[Prevalence and severity of wheezing in the first year of life in the city of Santo André, Brazil].

OBJECTIVE: To determine the prevalence and the severity of wheezing in the first year of life for infants who live in Santo André, São Paulo, Brazil.
METHODS: Cross sectional study with the administration of the Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EISL), which is a standardized and validated written questionnaire applied to parents and/or guardians of infants aged 12-24 months treated at primary health units, vaccination centers, day care centers, or kindergartens. The questionnaire consisted of questions regarding demographic characteristics, presence of wheezing, respiratory infections, and risk factors. Results were analyzed using the SPSS for Windows, 20.0 (SPSS Inc. - Chicago, Il, United States). Logistic regression was applied to verify variables associated to recurrent wheezing.
RESULTS: Among the 1,028 infants studied, 48.5% had one or more episodes of wheezing during the first 12 months of life (wheezing once), and 23.9% had three or more episodes (recurrent wheezing). Nocturnal symptoms, severe breathing difficulty, and visits to the emergency room were observed in 67.3%, 42.4%, and 60.7% of infants, respectively. Among the studied infants, 19.4% were hospitalized, and 11.0% had a medical diagnosis of asthma in the first year of life. Use of β2-agonists, inhaled corticosteroids, oral corticosteroids, and leukotriene receptor antagonists were observed in 88.8%, 21.0%, 54.9%, and 3.2% of children with wheezing, respectively. Use of oral corticosteroids, perception of breathlessness by parents, diagnosis of asthma, pneumonia, and hospitalization for pneumonia were more frequent among infants with recurrent wheezing (p<0.001).
CONCLUSIONS: In the city of Santo André, approximately half of infants had at least one episode of wheezing in the first year of life, and almost 25% had recurrent wheezing. Wheezing disorders in Santo André have early onset and high morbidity.

Introduction

Allergic disorders are one of the major health problems of modern societies; among them, asthma is the most common chronic disease of childhood,1 and is associated with high rates of hospitalization, visits to emergency services, and significant morbidity, responsible for considerable impact on public health systems.2

Asthma is an inflammatory disease that increases airway response to certain stimuli and reversible bronchial obstruction with or without treatment, characterized by symptoms such as recurrent wheezing, dyspnea, and cough. In children younger than 5 years, it may be confused with other diseases.3

Wheezing is a common clinical finding in children, especially in the first years of life. Epidemiological studies have shown a high prevalence of wheezing in this age group. Studies in developed countries have shown prevalence between 20% and 30%, with high recurrence of episodes.4 , 5 In developing countries, prevalence rates appear to be higher. In a cohort in Chile, 188 newborns were followed for up to one year of age, and wheezing episodes were identified in 80%, whereas recurrence was observed in 50%.6

Recently, the European and American Academies of Asthma, Allergy, and Immunology published a consensus on wheezing in infants describing four distinct wheezing patterns during childhood, as well as its evolution.3 They are: transient wheezing (wheezing during the first three years of life and discontinuation after this age); non-atopic wheezing (wheezing triggered mainly by viruses that tends to disappear with age); persistent asthma (wheezing associated with clinical manifestations of atopy, eosinophilia, and/or increased total serum levels of IgE or proven sensitization to food and/or aeroallergens, or having a father and/or mother with asthma); and severe intermittent wheezing (occasional acute wheezing episodes associated with few symptoms besides acute conditions and with the presence of atopy characteristics).3

The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) protocol proposed a unique method of research and allowed for maximizing the significance of epidemiological research on asthma and other allergic diseases in childhood, as well as supporting international collaboration.7

In Brazil, a cross-sectional study conducted in São Paulo found a prevalence of recent wheezing (one or more episodes in the past 12 months) of 11% among children aged 6-11 months, and 14.3% among those aged 12-23 months.7 In the same city, a cohort of children at high risk for developing asthma showed that, after 30 months of follow up, 52% of these patients had recurrent wheezing.8

The Estudio Internacional de Sibilâncias en Lactentes (EISL), an international multicenter study, was created to compare the prevalence of wheezing in infants with the participation of Latin American countries (Brazil, Chile, Colombia, Mexico, and Venezuela), the Netherlands, and Spain in its first phase. As in the ISAAC study, a written questionnaire (WQ) was prepared and validated in each participating country in order to obtain reliable data on wheezing in infants.9 , 10 The standardized EISL WQ consists of 45 questions about demographic characteristics, wheezing and other respiratory symptoms, use of medications, medical diagnostics, and potential risk factors, to be answered by the infant's parents or guardians.11

