Thoracic textilomas: CT findings.

OBJECTIVE: The aim of this study was to analyze chest CT scans of patients with thoracic textiloma.
METHODS: This was a retrospective study of 16 patients (11 men and 5 women) with surgically confirmed thoracic textiloma. The chest CT scans of those patients were evaluated by two independent observers, and discordant results were resolved by consensus.
RESULTS: The majority (62.5%) of the textilomas were caused by previous heart surgery. The most common symptoms were chest pain (in 68.75%) and cough (in 56.25%). In all cases, the main tomographic finding was a mass with regular contours and borders that were well-defined or partially defined. Half of the textilomas occurred in the right hemithorax and half occurred in the left. The majority (56.25%) were located in the lower third of the lung. The diameter of the mass was ≤ 10 cm in 10 cases (62.5%) and > 10 cm in the remaining 6 cases (37.5%). Most (81.25%) of the textilomas were heterogeneous in density, with signs of calcification, gas, radiopaque marker, or sponge-like material. Peripheral expansion of the mass was observed in 12 (92.3%) of the 13 patients in whom a contrast agent was used. Intraoperatively, pleural involvement was observed in 14 cases (87.5%) and pericardial involvement was observed in 2 (12.5%).
CONCLUSIONS: It is important to recognize the main tomographic aspects of thoracic textilomas in order to include this possibility in the differential diagnosis of chest pain and cough in patients with a history of heart or thoracic surgery, thus promoting the early identification and treatment of this postoperative complication.

Introduction

Textiloma (also known as gossypiboma) is a term used to describe the presence of a mass within a patient's body consisting of a cotton matrix, which usually corresponds to retained surgical gauze or sponge, surrounded by foreign body reaction.( 1 - 3 ) A textiloma is the most common retained surgical foreign body.( 4 ) It can occur in any part of the body and after any type of surgery, but most cases reported in the literature are linked to abdominal surgery.( 5 ) Few cases are related to thoracic surgery.( 6 , 7 ) Because it is a relatively uncommon condition, with serious medical-legal consequences and nonspecific clinical manifestations that can, however, be accompanied by severe complications (such as hemoptysis, fistulas, and abscesses), which are sometimes fatal,( 8 - 10 ) it is necessary that clinicians, surgeons, and radiologists always consider this diagnostic possibility and its radiological presentations so that early diagnosis and correct definitive treatment can be established in a timely manner.

In general, performing an X-ray is the first step, since X-ray is the cheapest and most readily available method and, in the presence of a visible radiopaque marker, it can be conclusive. Transthoracic or transesophageal ultrasound can be important in the assessment of a textiloma and its relationship with adjacent structures. Usually, CT is the most effective method to establish the diagnosis and to analyze possible associated complications.( 11 ) In cases of a textiloma in the pericardial cavity, magnetic resonance imaging allows a more appropriate and reliable assessment of the relationship between the mass under study and the heart wall, facilitating surgical planning.( 12 - 14 )

Since this is a benign condition, it is important that the correct diagnosis be established in the preoperative phase, because it allows surgical planning to be conducted more carefully, unlike what occurs in cases of acute lesions. It also allows surgeons to be more aware of possible associated complications that should be resolved during the same operation. In addition, because it behaves as a mass and mimics a neoplasm, patient anxiety and stress caused by an incorrect or inconclusive diagnosis should be taken into consideration. Although some cases of textiloma are clinically silent and are only discovered on routine radiological examination, surgical treatment is indicated in almost all cases,( 15 ) given that most patients have a frequent history of cough, chest pain, and hemoptysis. These complications generally resolve completely after resection of the lesion.

The objective of the present study was to investigate the main morphological characteristics and the most common CT findings of textilomas, as well as to analyze some epidemiological aspects of textilomas, such as clinical manifestations, gender and age distribution, and causal procedure.

Methods

This was a retrospective, descriptive observational study of CT scans of 16 patients with a confirmed diagnosis of textiloma. The CT scans were randomly obtained from radiologists and thoracic surgeons at various medical institutions in six Brazilian states, between January of 2005 and October of 2013. In addition, we collected clinical and epidemiological data about those patients, including age, gender, signs and symptoms, causal procedure, and surgical location of the lesion.

We included patients (n = 16) in whom the diagnosis of textiloma was confirmed by surgical excision of the mass, the analysis of which revealed fragments of surgical sponge. Two of the patients had previously undergone transthoracic biopsy, but in only one of them were small filaments, described as foreign bodies, identified by histopathology. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Antonio Pedro University Hospital of the Fluminense Federal University. Because this was a retrospective study, using existing clinical data with no change in patient monitoring or treatment, written informed consent from patients was not required.

No standardization existed in the CT studies because multiple institutions were involved and multiple CT scanners were used. However, all scans were acquired with slice thicknesses ranging from 1 to 10 mm, at 5- to 10-min intervals, from the apices to the hemidiaphragms or until the entire mass was included, for masses extending to the abdomen, with the patient in the supine position, and at end-inhalation. The images were acquired and reconstructed in a 512 × 512 matrix and photographed, for assessment of the lung fields, at a window width of 1,200 to 2,000 HU and a level of −300 to −700 UH. For assessment of the mediastinum, the images were photographed at a window width of 350 to 500 HU and a center of 10 to 50 HU. The scans were evaluated by two independent radiologists. Discordant results were resolved by consensus.

