[Influence of flexibility and gender on the posture of school children].

OBJECTIVE: To evaluate whether flexibility and gender influence students' posture.
METHOD: Evaluation of 60 female and male students, aged 5 to 14 years, divided into two groups: normal flexibility (n=21) and reduced flexibility (n=39). Flexibility and posture were assessed by photogrammetry and by the elevation of the lower limbs in extension, considering the leg angle and the postural evaluation. Descriptive statistics (mean and standard deviation) were used for data analysis. Analysis of variance (ANOVA) was applied to assess the joint influence of flexibility and gender on the posture-dependent variables. After verifying an interactive effect between the variables of gender and flexibility, multiple comparisons using the t test were applied.
RESULTS: Flexibility influenced the symmetry angle of the knee (p<0.05) and anteroposterior body tilt (p<0.05). Gender did not influence postural angles (p>0.05). There was an interactive effect between the variables of gender and flexibility on the knee symmetry angle (p<0.02). Male students with reduced flexibility had greater asymmetry of the knee when compared to the other subgroups.
CONCLUSION: Posture was influenced by an isolated effect of the variable of flexibility and by an interactive effect between gender and flexibility.

Introduction

Human posture is a result of the association between gravity and the body's limbs1 and may undergo changes over time. Alterations commonly begin during the school age, as bodily growth and development occur in that period.2

Age, gender, school backpack weight, anthropometric parameters,3 position at the computer,4 time spent in the sitting position,5 decreased flexibility,6 and less active life style,7 - 9 are some of the factors that generate discomfort, musculoskeletal changes, and influence posture. It is known that adolescents may have scoliosis, body asymmetries, spinal misalignment,10 and pains, which eventually have long-term consequences,11 clinically impairing health and influencing the quality of adult life.

The prevention of musculoskeletal injuries and improvement in muscle movement and performance depend on body flexibility.12 Flexibility is defined as the passive mobility of the body part, whose restriction lies in its own structure,13 which is closely associated to muscle extensibility, range of motion, and plasticity of ligaments and tendons.6 When there is limitation of the latter, the body undergoes a number of counterbalances, in order to establish an adaptive response to a set of disharmonies,14 which may influence the adopted posture.

In addition to flexibility,12 gender can also have an effect on posture, especially on spinal abnormalities, such as cervical lordosis and thoracic kyphosis in boys,15 and lumbar hyperlordosis in girls.16 The literature is scarce regarding the influence of gender on postural changes in the lower limbs. Most of the studies that assess posture evaluate angles that indicate rotation, valgus or varus knees, and positioning of the pelvis.17 - 19

However, the analysis of body symmetry is considered important, since it provides clinical subsidies for flexibility and postural changes to be developed considering the patient as a whole. Clinically, medical assistance is only sought when alterations in children and adolescents are already visible. Therefore, it is necessary to perform postural screening in primary health care to identify these alterations, in order to make timely interventions aimed to minimize and correct inappropriate behaviors.10

When considering the importance of evaluating the posture in children and adolescents and identifying factors that cause postural changes, the authors formulated the hypothesis that flexibility and gender may influence posture. Thus, this study aimed to verify whether flexibility and gender influence the posture of school children and adolescents.

Method

This was a cross-sectional study of a convenience sample, conducted with 60 school children and adolescents in the city of Florianópolis, state of Santa Catarina, Brazil. To characterize the sample, medical history files containing data on the child, such as age, anthropometric measures (body mass and height), and questions that addressed the inclusion and exclusion criteria for this study were used. Inclusion criteria were school children and adolescents aged 5 to 14 years, of both genders. Students with special needs, those undergoing orthopedic treatment and/or physical therapy, or presence of other pathologies associated with posture or congenital malformation were excluded.

This study was approved by the Ethics and Research Committee of Universidade do Estado de Santa Catarina, protocol No. 165/2011. The students were included only if parents or guardians agreed with study participation and signed the informed consent.