The municipality of Santo André is located in the metropolitan region of São Paulo, which includes a group of municipalities known as Great ABC. It has a population of 673,396 inhabitants (2009 estimate), and occupies an area of 175 km2, resulting in a demographic density of 3,816.52 inhabitants/km2.12 The climate is subtropical, humid mesothermal and, according to the climate classification of Köppengeiger, Cfb type (warm, humid summers, and mild winters). The mean annual temperature is around 19 ºC.12 The region's economy is mainly represented by the industrial sector. In this context, this study aimed to describe and evaluate the prevalence and severity of wheezing in infants in the city, using the EISL standardized questionnaire validated for the Portuguese language, as there are other studies conducted in several Brazilian municipalities.

Methods

This was a cross-sectional study performed between 20062010 in the city of Santo André. Parents or guardians of 1,028 infants from different social classes, who lived in the municipality, were interviewed and answered the WQ. To perform the study, the EISL coordinators determined that the sample should include at least 1,000 infants. The sample size was based on the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), considering a prevalence of wheezing of 30% and 25% in two different centers, with a 95% power and a significance level of 1% for this sample, to ensure proper comparisons between the centers and countries, even for questions with a low prevalence of positive answers.11

Children whose parents reported chronic diseases that had an effect on the respiratory system (neuropathies, myopathies, heart diseases, genetic disorders, and severe malformations), as well as those whose questionnaire completion was below 90%, were excluded.

The questionnaire, originally in Spanish, was previously translated into Brazilian Portuguese and validated.13 , 14 The chosen age range was 12 to 24 months, due to the difficulty in completing the study with infants up to 15 months, and considering the previous validation for the extended range up to 36 months.10

The interviews were conducted in ten basic health units (approximately half of the city's network) during three vaccination campaigns in four public daycare centers and four private centers. Before applying the WQ, parents or guardians were informed of the study objectives, and those who agreed to participate signed the informed consent. Subsequently, they were interviewed by trained researchers.

The WQ-EISL contains 45 questions about demographic characteristics, wheezing, respiratory diseases, pneumonia, and personal and family history, as well as other risk factors.11 In addition, there are questions regarding the use of inhaled medications for relief of symptoms and their frequency, medical diagnosis of asthma, age of onset and frequency of upper airway infections, presence of lower airway infections, individual or family presence of atopy, duration of breastfeeding, immunization, and exclusive breastfeeding time.11 It also contains data on identification, anthropometric measures, environmental conditions, whether the child attended day care and initial age of attendance, presence of pets, environmental pollution, number of siblings, educational level, and ethnicity.15

The wheezing infants were separated by gender, number of wheezing episodes, and asthma diagnosis. Those who had at least one episode of wheezing were evaluated according to gender regarding the frequency of wheezing, presence of symptoms, use of medications and diagnosis of asthma, pneumonia and airway infections, and type of treatment.

The results obtained were transferred to a database, developed in Microsoft Excel 2000 and analyzed using SPSS for Windows, release 20.0 (SPSS Inc. - Chicago, Illinois, USA). Parametric (Student's t-test) and nonparametric tests (chi-squared and Fisher's exact tests) and logistic regression (backward stepwise) were used for variable analysis. The p values <0.05 were considered statistically significant to reject the null hypothesis.

The study was approved by the Research Ethics Committee of the Faculdade de Medicina do ABC (protocol CEP/FMABC No. 108/205).

Results

Of the 1,038 initial questionnaires, there were inconsistencies in ten, and 1,028 were considered valid. The female parent or guardian answered 846 (82.2%) questionnaires, whereas in 530 cases (51.5%) the responder was male, with no significant difference between the genders.

Episodes of wheezing in the first 12 months of life occurred in 499 (48.5%) infants (at least once); 253 infants (24.6%) had one or two episodes (occasional wheezing) and 246 (23.9%), three or more episodes (recurrent wheezing).