The masses on each of the scans were analyzed for the following characteristics: contour; borders; diameter; homogeneity; content; contrast enhancement; location (right or left hemithorax; lower, middle, or upper third of the hemithorax); origin (parietal, mediastinal, or pulmonary); and presence or absence of associated findings (pleural thickening, atelectasis, pleural effusion, and consolidation). The criteria used to define the CT findings were those reported in a Brazilian consensus.( 16 ) A mass was defined as any expansive pulmonary, pleural, mediastinal, or chest wall lesion with soft tissue, adipose tissue, or bony tissue density, greater than 3 cm in diameter, with at least partially defined contours, outside the fissural area, regardless of the characteristics of its contours or the heterogeneity of its content. Consolidation was defined as increased lung parenchymal attenuation that precludes the visualization of the vessels and outer contours of the bronchial walls. Atelectasis was defined as decreased lung volume due to lower aeration of part or all of the lung.

Results

Clinical and epidemiological aspects

The clinical manifestations of the 16 patients included chest pain, in 11 patients (68.75%); cough, in 9 (56.25%); dyspnea, in 4 (25.00%); pain in the right shoulder, in 2 (12.50%); and low-grade fever, in 2 (12.50%). One patient (6.25%) was asymptomatic. The patient group consisted of 11 men (68.75%) and 5 women (31.25%). Patient ages ranged from 29 to 85 years, with a mean of 52 years and 2 months. Regarding the original surgery, 10 patients (62.50%) had undergone heart surgery, 3 (18.75%) had undergone lung surgery, and 3 (18.75%) had undergone other procedures (repair of a diaphragmatic laceration, in 2; and mediastinal tumor resection, in 1). The interval between the original surgery and the diagnosis of textiloma ranged from 1 to 120 months, with a mean of 30.6 months (2.5 years).

CT aspects

All 16 patients underwent CT. Iodinated contrast material was used in 13 patients (81.25%). The contrast material was not used in 3 patients (18.75%), because they had a history of allergy to iodine.

All cases presented as a (round or ovoid) mass with regular contours and borders that were well-defined or partially defined. In 7 cases (43.76%), the mass measured no more than 5 cm in diameter; in 4 (25.00%), it measured 10-15 cm; in 3 (18.75%), it measured 5-10 cm; in 1 (6.25%), it measured 15-20 cm; and in 1 (6.25%), it measured 20-25 cm. Three (18.75%) of the 16 masses were homogeneous, and 13 (81.2%) were heterogeneous. It was possible to identify images consistent with sponge-like material in 6 (46.1%; Figure 1); radiopaque marker, in 3 (23.1%; Figure 2); gas permeating the foreign body, in 2 (15.4%; Figure 3); calcification, in 1 (7.7%); and other findings (high and low attenuation areas), in 6 (46.1%). Some masses had two or more simultaneous changes. We found peripheral enhancement of the mass (Figure 4) in 12 (92.3%) of the 13 patients in whom the contrast agent was used. No other type of enhancement was identified. A folded pattern was identified in 3 patients (18.7%), and a spongiform pattern was identified in 2 (12.5%).

Figure 1

Intravenous contrast-enhanced chest CT scan with mediastinal window settings. Presence of a bulky cystic mass (arrows) with regular contours and well-defined borders, occupying and bulging the entire lower third of the right hemithorax and crossing the midline. Note peripheral contrast enhancement and typical folds (arrowheads) within the cystic mass, corresponding to the retained surgical sponge.

Figure 2

Non-contrast-enhanced chest CT scan with mediastinal window settings. Presence of an ovoid mass in the lower third of the right hemithorax, with soft tissue density, containing a dense linear image that corresponds to the retained surgical sponge marker (arrows). The lesion has regular contours and maintains, in most of its extent, close contact with the pleural surface.

Figure 3

Axial intravenous contrast-enhanced chest CT scan with mediastinal window settings. Presence of a mass (arrows) with regular contours and welldefined borders at the base of the right hemithorax, compressing the liver and showing a typical spongiform pattern due to the presence of gas within it.

Figure 4

Axial intravenous contrast-enhanced chest CT scan with mediastinal window settings. Presence of a mass with regular contours, well-defined borders, and peripheral contrast enhancement, in close contact with the pleural surface and located posteriorly in the middle third of the left hemithorax.

Half (50.0%) of the textilomas occurred in the right hemithorax and half (50.0%) occurred in the left. The textilomas were located in the lower third of the chest in 9 patients (56.3%), in the middle third in 5 (31.2%), and in the upper third in 2 (12.5%). In addition to the mass, 13 patients (81.2%) had other CT findings, which included pleural thickening, in 6 patients (46.15%); atelectasis, in 5 (38.50%); pleural effusion, in 3 (23.10%); and parenchymal consolidation, in 1 (7.70%). No patients were identified with fistula.

