[Evaluation of data on live birth certificates from the Information System on Live Births (SINASC) in Campinas, São Paulo, 2009].

OBJECTIVE: To assess the completeness and reliability of the Information System on Live Births (Sinasc) data.
METHODS: A cross-sectional analysis of the reliability and completeness of Sinasc's data was performed using a sample of Live Birth Certificate (LBC) from 2009, related to births from Campinas, Southeast Brazil. For data analysis, hospitals were grouped according to category of service (Unified National Health System, private or both), 600 LBCs were randomly selected and the data were collected in LBC-copies through mothers and newborns' hospital records and by telephone interviews. The completeness of LBCs was evaluated, calculating the percentage of blank fields, and the LBCs agreement comparing the originals with the copies was evaluated by Kappa and intraclass correlation coefficients.
RESULTS: The percentage of completeness of LBCs ranged from 99.8%-100%. For the most items, the agreement was excellent. However, the agreement was acceptable for marital status, maternal education and newborn infants' race/color, low for prenatal visits and presence of birth defects, and very low for the number of deceased children.
CONCLUSION: The results showed that the municipality Sinasc is reliable for most of the studied variables. Investments in training of the professionals are suggested in an attempt to improve system capacity to support planning and implementation of health activities for the benefit of maternal and child population.

Introduction

One of the objectives of the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde - SUS) is the use of epidemiology to establish priorities, allocate resources, and provide programmatic guidance; thus, data is required to predict changes in the risk patterns and to indicate relevant control measures. The Health Information Systems (Sistemas de Informação em Saúde - SIS) are important tools used to meet these goals.1

Among the several SIS, the Information System on Live Births (Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos - SINASC), which aims at obtaining the profile of births nationwide, according to the variables considered important from the epidemiological perspective, is critical.2 The creation of this SIS occurred in 1989, together with the preparation of the official data collection tool, the Certificate of Live Birth (Declaração de Nascido Vivo - DNV). Since 1994, the SINASC has been implemented throughout the national territory, and the data are made available on the website of the Department of SUS within two years, at most, after collection.3 Thus, it is possible to obtain an epidemiological overview of the maternal and child health status. This allows for the development of actions aimed at health promotion, aiming at the development and welfare of the individual in his/her entirety. This recognition also favors the monitoring and evaluation of health programs, particularly in regions with large socioeconomic inequalities, as it occurs in Brazil.4

Since its creation, SINASC has been an important source of data for several types of studies in the country. Some state that the data on DNVs are reliable and complete,5 while others demonstrate, in addition to the lack of completeness, the existence of a significant percentage of underreporting of birth registrations, as observed in cities of Northeast Brazil, where, in a three-year period, 43.6% of infant deaths did not correlate with DNVs.6

Recognizing that data quality is critical for the accurate portrayal of reality and to plan and implement health programs for the maternal and child population, this study was designed to assess the completeness and reliability of data from SINASC in the city of Campinas, state of São Paulo, Brazil.

Method

A cross-sectional study was conducted to analyze the reliability and completeness of data from SINASC, using a sample of DNVs from 2009, related to children born to mothers living in Campinas, whose births occurred in the city's hospitals.

The city of Campinas has approximately one million inhabitants. It has a fully-managed health system, organized according to the principles and guidelines of SUS and divided into five health districts. The system consists of 62 health centers (HCs) responsible for basic care, and several medium- and high-complexity care services, either public, insured, or contracted. The network of health establishments, which performs 99.6% of births, consists of 11 hospitals, of which two are university hospitals, where 13.9% and 17.6% of births occurs, respectively; a maternity hospital, which performs 44.2% of births; and eight private hospitals, with 24%. One of the university hospitals treats only mothers from SUS, while the other provides care for both SUS and private health insurance clients.7

For data analysis, hospitals were grouped into A, B, C, and D, according to the category of care. The selection of DNVs was performed by stratified random sampling. Sample size calculation considered the percentage of discordance observed by Mishima et al 8 for the variable "number of prenatal consultations" (30.7%), with a margin of error of 4% and 95% confidence. The authors calculated n=504 DNVs, plus 20%, considering possible losses, which totaled 600 DNVs.9 Taking into account the distribution of the percentage of births among the hospitals, a sample of 266 DNVs was allocated to Hospital A, 84 to Hospital B, 106 to Hospital C, and 144 to Hospital D.