Infants that had at least one wheezing episode were divided by gender and shown in Table 1. Males showed higher values than females for weight and height at birth, as well as at 12 months of life. Table 2 presents the demographic and clinical characteristics of the groups of wheezing infants with one to two episodes (occasional wheezing) and three or more episodes (recurrent wheezing). Three or more wheezing episodes were observed in the first year of life in 499 (48.5%) infants.

Table 1

Clinical characteristics of infants that had at least one wheezing episode, separated according to gender, expressed in numbers (%)

Table 2

Demographic and clinical characteristics of infants according to the number of wheezing episodes in the first year of life (n=499)

There was a significant association between recurrent wheezing and weight during the interview, age at wheezing onset, use of oral and inhaled corticosteroids, perception of breathlessness by parents, hospitalization for wheezing, asthma diagnosis, occurrence of pneumonia, and hospitalization for pneumonia. In the multivariate analysis, however, the authors observed independent associations of recurrent wheezing only with the use of oral corticosteroids (OR=1.8, 95%CI: 1.1-2.8, p=0.009) and asthma diagnosis (OR=2.7, 95%CI 1.2-6.0, p=0 .012).

The parents of 55 (5.3%) infants reported a medical diagnosis of asthma, and the vast majority had recurrent wheezing (74.5%).

Table 3 shows the characteristics of infants with and without a medical diagnosis of asthma. In the multivariate analysis, there was an association between asthma diagnosis and use of oral corticosteroids (OR=4.1, 95%CI: 1.7-9.8, p=0.001), occurrence of pneumonia (OR=2.8, 95%CI: 1.4-5.5, p=0.002), and having family members with asthma (OR=2.1, 95%CI: 1.1-4.1, p=0.02).

Table 3

Personal and clinical characteristics of infants with and without a medical diagnosis of asthma, expressed as n (%)

Discussion

To date, there has been no previous study on the prevalence of wheezing in the first year of life in infants residing in the municipality of Santo André. In Brazil, the EISL questionnaire has been administered to children aged 12 to 15 months in the cities of Belém, Belo Horizonte, Curitiba, Fortaleza, Porto Alegre, Recife, and São Paulo.13 , 16 Some authors, however, noting the difficulty in diagnosing asthma in children aged up to 3 years, as well as aiming to differentiate wheezing caused by other disorders in this age group, performed the validation of the WQ-EISL in children aged 12 to 36 months. The objectives of this validation were also to verify whether the results obtained in a more restricted age range persisted in older children, in addition to recording its reproducibility and internal consistency.17. Therefore, during the course of this research, it was considered appropriate to extend the age range of questionnaire application from 12-15 months to 12-24 months.

In the city of Curitiba, state of Paraná, Brazil, the prevalence of at least one wheezing episode in the first year of life was 45.4%, and in São Paulo, 46.0%,13 , 18 much lower results than those found in Porto Alegre (63.3%),14 possibly due to climatic conditions. In Santo André, this study demonstrated that 48.5% of the infants had wheezing in the first year of life, similar to what was observed in São Paulo and Curitiba, which are areas with high prevalence of wheezing and asthma in children and adolescents.15 , 19 A cross-sectional study conducted in São Paulo found a prevalence of recent wheezing (one or more episodes in the past 12 months) of 11% in children aged 6-11 months and of 14.3% between 12-23 months.20

Several studies have shown a higher frequency of recurrent wheezing in developing countries when compared to developed countries.6 , 21 , 22 In São Paulo, in a cohort of infants from low-income families, it was shown that, after 30 months of follow up, 52% had recurrent wheezing.8 Muiño et al. followed a cohort of newborns up to 12 years of age in the city of Pelotas, state of Rio grande do Sul, Brazil, and observed prevalence of transient wheezing (wheezing up to 4 years and absence of wheezing at 10-12 years) 43.9%; persistent wheezing (wheezing during the entire followup) of 6.4%, and late-onset wheezing (wheezing at 10-12 years) of 3.3%.23 The present study observed that 23.9% of the infants had recurrent wheezing, with three or more wheezing episodes in the first years of life, similar to the data observed in Curitiba (23%) and lower than in São Paulo (27%) and Recife (26%) using the WQ-EISL.12 , 18 , 24

Male gender is known risk factor for wheezing in infancy due to the smaller airway diameter.4 In the present study, among the wheezing infants, a trend for a higher number of males compared to females was observed (273/226), but a significant difference was only observed regarding the use of oral corticosteroids, which may be due to the greater severity of episodes in males. There was no difference between genders regarding the prevalence of recurrent wheezing, use of other medications, and nocturnal awakening symptoms, as well as asthma diagnosis.

