teams involved in the care of the child regarding certain topics relevant to the clinical case. The opinions were collected by the group of students during a family interview, individual interviews, visits to the family home, visit to the daycare center, and meeting with the staff of the HC. The opinion of the UNICAMP team is the result of discussions among the students, guided by a psychologist, a pediatrician, and a child psychiatrist.

Table 1

Viewpoints of the different groups involved in the child's care in relation to his behavior, family involvement, and attitudes regarding the experienced problems

There was a clear attempt at the individualization of the problem by the staff of the daycare center and HC, attributing to the child an organic disease associated with personality alteration, which would explain his unconventional and inappropriate behavior as per school parameters. This is a hurried and guilt-inducing evaluation that contradicts the proposal by Dolto:6 , 7 "Before receiving more information, we do not accept the proposed alternative: illness or evilness. The first of these interpretations removes all responsibility from the child; the second gives him all the responsibility." The daycare center believed that the attitudes of the child were due to his being evil, as the child did not demonstrate guilt nor emotions. The HC believed that the child has a disease and, therefore, treated him with medication.

It is an established idea that interpersonal relationships and the events occurring in everyday family life influence the individual's development.8 - 10 A more careful and detailed analysis of the whole context allows for the conclusion that the child's behavior is due more to structural problems of the family dynamics and the pedagogical model of the daycare center than to an organic illness or personality disorder.

It is believed that the child in question would benefit from individual psychotherapy to address family issues, emotional development, and socialization skills. Moreover, it would be essential to modify the pedagogical approach, without the prevailing of purely normative attitudes, so there is encouragement to the assimilation of rules by using playful and dialogical strategies. When he voices the topic of death, it would be preferable to confront him with affectionate words and propose activities to enhance his self-esteem.

According to Junqueira,11 intersectoriality is the articulation of knowledge and experiences from different sectors in planning, conducting, and evaluating actions in order to achieve integrated results in complex situations, seeking a synergistic effect in social development. In this context, it is essential to develop a network of protection comprised by the healthcare system, the school, and family so that the child is provided with a healthy environment in which he can adequately develop affectivity and learn to cope with his frustrations during the growth process, as recommended by Marvin et al 4 and Cooper et al 12

Moreover, the problematization approach implemented with the involved institutions on the practical application of the circle of security, as well as the possibilities of developing a protection network, based on the communication and collaboration between the teams, demonstrated to be a very positive strategy in this case, as the teams were able to recognize these resources as an accessible and effective alternative to the pathologization and the medicalization of the child.

Introdução

A medicalização na infância é um dos temas mais discutidos no cenário pediátrico atual. Crianças cujos comportamentos não correspondem ao esperado pela escola e pela sociedade são vistas como portadoras de doenças orgânicas, incluindo transtornos psicóticos.1

Collares e Moysés2 definem a patologização como "a busca de causas e soluções médicas, em nível organicista e individual, para problemas de origem eminentemente social", e a medicalização como "processo de transformar questões não médicas, eminentemente de origem social e política, em questões médicas, isto é, tentar encontrar no campo médico causas e soluções para problemas dessa natureza". Afirmam ainda que a medicalização "ocorre segundo uma concepção de ciência médica que discute o processo saúde-doença como centrado no indivíduo, privilegiando a abordagem biológica, organicista"2 Tratase, portanto, de uma omissão por parte das instituições médica, escolar e familiar em relação aos problemas de cunho emocional e psicológico da criança. Como consequência do processo de estigmatização, são tomadas atitudes culpabilizantes e autoritárias, atribuindo o problema comportamental puramente a causas orgânicas, sem que seja investigado o real motivo da postura agressiva ou de hiperatividade.1 , 3

O conceito de Círculo de Segurança, proposto por Marvin et al, 4 corresponde a uma intervenção precoce nas relações entre a criança e seus cuidadores, de forma a proporcionar um suporte emocional adequado durante a infância. A teoria ajuda na observação das diferentes maneiras pelas quais as crianças abordam os adultos na procura por suporte e atenção, e em como ensiná-la a fazer bom uso da ajuda que recebe. Além disso, o Círculo colabora para a percepção das reais questões emocionais presentes no momento em que a criança modifica seu comportamento, ajudando o cuidador a identificar as demandas psicológicas e emocionais que a criança tem dificuldade de expressar.

