[Anthropometric evaluation of pediatric patients with non-progressive chronic encephalopathy according to different methods of classification].

OBJECTIVE: To perform anthropometric assessment of patients with quadriplegic, chronic non-progressive encephalopathy, comparing two distinct references of nutritional classification, and to compare the estimated height to the length measured by stadiometer.
METHOD: Cross-sectional study including 0-3-year children with quadriplegic, chronic non-progressive encephalopathy in secondary public hospital. Length, weight, arm circumference, triceps skinfold and knee height were measured. The arm muscle circumference and estimated height were calculated. The following relations were evaluated: weight-for-age, length-for-age and weight-for-length, using as reference the charts of the the World Health Organization (WHO) and those proposed by Krick et al.
RESULTS: Fourteen children with a mean age of 21 months were evaluated. Assessment of anthropometric indicators showed significant difference between the two classification methods to assess nutritional indicators length/age (p=0.014), weight/age (p=0.014) and weight/length (p=0.001). There was significant correlation between measured length and estimated height (r=0.796, p=0.001). Evaluation of arm circumference and triceps skinfold showed that most patients presented some degree of malnutrition. According to arm muscle circumference, most were eutrophic.
CONCLUSIONS: Specific curves for children with chronic non-progressive encephalopathy appear to underestimate malnutrition when one takes into account indicators involving weight. Curves developed for healthy children can be a good option for clinical practice and weight-for-length indicator and body composition measurements should be considered as complementary tools.

Introduction

Anthropometrics is used to assess nutritional status, as it is a simple, noninvasive technique with no additional costs. It is, therefore, the tool of choice to assess dimorphism in children.1 It becomes difficult to employ anthropometric methods developed for the general pediatric population in patients with non-progressive chronic encephalopathy (NPCE) due to postural alterations (some children are unable to remain in the standing position, have contractures, scoliosis, and involuntary muscle spasms) and little cooperation (cognitive impairment).2 Although the problem of measurement can be attenuated with the use of alternative measures, the main problem remains the reference standard.3

Some methods have been validated to measure body composition, such as the doubly-labeled water technique (DEXA), hydrostatic weighing, and bioelectrical impedance. However, these methods may not be feasible in clinical follow-up. Clinicians often use a variety of anthropometric measurements to estimate adiposity, but the applicability of such measures in the prediction of body fat percentage in these children is unclear.4

Specific growth references for children with NPCE should facilitate a uniform assessment of growth and nutritional status and simplify the comparative interpretation of growth data.5 Moreover, as it is an extremely heterogeneous condition, the use of growth charts for NPCE as a reference standard may not be very accurate.6

Currently, the Brazilian Food and Nutrition Surveillance System (Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN)7 recommends that the classification to be used in healthy children should be performed using the growth curves of the World Health Organization (WHO).8 A classification method using the curves developed by Krick et al 5 is specific for patients with quadriplegic NPCE aged 0 to 120 months according to: weight/age, height/age, and weight/height. Nutritional assessment becomes crucial, not only because it allows identifying and monitoring cases or possible cases of malnutrition, common in neurologically impaired individuals, but it also allows the adoption of measures to minimize the process through proposals of adequate and individualized dietary counseling and monitoring of the nutritional status, aiming to achieve appropriate body size.9

The aim of the study was to perform the anthropometric assessment of patients with quadriplegic NPCE using two different nutritional classification references, to assess the nutritional classification according to measures of the arm circumference (AC), arm muscle circumference (AMC), and triceps skinfold thickness (TSF), and to compare the estimated height through the formula proposed by Stevenson with the length measured in a stadiometer.

Methods

This is a cross-sectional descriptive study carried out at the Instituto Nacional da Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira in Rio de Janeiro, RJ, Brazil. All children with quadriplegic NPCE aged 0 to 3 years and 11 months, treated and followed at the Motor Physical Therapy Outpatient Clinic at the hospital during the month of September of 2012 that met the criteria were included in the study. The one-month collection period is justified by the fact that new patients are not accepted at the clinic due to a full schedule, and this time interval is enough to collect data from all patients who meet the inclusion criteria. Patients with a diagnosis confirmed by a neurologist, whose parents/guardians signed an informed consent form were included, whereas children with some type of associated genetic syndrome were excluded.

Of the total of 20 children with quadriplegic NPCE treated at the clinic, 14 met the study inclusion criteria. Anthropometric data were collected on the same day of physical therapy care and recorded in a specific protocol. The assessment of social class was adapted from that of the Brazilian Association of Research Companies (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa - ABEP), in which families are pertinently classified as social classes: A, B, C, D, and E.