Surgical and pathological aspects

CT-guided transthoracic fine needle aspiration biopsy was performed in only 2 patients (12.5%). No neoplastic cells were identified in either of the biopsy samples. For only 1 of those 2 patients did the pathologist detect the presence of small filaments on the slide, described as foreign bodies. The 16 patients underwent surgery, and, in all of them, the presence of a foreign body containing cotton fibers was confirmed.

Sponge fragments, fibrous wall, and giant cell foreign body reaction were observed in all masses. In addition, areas of necrosis and calcification were identified in some of them. Regarding the space (pleural, pericardial, or mediastinal space) within which the mass was found intraoperatively, there was a significant predominance of the pleural space, in 14 (87.5%) of the 16 patients, followed by the pericardial space, in only 2 (12.5%).

Discussion

In the present study, which deals with thoracic textilomas exclusively, we found a predominance of males, which corresponded to 68.75% of the cases. Because the vast majority of published papers on thoracic textilomas consist of isolated case reports, few describe the incidence of textilomas by gender. According to one group of authors,( 17 ) referring to textilomas in general, there is a slight predominance in females (63%), which is related to the fact that pelvic surgery is more common in this group than in males. However, in the case of thoracic textilomas, we found no reports of prevalence by gender in the literature.

As to prevalence by age, in our sample, the age group affected was the 29- to 85-year age group. We found no reports of prevalence by age in the literature. This is probably due to the fact that, unlike many diseases, textilomas can affect any age group, being not directly related to age, but rather directly related to the surgical procedures undergone by patients, which can occur at any age. An analysis of literature case reports involving adult patients showed that age at diagnosis of gossypiboma ranged from 22 years( 3 ) to 87 years.( 18 ) In the vast majority of cases, age at diagnosis does not correspond to age at onset of the mass, because although the diagnosis in some cases is established in a young patient, the surgery that caused the textiloma often was performed many years earlier, whereas in an elderly patient, the original surgery often was performed recently. In fact, in the above two references, we found that, despite being much younger, the 22-year-old patient had undergone the original surgery at 3 years of age, i.e., 19 years earlier, to treat a penetrating wound to the left hemithorax, whereas the patient who was diagnosed at 87 years of age had undergone the original surgery (aortic valve replacement) only 7 days prior. In addition, on the basis of these two cases, we note that the age range is very similar to that found in our study, as well as to that reported in most studies.

The most common complaints in our sample were chest pain, cough, and dyspnea. According to the literature, the most common clinical manifestations are cough, expectoration, chest pain, hemoptysis, and dyspnea.( 3 , 19 , 20 ) Regarding the surgery that caused the textiloma, heart surgery predominated, having been performed in 10 patients (62.5%), followed by lung surgery, in 3 (18.75%), and by other procedures (repair of a diaphragmatic laceration and mediastinal tumor resection), also in 3 (18.75%). In almost all published studies focused specifically on thoracic textilomas that we consulted,( 2 , 3 , 12 - 14 , 20 - 26 ) heart surgery predominated as the original surgery, followed by lung surgery.

In the present study, the interval between the original surgery and the diagnosis of textiloma ranged from 1 to 120 months, with a mean of 30.6 months. Because the condition can occur after any surgical procedure and because some patients are asymptomatic, we deduce that this interval can vary greatly. Therefore, on the basis once again of published research focusing exclusively on thoracic textilomas, by means of a report-by-report analysis, we could confirm this variability. There are patients in whom the diagnosis was established shortly after the original surgery, as in the report by Whang et al.,( 18 ) in which the interval was 7 days. In other patients, the diagnosis was made long after the original surgery, as in the report by Madan et al.,( 13 ) in which the interval between the original surgery and the diagnosis was 46 years. Even considering these details, it is not always possible to determine exactly how long the surgical sponge has been in the patient's body. Some patients cannot accurately tell the date of the original surgery or how old they were at the time. Other patients underwent more than one surgical procedure, which makes it difficult to determine the exact time of the onset of the condition. One group of authors( 3 ) reported the case of a female patient who had undergone at least two thoracic procedures, making it impossible to determine which intervention had caused the textiloma.

CT scan analysis showed that, in all of our 16 cases, the mass had a similar shape, as well as regular contours and borders that were mostly well defined. In most of the papers consulted,( 3 , 14 , 20 , 23 ) textilomas were described as masses, and no other morphological aspects were identified. In addition, it is of note that the lesions are almost always regular and well defined.( 3 , 7 , 20 , 25 )

In most cases in our sample (87.5%), the mass measured 4 to 15 cm in diameter. As was the case with gender and age, we found no statistically significant values for mean diameter of thoracic textilomas in the literature. Analysis was made even more difficult by the fact that many authors( 3 , 12 , 23 ) have emphasized several radiological characteristics of the lesion (homogeneity, as well as presence of gas, calcifications, and markers) in their papers, but without mentioning its diameter. In the studies in which the diameter of the mass was reported,( 2 , 7 , 13 , 20 - 22 , 24 ) the vast majority of the masses measured 4 to 9 cm, although one was reported to measure 14 cm.( 14 ) These data are very similar to our findings.