Recurrent wheezers started having episodes at an earlier age than occasional wheezers and had higher weight at the time of the survey, a factor reported by some authors as associated with recurrent wheezing and asthma in childhood.20 In a prospective study by Martinez et al., most children who had wheezing episodes started having them in the first year of life. Of these, 50% persisted with symptoms up to six years of age, considered asthmatics.4

In the present study, according to information provided by the parents, 54.9% of the wheezing infants had used oral corticosteroids for the treatment of a wheezing episode, with this use being associated with greater frequency and severity of episodes. The use of corticosteroids was higher in the recurrent wheezing group, when compared to the occasional wheezing group, both by oral (64.6% versus 45.4%) and inhaled administration (26.8% versus 15.4%). As expected, infants with recurrent wheezing who have a higher risk of developing asthma25 , 26 showed association with variables that indicate greater severity of episodes, such as asthma diagnosis, pneumonia, and hospitalization for pneumonia.

Wheezing was identified as a risk factor for pneumonia in a study conducted in São Paulo.18 Hospitalization for pneumonia, in addition to increasing healthcare system costs, results in social and psychological costs, nutritional impairment, and risk of opportunistic nosocomial infections.27 According to the Brazilian Ministry of Health, in 2006, 34.5% of hospital admissions of individuals younger than 1 year of age throughout Brazil were caused by respiratory diseases. In São Paulo, this rate was 34.9% and in Santo André, 40%.28

The infants who received a diagnosis of asthma had three or more episodes of wheezing, nocturnal symptoms and more frequent perception of breathlessness by parents, greater use of oral corticosteroids, association with pneumonia, and hospitalization for pneumonia. Similar results were observed in São Paulo, Maceio, and Curitiba.12 , 18 , 24

The present study showed significant associations between asthma diagnosis and a greater number of crises, perception of breathlessness by the parents, and oral corticosteroid use. After excluding wheezing caused by viral agents, asthma is the most common cause of wheezing in childhood.29 However, it was observed that only 5.5% of children received this diagnosis. Attaining a correct diagnosis of asthma in childhood from the first year of life is important for infants with recurrent wheezing.12 Pediatricians, when treating a child with recurrent wheezing, often hesitate to use the term "asthma", tending to emphasize the diagnosis of infections. The term "bronchitis" is closer to this concept and is usually more easily accepted by parents, as it does not mean, from their point of view, the stigma of a chronic and incurable disease. The underdiagnosis and undertreatment of asthma are responsible for many pediatric hospitalizations.

The delay in the diagnosis of asthma in children results in the worsening of symptoms and increased treatment costs.30

Research on wheezing and asthma in childhood are required to assist with the implementation of public health policies aimed at decreasing socioeconomic and educational inequalities among the population and, hence, reduce the prevalence and severity of wheezing in the first year of life, especially in developing countries.31 The implementation of campaigns against passive smoking should be encouraged, considering that exposure to cigarette smoke in the pre- and/or postnatal period is one of the major risk factors for wheezing in infants.32 The study of a cohort of children in germany33 showed that having one smoker parent, associated with family history of asthma, increased the risk of wheezing by threefold when compared to family history of asthma alone.

It is concluded that in the city of Santo André, half of the infants assessed had at least one episode of wheezing in the first year of life. Half of these infants are recurrent wheezers, and this recurrent condition is associated with high morbidity. However, few infants received a diagnosis of asthma.

Introdução

Os distúrbios alérgicos constituem um dos principais problemas de saúde das sociedades modernas, e entre elas destaca-se a asma como a mais comum das doenças crônicas da infância,1 estando associada a altas taxas de hospitalização, consultas em serviços de emergência e importante morbidade, responsável por grande impacto nos sistemas públicos de saúde.2

A asma é uma doença inflamatória que determina aumento da resposta das vias aéreas a certos estímulos e obstrução brônquica reversível com ou sem tratamento, caracterizando-se por sintomas como sibilância recorrente, dispneia e tosse. Em menores de cinco anos pode ser confundida com outras doenças.3