Anthropometric assessment was performed by measuring the following parameters: length, using a horizontal anthropometer 110 cm long and with a 0.1 cm precision; weight, in a digital Filizola® scale (Filizola, São Paulo, Brazil) used to weigh babies, with a maximum capacity of 15 kg and 10 g of variation for children younger than 2 years, and a platform-type Filizola® mechanical scale (Filizola, São Paulo, Brazil) with a maximum capacity of 150 kg and variation 0.1 kg by calculating the weight difference between the child and the caregiver for children older than 2 years; AC, with an inextensible millimeter tape, graduated every 0.5 cm; TSF, using a Lange® skinfold caliper (Power Systems, Inc., Tennessee, USA) with a precision of 1 mm; and knee height (KH), measured with an inextensible millimeter tape with a variation of 0.5 cm, corresponding to the distance between the knee and the ankle.

All these measurements were performed in duplicate and the mean of two measurements was considered for the analysis. Based on these measurements, the AMC and the estimated height by the KH were calculated. The length measured by the stadiometer was compared to the estimated height by the KH, according to the formula proposed by Stevenson et al.10

The weight for age (W/A), length for age (L/A), and weight for length (W/L) ratios were assessed using the World Health Organization (WHO) charts8 and those proposed by Krick et al 5 as reference. Classification of nutritional status was performed by AC, AMC, and TSF, using as reference the values proposed by Frisancho11, for children older than 1 year, and by Jelliffe12 for those younger than 1 year.

All procedures performed in this study were approved by the Research Ethics Committee of the institution, under protocol number: 03375512.2.0000.5269.

For data analysis, measures of central tendency and dispersion were calculated, using the chi-squared test to evaluate the association between categorical variables. Spearman's coefficient was used to evaluate associations between measured height and estimated height. A p-value <0.05 was considered significant. The database and statistical analyses were performed using SPSS for Windows software, release 17 (SPSS Inc., Chicago, USA).

Results

A total of 14 children with quadriplegic NPCE were included. Age ranged from 8 to 45 months, with a mean of 21 ± 11 months, and 79% were males. Social class C was the most frequent (85%), and the same frequency was observed for classes B and D (8%). None of the patients was classified as belonging to classes A and E. Of the studied children, most had received prior nutritional counseling (64%), and 56% had been advised by nutritionists. Most patients had been hospitalized once since birth (36%). Only 29% had a history of repetitive pneumonia and 21% were fed through gastrostomy.

The evaluation of anthropometric indicators based on nutritional classification methods proposed by Krick et al 5 and the WHO8 regarding the L/A showed that, according to the specific reference for patients with NPCE,5 all patients had adequate L/A. When assessed by WHO8 standards, it was observed that the majority (57%) had short L/A. Statistical analysis showed a significant difference (p=0.014) between the two methods used for L/A assessment (Table 1).

Table 1

Classification of nutritional status according to the length/age, weight/age, and weight/length indicators (Rio de Janeiro, Brazil, 2012)

Regarding W/A, when assessing the curves by Krick et al,5 it was observed that the majority had adequate W/A (86%), 14% were classified as at risk for overweight, and no child was classified as malnourished. When using the WHO curves,8 it was also observed that the majority had adequate W/A (57%). However, 43% of patients showed low W/A and none had high W/A. A statistical difference was observed between the two methods of assessment (p=0.014; Table 1).

In assessing W/L, it was observed that, when using Krick et al's reference,5 no patient had malnutrition, 79% had normal W/L, and 14% were at risk of overweight. When using the WHO curves,12 21% of the patients were underweight, 71% had normal weight, 7% were at risk of overweight, and none showed overweight or obesity. Significant differences were observed regarding the classification of nutritional status, using the W/L index between the references by Krick et al 5 and WHO8 (p=0.001; Table 1).

The classification of nutritional status, obtained by AC, demonstrated that most patients (57%) had some degree of malnutrition. The AMC showed that 58% of the patients had normal weight and the assessment by TSF showed that most patients (86%) were malnourished (Table 2). It was not possible to associate the circumference and skinfold assessments to the other anthropometric indicators (H/A, W/A, and W/L), due to the small sample size.

Table 2

Classification of nutritional status according to body composition measurements (Rio de Janeiro, Brazil, 2012)

Regarding the evaluation of length, a significant correlation was demonstrated between the measured length by stadiometer and the estimated height from KH (r=0.796, p=0.001).