The DNVs were assigned by drawing lots, which was performed by a neutral investigator, who had no contact with the field team. The original DNVs used in the study were made available by the Municipal Health Secretariat of Campinas, after signing the term of responsibility and confidentiality.

Data collection occurred from June 2011 to May 2012, through completing a blank DNV form identical to the original one, by students trained for the research, using data from hospital records of mothers and their newborns, as well as through telephone interviews with the mothers. Completion was performed according to the instructions from the Manual of Instructions for Completing the Certificate of Live Birth. The phone numbers used in the interviews were recorded on DNVs and records. At least three phone calls were made on different days and times (morning, afternoon, and evening), to exclude only those records whose phone numbers did not exist, or when the mother was not found or refused to participate in the study. When necessary, DNV replacement was performed, following the previously defined randomization criterion.

The gathering of data from the medical records was performed successfully in all mentioned hospitals, excepting one, which did not allow the consultation of medical records, making it impossible to analyze its data, on which the gold standard depended.

When comparing the data, the following were considered as the gold standard: the information obtained by telephone interviews with mothers concerning maternal sociodemographic variables (age, marital status, education, occupation, number of live births, and stillbirths), the number of prenatal consultations, delivery type, gender, and race/ ethnicity of the newborn. As for length of gestation, type of pregnancy, birth weight, Apgar score at 1 and 5 minutes, and the presence of congenital anomalies, the gold standard was obtained by collecting data from the medical records of mothers and newborns.

The variables were analyzed considering the standardized groupings in DNVs, with the exception of "usual occupation or field of activity", which was dichotomized into "paid occupation" (when the mother reported having paid work outside the home) and "no occupation" (for students and unemployed homemakers). Maternal age was calculated from the date of birth of the mother, obtained in a telephone interview. The category "common-law marriage" was added to the variable "marital status", as the classification of this item is based on the legal marital status in DNVs.

Data were processed using the softwares SPSS, release 16.0 (SPSS Inc. - Chicago, Illionois, United States) and Epi-Info release 6.04 (CDC - Atlanta, georgia, United States). The database consisted of information from the original DNVs and those obtained from medical records and telephone interviews. This database was checked for the exclusion of possible typographic errors. For Hospital A, only data from the original DNVs and from the interview were recorded.

The kappa coefficient was used to assess agreement between categorical variables (marital status, mother's education, occupation, number of live births and stillbirths, length of gestation, type of pregnancy, number of prenatal visits, type of birth, gender of the newborn, presence of congenital anomalies, race/ethnicity, and Apgar score at 1 and 5 minutes) with a significance level of 95%. Kappa between 0.81 and 1.00 was considered as almost perfect agreement; excellent between, 0.61 and 0.80; moderate between, 0.41 and 0.60; weak from, 0.21 to 0.40; and very weak, ≤0.20.10

The intraclass correlation coefficient (ICC) was used to measure concordance of quantitative variables (mother's age and birth weight), using the two-way mixed effect model.11

The completeness of data on the DNVs was evaluated by calculating the percentage of incompleteness (blank fields), considering an excellent rate when less than 5% of data were missing; good, 5% to 10%; regular, from 10% to 20%; poor, from 20% to 50%; and very poor, greater than 50%.12 An α error of 0.05 was used in decision-making.

The study was approved by the Research Ethics Committee of Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, protocol No. 179/2011. As it was a telephone interview, the need for the informed consent was waived and replaced by verbal consent obtained and recorded during the telephone contacts.

Results

The database used in the reliability analysis included 601 DNVs. Regarding the completeness of variables, there was a low percentage of data left blank or ignored. For maternal education, number of live births and stillbirths, gestation length, number of prenatal consultations, Apgar 1 and 5 minutes, and the presence of congenital anomalies, the percentage of completeness was 99.8%. Other variables showed completeness of 100% (Table 1).

Table 1

Completeness of the variables of Live Birth Certificates in the Live Birth Information System (SINASC), Campinas, São Paulo, 2009

In the analysis of maternal sociodemographic variables, excellent agreement was observed for mother's occupation and number of living children; moderate, for marital and educational status; and very poor, for number of dead children (Table 2).

Table 2

Agreement between maternal demographic variables of Live Birth Certificates of SINASC, Campinas, São Paulo, 2009

For the variables related to pregnancy, childbirth, and the newborn, there was almost perfect agreement for type of pregnancy, type of delivery, Apgar at 1 and 5 minutes, and gender of the newborn. For the duration of pregnancy, agreement was excellent, and for race/ethnicity, moderate. However, for the number of prenatal visits and presence of congenital anomalies, agreement ratio was weak (Table 3).