Significant CT characteristics in our sample included heterogeneity, in 13 (81.2%) of the 16 cases, and peripheral enhancement, in 12 (92.3%) of the 13 cases in which intravenous contrast material was used. There is a consensus among authors, especially among those who have published papers highlighting CT findings of thoracic textilomas, that chief among the predominant characteristics of these lesions are heterogeneity and peripheral enhancement.( 3 , 7 , 27 )

The lesions that were heterogeneous in density showed findings consistent with sponge-like material, gas, calcification, or radiopaque marker. Of those aspects, the one most commonly found in the cases of the present study was sponge-like material, which was seen in 6 of the 16 masses. Gas bubbles were found within 2 lesions only. Some authors have shown that, despite being typical, the finding of air bubbles trapped in the fibers of the surgical sponge can be absent. ( 3 , 28 , 29 ) A surgical sponge left in the pleural space, which corresponded to 87.5% of the cases in our sample, does not typically result in images of gas because of the reabsorption of air by the pleura,( 7 , 12 , 13 ) which usually occurs within the first 30 days after surgery.( 30 ) Therefore, bubbles may not be a prominent finding in retained intrathoracic surgical sponges, as is the case of those in the abdominal cavity. In the consulted literature, there were no specifications as to the frequency at which sponge-like material, gas, calcifications, or radiopaque markers are identified within textilomas.

A folded pattern was identified in 3 of the 16 cases in our sample, and a spongiform pattern was identified in 2. The air crescent sign, described on rare occasions,( 21 ) was not seen in any of the cases in our sample. There also have been no reports in the literature of the frequency of spongiform or folded patterns.

It is important to note that some authors, in a retrospective analysis, found that certain characteristics of the mass changed over the years, while the diagnosis was not confirmed. This refers not only to characteristics such as homogeneity, given that an initially homogeneous textiloma can become heterogeneous after calcifications or gas develop within it, but also to others, since there may be changes in size and even location when it comes to pleural masses.( 19 , 21 )

Neither hemithorax was predominantly affected, but the lower third was involved in most cases (56.25%). No frequency rates for these data were available in the articles studied. Associated findings were present in 13 patients (81.2%). Pleural thickening, atelectasis, and pleural effusion were found in 6 (37.5%), 5 (31.2%), and 3 (18.8%) of the patients, respectively.

It was possible to establish that, on the basis of case reports in the literature, in the vast majority of cases, the diagnosis of thoracic textiloma is confirmed only after surgical resection.( 3 , 19 , 21 ) This finding is in agreement with ours, since in only 1 of the 16 patients studied was the diagnosis confirmed by transthoracic biopsy before resection.

The most common site of occurrence of textilomas was the pleural space (in 14 of the 16 cases; 87.5%). The pericardial space was involved in only 2 cases (12.5%), with the lesion being located posteriorly. These data corroborate those reported in the literature. Some authors have shown that the thoracic site where retained surgical sponges are most commonly found is the pleural space, followed by the pericardial space.( 2 , 7 , 12 ) Even in studies in which the initiating surgical procedure was heart surgery, the pleural space was the most commonly affected site.( 20 ) When the pericardial space is involved, the mass tends to be located posteriorly,( 3 , 23 ) which also occurred in our sample.

In conclusion, in this study, the cases of thoracic textiloma presented as masses, mostly heterogeneous, with peripheral contrast enhancement, and neither hemithorax was predominantly affected. The most common clinical manifestations were chest pain and cough. In the majority of the cases, the initiating surgical procedure was heart surgery, and most textilomas were found intraoperatively in the pleural space.

Introdução

Textiloma (também chamado de gossipiboma ou tecidoma) é um termo usado para descrever a presença de uma massa dentro do corpo composta de uma matriz de algodão, que usualmente corresponde a uma gaze ou compressa cirúrgica retida, circundada por uma reação de corpo estranho.( 1 - 3 ) Textiloma é o corpo estranho cirúrgico retido mais comum.( 4 ) Pode ocorrer em qualquer parte do corpo e após qualquer tipo de cirurgia, mas a maioria dos casos relatados na literatura está ligada à cirurgia abdominal.( 5 ) Poucos casos são relacionados à cirurgia torácica.( 6 , 7 ) Por tratar-se de uma afecção relativamente incomum, com sérias implicações médico-legais e manifestações clínicas inespecíficas que, entretanto, podem-se acompanhar de graves complicações (como hemoptise, fístulas e abscessos), algumas vezes fatais,( 8 - 10 ) faz-se necessário que o clínico, o cirurgião e o radiologista tenham sempre em mente essa hipótese diagnóstica e suas formas de apresentação radiológica para que um diagnóstico precoce e um tratamento correto e definitivo sejam feitos em tempo hábil.