O diagrama do Círculo de Segurança apresenta instruções para pais e profissionais no que diz respeito a atitudes fundamentais na criação de um ambiente estável e seguro para que a criança desenvolva suas emoções. É preciso que ela tenha uma base segura para poder brincar e explorar o mundo, contando com a proteção dos cuidadores. Em seguida, é necessário um porto seguro, para o qual ela possa voltar quando experimenta situações frustrantes. Nesse momento, os adultos devem acolhê-la e ajudar na organização dos seus sentimentos.4 A teoria é muito útil para profissionais que lidam com crianças de todas as idades, pois ajuda na criação de oportunidades seguras para desenvolvimento do relacionamento interpessoal, além de ensinar estratégias para que eles se mostrem mais disponíveis emocionalmente para as crianças quando abordados por elas.

O conceito de Rede de Proteção à criança,5 por sua vez, deve ser entendido como uma ação integrada entre instituições para atender crianças e adolescentes em situação de risco pessoal - por exemplo, sob ameaça de violação dos direitos, como em casos de abandono, violência física e psicológica ou em situações de negligência, que provoquem danos físicos e emocionais. Assim, uma Rede de Proteção funcionante e eficaz proporciona à criança a possibilidade de um crescimento livre de riscos sociais e de violência doméstica.

Nesse contexto, o presente trabalho consiste na apresentação de um Projeto Terapêutico Singular que teve como objetivo investigar e intervir sobre os diferentes aspectos da gestão do cuidado da criança em questão, com foco na criação do vínculo intersetorial entre saúde (Centro de Saúde - CS), educação (creche) e família, visando à formação de uma rede de proteção articulada e à aplicação prática do conceito do Círculo de Segurança da criança, como alternativa à patologização e à medicalização.

Essa experiência configurava estágio curricular obrigatório para os alunos do quinto ano do curso de medicina da UNICAMP, como parte da disciplina de Saúde Coletiva. Sendo assim, foi aprovada pelo Conselho de Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e autorizada pela Secretaria Municipal de Saúde de Campinas.

Descrição do caso

Criança de 5 anos, sexo masculino, mora com a mãe (28 anos), o pai (36 anos) e com o irmão mais novo. A creche que frequenta em período integral tem feito reclamações constantes, desde a entrada na instituição, devido ao seu comportamento agressivo e violento.

Inicialmente, os problemas restringiam-se apenas a verbalizações constantes acerca do desejo de morrer e da pretensão de matar a si mesmo e aos colegas. Posteriormente, passou a apresentar atitudes como: cuspir e chutar professores e colegas; afastar-se das outras crianças e falar sozinho; atirar fezes em direção aos colegas; esconder facas em sua mochila ("vou levar pra matar", disse o menino à mãe); ameaçar fisicamente outra criança, colocando uma faca em seu pescoço durante o almoço na escola.

A creche procurou amparo na Unidade Básica de Saúde da região, pois acreditava tratar-se de um quadro patológico. O Centro de Saúde optou por incluir a criança e a mãe num grupo de pais e crianças com problemas escolares, solução que se mostrou ineficaz, uma vez que o comportamento da criança se manteve. A equipe optou, então, pela medicalização. No prontuário constavam duas consultas com psiquiatra, com diagnóstico de transtorno de conduta e transtorno depressivo. O menino foi medicado inicialmente com Sertralina 25mg, sendo substituída por Risperidona 0,5mg, mas apresentou efeitos colaterais, e a mãe optou por descontinuar o uso das medicações.

O problema foi passado à equipe de alunos da UNICAMP devido à complexidade do caso, à dificuldade de relacionamento entre a equipe da creche e do CS e devido ao insucesso das propostas terapêuticas aplicadas, pois, apesar de conversas, inclusão em grupos, acompanhamento psicológico e psiquiátrico e uso de medicações, a criança manteve o mesmo comportamento, considerado pelas equipes como patológico.