Body mass was measured using a digital Filizola scale (Filizola, SP, Brazil) with 100 g precision, whereas height was measured with a Sanny stadiometer (Sanny - American Medical do Brasil, SP, Brazil), with 1 mm precision. Photogrammetry was performed using a Sanyo digital camera model VPC-HD2000 (Sanyo, CA, USA), positioned parallel to the floor on a tripod at a height of 0.85 m and at a distance of 3 m from the assessed individual. To calibrate the image, a plumb line was positioned vertically for reference, which had two reflective markers with a distance of 1 m (for consistency with previous measures) between them. The analysis of posture and flexibility was performed through Sapo software (Software for Postural Assessment, FAPESP, SP, Brazil), developed and validated by Ferreira et al.20 It is highly reliable, and is used by healthcare professionals in clinical assessment and follow-up.21

After the consent form had been signed, the clinical history was obtained. Next, the marking of anatomical landmarks was performed by a trained evaluator. White-colored spherical markers of 1 cm in diameter were attached to the body of the school children and adolescents using doublesided tape, to be used as reference when calculating the evaluated angles. To facilitate the location and attaching of markers and to avoid limiting the range of motion, the students were instructed to wear bathing suits. After that, the assessment procedures were divided into two randomized moments in order to avoid the sequence effect: flexibility and posture.

The test of lower limb elevation in extension, in addition to measuring hamstring flexibility, has clinical validity22 and high inter-rater reliability.23 For the flexibility test, the following anatomical landmarks were used: greater trochanter and lateral malleolus, in both limbs. Then, the test of lower limb elevation in extension was applied, in which the subjects were divided into two groups according to the leg angle: normal flexibility, consisting of subjects that had leg angle ≥65º and reduced flexibility, for those with a leg angle <65º.24

This evaluation was performed in accordance with the study by Graciosa et al.23 The images for flexibility analysis were obtained by elevating the lower limb in extension in the sagittal plane, by measuring the angle of the leg (intersection between the leg segment and the horizontal stretcher).23 , 25 To perform the test, the study subject was placed supine on a stretcher positioned 3 m from the camera, with extended legs and flexed arms, with the hands behind the head. In this position, thigh fixation of the contralateral limb was performed by the examiner, to stabilize and prevent its movement, and then the elevation of the lower limb in extension was performed passively. The image was recorded when the subject reported feeling muscle strain in the posterior region of the assessed leg, before performing hip rotation as compensation. This test was performed bilaterally.

The use of photogrammetry to obtain linear and angular measurements is highly reliable for postural assessment.21 , 26 The anatomical markers used for postural analysis were: spinous process of the seventh cervical vertebra (C7), glabella, tragus, acromion, anterosuperior iliac spine, lateral femoral epicondyle, and lateral malleolus, bilaterally. For postural assessment and photographic record, the individual was asked to remain in the standing position with arms extended along the body and feet positioned comfortably on a sheet of paper measuring 30 x 40 cm, on which the contour of the feet was drawn, for use as a template for the photos. This sheet was placed at a distance of 3 m from the camera on a demarcation on the ground to ensure proper positioning of the subject. Then, postural images were recorded in the frontal and sagittal planes for photogrammetry.

A photographic record was made in each position by a single evaluator. Postural assessment was performed according to the study by Coelho et al. 26 The angles analyzed in the frontal plane were: symmetry of the head, shoulders, pelvis, knees, and malleoli. All were determined by the intersection of the drawn lines, by joining the markers on the right and left side of each anatomical point, and by the straight line horizontally, perpendicular to the plumb line and parallel to the ground. Body symmetry was also analyzed, which was measured by free angle formed by the line passing through the glabella and the midpoint between the malleoli, with a line parallel to the plumb line.27

To ensure the reliability of the postural evaluation, image digitization and angle calculations were performed by two trained evaluators, who analyzed the images independently. The interrater reliability for postural angle measurement was assessed by intraclass correlation coefficient (two-way random ICC). ICC values <0.40 were considered as poor agreement; ICC values between 0.40 and 0.75, as moderate agreement; and ICC>0.75, as high agreement.28 High reliability was obtained in postural angle measurements between the evaluators (all with ICC>0.97, p<0.001) and thus the arithmetic mean of the two raters was considered for the analysis (Fig. 1).