A radiografia, por ser o método mais barato e mais facilmente acessível, em geral é o primeiro exame realizado e, na presença de um marcador radiopaco visível, poderá ser conclusiva. A ultrassonografia transtorácica e/ou transesofágica pode ser importante na avaliação do textiloma e de sua relação com as estruturas adjacentes. A TC costuma ser o método mais eficaz na realização do diagnóstico e na análise de possíveis complicações associadas.( 11 ) No caso de um textiloma na cavidade pericárdica, a ressonância magnética permite uma avaliação mais adequada e confiável da relação da massa em estudo com a parede cardíaca, facilitando o planejamento cirúrgico.( 12 - 14 )

É importante que o diagnóstico correto seja feito ainda na fase pré-operatória, pois, por tratar-se de uma condição benigna, permite que o planejamento cirúrgico seja elaborado com mais cuidado, diferentemente do que ocorre quando as intervenções são realizadas em lesões agudas. Permite também que o cirurgião tenha uma noção mais adequada de possíveis complicações associadas que devam ser resolvidas no mesmo ato cirúrgico. Além disso, por comportar-se como uma massa e simular neoplasia, a ansiedade e o estresse do paciente ante um diagnóstico incorreto ou inconclusivo devem ser levados em consideração. Embora alguns casos de textiloma sejam clinicamente silenciosos e somente descobertos em exames radiológicos de rotina, o tratamento cirúrgico está indicado na quase totalidade dos casos,( 15 ) já que os pacientes, em sua maioria, apresentam história frequente de tosse, dor torácica e hemoptise. Tais complicações são, em geral, completamente sanadas após a ressecção da lesão.

O objetivo do presente estudo foi avaliar as principais características morfológicas dos textilomas e os seus achados tomográficos mais frequentes, além de analisar alguns de seus aspectos epidemiológicos, como manifestações clínicas, distribuição por sexo e idade e cirurgia causal.

Métodos

Foi realizado um estudo observacional descritivo retrospectivo das TCs de 16 pacientes com diagnóstico confirmado de textiloma. Esses exames foram reunidos aleatoriamente com radiologistas e cirurgiões torácicos de várias instituições médicas em seis estados brasileiros, no período compreendido entre janeiro de 2005 e outubro de 2013. Foi realizado também um levantamento dos dados clínicos e epidemiológicos desses pacientes, que incluiu o registro da idade, gênero, sinais e sintomas, cirurgia causal e localização cirúrgica das lesões.

Foram incluídos no estudo pacientes com o diagnóstico de textiloma confirmado através de excisão cirúrgica (n = 16) da massa, cuja análise revelou fragmentos de compressa. Dois dos pacientes foram antes submetidos à biópsia transtorácica, mas somente em um deles foram identificados na histopatologia pequenos filamentos descritos como corpos estranhos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense. Como o estudo foi retrospectivo, usando os dados clínicos existentes sem nenhuma mudança no acompanhamento e/ou tratamento dos pacientes, não foi necessário o consentimento informado por parte dos mesmos.

Não houve padronização nas rotinas dos estudos tomográficos devido às múltiplas instituições e tomógrafos envolvidos. Contudo, todos os exames foram realizados com cortes variando de 1 a 10 mm de espessura, com intervalos de 5 a 10 mm, dos ápices às cúpulas diafragmáticas ou até incluir toda a massa, no caso das que se estendiam ao abdome, com o paciente em decúbito dorsal e em fase final de inspiração. As imagens foram obtidas e reconstruídas em matriz de 512 × 512 e fotografadas para a avaliação dos campos pulmonares com aberturas de janela variando de 1.200 a 2.000 UH e nível variando entre −300 e −700 UH. Para o estudo do mediastino, a variação das janelas foi de 350 a 500 UH, e a de centro, entre 10 e 50 UH. Os exames foram avaliados, de forma independente, por dois radiologistas. Nos casos discordantes o resultado final foi obtido por consenso.

Em cada um dos exames foram analisadas as características das massas quanto ao contorno, limites, tamanho, homogeneidade, conteúdo, impregnação pelo meio de contraste, localização em relação ao hemitórax e o respectivo terço comprometido, origem (parietal, mediastinal ou pulmonar), e presença ou não de achados associados (espessamento pleural, atelectasia, derrame pleural e consolidação). Os critérios utilizados para definir os achados tomográficos foram aqueles relatados em um consenso brasileiro. ( 16 ) A massa foi definida como qualquer lesão expansiva pulmonar, pleural, mediastinal ou da parede torácica, com densidade de partes moles, de gordura ou óssea, maior que 3 cm, com contornos pelo menos parcialmente definidos, fora de topografia cissural, independentemente das características de seus contornos ou da heterogeneidade de seu conteúdo. A consolidação foi definida como um aumento da atenuação do parênquima pulmonar que impede a visualização dos vasos e dos contornos externos das paredes brônquicas. A atelectasia foi definida como uma redução volumétrica do pulmão decorrente de uma menor aeração de uma parte ou de todo o pulmão.

Resultados

Aspectos clínicos e epidemiológicos

As manifestações clínicas dos 16 pacientes incluíram dor torácica, em 11 pacientes (68,75%); tosse, em 9 (56,25%); dispneia, em 4 (25,00%); dor no ombro direito, em 2 (12,50%); e febre baixa, em 2 (12,50%). Um paciente (6,25%) era assintomático. Em relação ao sexo, o grupo de pacientes foi composto por 11 homens (68,75%) e 5 mulheres (31,25%). A idade dos pacientes variou de 29 a 85 anos, com uma média de 52 anos e 2 meses. Quanto à cirurgia de origem, 10 pacientes (62,50%) haviam sido submetidos à cirurgia cardíaca, 3 (18,75%) à cirurgia pulmonar e 3 (18,75%) a outros procedimentos (correção de laceração diafragmática, em 2, e ressecção de tumor mediastinal, em 1). O intervalo de tempo entre a cirurgia de origem e o diagnóstico do textiloma variou de 1 a 120 meses, com uma média de 30,6 meses (2,5 anos).