A sibilância é um achado clínico comum em pediatria, especialmente nos primeiros anos de vida. Estudos epidemiológicos têm encontrado prevalências elevadas nesse grupo etário. Estudos realizados em países desenvolvidos encontraram prevalências entre 20% e 30%, com alta recorrência dos episódios.4 , 5 Em países em desenvolvimento, as prevalências parecem ser maiores. Numa coorte no Chile, 188 neonatos foram acompanhados até um ano de idade, sendo identificados episódios de sibilância em 80% e recorrência em 50% deles.6

Recentemente, as academias europeia e americana de asma, alergia e imunologia publicaram um consenso sobre sibilância em lactentes descrevendo quatro padrões distintos durante a infância, assim como sua evolução.3 São eles: sibilância transitória (sibilos durante os três primeiros anos de vida e interrupção após essa idade); sibilância não atópica (sibilância desencadeada principalmente por vírus que tende a desaparecer com o avançar da idade); asma persistente (sibilância associada a manifestações clínicas de atopia, eosinofilia e/ou níveis séricos elevados de IgE total ou sensibilização comprovada a alimentos e/ou aergoalérgenos ou ter pai e/ou mãe com asma); e sibilância intermitente grave (episódios pouco frequentes de sibilância aguda associados a poucos sintomas fora dos quadros agudos, e com a presença de características de atopia).3

O protocolo International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) propôs um método único de pesquisa e permitiu maximizar o valor das pesquisas epidemiológicas sobre a asma e outras doenças alérgicas na infância, além de possibilitar a colaboração internacional.7

No Brasil, estudo transversal realizado em São Paulo encontrou prevalência de sibilância recente (um ou mais episódios nos últimos 12 meses) de 11% entre crianças de 6 a 11 meses e de 14,3% entre as de 12 a 23 meses de vida.7 Na mesma cidade, coorte de crianças com risco elevado para desenvolver asma documentou que, ao fim de 30 meses de acompanhamento, 52% delas apresentavam quadro de sibilância recorrente.8

Para comparar a prevalência da sibilância em lactentes foi idealizado o EISL (do espanhol: Estudio Internacional de Sibilâncias en Lactentes), estudo multicêntrico internacional do qual participam países da América Latina (Brasil, Chile, Colômbia, Venezuela e México), Holanda e Espanha, na sua primeira fase. A exemplo do estudo ISAAC, foi elaborado um questionário escrito (QE), validado em cada país, para a obtenção de dados confiáveis sobre sibilância em lactentes.9 , 10 O questionário escrito padronizado do EISL é composto por 45 perguntas sobre características demográficas, sibilância e outros sintomas respiratórios, consumo de medicações, diagnósticos médicos e possíveis fatores de risco, a ser respondido pelos pais ou responsáveis pelos lactentes.11

O município de Santo André localiza-se na região metropolitana de São Paulo, que integra um grupo de municípios conhecidos como Grande ABC. Sua população é de 673.396 habitantes (estimativa de 2009). Ocupa uma área de 175 km2, o que resulta numa densidade demográfica de 3.816,52 habitantes/km2.12 O clima da região é subtropical úmido mesotérmico e, de acordo com a classificação climática de Köppen-geiger, é do tipo Cfb (verões quentes e invernos amenos). A temperatura média anual fica em torno dos 19ºC.12 A economia da região é representada principalmente pelo setor industrial. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi descrever e avaliar a prevalência e a gravidade da sibilância em lactentes no município, utilizando o questionário EISL padronizado e validado para a língua portuguesa, a exemplo de estudos realizados em diversos municípios brasileiros.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, realizado no período de 2006 a 2010, na cidade de Santo André. Foram entrevistados pais ou responsáveis de 1.028 lactentes, de diferentes classes sociais, residentes no município e que responderam ao questionário. Para a realização da pesquisa, foi padronizado pelos coordenadores do EISL que a amostra deveria incluir pelo menos mil lactentes. O tamanho amostral foi baseado no International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), considerando uma prevalência de sibilância de 30% e 25% em dois centros diferentes, com força de estudo de 95% e nível de significância de 1% para essa amostra, a fim de garantir poder adequado às comparações entre centros e países, mesmo para perguntas com baixa prevalência de respostas afirmativas.11

Foram excluídas as crianças cujos pais informaram terem doenças crônicas capazes de repercutir sobre o sistema respiratório (neuropatias, miopatias, cardiopatias, doenças genéticas e malformações graves), bem como os questionários cujo preenchimento fosse inferior a 90%.