Discussion

The health management of children with NPCE requires nutritional assessment as growth disorders and nutritional deficits are present in approximately one third of these pediatric patients.13 For this purpose, a variety of methods, parameters, and classifications have been suggested, leading to results and interpretations at different clinical levels, making it difficult to collect data and perform meta-analyses.14

The evaluation of L/A in this study demonstrated that, according to the reference by Krick et al, no child had length deficit, whereas according to the classification of the WHO, the majority had short L/A. There are several reasons why children with NPCE are shorter than their healthy peers of the same age. Shapiro et al 15 observed that isolated nutritional factors are not responsible for the delay in linear growth observed in this population. It is suggested that non-nutritional factors and disease severity have a remarkable influence on the growth of children with NPCE.5

According to Stallings et al 16 in children with severe cerebral palsy, linear growth is reduced to lower than the third percentile, considering growth curves for healthy children. This reduction in linear growth can occur due to factors related to the brain injury itself.17 Children with NPCE grow and develop, but at a slower pace. However, their development is not only delayed, but disorderly and impaired as a result of the brain injury.18 Moreover, chronic malnutrition or other nutritional deficiencies can impair proper growth and development.9 , 19

The W/A index evaluated in this study showed that according to the curve by Krick et al, the majority had adequate W/A and none was classified as malnourished. According to the classification by the WHO curves, 43% were underweight for age. Regarding the W/L, it was observed that no patient had malnutrition according to the curves by Krick et al, and that most had adequate W/L.

When evaluating the WHO reference, it was observed that 21% were underweight, most had normal weight, and no patient was overweight or obese. It must be considered that growth and weight gain in these children often differ from those of healthy children of the same age. However, this study demonstrated that, even when considering the curve created for healthy children, most had adequate W/A and weight for height, showing that it is possible to attain this condition despite the diagnosis of NPCE. Since a high percentage of children with a nutritional diagnosis of low W/A according to the WHO was observed, it is suggested that the curve by Krick et al may underestimate low weight.

The ideal weight for this population is estimated at the 10th percentile of weight for height in the curves developed for healthy children, allowing for adequate body fat and muscle reserves.5 Since the W/L index assesses the child's association with him/herself, regardless of age, the findings of this study suggest that the reference by Krick et al may underestimate malnutrition in these patients and overestimate the risk of overweight. Krick et al 5 suggest that the specific curves are used together with the growth curves for healthy patients, and that the 50th percentile of W/L, according to the reference for NPCE, should be considered the target.

Tomoum et al 6 reported a low percentage of malnutrition using the specific reference standards for children with quadriplegic NPCE. Recent data suggest that these references seem to mask patients' malnutrition and their needs; therefore they are not considered the preferred method to be used.14 In fact, another study of children with quadriplegic NPCE, using the WHO reference, demonstrated that 92% of the assessed children were malnourished.20

As it was observed, there are differences regarding the type of growth chart to be used and the cutoff points, which result in different prevalence rates according to the method chosen for assessing nutritional status. This fact was reinforced by the present study, as statistical differences were observed when comparing the two growth curves on all indicators evaluated, suggesting that the nutritional diagnosis of these patients also depends on the type of reference used.

The arm anthropometry describes body composition in relation to weight and should be used to provide additional data when analyzing growth.5 The use of AC as an index of protein stores is well recognized.21 The current study demonstrated that most patients have malnutrition, when taking into account the evaluation of the AC. This evaluation should be considered, given that, according to Sullivan et al,22 weight and measurement of AC are easy to obtain and both are good indicators of nutritional status in children with NPCE.

Studies show a reduction in fat-free mass in patients with NPCE due to impaired linear growth, muscle mass depletion and atrophy.6 , 23 , 24 The present study, when assessing the fat-free mass by AMC, found different results from those reported in the literature, as most patients had a nutritional classification of normal weight, evidencing that the lean body mass of the assessed patients was still preserved.

The TSF is used in the determination of body fat and also allows for the assessment of nutritional status. This appears to be the simplest and most practical method available to determine both subcutaneous and total body fat.6 One study demonstrated that the measurement of triceps skinfold has sensitivity and specificity to predict malnutrition.4

According to Samson-Fang and Stevenson,25 TSF can be considered the best screening tool for the diagnosis of malnutrition in children with NPCE. The present study demonstrated that most patients were malnourished when evaluated by this method. Similar results were reported by other studies.4 , 25 Rieken et al 25 showed that children with CP have less subcutaneous fat and more intra-abdominal fat. Another case-control study demonstrated that fat mass is significantly lower in the group with NPCE than in the control group. Fat mass was positively correlated with weight and body mass index in both groups.18

As it was observed in the present study, many children had adipose compartment impairment. Since the assessment of the TSF has been reported in the literature for patients with NPCE, it appears that the results can adequately reflect the nutritional status of the analyzed patients.