Aspectos na TC

Todos os 16 pacientes foram submetidos à TC. O meio de contraste iodado foi administrado em 13 pacientes (81,25%). Por apresentarem história de alergia ao iodo, o meio de contraste não foi administrado em 3 pacientes (18,75%).

Todos os casos apresentaram-se como massa (redonda ou ovalada), de contornos regulares, com limites bem definidos ou parcialmente definidos. Em 7 casos (43,76%) a massa media, no máximo, 5 cm de diâmetro; em 4 (25,00%), essa media entre 10-15 cm; em 3 (18,75%), entre 5-10 cm; em 1 (6,25%), entre 15-20 cm; e, em 1 (6,25%), entre 20-25 cm. Três (18,75%) das 16 massas eram homogêneas, e 13 (81,2%) eram heterogêneas. Foi possível identificar imagens compatíveis com material com aspecto de algodão de compressa em 6 (46,1%; Figura 1); marcador radiopaco, em 3 (23,1%; Figura 2); gás de permeio ao corpo estranho, em 2 (15,4%; Figura 3); calcificações, em 1 (7,7%); e outros achados (áreas com alta e baixa atenuação), em 6 (46,1%). Algumas massas tinham duas ou mais alterações simultâneas. Observamos impregnação periférica da lesão (Figura 4) em 12 (92,3%) dos 13 pacientes nos quais foi administrado o meio de contraste. Nenhum outro tipo de impregnação foi identificado. O padrão pregueado foi identificado em 3 pacientes (18,7%), e o espongiforme, em 2 (12,5%).

Figura 1

TC de tórax com janela para o mediastino, com contraste intravenoso. Presença de volumosa massa cística (setas) de contorno regular e limites bem definidos, ocupando e abaulando todo o terço inferior do hemitórax direito e cruzando a linha média. É possível notar o realce periférico pela substância de contraste e o típico pregueado (cabeças de seta) em seu interior, correspondendo à compressa retida.

Figura 2

TC de tórax com janela para o mediastino, sem contraste intravenoso. Presença de massa ovalada no terço inferior do hemitórax direito, com densidade de partes moles, contendo imagem linear densa que corresponde ao marcador (setas) da compressa retida. A lesão tem contorno regular e mantém, em sua maior extensão, íntimo contato com a superfície pleural.

Figura 3

TC de tórax, corte axial, com janela para o mediastino e contraste intravenoso. Presença de massa (setas) com contorno regular e limites bem definidos na base do hemitórax direito, exercendo compressão sobre o fígado e apresentando o típico padrão espongiforme pela presença de gás no seu interior.

Figura 4

TC de tórax, corte axial, com janela para o mediastino e contraste intravenoso. Presença de massa de contorno regular, com limites bem definidos, impregnação periférica pelo meio de contraste, em íntimo contato com a superfície pleural, localizada posteriormente no terço médio do hemitórax esquerdo.

Quanto ao hemitórax comprometido, metade das lesões (50,0%) localizava-se à direita, e a outra metade, à esquerda (50,0%). As lesões localizavam-se no terço inferior do tórax em 9 pacientes (56,3%); no terço médio, em 5 (31,2%); e no terço superior, em 2 (12,5%). Em 13 pacientes (81,2%) havia, além da massa, outros achados à TC, que incluíram espessamento pleural, em 6 pacientes (46,15%); atelectasia, em 5 (38,50%); derrame pleural, em 3 (23,10%); e consolidação do parênquima, em 1 (7,70%). Em nenhum caso foi identificado trajeto fistuloso.

Aspectos cirúrgicos e anatomopatológicos

Foi realizada biópsia transtorácica com agulha fina guiada por TC em apenas 2 pacientes (12,5%). Nenhuma delas identificou células neoplásicas. Somente em 1 desses 2 pacientes o patologista notou a presença de pequenos filamentos na lâmina, descritos como corpos estranhos. Os 16 pacientes foram submetidos à cirurgia, e em todos foi confirmada a presença de corpo estranho com material de algodão.

Foram observados fragmentos de compressa, parede fibrosa e reação de corpo estranho com células gigantes em todas as massas. Em algumas foram identificadas, ainda, áreas de necrose e calcificação. Quanto ao espaço (pleural, pericárdico ou mediastinal) em que foi encontrada a massa no ato cirúrgico, notou-se um importante predomínio do espaço pleural, observado em 14 (87,5%) dos 16 pacientes, estando as 2 (12,5%) restantes no espaço pericárdico.