O grupo utilizou a elaboração desenhos (recurso projetivo na abordagem à criança) e a construção do genograma da família como ferramentas para coleta de dados. A opção por focar as discussões com a creche e com o CS na problematização da situação, em vez de discutir as prescrições, mostrou-se uma abordagem mais efetiva para incluir as equipes no diálogo e implicá-las com o caso. Além de entrevistas com os diferentes indivíduos envolvidos e de visitas à família e à creche para ampliar o entendimento sobre o caso, foi trabalhado o conceito do Círculo de Segurança em reunião com as equipes, capacitando-as a aplicar esse conceito como estratégia no cuidado intersetorial dessa criança.

Discussão

Na tabela 1, são expostos os diferentes pontos de vista das equipes envolvidas no cuidado da criança acerca de alguns tópicos relevantes do caso clínico. Essas opiniões foram coletadas pelo grupo de alunos nos momentos descritos anteriormente: entrevista familiar, entrevistas individuais, visita à casa da família, visita à creche e reunião com a equipe do Centro de Saúde. A opinião da equipe da UNICAMP é o resultado das discussões do grupo de alunos, orientados por profissionais como psicóloga, pediatra e psiquiatra infantil.

Tabela 1

Pontos de vista dos diferentes grupos envolvidos no cuidado da criança em relação a seu comportamento, envolvimento familiar e atitudes quanto aos problemas enfrentados

É clara a tentativa de individualização do problema por parte das equipes da creche e do CS, atribuindo à criança uma doença orgânica associada à alteração de personalidade, o que explicaria seu comportamento não convencional e inadequado para o parâmetro escolar. Trata-se de uma avaliação precipitada e culpabilizante, que contraria a postura proposta por Dolto:6 , 7 "Já antes de uma informação mais ampla, não aceitamos a alternativa proposta: doença ou maldade. A primeira dessas interpretações anula toda a responsabilidade da criança; a segunda, atribui-lhe toda a responsabilidade." A creche acredita que as atitudes da criança são feitas por maldade, que a criança não demonstra sentimentos nem culpa. Já o CS acredita que se trata de uma doença e, por isso, medica.

É consagrada a ideia de que as relações interpessoais e os fatos ocorridos no cotidiano da família influenciam o desenvolvimento do individuo.8 - 10 A análise mais criteriosa e elaborada de todo o contexto possibilita a conclusão de que a conduta da criança se deve mais a problemas estruturais de dinâmica familiar e do modelo pedagógico da creche do que à doença orgânica ou transtorno de personalidade.

Acredita-se que a criança em questão seria beneficiada pela psicoterapia individual, para abordar questões familiares, desenvolvimento afetivo e habilidade de socialização. Além disso, seria fundamental a modificação da abordagem pedagógica, sem que prevaleçam atitudes puramente normativas e de forma que haja estímulo à assimilação de regras mediante utilização de estratégias lúdicas e dialógicas. Quando trouxer a questão da morte, seria preferível confrontá-lo com palavras carinhosas e propor atividades que melhorem sua autoestima.

Segundo Junqueira,11 a intersetorialidade é a articulação de saberes e experiências de diferentes setores no planejamento, na realização e na avaliação de ações, com o objetivo de alcançar resultados integrados em situações complexas, visando a um efeito sinérgico no desenvolvimento social. Nesse âmbito, é fundamental desenvolver uma rede de proteção articulada por saúde, educação e família, para que a criança disponha de um ambiente saudável em que possa desenvolver adequadamente sua afetividade e aprender a lidar com suas frustrações no processo de crescimento, como recomendam Marvin et al 4 e cooper et al.12

Ademais, a problematização junto às instituições envolvidas sobre as formas de aplicação prática intersetorial do Círculo de Segurança, bem como sobre as possibilidades de desenvolvimento da Rede de Proteção à Criança, a partir da comunicação e da colaboração entre as equipes, mostrouse uma estratégia muito positiva nesse caso, na medida em que as equipes puderam reconhecer esses recursos como uma alternativa acessível e eficaz à patologização e à medicalização da criança.