The literature review retrieved four studies that investigated the validity of skinfold measurement and bioelectrical impedance analysis in children with severe NPCE in comparison with other methods, such as DXA and isotope dilution. Although most studies have reported a favorable ratio for such measures, these conclusions are hampered by small and heterogeneous samples and the lack of methodological quality. Therefore, the validity of skinfold measurements and bioelectrical impedance analysis in children with NPCE needs a more robust evaluation.26

In the present study, data from the nutritional diagnosis by body composition were closer to the results found when using the WHO curves. However, the small number of cases assessed did not allow for the analysis of the correlation between body composition data and the evaluated curves.

Regarding the measurement of height, there is a difficulty due to the presence of skeletal contractures and the incapacity of most patients to stand up.18 Stevenson et al 10 developed formulas to estimate height by segmental measures; the length from knee to ankle (KH) is the most appropriate, using the following equation: estimated height=(KHx2.69)+24.2. In the current study, as the patients were not capable of standing up unaided, which was also related to the young age range included in the study, it was not possible to measure the height, but length was measured in all patients, as well as the KH, allowing for the application of the equation proposed by Stevenson et al.10

Statistical analysis evidenced a positive correlation between these two measures, suggesting that the use of both is safe for nutritional monitoring. This result is corroborated by the study by Linhares,27 which demonstrated that the anthropometric method described by Stevenson et al 10 allows for a better nutritional monitoring of children with NPCE.

Regarding the comparison of the two methods of nutritional status classification of children with NPCE proposed by the current study, statistical differences between the growth curves were observed. It should be noted that the specific curve for children with encephalopathy is limited to the age of 10 years, which restricts its use. Moreover, the specific curves appear to underestimate malnutrition when indices involving weight and body composition are considered.

Therefore, it is suggested that the curves created for healthy children can be a good option for clinical practice, considering the W/H index and, when evaluating the height/age index, the stunting that occurs in most of these patients should be taken into account. The association of measures of body composition, whenever possible, is also recommended as complementary tools. Regarding the measurement of height/length, it was observed that, when it is not possible to perform the actual measurement, the estimation of stature is a safe method. At any rate, each child must be evaluated individually, and the follow-up needs to be constant, in order to preserve the nutritional status.

The small sample size constituted a limitation of the present study, as it reflects the specificity of the assessed encephalopathy (quadriplegic), the fact that only outpatients were selected (considering that hospitalization can influence the nutritional status), the short follow-up period, and the reality of the center where the study was conducted, which does not have the facilities to treat a large number of patients.

Further studies, preferably multicenter with larger sample sizes, are necessary in order to establish recommendations for this population. Furthermore, it should be emphasized that the study was conducted in a referral hospital, in which patient care is performed by a multidisciplinary team.

The fact that most of the study population had normal weight, regardless of the evaluation method, demonstrates that a multidisciplinary follow-up can optimize the growth and development of these children, despite all the limitations associated with encephalopathy. Therefore, it is recommended that multidisciplinary care of these patients is implemented as early as possible, in order to prevent deficiencies and disorders that may directly interfere with their development, as well as with family routine and social life.

Introdução

A antropometria é utilizada para avaliar o estado nutricional, sendo uma técnica simples, não invasiva, sem custos adicionais; por isso, é a ferramenta de escolha para avaliar dimorfismos em crianças.1 Torna-se difícil empregar métodos antropométricos desenvolvidos para a população pediátrica geral em pacientes com encefalopatia crônica não progressiva (ECNP), devido às alterações posturais (algumas crianças são incapazes de se manter em pé, apresentam contraturas, escolioses e espasmos musculares involuntários) e pouca cooperação (deficiência cognitiva).2 Embora o problema da medição possa ser atenuado com o uso de medidas alternativas, o principal problema continua a ser o padrão de referência.3

Existem alguns métodos validados para mensurar a composição corporal, como a técnica da água duplamente marcada - DEXA -, a pesagem hidrostática e a bioimpedância elétrica. Porém, esses métodos podem não ser viáveis no acompanhamento clínico. Os clínicos frequentemente usam uma variedade de medidas antropométricas para estimar adiposidade, porém não é clara a aplicabilidade de tais medidas na predição do percentual de gordura corporal nessas crianças.4

Referências de crescimento específicas para crianças com ECNP devem facilitar uma avaliação uniforme do crescimento e do estado nutricional e simplificar a interpretação comparativa dos dados de crescimento.5 Por outro lado, como a ECNP é uma condição extremamente heterogênea, o uso de gráficos de crescimento para ECNP como um padrão de referência pode não ser muito preciso.6