Discussão

No presente estudo, que trata exclusivamente dos textilomas torácicos, notou-se um predomínio do sexo masculino, que correspondeu a 68,75% dos casos. Como a grande maioria dos artigos publicados sobre textilomas torácicos restringe-se a relatos de casos isolados, poucos descrevem a incidência dos textilomas segundo o sexo. De acordo com um grupo de autores,( 17 ) referindo-se aos textilomas em geral, há um leve predomínio no sexo feminino (63%), relacionado ao fato de esse grupo ser submetido a cirurgias pélvicas com mais frequência que o masculino. Entretanto, no caso dos textilomas torácicos, não foram encontrados relatos de prevalência segundo o sexo na literatura consultada.

Quanto à prevalência por idade, na nossa casuística a faixa etária acometida variou entre 29 e 85 anos. Nenhum relato de prevalência por idade foi encontrado na literatura. Isso se deve, provavelmente, ao fato de que a ocorrência dos textilomas, diferentemente de muitas doenças, não apresenta uma predileção por faixa etária, não estando diretamente relacionada à idade, mas sim aos procedimentos cirúrgicos a que são submetidos os pacientes, o que pode ocorrer em qualquer faixa etária. A análise dos relatos de casos em pacientes adultos encontrados na literatura demonstra que a idade de diagnóstico do gossipiboma variou entre 22 anos( 3 ) e 87 anos.( 18 ) Na imensa maioria das vezes, a idade ao diagnóstico não corresponde à idade da ocorrência do textiloma, pois embora o diagnóstico, em alguns casos, seja feito num paciente jovem, muitas vezes a cirurgia que originou o textiloma foi realizada muitos anos antes, enquanto que num paciente idoso, muitas vezes, a cirurgia original aconteceu recentemente. Desse modo, tomando os dois casos supracitados como exemplos, observamos nos relatos que na paciente de 22 anos, embora bem mais jovem, a cirurgia original foi realizada aos 3 anos de idade, ou seja, 19 anos antes, para o tratamento de uma ferida penetrante no hemitórax esquerdo, enquanto, no segundo exemplo (paciente diagnosticado aos 87 anos), a cirurgia original, para substituição de válvula aórtica, havia sido realizada há apenas 7 dias. Usando ainda esses dois casos como referência, nota-se que a amplitude dessa faixa etária é muito semelhante à nossa, assim como à maioria dos casos relatados na literatura.

As queixas mais comuns dos nossos pacientes foram dor torácica, tosse e dispneia. De acordo com os dados da literatura, as manifestações clínicas mais comuns são tosse, expectoração, dor torácica, hemoptise e dispneia.( 3 , 19 , 20 ) Quanto à cirurgia que levou à ocorrência do textiloma, houve um predomínio de cirurgias cardíacas, que foi a cirurgia realizada em 10 pacientes (62,5%); seguida pela pulmonar, em 3 (18,75%); e por outros procedimentos (correção de laceração diafragmática e ressecção de tumor mediastinal) também em 3 (18,75%). Em quase todos os trabalhos publicados e consultados especificamente sobre textilomas torácicos,( 2 , 3 , 12 - 14 , 20 - 26 ) a cirurgia original predominante também foi a cardíaca, seguida pela pulmonar.

No estudo atual, o intervalo de tempo entre a cirurgia original e o diagnóstico do textiloma variou de 1 a 120 meses, com uma média de 30,6 meses. Como a afecção pode surgir após qualquer procedimento cirúrgico e como alguns pacientes são assintomáticos, deduzimos que esse intervalo pode ser muito variável. Assim, tomando por base, mais uma vez, as publicações exclusivas sobre textilomas torácicos e analisando relato por relato, pudemos confirmar essa variabilidade. Há pacientes cujo diagnóstico foi feito pouco tempo depois da cirurgia original, como no relato de Whang et al.,( 18 ) cujo período foi de 7 dias. Em outros pacientes, o diagnóstico foi realizado muito tempo depois da cirurgia original, como no relato de Madan et al.,( 13 ) cujo intervalo entre a cirurgia original e o diagnóstico foi de 46 anos. Mesmo considerando esses detalhes, nem sempre é possível definir exatamente há quanto tempo a compressa estava no corpo do paciente. Alguns pacientes não sabem dizer com precisão a data ou a idade que tinham na época da cirurgia original. Outros pacientes foram submetidos a mais de um procedimento cirúrgico, dificultando a identificação do exato momento da ocorrência dessa afecção. Um grupo de autores( 3 ) relatou o caso de uma paciente submetida há pelo menos dois procedimentos torácicos, não sendo possível determinar qual intervenção levou à ocorrência do textiloma.

Ao estudo tomográfico, a forma de massa foi comum em todos os nossos 16 casos, assim como o contorno regular e limites, em sua maioria, bem definidos. Na maior parte dos artigos consultados,( 3 , 14 , 20 , 23 ) os autores descreveram o textiloma sob a forma de massa, não tendo sido identificado nenhum outro aspecto morfológico. Ressaltaram, ainda, que a lesão quase sempre é regular e bem definida.( 3 , 7 , 20 , 25 )

Na maior parte dos nossos casos (87,5%), a massa mediu de 4 a 15 cm. Assim como em relação ao gênero e à idade, não se encontrou na literatura nenhum valor estatisticamente válido quanto ao tamanho médio dos textilomas torácicos. Dificultou ainda mais essa análise o fato de que muitos autores( 3 , 12 , 23 ) deram ênfase, em seus relatos, a várias características radiológicas da lesão (homogeneidade, assim como presença de gás, de calcificações e de marcador), mas sem citar seu tamanho. Nos estudos nos quais foi descrito o tamanho da massa,( 2 , 7 , 13 , 20 - 22 , 24 ) a imensa maioria media de 4 a 9 cm, havendo entretanto um relato de massa que media 14 cm.( 14 ) Esses dados são muito similares aos que encontramos.