Figure 1

Anatomical markings in the frontal plane

In the sagittal plane, the following were analyzed: head anteriorization (free angle formed by the line passing the tragus marker to the C7 marker and line perpendicular to the plumb line passing through the C7 marker), shoulder protrusion (free angle formed by the line containing the C7 marker to the acromion marker and line perpendicular to the plumb line passing through the acromion marker) and anteroposterior body tilt (free angle formed by the line passing through the tragus marker to the external malleolus marker and line parallel to the plumb line passing through the external malleolus marker27 (Fig. 2).

Figure 2

Anatomical markings in the sagittal plane

Descriptive statistics (mean and standard deviation) were used for data analysis. Analysis of variance (ANOVA) was used to verify the joint effect of the variables of flexibility (normal and reduced) and gender (male and female) on posture-dependent variables (measures of each postural angle). The normality of residuals and homoscedasticity were verified through the Kolmogorov-Smirnov test and Levene's test, respectively. After verifying the interactive effect between the variables of flexibility and gender by ANOVA, multiple comparisons were carried out using the t-test. The program used for statistical analysis was the SPSS, release 20.0 for Windows (IBM Corp. Released 2011. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. NY, USA), and a significance level of 5% (0.05) with a two-tailed distribution adopted for all procedures.

Results

The assessed subjects had a mean age of 9.8±2.3 years, height of 1.44±0.15 m, and body mass of 40.2±13.4 kg. Of the students assessed, 25 (42%) were males and 35 (58%) were females; 21 (35%) were classified as having normal flexibility, and 39 (65%) as limited flexibility, with leg angle, respectively, of 76.4±7.0º and 53.1±8.5º.

The univariate analysis (Table 1) showed that the variable of flexibility had an effect on the symmetry angle of the knee (p<0.01) and on the anteroposterior body tilt angle (p<0.01). Students with reduced flexibility had greater knee asymmetry and greater anteroposterior body tilt. Gender did not influence postural angles (p>0.05). An interaction was found between the variables of flexibility and gender and symmetry angle of the knee (p<0.02). Male students and subjects with reduced flexibility showed greater asymmetry of the knee when compared to the other subgroups.

Table 1

Scores obtained when evaluating the posture angles of 60 students, divided into female gender with normal (n=15) and reduced (n=20) flexibility and male gender with normal (n=6) and reduced (n=19) flexibility

The t-test demonstrated that, in males, the asymmetry of the knee in subjects with reduced flexibility was significantly higher than in those with normal flexibility (p<0.01). As for students with limited flexibility, the asymmetry of the knee was significantly higher in males than in females (p<0.01).

Discussion

The present study demonstrated an effect of flexibility on posture only in the asymmetry angles of the knee and anteroposterior body tilt. Individuals with reduced flexibility were the majority and showed greater asymmetry of the knee and greater anteroposterior body tilt.

Reduced flexibility is related to the shortening of the hamstrings.16 , 29 This muscle group originates at the ischial tuberosity and has an important effect on the anteroposterior pelvic tilt.24 A decrease in flexibility in this group can cause postural deviations and affect the function of the lumbar column, as well as of the hip and knee joints.24

The high prevalence of children with reduced flexibility is an object of concern. It was observed that they spend a lot of time in the sitting position in front of computers9 and during school time.30 The time spent in this posture places the posterior muscles of the lower limbs in a shortening position,31 which can generate posterior tilt and misalignment of the pelvis.32

In the present study, although it was not evaluated, the pelvis posture may have influenced the asymmetry of the knees and postural tilt in the sagittal plane observed in the group with reduced flexibility. The interdependence of actions performed by the hamstrings at the hip and knee joints32 suggests that the shortening of the muscl es caused these postural changes. However, the anteroposterior body tilt of the students is also associated with the way they carry the schoolbooks and material. The use of backpacks can cause changes in posture, with an increase in the anterior body tilt,27 in addition to causing other muscle shortenings not controlled in this study.