Atualmente, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)7 recomenda que a classificação a ser utilizada para crianças hígidas seja feita por meio das curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS).8 Um método classificatório por meio de curvas desenvolvido por Krick et al 5 é específico para encefalopatas quadriplégicos de 0 a 120 meses segundo: peso/idade, altura/idade e peso/altura. A avaliação nutricional torna-se fundamental não só por permitir identificar e monitorar casos ou possíveis casos de desnutrição, comuns em encefalopatas, mas também por permitir a adoção de medidas que minimizem o processo por meio de propostas de orientação dietética adequada e individualizada e de monitoramento do estado nutricional visando a dimensões corporais adequadas.9

O objetivo do estudo foi realizar a avaliação antropométrica de pacientes com ECNP quadriplégica utilizando duas referências distintas de classificação nutricional, além de verificar a classificação nutricional segundo medidas de circunferência do braço, circunferência muscular do braço e prega cutânea tricipital e comparar a estimativa da altura por meio de fórmula proposta por Stevenson com o comprimento medido por antropômetro.

Método

Trata-se de um estudo transversal descritivo, realizado no Instituto Nacional da Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, no Rio de Janeiro. Foram avaliadas todas as crianças com ECNP quadriplégica de zero a três anos e 11 meses, atendidas e acompanhadas no ambulatório da fisioterapia motora do hospital, durante o mês de setembro de 2012, que se enquadravam nos critérios de inclusão. O período de coleta de um mês justifica-se pelo fato de não serem aceitos pacientes novos no ambulatório devido à agenda estar totalmente preenchida, e de esse tempo ser suficiente para coletar dados de todos os pacientes que se enquadravam nos critérios de inclusão. Foram incluídos os pacientes com diagnóstico confirmado por neurologista, em que os pais concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e excluídas crianças que apresentavam alguma síndrome genética associada.

Do total de 20 crianças com ECNP quadriplégica atendidas no ambulatório, 14 preenchiam os critérios de inclusão do estudo. Os dados antropométricos foram coletados no mesmo dia do atendimento fisioterápico e registrados em protocolo específico. A avaliação da classe social foi adaptada da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP), na qual as famílias foram classificadas de maneira pertinente em uma das classes sociais: A, B, C, D e E.

A avaliação antropométrica foi realizada por aferição dos seguintes parâmetros: comprimento, com antropômetro horizontal de 110cm de comprimento e precisão de 0,1cm; peso, com balança digital do tipo pesa-bebê da marca Filizola® (Filizola, São Paulo, Brasil), com capacidade máxima de 15kg e variação de 10g para crianças menores de 2 anos, e balança mecânica do tipo plataforma da marca Filizola® (Filizola, São Paulo, Brasil), com capacidade máxima de 150kg e variação de 0,1kg por meio da diferença de peso entre a criança e o responsável para maiores de 2 anos; circunferência do braço (CB), com fita milimetrada inextensível e graduada a cada 0,5cm; prega cutânea tricipital (PCT), com adipômetro da marca Lange® (Power Systems, Inc., Tennessee, EUA), com precisão de 1mm; e altura do joelho (AJ), aferida por fita milimetrada inextensível com variação de 0,5cm, correspondendo à distância entre joelho e tornozelo. Todas as aferições referidas foram realizadas em duplicata, sendo considerada a média entre as duas aferições. Com base nessas medidas aferidas, foi calculada a circunferência muscular do braço (CMB) e a estimativa da altura pela altura do joelho. O comprimento mensurado por antropômetro foi comparado à altura estimada pela altura do joelho, de acordo com a fórmula proposta por Stevenson.10

Foram avaliadas as relações peso para idade (P/I), comprimento para idade (C/I) e peso para comprimento (P/C), utilizando como referência os gráficos da OMS8 e os propostos por Krick et al.5 Foi feita a classificação do estado nutricional por meio de CB, CMB e PCT, utilizando como referência os valores propostos por Frisancho,11 para maiores de um ano, e por Jelliffe,12 para os menores de um ano.

Todos os procedimentos realizados neste estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob o protocolo de aprovação de número: 03375512.2.0000.5269.

Para análise dos dados foram calculadas as medidas de tendência central e de dispersão, sendo empregado o teste do qui-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis categóricas. Para avaliar associação entre a estatura medida e a estatura estimada foi utilizado coeficiente de Spearman. Considerou-se significante p-valor <0,05. O banco de dados e as análises estatísticas foram realizados no programa SPSS for Windows versão 17.

Resultados

Foram incluídas 14 crianças com ECNP quadriplégica. A idade variou de 8 a 45 meses, com média de 21±11 meses, sendo 79% do sexo masculino. A classe social C foi a mais frequente (85%), e observou-se a mesma frequência entre as classes B e D (8%). Nenhum dos pacientes se enquadrou nas classes A e E. Das crianças avaliadas, a maioria havia recebido orientação nutricional prévia (64%), sendo 56% orientados por nutricionistas. A maioria dos pacientes havia sido internado uma vez desde o nascimento (36%). Apenas 29% apresentavam histórico de pneumonia repetitiva, e 21% se alimentavam por meio de gastrostomia.