Table 3

Correlation between the variables related to pregnancy, childbirth, and the newborn of the Certificates of Live Births of SINASC, Campinas, São Paulo, 2009

The measure of agreement for continuous variables through the ICC showed great reliability for the mother's age (ICC=0.9984) and birth weight (ICC=0.994) (Table 4).

Table 4

Agreement between the variables maternal age and birth weight of Certificates of Live Births through the SINASC ICC, Campinas, São Paulo, 2009

Discussion

Considering that SINASC is a source of data on maternal and child populations of the utmost importance, many studies have been conducted in Brazil and abroad aiming to assess the reliability and completeness of the information contained in declarations of live births.13 - 15 This study demonstrated that SINASC coverage in Campinas is excellent since, when comparing the number of live births reported by DNVs with the population younger than a year, estimated by the Brazilian Institute of geography and Statistics (Instituto Brasileiro de geografia e Estatística - IBGE) for 2009, it can be verified that the proportion of SINASC agreement was greater than 100%.16 As for completeness, it was observed that the recording of most items on DNVs showed satisfactory adherence.

Although many studies have assessed completeness by grouping blank and ignored fields, in this study their evaluation was carried out by calculating the percentage of blank fields, as they reflect the lack of importance given to the declaration and its consequent poor completion. As for the ignored fields, they may represent lack of information in the records or ignorance on the part of the companions of the women.12 , 17 , 18 The excellent degree of completeness observed in Campinas for all variables meets the trend indicated by Barbuscia and Rodrigues-Junior,17 of increase in quality of completion.

Several studies on the subject have also demonstrated improved system coverage in different regions of the country.18 - 20 According to Costa and Frias,18 several causes are mentioned for poor completion of DNVs, such as lack of clarity in their instruction manual and the heterogeneity of professionals responsible for this task. Considering the results of the city, it can be assumed that the management and hospital staffs have worked in line with the objectives of SINASC, raising the awareness of health professionals about the potential of this system as a source of information, and the importance of correct and complete certificates.

In addition to great completeness, the agreement was perfect for several variables (mother's age and birth weight), almost perfect (number of living children, type of pregnancy and childbirth, newborn gender, and Apgar) or excellent (mother's occupation and gestation length), showing that it is possible to conduct high reliability analyses based on this information, such as making diagnoses, health surveillance and monitoring of newborns, evaluation of health interventions in maternal and child health, and knowledge of availability of services that perform deliveries, among others.

Regarding the marital status of the mother, there was moderate agreement, similar to other studies, which showed poor agreement for this variable.20 It can be surmised that this distortion arises from the completion options, which do not include the item "common law marriage" but only the marital status that has legal connotation. The current version of DNVs has included this option, which should contribute to the reliable completion of this variable, and thus reflect the real situation of family support. This is important, as the absence of a partner is related to unfavorable outcomes, such as lower adherence to prenatal care for adolescent and adult pregnant women, and low birth weight.21

Maternal education also showed moderate agreement, unlike the results found in Maranhão,19 whose agreement was weak, and those of Rio de Janeiro,20 which showed good reliability. It is possible that the difficulty in completing the certificates determine these discrepant results, as the variable is categorized by completed years of study, and not by school periods, which may cause a bias. The most recent version of the DNV is objective in relation to this variable, by including the fields "schooling" and "last completed grade", making the interpretation easy between what the pregnant woman answered and what should be completed.

It is believed that this new format will help increase the reliability of the data, as studies have shown that maternal education is related to negative outcomes for both maternal and child health, such as higher parity, inadequate prenatal care, higher risk of infant mortality, and low birth weight, among others.22 - 24

Another problem emphasized in relation to the correct completion of DNVs concerns the variable race/ethnicity, whose agreement was moderate. Romero and Cunha12 also observed a discrepancy between the proportion of Caucasian and mixed-race children when comparing SINASC to the 2000 Census, and emphasized the lack of specification for the completion of this variable. The study by Buscher et al 25 observed differences between self-reported race and the data on births published in the database in North Carolina and stressed the need for greater clarity in relation to this type of information, especially in populations with high ethnic diversity.