Regarding gender, it had no significant effect on posture, which did not confirm the initial hypothesis. Although other studies have found gender influence on posture,16 , 33 they evaluated angles that indicated rotations, valgus or varus knees, and positioning of the pelvis.17 , 19 The present study only performed the analysis of symmetry, aiming at overall body posture of school children and adolescents.

The interaction between the variables of gender and flexibility on posture showed that male subjects and those with reduced flexibility had greater asymmetry of the knee when compared to the other subgroups. This result can be explained by cultural differences between boys and girls on their choice of sports practice, as flexibility is influenced by the pattern of physical activity.34 In males, there is prevalence of activities such as soccer, wrestling, and weightlifting.35 In the study by Veiga et al,14 the authors found that intensive and repetitive soccer training results in muscle hypertrophy and decreased levels of flexibility, which can lead to changes in posture.

The reduction in flexibility related to knee asymmetry and greater anteroposterior body tilt determine the greater degree of care necessary for the postural pattern adopted by these children during school years, particularly regarding the time spent in the sitting position, school backpack weight, and physical activity. Furthermore, the high prevalence of reduced flexibility shows the need for early intervention regarding this parameter. A lack of flexibility can impair athletic performance and everyday activities.6

School activities with a global approach, aiming at coordinative motor skills, flexibility, muscular strength, and cardiorespiratory endurance should be applied in the daily routine of schoolchildren and adolescents.23 The evaluation of posture is of utmost importance, especially in individuals of school age, as many postural problems begin at this stage.36 Early correction of posture and increase in the range of motion in childhood and adolescence may result in obtaining more comfortable postures, both in daily movements and in physical activity practice, enabling appropriate postural patterns in adulthood.37

One variable that could affect the results obtained is chronological age. At the stage of 7 to 12 years, changes in posture occur in search of a compatible equilibrium with the new body proportions acquired by growth.21 Thus, the age group assessed was one of the study limitations. It is suggested that future studies use a larger sample size, permitting stratification into subgroups according to age, allowing a more thorough investigation of the influence of gender and flexibility on posture according to each age group. Moreover, as the postural evaluation was performed globally, it was difficult to compare the results with those in the literature, due to the limited number of studies with similar design and sample type.

It can be concluded that in the present study, posture suffered from the isolated effect of the variable of flexibility and the interactive effect between gender and flexibility. Students with reduced flexibility showed knee asymmetry and increased anteroposterior body tilt.

Introdução

A postura humana é decorrente da relação entre a gravidade e os membros do corpo,1 podendo sofrer variações ao longo do tempo. As alterações comumente se iniciam durante a fase escolar, já que nesse período ocorrem o crescimento e o desenvolvimento corporais.2

Idade, sexo, peso da mochila, parâmetros antropométricos,3 posicionamento no computador,4 tempo de permanência sentado,5 diminuição da flexibilidade,6 e estilo de vida menos ativo7 - 9 são alguns dos fatores que geram desconfortos, alterações músculoesqueléticas, e influenciam a postura. Sabe-se que adolescentes escolares podem exibir escoliose, assimetrias corporais, desalinhamento da coluna vertebral10 e algias, que eventualmente têm consequências em longo prazo,11 comprometendo clinicamente a saúde e influenciando a qualidade de vida adulta.

A prevenção de lesões musculoesqueléticas e a melhora do movimento e do desempenho muscular dependem da flexibilidade corporal.12 A flexibilidade é definida como a mobilidade passiva do segmento corporal com restrição advinda da sua própria estrutura,13 a qual está intimamente ligada a extensibilidade dos músculos, amplitude articular e plasticidade de ligamentos e tendões.6 Quando há limitação destes, o organismo faz uma série de compensações, a fim de buscar uma resposta de adaptação a um conjunto de desarmonias,14 o que pode influenciar a postura adotada.