O questionário, originalmente em espanhol, foi traduzido para o português e previamente validado.13 , 14 A faixa etária escolhida foi de 12 a 24 meses de vida em virtude da dificuldade em completar o estudo com lactentes de até 15 meses, e tendo em vista a validação prévia para a faixa ampliada até 36 meses.10

As entrevistas foram realizadas em dez unidades básicas de saúde (cerca da metade da rede do município), durante três campanhas de vacinação, em quatro creches municipais e quatro escolas maternais particulares. Antes da aplicação do questionário, os pais ou responsáveis foram informados sobre os objetivos da pesquisa, e os que concordaram assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Em seguida, foram entrevistados por pesquisadores treinados.

O QE-EISL contém 45 perguntas sobre características demográficas, sibilância, doenças respiratórias, pneumonias, antecedentes pessoais, familiares e demais fatores de risco.11 Além disso, há perguntas sobre o uso de medicações inaladas para alívio de sintomas e sua frequência, diagnóstico médico de asma, idade de início e frequência de infecções de vias aéreas superiores, presença de infecção de vias aéreas inferiores, presença individual ou familiar de atopia, tempo de amamentação, vacinação e tempo de aleitamento materno exclusivo.11 Constam ainda dados sobre identificação, medidas antropométricas, condições socioambientais, permanência em creche e idade recomendada para tal, presença de animais domésticos, poluição ambiental, número de irmãos, nível de escolaridade e raça.15

Os lactentes sibilantes foram separados por sexo, número de episódios de sibilância e diagnóstico de asma. Os que apresentaram pelo menos um episódio de sibilância foram avaliados segundo o sexo sobre a frequência da sibilância, os sintomas apresentados, o uso de medicações e o diagnóstico de asma, pneumonia e infecções de vias aéreas e tipo de tratamento.

Os resultados obtidos foram transferidos para um banco de dados, elaborado no Microsoft Excel 2000 e analisados com o Statistical Package for the Social Sciences for Windows, versão 20.0 (SPSS inc., Chicago, Il, EUA). Na análise das variáveis, foram utilizados testes paramétricos (t-Student) e não paramétricos (qui-quadrado e exato de Fisher) e regressão logística (Backward Stepwise). Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes para rejeição da hipótese de nulidade.

O estudo teve aprovação do comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC (protocolo CEP/FMABC nº 108/205).

Resultados

Dos 1.038 questionários iniciais preenchidos, verificou-se inconsistência em dez, sendo 1.028 considerados válidos. As mães responderam por 846 (82,2%) investigados, ao passo que em 530 casos (51,5%) quem respondeu era do sexo masculino, não havendo diferença significante entre os sexos.

Episódios de sibilância nos primeiros 12 meses de vida ocorreram em 499 (48,5%) lactentes (pelo menos uma vez), sendo que 253 lactentes (24,6%) apresentaram um a dois episódios (sibilância ocasional) e 246 (23,9%), três ou mais episódios (sibilância recorrente).

Os lactentes que apresentaram sibilância alguma vez na vida, discriminados quanto ao sexo, estão registrados na tabela 1. Os meninos apresentaram valores superiores aos das meninas para peso e estatura ao nascer e aos 12 meses de vida. A Tabela 2 mostra as características demográficas e clínicas dos grupos de sibilantes com um a dois episódios (sibilantes ocasionais) e três ou mais episódios (sibilantes recorrentes). Foram observados três ou mais episódios de sibilância no primeiro ano de vida em 499 (48,5%) lactentes.

Tabela 1

Características clínicas dos lactentes que apresentaram sibilância pelo menos uma vez na vida, discriminados quanto ao sexo, expressa em número (%)

Tabela 2

Características demográficas e clínicas dos lactentes segundo número de episódios de sibilância no primeiro ano de vida (n=499)

Houve uma associação significante entre sibilância recorrente com peso por ocasião da entrevista, idade de início da sibilância, uso de corticoide oral e inalatório, percepção de falta de ar pelos pais, hospitalização por sibilância, diagnóstico de asma, ocorrência e hospitalização por pneumonia. Na análise multivariada, entretanto, observou-se associações independentes de sibilância recorrente apenas com o uso de corticoide oral (OR=1,8; IC95%: 1,1-2,8; p=0, 009) e diagnóstico de asma (OR=2,7; IC95%: 1,2-6,0; p=0, 012).