The study by Baumeister et al 26 showed that, despite the limited training of those responsible for completing birth certificates, information on race and ethnicity showed agreement with the self-reported race for groups that were not Native American. This type of evaluation was not performed in this study, but it is believed that the reliability of this variable was compromised by the lack of clarity of the instruction manual. This standardization should follow the instructions of IBGE, which states that the Brazilian population should be classified as white, black, Mixed-race, Asian descendant, and Native Brazilian, based on the subjects' personal perception of their race/ethnicity, and not the interviewer's.27

The agreement of the variable "number of prenatal consultations" was weak. It is known that prenatal care is essential to prevent adverse neonatal outcomes, and the correct completion of this variable may contribute to the identification of vulnerable groups.

Other studies have also shown problems in relation to the completion of this field20 and point to the underutilization of the prenatal medical care records, demonstrating the lack of integration between systems of ambulatory and primary healthcare with the hospitals' information network.8 That would explain the result, even in areas with high rates of prenatal care.28 Moreover, Theme-Filha et al 20 pointed to a difference in this variable agreement when the source of comparison was the medical record or the interview with the mother, showing that the DNV was completed based on verbal information.

Data on the presence of congenital anomalies also obtained poor agreement, as found in two other studies. In the first, which compared data from birth certificates to medical records, there was very poor agreement,15 and in the second, it was observed that more complex and unsuspected abnormalities had lower agreement, while those most evident showed moderate to excellent agreement, as they are more easily identified.29 It was concluded that, because there is no accurate diagnosis of complex abnormalities in the immediate postpartum period, when the DNV is usually completed, there is a great possibility of inadequate recording of that field, thus contributing to lower safety in the use of such data.

The number of dead children was the variable that showed the worst outcome, with very poor agreement. According to a study by Theme-Filha et al, 20 the variables "number of live births" and "number of dead children" showed low completeness, but when these data were reported, they showed excellent reliability. As this information was present in most records, the authors explained the high rate of lack of information due to lack of appreciation of this variable. Because of their excellent completeness in Campinas, it appears that the problem lies in the header "number of previous stillbirths," which creates a doubt for hospitals on the information to be recorded, not specifying whether the total number of earlier fetal losses must be declared, including miscarriages.

Mello Jorge et al,30 in a 1993 study, already demonstrated the poor recording of data related to maternal parity and showed that the denomination of the variable was the cause of its low reliability. Thus, greater clarity of forms and instruction manuals regarding the completion of this variable can clarify doubts and contribute to greater reliability of this field.

The limitation of this study was the incapacity to perform a survey of medical records in one of the hospitals in the city. However, it is believed that this has not affected the results, as most of the variables were collected through telephone interviews.

This study showed excellent completeness and good reliability of SINASC in Campinas. Therefore, this information system can be considered as a source of reliable data on the maternal-child population in the municipality. This study provides support improvement of the system, as well as encourages investment in constant information qualification, so that it remains a reliable tool for the health monitoring of the mother and child population and the planning and implementation of actions aiming at the overall benefit of this group.

Introdução

O Sistema Único de Saúde (SUS) tem como um de seus objetivos a utilização da epidemiologia para estabelecer prioridades, alocação de recursos e orientação programática, sendo necessárias informações que possibilitem antever a ocorrência de mudanças nos padrões de riscos e indicar as medidas de controle pertinentes. Os Sistemas de Informações em Saúde (SIS) são importantes ferramentas no cumprimento desses objetivos.1

Entre os vários SIS, destaca-se o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc), que tem como finalidade a obtenção do perfil dos nascimentos em todo o território nacional, segundo variáveis consideradas importantes do ponto de vista epidemiológico.2 A criação desse SIS ocorreu em 1989, com a elaboração do instrumento oficial de coleta de dados, a Declaração de Nascido Vivo (DNV). Desde 1994, o Sinasc está implantado em todo o território nacional, sendo as informações disponibilizadas na página da internet do Departamento de Informática do SUS, num prazo de no máximo dois anos após a ocorrência.3 Assim, é possível obter um panorama epidemiológico das condições de saúde materno-infantil. Isso permite o desenvolvimento de ações voltadas à promoção da saúde, que visam ao desenvolvimento e ao bem-estar de um indivíduo em sua totalidade. Esse reconhecimento favorece também o monitoramento e a avaliação das ações de saúde, principalmente em regiões com ampla desigualdade socioeconômica, como o que ocorre no território brasileiro.4

Desde sua criação, o Sinasc tem sido fonte importante para vários tipos de estudos no país. Alguns deles afirmam que os dados das DNVs são confiáveis e completos,5 enquanto outros mostram, além da incompletude, a existência de uma porcentagem significativa de subnotificações de registro de nascimento, como verificado em cidades do Nordeste brasileiro, onde, num período de três anos, 43,6% dos óbitos infantis não tinham correlação com DNVs.6

Reconhecendo que a qualidade desses dados é fundamental para o retrato fiel da realidade e para planejar e implantar programas de saúde destinados à população materno-infantil, este estudo propôs-se a avaliar a completude e a confiabilidade dos dados do Sinasc em Campinas.