A avaliação dos indicadores antropométricos com base nos métodos de classificação nutricional propostos por Krick et al 5 e pela OMS,8 no que diz respeito ao C/I, mostrou que, de acordo com a referência específica para pacientes com ECNP,5 todos os pacientes apresentaram comprimento adequado para a idade. Pela avaliação da OMS,8 foi visto que a maioria (57%) mostrou baixo comprimento para a idade. A avaliação estatística mostrou que houve diferença significativa (p=0,014) entre os dois métodos para a avaliação do C/I (tabela 1).

Tabela 1

Classificação do estado nutricional segundo indicadores: comprimento/idade, peso/idade e peso/comprimento (Rio de Janeiro, 2012)

Com relação ao indicador P/I, ao avaliar a curva de Krick et al,5 observou-se que a maioria apresentava peso adequado para a idade (86%), 14% eram classificados como em risco para sobrepeso e nenhuma das crianças foi classificada como desnutrida. Com o uso das curvas da OMS,8 também foi visto que a maioria apresentava peso adequado para a idade (57%). Porém, 43% dos pacientes apresentavam classificação de baixo peso para a idade e nenhum apresentava peso elevado para a idade. Também houve diferença estatística entre os dois métodos de avaliação (p=0,014) (tabela 1).

Ao avaliar o indicador peso por comprimento P/C, viuse que, com a aplicação da referência de Krick,5 nenhum paciente apresentou desnutrição, 79% apresentaram peso adequado para o comprimento e 14% estavam em risco de sobrepeso. Pelas curvas da OMS,11 21% dos pacientes apresentavam classificação de magreza, 71% estavam eutróficos, 7% tinham risco de sobrepeso e nenhum se mostrava com sobrepeso ou obesidade. Foram vistas diferenças significantes com relação à classificação do estado nutricional, por meio do indicador peso por comprimento, entre as referências de Krick et al 5 e da OMS8 (p=0,001) (tabela 1).

A classificação do estado nutricional, obtida pela circunferência do braço, mostrou que a maioria dos pacientes (57%) apresentava algum grau de desnutrição. Pela circunferência muscular do braço, 58% dos pacientes estavam eutróficos, e, na avaliação pela prega cutânea triciptal, a maioria (86%) estava desnutrida (tabela 2). Não foi possível associar a avaliação das circunferências e de pregas aos outros indicadores antropométricos (E/I, P/I e P/E) devido ao reduzido número da amostra.

Tabela 2

Classificação do estado nutricional segundo medidas de composição corporal (Rio de Janeiro, 2012)

Com relação à avaliação do comprimento, foi demonstrada correlação significativa entre o comprimento mensurado pelo antropômetro e a estatura estimada da altura do joelho (r=0,796; p=0,001).

Discussão

O manejo da saúde de crianças com ECNP requer avaliação nutricional, pois os distúrbios de crescimento e déficits nutricionais estão presentes em cerca de um terço dos pacientes pediátricos com ECNP.13 Para essa finalidade, uma variedade de métodos, parâmetros e classificações tem sido sugerida, levando a resultados e interpretações em nível clínico diferentes, tornando difícil a compilação de dados e de meta-análises.14

A avaliação do C/I neste estudo mostrou que, pela referência de Krick, nenhuma criança apresentou déficit de comprimento, e, na classificação pela OMS, a maioria apresentou baixo comprimento para a idade. Existem várias razões para crianças com ECNP serem menores do que crianças sadias da mesma idade. Shapiro et al 15 notaram que fatores nutricionais isolados não são responsáveis pelo retardo no crescimento linear observado nessa população. Sugere-se que fatores não nutricionais e a gravidade da doença apresentam uma notável influência no crescimento de crianças com ECNP.5 De acordo com Stallings et al,16 em crianças com paralisia cerebral grave, o crescimento linear é reduzido a menos do que o 3º percentil, considerando as curvas de crescimento para crianças saudáveis. Essa redução do crescimento linear pode ocorrer devido a fatores relacionados à lesão cerebral em si.17 As crianças com ECNP crescem e se desenvolvem, só que num ritmo mais lento. Porém, seu desenvolvimento não é apenas atrasado, mas desordenado e prejudicado em consequência da lesão cerebral.18 Além disso, a desnutrição crônica ou outras deficiências nutricionais podem prejudicar o crescimento e o desenvolvimento adequados.9 , 19