Além da flexibilidade,12 o sexo também pode apresentar efeito sobre a postura, principalmente em alterações da coluna vertebral, como hiperlordose cervical e cifose torácica, em meninos,15 e hiperlordose lombar, em meninas.16 Em relação à influência do sexo sobre as alterações posturais em membros inferiores, a literatura é escassa. A maior parte das pesquisas que analisa a postura avalia ângulos que indicam rotações, valgismo ou varismo de joelhos e posicionamento de pelve.17 - 19 Entretanto, considera-se importante a análise da simetria corporal, por fornecer subsídios clínicos para que as alterações posturais e de flexibilidade sejam trabalhadas de forma global. Clinicamente, o atendimento só é procurado quando as alterações de crianças e adolescentes já são visíveis. Por isso, faz-se necessária a triagem postural na saúde primária para identificar alterações, de forma a tornar a intervenção oportuna para minimizar e corrigir os comportamentos inadequados.10

Ao considerar a importância de se avaliar a postura em crianças e adolescentes, assim como identificar os fatores que causam alterações posturais, formulou-se a hipótese de que a flexibilidade e o sexo podem influenciar a postura adotada. Assim, o objetivo deste estudo é verificar se a flexibilidade e o sexo exercem influência sobre a postura de escolares.

Método

Estudo transversal com amostra intencional, realizado com 60 escolares do município de Florianópolis, Santa Catarina. Para caracterização da amostra foi utilizada uma ficha de anamnese contendo os dados da criança, como idade, medidas antropométricas (massa corporal e altura) e questões que abordavam os critérios de inclusão e exclusão deste estudo. Foram adotados como critérios de inclusão crianças e adolescentes em idade escolar, entre 5 e 14 anos, de ambos os sexos. Escolares com necessidades especiais, em tratamento ortopédico e/ou fisioterapêutico, ou presença de outras patologias associadas à postura ou à má formação congênita, foram excluídos do estudo.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Estado de Santa Catarina sob o parecer 165/2011. Os escolares só eram incluídos se os pais ou responsáveis concordassem e assinassem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A massa corporal foi obtida por meio de uma balança digital da marca Filizola, com precisão de 100g, e a estatura, por um estadiômetro da marca Sanny, com precisão de 1 mm. Para a fotogrametria, utilizou-se uma câmera digital fotográfica da marca Sanyo, modelo VPC-HD2000, posicionada paralela ao chão sobre um tripé nivelado a uma altura de 0,85 m e a uma distância de 3 m do indivíduo avaliado. Para calibrar a imagem, utilizou-se como referência um fio de prumo posicionado verticalmente, no qual havia dois marcadores reflexivos, com distância de um metro entre eles. A análise da postura e da flexibilidade foi realizada pelo software Sapo, desenvolvido e validado por Ferreira et al.20 É um programa de alta confiabilidade, utilizado pelos profissionais de saúde na avaliação e no acompanhamento clínicos.21

Depois de assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foi realizada a anamnese. Em seguida, iniciouse a marcação dos pontos anatômicos por um avaliador treinado. Foram utilizados marcadores esféricos de coloração branca com 1 cm de diâmetro, fixados por fita dupla face ao corpo do escolar, para servir como referência para calcular os ângulos avaliados. Para facilitar a localização e a fixação dos marcadores, e para evitar limitação da amplitude de movimento, os escolares foram orientados a vestir trajes de banho. A partir disso, os procedimentos de avaliação foram divididos em dois momentos randomizados, a fim de evitar efeito de sequência: flexibilidade e postura.