Método

Realizou-se um estudo transversal de análise da confiabilidade e completude dos dados do Sinasc, utilizando-se uma amostra de DNVs de 2009, referentes aos partos de mães residentes em Campinas, cujos partos ocorreram em hospitais do município.

Campinas, São Paulo, Brasil, tem aproximadamente um milhão de habitantes. É gestor pleno do sistema de saúde, organizado segundo princípios e diretrizes do SUS e dividido em cinco distritos de saúde. É composto por 62 centros de saúde (CSs), responsáveis pela atenção básica e por diversos serviços de atenção de média e de alta complexidade próprios, conveniados ou contratados. A rede de estabelecimentos de saúde, que realiza 99,6% dos partos, é composta por 11 hospitais, sendo dois universitários, onde ocorrem 13,9% e 17,6% dos partos, uma maternidade, com 44,2% dos nascimentos, e os oito hospitais privados, com 24%. Um dos hospitais universitários atende somente parturientes do SUS, enquanto o outro e a maternidade dão assistência tanto a clientes do SUS quanto de convênios ou particulares.7

Para a análise dos dados, os hospitais foram agrupados em A, B, C e D, de acordo com a categoria de atendimento. A seleção das DNVs foi realizada por amostragem aleatória estratificada. O cálculo do tamanho da amostra considerou a porcentagem de discordância observada por Mishima et al 8 para a variável "número de consultas de pré-natal" (30,7%), com margem de erro de 4% e confiança de 95%. Obteve-se um n=504 DNVs e, acrescido de 20%, considerando possíveis perdas, chegou-se ao grupo amostral de 600 DNVs9. Levando em conta a distribuição do percentual de nascimento entre os hospitais, a amostra foi de 266 DNVs para o Hospital A, 84 para o Hospital B, 106 para o Hospital C, 144 para Hospital D.

O sorteio das DNVs foi realizado por um pesquisador neutro, que não teve contato com a equipe de campo. As declarações originais utilizadas no estudo foram disponibilizadas pela Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, após assinatura do termo de responsabilidade e confidencialidade.

A coleta de dados ocorreu de junho de 2011 a maio de 2012, mediante o preenchimento de formulário em branco idêntico à DNV original por acadêmicos treinados para a pesquisa, com dados dos prontuários hospitalares das mães e de seus RNs e por entrevistas telefônicas com as mães. O preenchimento foi feito segundo as instruções do Manual de Instruções para o Preenchimento da Declaração de Nascido Vivo. Os números de telefone utilizados para as entrevistas foram os anotados nas DNVs e nos prontuários. Realizaramse pelo menos três ligações em dias e horários diferentes (manhã, tarde e noite), de forma a excluir somente as fichas cujos números não existiam, quando a mãe não foi encontrada ou se recusou a participar do estudo. Quando necessário, realizou-se a substituição da DNV, seguindo-se o critério de aleatorização previamente definido.

O levantamento das informações nos prontuários foi realizado com sucesso em todos os hospitais citados, excetuando-se um, que não autorizou a consulta dos prontuários, inviabilizando, neste estabelecimento, a avaliação dos dados cujo padrão-ouro dependia dessa consulta.

Na comparação dos dados, consideraram-se, como padrão-ouro, as informações obtidas por entrevista telefônica com as mães, referentes às variáveis sociodemográficas maternas (idade, estado civil, escolaridade, ocupação, número de filhos nascidos vivos e mortos), ao número de consultas de pré-natal, tipo de parto, sexo e raça/cor do RN. Já para duração da gestação, tipo de gravidez, peso ao nascer, índice de Apgar no 1º e no 5º minutos e presença de anomalias congênitas, o padrão-ouro foi obtido por meio da coleta dos dados nos prontuários das mães e de RNs.