O indicador peso por idade P/I avaliado neste estudo mostrou que, pela curva de Krick, a maioria apresentava peso adequado para a idade e nenhuma foi classificada como desnutrida. Segundo a avaliação pelas curvas da OMS, 43% estavam com baixo peso para a idade. Com relação ao P/E, observou-se que nenhum paciente apresentou desnutrição, segundo as curvas de Krick, e que a maioria estava com peso adequado para o comprimento. Ao avaliar a referência da OMS, observa-se que 21% apresentavam classificação de magreza, a maioria estava eutrófica e nenhum paciente apresentou sobrepeso ou obesidade. Deve-se considerar que o crescimento e o ganho ponderal dessas crianças geralmente diferem das crianças hígidas da mesma idade. Porém, observa-se neste estudo que, mesmo considerando a curva elaborada para crianças saudáveis, a maioria apresentou peso adequado para a idade e para a estatura, mostrando que isso é possível apesar do diagnóstico de ECNP. Ao observar que também houve um elevado percentual de crianças com diagnóstico nutricional de baixo peso para a idade segundo a OMS, sugere-se que a curva de Krick possa subestimar o baixo peso.

O peso ideal para essa população é estimado no percentil 10 de peso por estatura nas curvas elaboradas para crianças hígidas, permitindo reservas corporais adequadas de gordura e músculo.5 Como o indicador P/C avalia a relação da criança com ela mesma, sem considerar a idade, os resultados encontrados neste estudo sugerem que a referência de Krick também possa subestimar a desnutrição nesses pacientes e superestimar o risco de sobrepeso. Krick et al 5 sugerem que as curvas específicas sejam usadas em conjunção com as curvas de crescimento para crianças hígidas e que o percentil 50 de P/E, de acordo com a referência para ECNP, seja considerado a meta. Tomoum et al 6 registraram baixo percentual de desnutrição ao usar os padrões de referência específicos para crianças com ECNP quadriplégica. Dados recentes sugerem que essas referências parecem mascarar a desnutrição do paciente e suas necessidades; portanto, não são consideradas um método preferível a ser utilizado.14 De fato, outro estudo com crianças com ECNP quadriplégica, usando a referência da OMS, indicou 92% das crianças avaliadas como desnutridas.20

Como pode ser notado, existem divergências com relação ao tipo de gráfico de crescimento a ser utilizado e também aos pontos de corte, fazendo com que as prevalências encontradas nos estudos sejam distintas de acordo com a escolha do método de avaliação do estado nutricional. Esse fato foi reforçado pelo estudo atual, que, ao comparar as duas curvas de crescimento, mostrou diferenças estatísticas entre ambas, em todos os indicadores avaliados, sugerindo que o diagnóstico nutricional desses pacientes também depende do tipo de referência utilizada.

A antropometria do braço descreve a composição corporal em relação ao peso e deve ser usada para prover dados adicionais para analisar crescimento.5 O uso da circunferência do braço como índice dos estoques de proteína é bem reconhecido.21 O estudo atual mostrou que a maioria dos pacientes apresenta desnutrição, ao se levar em conta a avaliação da circunferência do braço. Sugere-se que esta avaliação seja considerada, pois, de acordo com Sullivan et al,22 em crianças com ECNP, o peso e a mensuração da circunferência do braço são fáceis de serem obtidos e ambos são bons indicadores do estado nutricional.

Estudos mostram uma redução da massa livre de gordura em pacientes com ECNP devido ao crescimento linear prejudicado, à depleção de massa muscular e atrofia.6 , 23 , 24 O presente estudo, ao avaliar a massa livre de gordura por meio da circunferência muscular do braço, encontrou resultados diferentes dos relatados pela literatura, já que a maioria apresentou classificação nutricional de eutrofia, mostrando que a massa magra dos pacientes avaliados ainda está preservada.

A prega cutânea tricipital é utilizada na determinação de gordura corporal e também permite a avaliação do estado nutricional. Esse método parece ser o mais simples e prático disponível para determinar tanto a gordura subcutânea quanto a corporal total.6 Um estudo mostrou que a mensuração da prega cutânea tricipital apresenta especificidade e sensibilidade na predição de desnutrição.4 De acordo com Samson-Fang e Stevenson,25 a prega cutânea tricipital pode ser considerada a melhor ferramenta de triagem para diagnóstico de desnutrição em crianças com ECNP. O presente estudo mostrou que a maioria dos pacientes estava desnutrida, quando avaliadas pela prega cutânea tricipital. Resultados semelhantes foram relatados por outros estudos.4 , 25 Rieken et al 25 mostraram que as crianças com PC têm menos gordura subcutânea e mais gordura intra-abdominal. Outro estudo caso-controle evidenciou ser a massa de gordura significativamente menor no grupo com ECNP do que no grupo controle. A massa gorda foi positivamente correlacionada com o peso e com o IMC, em ambos os grupos.18 Como pode ser observado no atual estudo, muitas crianças apresentaram comprometimento no compartimento adiposo. Como a avaliação da prega cutânea tricipital é a relatada na literatura para pacientes com ECNP, sugere-se que os resultados podem refletir de forma adequada o estado nutricional dos pacientes analisados.