O teste de elevação dos membros inferiores em extensão, além de medir a flexibilidade dos isquiotibiais, apresenta validade clínica22 e alta confiabilidade interavaliadores.23 Para o teste de flexibilidade, utilizaram-se os seguintes pontos anatômicos: trocânter maior do fêmur e maléolo lateral, em ambos os membros. Em seguida, foi aplicado o teste de elevação dos membros inferiores em extensão, no qual os escolares foram divididos em dois grupos de acordo com o ângulo da perna: flexibilidade normal, composto por sujeitos que obtiveram valores maiores ou iguais a 65º, e flexibilidade reduzida, para aqueles que obtiveram valores menores que 65º.24

Essa avaliação foi realizada conforme o estudo de graciosa et al.23 As imagens para análise da flexibilidade foram obtidas pela elevação do membro inferior em extensão, no plano sagital, por meio da medida do ângulo da perna (interseção entre o segmento da perna e horizontal da maca).23 , 25 Para a execução do teste, o escolar foi posicionado em decúbito dorsal numa maca posicionada a 3 m de distância da câmera, com as pernas estendidas e os braços flexionados com as mãos atrás da cabeça. Nessa posição, foi realizada a fixação da coxa do membro contralateral pelo examinador, para estabilizar e evitar o movimento da mesma, e a partir daí iniciou-se a elevação do membro inferior em extensão de forma passiva. A imagem foi registrada quando o escolar relatou sentir uma tensão muscular na região posterior da perna analisada, antes de realizar rotação do quadril como forma de compensação. Esse teste foi realizado bilateralmente.

O uso da fotogrametria como forma de obtenção de medidas lineares e angulares é de alta confiabilidade, sendo utilizada para avaliação postural.21 , 26 Os pontos anatômicos marcados para a análise postural foram: processo espinhoso da 7ª vértebra cervical (C7), glabela, trago, acrômio, espinha ilíaca ântero-superior, epicôndilo lateral do fêmur e maléolo lateral, bilateralmente. Para a avaliação postural e registro fotográfico, foi solicitado ao indivíduo permanecer em posição ortostática, com os braços ao longo do corpo e os pés posicionados de maneira confortável sobre uma folha de papel de 30x40cm, na qual foi realizado o contorno dos pés, servindo de molde para as fotos. Essa folha foi colocada a uma distância de 3m da câmera, sobre uma demarcação no solo para garantir o adequado posicionamento do escolar. Em seguida, para a fotogrametria, as imagens da postura foram registradas no plano frontal e sagital. Em cada posição fez-se um registro fotográfico por um único avaliador. A avaliação postural foi realizada conforme o estudo de Coelho et al.26 Os ângulos analisados no plano frontal foram: simetria da cabeça, ombros, pelve, joelhos e maléolos. Todos foram determinados pela interseção das linhas traçadas, unindo os marcadores do lado direito e esquerdo de cada ponto anatômico, e pela reta traçada na horizontal, perpendicular ao fio de prumo e paralela ao solo. Também foi analisada a simetria corporal, que é medida pelo ângulo livre formado pela linha que passa pelo marcador da glabela e ponto médio entre os maléolos, com linha paralela ao fio de prumo.27

Para garantir a confiabilidade da avaliação postural, a digitalização das imagens e dos cálculos dos ângulos foram realizados por dois avaliadores devidamente treinados e que analisaram as imagens de modo independente. A confiabilidade interavaliadores para as medições dos ângulos posturais foi avaliada pelo Coeficiente de Correlação intraclasse (ICC Two Way random). Definiram-se valores de ICC <0,40 como concordância baixa, ICC entre 0,40 e 0,75 como concordância moderada e ICC >0,75 como alta concordância.28 Obteve-se alta confiabilidade nas medidas dos ângulos posturais entre os interavaliadores (todas com ICC >0,97; p<0,001) e, assim, considerou-se a média aritmética dos dois avaliadores (fig. 1).