As características tomográficas marcantes nos nossos casos foram a heterogeneidade, presente em 13 (81,2%) das 16 massas, e a impregnação periférica, observada em 12 (92,3%) dos 13 pacientes nos quais se administrou o meio de contraste intravenoso. Há concordância entre os autores, especialmente entre aqueles que publicaram trabalhos destacando os achados tomográficos dos textilomas torácicos, que, entre as características predominantes dessas lesões, destacam-se sua heterogeneidade e sua impregnação periférica.( 3 , 7 , 27 )

No interior das lesões heterogêneas foram identificadas imagens que correspondiam ao material da compressa, gás, calcificações ou marcador radiopaco. Dentre esses aspectos, o mais observado nos casos do presente estudo foi o do material da compressa, presente em 6 das 16 massas. Bolhas de gás foram encontradas no interior de somente 2 lesões. Alguns autores demonstraram que, embora típica, a presença de bolhas de ar aprisionadas entre as fibras da compressa pode estar ausente.( 3 , 28 , 29 ) Uma compressa deixada no espaço pleural, o que correspondeu a 87,5% dos nossos casos, geralmente não mostra imagens de gás devido à reabsorção do ar pela pleura,( 7 , 12 , 13 ) o que costuma ocorrer nos primeiros 30 dias depois da cirurgia.( 30 ) Portanto, as bolhas podem não ser um achado proeminente nas compressas intratorácicas retidas, como ocorre com aquelas na cavidade abdominal. Na literatura consultada, não havia especificação da frequência com que se podem identificar o material da compressa, gás, calcificações ou marcador radiopaco no interior dos textilomas.

O padrão pregueado foi observado em 3 dos nossos 16 pacientes, e o espongiforme, em 2. O sinal do crescente aéreo, descrito em raríssimas ocasiões,( 21 ) não foi visto em nenhum dos nossos casos. Os padrões espongiforme e pregueado também não tiveram relatos de frequência na literatura.

É importante registrar que alguns autores, numa análise retrospectiva, observaram que certas características da massa mudaram ao longo dos anos, enquanto seu diagnóstico não era confirmado. Isso se refere não somente a características, tais como homogeneidade, já que um textiloma inicialmente homogêneo pode passar a ser heterogêneo após o surgimento, em seu interior, de calcificações ou de gás, mas também a outras, uma vez que pode haver mudanças de tamanho e até de localização no que se refere às massas pleurais.( 19 , 21 )

Não houve predileção da lesão por hemitórax, mas o terço inferior foi acometido na maioria dos casos (56,25%). Nenhum índice de frequência quanto a esses dados estava disponível nos artigos estudados. Achados associados estavam presentes em 13 pacientes (81,2%). Espessamento pleural, atelectasia e derrame pleural foram encontrados em 6 (37,5%), 5 (31,2%) e 3 (18,8%) dos pacientes, respectivamente.

Foi possível constatar, pelos relatos de casos da literatura, que a grande maioria dos textilomas torácicos tem seu diagnóstico confirmado somente após a ressecção cirúrgica.( 3 , 19 , 21 ) Esse dado foi comum aos nossos casos, uma vez que, dos 16 pacientes estudados, somente 1 teve o diagnóstico confirmado, através de biópsia transtorácica, antes da ressecção.

Quanto à localização mais comum da ocorrência dos textilomas, o espaço pleural foi comprometido na maior parte dos casos (14 dos 16 casos; 87,5%). O espaço pericárdico foi comprometido somente em 2 casos (12,5%) e, nesses, em localização posterior. Esses dados corroboram os descritos na literatura. Alguns autores demonstraram que o sítio torácico mais comum de se encontrar uma compressa cirúrgica retida é o espaço pleural, seguido pelo pericárdico. ( 2 , 7 , 12 ) Até mesmo em estudos cujas cirurgias de origem foram as cardíacas, o espaço pleural foi o mais afetado.( 20 ) Quando o espaço pericárdico é o comprometido, a localização da massa tende a ser posterior,( 3 , 23 ) o que também ocorreu em nossa casuística.

Em conclusão, os casos de textilomas torácicos no presente estudo apresentaram-se sob a forma de massas, em sua maioria heterogêneas, com impregnação periférica pelo meio de contraste e sem predomínio quanto ao hemitórax. As manifestações clínicas mais frequentes foram dor torácica e tosse. A cirurgia original que mais comumente levou à ocorrência dos textilomas foi a cardíaca, e a maior parte dos textilomas foi cirurgicamente encontrada no espaço pleural.