Analisaram-se as variáveis considerando-se os agrupamentos padronizados nas DNVs, com exceção da "Ocupação habitual ou ramo de atividade", que foi dicotomizada em "Com ocupação" (quando a mãe referiu ter trabalho remunerado fora de casa) e "Sem ocupação" (para estudantes, desempregadas e trabalhadoras do lar). A idade materna foi calculada pela data de nascimento da mãe, obtida na entrevista telefônica. À variável "Estado Civil" foi acrescentada à categoria "União Consensual", visto que, na DNV, a classificação deste item é baseada em situação conjugal legal.

Os dados foram processados utilizando-se os softwares SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA) e Epi-Info 6.04 (CDC, Atlanta, georgia, EUA). O banco de dados foi constituído pelas informações das DNVs originais e aquelas obtidas nos prontuários e nas entrevistas telefônicas. Esse banco foi checado para que fossem excluídos os possíveis erros de digitação. Para o Hospital A, registrou-se apenas informações das DNVs originais e aquelas obtidas na entrevista.

Para a avaliação da concordância entre as variáveis categóricas (estado civil, escolaridade da mãe, ocupação, número de filhos nascidos vivos e mortos, duração da gestação, tipo de gravidez, número de consultas de pré-natal, tipo de parto, sexo do RN, presença de anomalias congênitas, raça/cor e índice de Apgar no 1º e 5º minutos), utilizou-se o Coeficiente de kappa, com nível de significância de 95%. Considerou-se concordância quase perfeita para o kappa entre 0,81 e 1,00; concordância excelente entre 0,61 e 0,80; moderada entre 0,41 e 0,60; fraca entre 0,21 e 0,40; e muito fraca abaixo ou igual a 0,20.10

Para a medida de concordância das variáveis quantitativas (idade da mãe e peso ao nascer) utilizou-se Coeficiente de Correlação Intraclasses (Intraclass Correlation Coefficient - ICC), adotando-se o modelo two way mixed effect model.11

Avaliou-se a completude do preenchimento das DNVs calculando-se o percentual de incompletude (campos em branco), considerando como preenchimento excelente menos de 5% de dados não preenchidos; bom, de 5% a 10% de não preenchimento; regular, de 10% a 20%; ruim, de 20% a 50%; e muito ruim, acima de 50%.12 Nas tomadas de decisão foi adotado erro α de 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, sob o protocolo 179/2011. Por se tratar de entrevista por telefone, solicitou-se a dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido, que foi substituído pelo consentimento verbal obtido e gravado durante os contatos.

Resultados

O banco de dados utilizado na análise de concordância contou com 601 DNVs. Em relação à completude das variáveis, observou-se um baixo percentual de informações em branco ou ignoradas. Para escolaridade da mãe, número de filhos vivos e de filhos mortos, duração da gestação, número de consultas de pré-natal, Apgar 1º e 5º minutos e presença de anomalia congênita, o percentual de completude foi de 99,8%. As demais apresentaram completude de 100% (tabela 1).

Tabela 1

Completude das variáveis das Declarações de Nascidos Vivos do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (Sinasc), Campinas, São Paulo, 2009

Na análise das variáveis sociodemográficas maternas observou-se concordância excelente para ocupação da mãe e número de filhos vivos; moderada, para estado civil e escolaridade; e muito fraca, para número de filhos mortos (tabela 2).

Tabela 2

Concordância entre as variáveis demográficas maternas das Declarações de Nascidos Vivos do Sinasc, Campinas, SP, 2009

Para as variáveis relacionadas à gestação, ao parto e ao RN verificou-se concordância quase perfeita para tipo de gravidez, tipo de parto, Apgar 1º e 5º minutos e sexo do RN. Para a duração da gestação a concordância foi excelente e, para a raça/cor, moderada. Entretanto, para número de consultas de pré-natal e presença de anomalias congênitas, a concordância foi fraca (tabela 3).

Tabela 3

Concordância entre as variáveis relacionadas à gestação, ao parto e ao recém nascido das Declarações de Nascidos do Sinasc, Campinas, SP, 2009

A medida da concordância das variáveis contínuas por meio do ICC demonstrou excelente confiabilidade para a idade da mãe (ICC=0,9984) e peso ao nascer (ICC=0,994) (tabela 4).