Uma revisão de literatura identificou quatro estudos que investigaram a validade da mensuração das pregas e a análise da bioimpedância elétrica em crianças com ECNP grave em comparação com outros métodos, como DEXA e diluição de isótopos. Embora a maioria dos estudos tenha relatado relação favorável para tais medidas, essas conclusões são dificultadas por amostras pequenas e heterogêneas e pela falta de qualidade metodológica. Portanto, a validade de medidas de dobras cutâneas e bioimpedância elétrica em crianças com ECNP necessita de uma avaliação mais robusta.26 No presente estudo, os dados de diagnóstico nutricional por meio de composição corporal se aproximaram mais dos resultados encontrados com avaliação pelas curvas da OMS. Contudo, o pequeno número de casos avaliados não permitiu analisar a correlação entre dados de composição corporal e as curvas avaliadas.

Com relação à mensuração da estatura, observa-se uma dificuldade devido à presença de contraturas esqueléticas e inabilidade da maioria dos pacientes para ficar em pé.18 Stevenson et al 10 desenvolveram fórmulas para estimar a estatura pelas medidas segmentares, sendo o comprimento do joelho ao calcanhar (altura do joelho) a mais indicada, mediante a seguinte equação: altura estimada=(altura do joelho x 2,69)+24,2. No atual estudo, como nenhum dos pacientes apresentava habilidade de ficar de pé sem ajuda, fato também relacionado à baixa faixa etária incluída, não foi possível medir a altura, mas sim o comprimento de todos os pacientes, e também foi medida a altura do joelho e aplicada a equação proposta por Stevenson et al.12 A análise estatística mostrou correlação positiva entre essas duas medidas, sugerindo que a aplicação de ambas é segura no acompanhamento nutricional. Este resultado é corroborado pelo estudo de Linhares,27 que mostra que o método antropométrico descrito por Stevenson et al 12 permite melhor acompanhamento nutricional de crianças com ECNP.

Com relação à comparação dos dois métodos de classificação do estado nutricional de crianças com ECNP, proposto pelo atual estudo, foram observadas diferenças estatísticas entre as curvas de crescimento, e deve-se considerar que a curva específica para encefalopatas é limitada à idade de 10 anos, o que restringe sua utilização. Além disso, as curvas específicas parecem subestimar a desnutrição quando se leva em consideração indicadores que envolvem peso e composição corporal. Portanto, sugere-se que as curvas elaboradas para crianças hígidas podem ser uma boa opção para prática clínica, devendo-se considerar o indicador peso/estatura e, ao avaliar o indicador estatura/idade, ficar atento ao déficit de estatura que ocorre na maioria desses pacientes. Recomenda-se também a associação das medidas de composição corporal, sempre que possível, como ferramentas complementares. Com relação à aferição da estatura/comprimento, observa-se que, na impossibilidade de realizar a mensuração real, a estimativa da estatura é um método seguro. De qualquer modo, cada criança deve ser avaliada individualmente, e o acompanhamento precisa ser contínuo, visando preservar o estado nutricional.

A baixa casuística configura-se como uma limitação do estudo, na medida em que reflete a especificidade da encefalopatia avaliada (quadriplégica), o fato de terem sido selecionados apenas pacientes ambulatoriais - já que a hospitalização pode influenciar no estado nutricional -, o pouco tempo de acompanhamento e a realidade do centro onde foi realizado o estudo, que não comporta o atendimento de grande número de pacientes.

Sugere-se a realização de outros estudos com amostras mais robustas, preferencialmente multicêntricos, a fim de viabilizar o estabelecimento de recomendações para a população em questão. Além disso, reforça-se que o estudo foi realizado em um hospital de referência, no qual o tratamento dos pacientes é realizado por equipe multiprofissional. O fato de a população estudada encontrar-se, em sua maioria, eutrófica, independentemente do método de avaliação, mostra que um acompanhamento multiprofissional pode otimizar o crescimento e desenvolvimento dessas crianças, apesar de todas as limitações inerentes à encefalopatia. Portanto, recomenda-se o atendimento multiprofissional para esses pacientes, de forma precoce, a fim de prevenir carências e agravos que poderão interferir diretamente em seu desenvolvimento, assim como na rotina familiar e no convívio social.