Os pais de 55 (5,3%) lactentes referiram diagnóstico médico de asma, sendo que a grande maioria apresentava sibilância de repetição (74,5%).

Na Tabela 3 estão especificadas as características dos lactentes com e sem diagnóstico de asma. Na análise multivariada, observou-se associação entre diagnóstico de asma e uso de corticoide oral (OR=4,1; IC95%: 1,7-9,8; p=0, 001), ter tido pneumonia (OR=2,8; IC95%: 1,4-5,5; p=0,002) e ter familiares com asma (OR=2,1; IC95%: 1,1-4,1; p=0,02).

Tabela 3

Características pessoais e clínicas dos lactentes com e sem diagnóstico médico de asma, expressas em n (%)

Discussão

No município de Santo André, até o momento, não havia nenhum estudo anterior sobre a prevalência da sibilância no primeiro ano de vida em lactentes. No Brasil, o questionário EISL foi aplicado em crianças de 12 a 15 meses em Belém, Belo Horizonte, Curitiba, Fortaleza, Porto Alegre, Recife e São Paulo.13 , 16 Alguns autores, entretanto, observando a dificuldade em diagnosticar asma em crianças com até três anos, bem como de diferenciar a sibilância de outras doenças nessa faixa etária, realizaram a validação do QE-EISL para crianças de 12 a 36 meses. Os objetivos dessa validação foram também verificar se os resultados obtidos na faixa etária mais restrita se mantinham em crianças maiores, além de registrar sua reprodutibilidade e consistência interna.17 Dessa forma, durante a realização da presente pesquisa, considerou-se apropriado estender a faixa etária de aplicação do questionário de 12 a 15 meses para 12 a 24 meses.

Em Curitiba, a prevalência de pelo menos uma manifestação de sibilância no primeiro ano de vida foi de 45,4% e, em São Paulo, de 46,0%,13 , 18 resultados muito distantes dos encontrados em Porto Alegre (63,3%),14 possivelmente devido a condições climáticas. Em Santo André, este estudo mostrou que 48,5% dos lactentes apresentaram sibilância no primeiro ano de vida, dado semelhante aos de São Paulo e Curitiba, municípios com alta prevalência de sibilância e asma em crianças e adolescentes.15 , 19 Estudo transversal realizado em São Paulo encontrou prevalência de sibilância recente (um ou mais episódios nos últimos 12 meses) de 11% em crianças de 6 a 11 meses e de 14,3% entre as de 12 a 23 meses de vida.20

Diversos estudos mostraram que existe maior frequência de sibilância recorrente em países em desenvolvimento em comparação aos países desenvolvidos.6 , 21 , 22 Em São Paulo, numa coorte de lactentes provenientes de famílias de baixa renda, documentou-se que, ao fim de 30 meses de acompanhamento, 52% deles apresentavam sibilância recorrente.8 Muiño et al acompanharam uma coorte de recém-nascidos até 12 anos em Pelotas (RS) e observaram prevalência de sibilância transitória (chiado até 4 anos e ausência de chiado aos 10-12 anos) de 43,9%, sibilância persistente (chiado em todos os acompanhamentos) de 6,4% e sibilância de início tardio (chiado aos 10-12 anos) de 3,3%.23 No presente estudo, verificou-se que 23,9% apresentaram sibilância recorrente com três ou mais episódios de sibilância nos primeiros anos de vida, dado semelhante ao encontrado em Curitiba (23%) e inferior aos de São Paulo (27%) e Recife (26%) com a utilização do QE-EISL.12 , 18 , 24

O sexo masculino é sabidamente um fator de risco para a sibilância na infância devido ao menor calibre das vias aéreas.4 No presente estudo, observou-se uma tendência a maior número de sibilantes no sexo masculino (273/226), porém somente houve diferença significante quanto ao uso de corticoide oral, o que pode ter ocorrido devido à maior gravidade dos episódios nos meninos. Não houve diferença entre os sexos quanto a prevalência de sibilância de repetição, uso dos outros medicamentos, sintomas de despertar noturno e diagnóstico de asma.