Figura 1

Marcações anatômicas em plano frontal

Já no plano sagital, analisaram-se: anteriorização da cabeça (ângulo livre formado pela linha que passa no marcador do trago até o marcador da C7 e linha perpendicular ao fio de prumo que passa no marcador da C7), protrusão dos ombros (ângulo livre formado pela linha que passa no marcador da C7 até o marcador do acrômio e linha perpendicular ao fio de prumo que passa no marcador do acrômio) e inclinação corporal ântero-posterior (ângulo livre formado pela linha que passa pelo marcador do trago até o marcador do maléolo externo e linha paralela ao fio de prumo que passa pelo marcador do maléolo externo) (fig. 2).27

Figura 2

Marcações anatômicas em plano sagital

Para o tratamento de dados, foi feita a estatística descritiva (média e desvio padrão). A análise de variância univariada (ANOVA) foi utilizada para verificar a influência conjunta dos fatores flexibilidade (normal e reduzida) e sexo (feminino e masculino) nas variáveis dependentes posturais (medidas de cada ângulo postural). A normalidade dos resíduos e a homocedasticidade foram verificadas por meio do teste de Kolgomorov-Smirnov e do teste de Levene, respectivamente. Após verificar efeito interativo entre os fatores flexibilidade e sexo pela análise de variância, procederam-se as comparações múltiplas, utilizando o teste t. O programa utilizado para a análise estatística foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0 para Windows, e para todos os procedimentos foram adotados níveis de significância de 5% (0,05), com distribuição bicaudal.

Resultados

Os indivíduos avaliados apresentaram média de idade de 9,8±2,3 anos, altura de 1,44m±0,15 e massa corporal de 40,2±13,4 kg. Dos escolares avaliados, 25 (42%) eram do sexo masculino e 35 (58%), do feminino; 21 (35%) foram classificados como tendo flexibilidade normal, e 39 (65%), com flexibilidade reduzida, com ângulo da perna, respectivamente, de 76,4±7,0º e 53,1±8,5º.

Com a análise univariada (tabela 1), observou-se que a variável flexibilidade exerceu efeito sobre o ângulo de simetria do joelho (p<0,01) e sobre o ângulo de inclinação ântero-posterior (p<0,01). Escolares com flexibilidade reduzida apresentaram maior assimetria de joelho e maior inclinação corporal ântero-posterior. O sexo não apresentou influência sobre os ângulos posturais (p>0,05). Foi encontrada interação entre as variáveis flexibilidade e sexo no ângulo de simetria do joelho (p<0,02). Escolares do sexo masculino e flexibilidade reduzida apresentaram maior assimetria de joelho comparado aos outros subgrupos. O teste t mostrou que, no sexo masculino, a assimetria do joelho nos escolares com flexibilidade reduzida é significativamente maior do que naqueles com flexibilidade normal (p<0,01). Já nos escolares com flexibilidade reduzida, a assimetria do joelho é significativamente maior no sexo masculino do que no feminino (p<0,01).

Tabela 1

Escores obtidos na avaliação dos ângulos posturais de 60 escolares, divididos em sexo feminino com flexibilidade normal (n=15) e reduzida (n=20) e em sexo masculino com flexibilidade normal (n=6) e reduzida (n=19)

Discussão

No presente estudo, observou-se efeito da flexibilidade sobre a postura apenas nos ângulos de assimetria do joelho e inclinação corporal ântero-posterior. Indivíduos com flexibilidade reduzida foram maioria e apresentaram maior assimetria de joelho e maior inclinação corporal ântero posterior.

A flexibilidade reduzida está relacionada ao encurtamento de isquiotibiais.16 , 29 Esse grupo muscular origina-se na tuberosidade isquiática e desempenha importante influência na inclinação ântero-posterior da pelve.24 Uma diminuição da flexibilidade desse grupo pode ocasionar desvios posturais e afetar a funcionalidade da coluna lombar e das articulações do quadril e do joelho.24

A maior prevalência de escolares com flexibilidade reduzida é preocupante. Foi observado que eles utilizam grande parte do tempo na postura sentada em frente a computadores9 e durante o período escolar.30 A permanência nessa postura posiciona a musculatura posterior de membros inferiores em encurtamento,31 podendo gerar inclinação posterior e desalinhamento da pelve.32