Tabela 4

Concordância entre as variáveis idade materna e peso de nascimento das Declarações de Nascidos Vivos por meio do ICC do Sinasc, Campinas, SP, 2009

Discussão

Considerando que Sistemas de Informações sobre Nascidos Vivos são fontes de dados sobre a população materno-infantil de extrema importância, diversos estudos têm sido realizados no Brasil e no exterior buscando avaliar a confiabilidade e a completude das informações contidas nas declarações de nascidos vivos.13 - 15 Observou-se, neste estudo, que a cobertura do Sinasc em Campinas é excelente, pois, ao comparar o número de nascidos vivos informados pelas DNVs com a população menor de um ano, estimada pelo Instituto Brasileiro de geografia e Estatística (IBGE) para 2009, verifica-se que a proporção de captação do Sinasc foi superior a 100%.16 Quanto à completude, verificou-se o registro da maioria dos itens das DNVs, apontando para uma adesão satisfatória dos estabelecimentos de saúde.

Embora muitos estudos avaliem a completude agrupando campos em branco e ignorados, nesta pesquisa a avaliação foi analisada pelo cálculo do percentual de campos em branco, uma vez que tais campos refletem a falta de importância dada à declaração e seu consequente mau preenchimento. Já os campos ignorados podem representar ausência de informação nos prontuários ou o desconhecimento por parte dos acompanhantes das mulheres.12 , 17 , 18 A excelente completude observada em Campinas para todas as variáveis vai ao encontro da tendência apontada por Barbuscia e Rodrigues-Júnior,17 de aumento na qualidade de preenchimento. Diversos estudos sobre o tema também demonstram melhora da cobertura do sistema em diferentes regiões do país.18 - 20 Segundo Costa e Frias,18 diversas causas são apontadas para o mau preenchimento das DNVs, como a falta de clareza do manual de instruções para o preenchimento e a heterogeneidade dos profissionais responsáveis por essa tarefa. Diante dos resultados do município, pode-se supor que a equipe gestora e as dos hospitais têm trabalhado em consonância com os objetivos do Sinasc, conscientizando os profissionais de saúde sobre o potencial desse sistema como fonte de informações e sobre a importância do preenchimento completo e correto das declarações.

Além da completude excelente, a concordância para diversas variáveis foi perfeita (idade da mãe e peso ao nascer), quase perfeita (número de filhos vivos, tipo de gravidez e de parto, sexo do RN e Apgar) ou excelente (ocupação da mãe e duração da gestação), mostrando que há possibilidade de proceder análises de alta confiabilidade com base nessas informações, como a elaboração de diagnósticos de saúde, a vigilância e o monitoramento de RNs, a avaliação de ações de saúde na área materno-infantil, o conhecimento da oferta de serviços que realizam partos, entre outros.

Em relação à situação conjugal da mãe, verificou-se concordância moderada, assim como em outros estudos, que apontaram baixa concordância para essa variável.20 É possível supor que essa distorção decorre das opções de preenchimento, que não incluem o item "união estável", mas somente o estado civil que tem conotação legal. A atual versão da DNV já incluiu essa opção, o que deve contribuir para o preenchimento fidedigno dessa variável, podendo assim refletir a real situação de suporte familiar. Isso é importante, uma vez que a ausência do companheiro relaciona-se com desfechos desfavoráveis, como menor adesão ao pré-natal de gestantes adolescentes e adultas e com baixo peso de nascimento.21

A escolaridade materna também apresentou concordância moderada, diferente do resultado encontrado no Maranhão,19 cuja concordância foi fraca, e do Rio de Janeiro,20 que mostrou boa confiabilidade. É possível que a dificuldade de preenchimento determine esses resultados discrepantes, visto que a variável é categorizada por anos de estudo concluídos, e não por períodos escolares, o que pode causar um viés de preenchimento. A versão mais recente da DNV é objetiva em relação a essa variável, com os campos "nível de escolaridade" e "última série concluída", tornando mais fácil a assimilação entre o que a puérpera responde e o que deve ser preenchido. Acredita-se que esse novo formato poderá contribuir para aumentar a confiabilidade da informação, visto que estudos mostram que a escolaridade das mães está relacionada aos desfechos negativos para sua própria saúde e a de seus filhos, como maior paridade, pré-natal inadequado, maior risco de mortalidade infantil, de baixo peso ao nascer, entre outros.22 - 24