Os sibilantes recorrentes iniciaram a sibilância mais precocemente do que os ocasionais e apresentaram maior peso na época da pesquisa, fator apontado por alguns como associado à sibilância de repetição na infância e asma.20 Em estudo prospectivo realizado por Martinez et al, a maioria das crianças que apresentaram sibilância manifestou os primeiros episódios durante o primeiro ano de vida. Dessas, metade continuou com os sintomas até os seis anos, sendo considerados asmáticos.4

No presente estudo, de acordo com a informação dos pais, 54,9% dos lactentes sibilantes fizeram uso de corticoide oral para o tratamento do episódio de sibilância, sendo esse uso associado à maior frequência e à gravidade dos episódios. O uso de corticoide foi elevado no grupo dos sibilantes recorrentes quando comparado ao dos sibilantes ocasionais, tanto por via oral (64,6 versus 45,4%) quanto por via inalatória (26,8 versus 15,4%). Como era de se esperar, lactentes com sibilância recorrente, que apresentam maior risco de desenvolvimento de asma,25 , 26 mostraram associação com variáveis que indicam maior gravidade dos episódios, como diagnóstico de asma, pneumonia e internação por pneumonia.

A sibilância foi identificada como fator de risco para a pneumonia em estudo realizado em São Paulo.18 A hospitalização por pneumonia, além de elevar os custos para o sistema de saúde, gera custos sociais, psicológicos, comprometimento nutricional e risco de infecções hospitalares oportunistas.27 Segundo o Ministério da Saúde, em 2006, 34,5% das internações hospitalares de indivíduos menores de um ano de vida, em todo o Brasil, foram causadas por doenças do aparelho respiratório. Em São Paulo, essa mesma taxa foi de 34,9% e, em Santo André, 40%.28

Os lactentes que receberam o diagnóstico de asma apresentaram três ou mais episódios de sibilância, sintomas noturnos e percepção mais frequentes de falta de ar pelos pais, maior uso de corticoide oral, associação com pneumonia e hospitalização por pneumonia. Resultados similares foram observados em São Paulo, Maceió e Curitiba.12 , 18 , 24

Neste trabalho, foram observadas associações significantes entre o diagnóstico de asma e maior número de crises, percepção de falta de ar pelos pais e uso de corticosteroide oral. Excluídas as sibilâncias de origem viral, a asma é a causa mais comum de sibilância na infância.29 No entanto, constatou-se que apenas 5,5% das crianças receberam esse diagnóstico. O diagnóstico correto de asma na infância, desde o primeiro ano de vida, é importante para os lactentes com sibilância recorrente.12 Os pediatras, diante de uma criança com sibilância de repetição, hesitam muitas vezes em usar o termo asma, tendendo a enfatizar o diagnóstico de infecções. O termo "bronquite" está mais próximo desse conceito e costuma ser mais facilmente aceito pelos pais, por não significar, no seu entender, o estigma de doença crônica e incurável. O subdiagnóstico e o subtratamento da asma são responsáveis por grande parte das hospitalizações pediátricas. O atraso no diagnóstico de asma na criança resulta em agravamento dos sintomas e aumento nos custos com o tratamento.30

As pesquisas sobre sibilância e asma na infância são necessárias para colaborar com a implantação de políticas públicas de saúde direcionadas a diminuir as desigualdades socioeconômicas e educacionais da população, e, consequentemente, reduzir a prevalência e a gravidade da sibilância no primeiro ano de vida, sobretudo em países em desenvolvimento.31 Deve ser estimulada a instituição de campanhas contra o tabagismo passivo, tendo em vista que a exposição à fumaça de cigarro pré e/ou pós-natal é um dos importantes fatores de risco para sibilância em lactentes.32 Em uma coorte de crianças na Alemanha,33 o tabagismo de um dos pais, associado à história familiar de asma, triplicou o risco de sibilância quando comparado à história familiar de asma de forma isolada.

Conclui-se que, no município de Santo André, metade dos lactentes avaliados apresentou pelo menos um episódio de sibilância no primeiro ano de vida. Metade desses lactentes é sibilante recorrente, e tal sibilância de repetição está associada à alta morbidade. Entretanto, são poucos os lactentes que recebem o diagnóstico de asma.