No presente estudo, apesar de não avaliada, a postura da pelve pode ter influenciado a assimetria dos joelhos e a inclinação postural no plano sagital encontrada no grupo com flexibilidade reduzida. A interdependência das ações desempenhadas pelos isquiotibiais na articulação do quadril e do joelho32 sugere que o encurtamento dessa musculatura ocasionou essas alterações posturais. Contudo, a inclinação corporal ântero-posterior de escolares também se associa à forma de transporte de materiais escolares. A utilização de mochilas pode ocasionar alterações na postura, com aumento na inclinação anterior do corpo,27 além de ocasionar outros encurtamentos musculares não controlados neste estudo.

Em relação ao sexo, este não apresentou efeito significativo sobre a postura, não confirmando a hipótese inicial. Apesar de outros estudos encontrarem influência do sexo sobre a postura,16 , 33 estes avaliaram ângulos que indicaram rotações, valgismo ou varismo de joelhos e posicionamento de pelve.17 , 19 Já o presente estudo limitou-se a realizar análise da simetria visando à postura corporal global do escolar.

A interação entre as variáveis flexibilidade e sexo sobre a postura mostrou que escolares do sexo masculino e flexibilidade reduzida apresentaram maior assimetria de joelho comparados aos outros subgrupos. Esse resultado pode ser explicado pelas diferenças culturais entre meninos e meninas pela escolha da prática esportiva, visto que a flexibilidade é influenciada pelo padrão de atividade física praticada.34 No sexo masculino existe prevalência de atividades como futebol, lutas e musculação.35 No estudo de Veiga et al, 14 os autores verificaram que o treinamento intensivo e repetitivo da prática de futebol proporciona hipertrofia muscular e diminuição dos níveis de flexibilidade, o que pode levar a alterações da postura.

A redução da flexibilidade relacionada à assimetria de joelhos e maior inclinação corporal ântero-posterior determina maior cuidado no padrão postural adotado por essas crianças durante o período escolar, principalmente com relação à permanência na posição sentada, ao peso da mochila utilizada e à atividade física praticada. Além disso, a alta prevalência de flexibilidade reduzida mostra a necessidade de intervir precocemente nesse parâmetro. A redução da flexibilidade pode prejudicar o desempenho esportivo e as atividades cotidianas.6 Atividades escolares com abordagem global, visando capacidades motoras coordenativas, flexibilidade, força muscular e resistência cardiorrespiratória, devem ser aplicadas na rotina diária de escolares.23 A avaliação da postura é de extrema importância, principalmente em indivíduos em fase escolar, visto que nessa fase se iniciam muitos problemas posturais.36 A correção precoce da postura e o aumento da amplitude articular na infância e na adolescência podem agir na aquisição de posturas mais confortáveis, tanto nos movimentos diários quanto na prática de atividade física, e possibilitar padrões posturais adequados na vida adulta.37

Uma variável que poderia interferir nos resultados obtidos é a idade cronológica. Na fase dos 7 aos 12 anos, ocorrem transformações na postura em busca de um equilíbrio compatível com as novas proporções corporais adquiridas pelo crescimento.21 Assim, a faixa etária abordada foi uma das limitações do estudo. Sugere-se que próximos estudos apresentem uma amostra maior, que permita a estratificação em subgrupos conforme a idade, possibilitando uma investigação mais aprofundada sobre a influência da flexibilidade e do sexo na postura de acordo com cada grupo etário. Além disso, como a avaliação postural foi realizada de forma global, houve dificuldade na comparação dos resultados com a literatura devido à limitada quantidade de estudos com desenho e delineamento amostral similar.

Pode-se concluir que, no presente estudo, a postura sofreu efeito isolado da variável flexibilidade e efeito interativo entre o sexo e a flexibilidade. Escolares com flexibilidade reduzida mostraram assimetria do joelho e aumento da inclinação corporal ântero-posterior.