Outro problema evidenciado em relação ao correto preenchimento da DNV diz respeito à variável raça/cor, cuja concordância foi moderada. Romero e Cunha12 também observaram uma discrepância entre a proporção de crianças brancas e pardas, comparando o Sinasc com o Censo 2000, e ressaltaram a falta de especificação sobre o preenchimento dessa variável. O trabalho de Buscher et al 25 demonstrou diferenças entre a raça autorreferida e os dados publicados em banco de dados sobre nascimentos na Carolina do Norte e ressaltou a necessidade de maior clareza em relação a esse tipo de informação, principalmente em populações com grande diversidade étnica. Já o estudo de Baumeister et al 26 revelou que, apesar do treinamento limitado dos responsáveis para preenchimento dos certificados de nascimento, as informações relativas à raça e etnia têm concordância com a raça autorreferida para grupos que não são nativos americanos. Esse tipo de avaliação não foi feita neste estudo, mas acredita-se que a confiabilidade dessa variável tenha sido comprometida pela falta de clareza na orientação para seu preenchimento no manual. Essa padronização deveria seguir a orientação do IBGE, que estabelece que a população brasileira deve ser classificada em branca, preta, parda, amarela e indígena com base na percepção pessoal do sujeito sobre sua raça/etnia, e não a do entrevistador.27

A concordância da variável número de consultas de pré-natal foi fraca. Sabe-se que a atenção pré-natal é essencial para a prevenção de desfechos neonatais negativos e que o correto preenchimento dessa variável pode contribuir para a identificação de grupos vulneráveis. Outros estudos também demonstram problemas em relação ao preenchimento desse campo20 e apontam para a subutilização do cartão da gestante, demonstrando a falta de integração entre os sistemas de informação da rede ambulatorial e básica de saúde com a rede hospitalar.8 Isso explicaria o resultado, mesmo em municípios com alta cobertura de pré-natal.28 Além disso, Theme-Filha et al 20 apontaram para uma diferença na concordância dessa variável quando a fonte de comparação era o prontuário ou a entrevista com a mãe, demonstrando que a DNV era preenchida baseada na informação verbal.

Os dados sobre presença de anomalias congênitas também obtiveram concordância fraca, assim como constatado em outros dois estudos. No primeiro, que comparou dados dos certificados de nascimento com prontuários médicos, verificou-se concordância muito pobre15 e, no segundo, observou-se que anomalias mais complexas e inaparentes apresentavam menor concordância, enquanto as mais evidentes mostraram concordância de moderada a excelente, pois são mais facilmente identificadas.29 Concluiu-se que, por não haver um diagnóstico preciso de anomalias complexas no pós-parto imediato, quando comumente é rea-lizado o preenchimento da DNV, há grande possibilidade de registro inadequado desse campo, contribuindo para a menor segurança na utilização desse dado.

A variável número de filhos mortos foi a que obteve o pior resultado, apresentando concordância muito fraca. Segundo estudo realizado por Theme-Filha et al 20 as variáveis número de filhos vivos e número de filhos mortos apresentaram baixa completude, mas, quando esses dados eram informados, apresentavam excelente confiabilidade. Como essas informações estavam presentes na maioria dos prontuários, as autoras justificaram a grande taxa de não informação devido à falta de valorização dessa variável. Por apresentar excelente completude em Campinas, fica a impressão de que o problema está na denominação "número de filhos mortos anteriores", que deixa a dúvida para os hospitais sobre a informação a ser registrada, não especificando se deve ser declarado o total de perdas fetais anteriores, incluindo os abortos espontâneos. Mello Jorge et al,30 em estudo de 1993, já apontavam uma precariedade no registro de dados relativos à paridade materna e mos-traram a denominação da variável como causa de sua baixa confiabilidade. Assim, uma maior clareza dos formulários e do manual de orientação para o preenchimento poderá dirimir as dúvidas e contribuir para a maior confiabilidade desse campo.

A limitação desta pesquisa foi a impossibilidade de realizar o levantamento de dados dos prontuários num dos hospitais do município. No entanto, acredita-se que isso não tenha interferido nos resultados, visto que a maioria das variáveis foi coletada por meio de entrevistas telefônicas.

Este estudo revelou excelente completude e boa confiabilidade do Sinasc em Campinas. Assim, podemos considerar esse sistema de informação como fonte de dados fidedigna da população materno-infantil no município. Espera-se oferecer subsídios para a melhoria do sistema, bem como incentivar o investimento na constante qualificação de suas informações, para que ele seja sempre um instrumento confiável de monitoramento das condições de saúde da população materno-infantil e de planejamento e implementação de ações que objetivam o benefício global desse grupo.