Barriers associated with reduced physical activity in COPD patients.

OBJECTIVE: To evaluate the ability of COPD patients to perform activities of daily living (ADL); to identify barriers that prevent these individuals from performing ADL; and to correlate those barriers with dyspnea severity, six-minute walk test (6MWT), and an ADL limitation score.
METHODS: In COPD patients and healthy, age-matched controls, the number of steps, the distance walked, and walking time were recorded with a triaxial accelerometer, for seven consecutive days. A questionnaire regarding perceived barriers and the London Chest Activity of Daily Living (LCADL) scale were used in order to identify the factors that prevent the performance of ADL. The severity of dyspnea was assessed with two scales, whereas submaximal exercise capacity was determined on the basis of the 6MWT.
RESULTS: We evaluated 40 COPD patients and 40 controls. In comparison with the control values, the mean walk time was significantly shorter for COPD patients (68.5 ± 25.8 min/day vs. 105.2 ± 49.4 min/day; p < 0.001), as was the distance walked (3.9 ± 1.9 km/day vs. 6.4 ± 3.2 km/day; p < 0.001). The COPD patients also walked fewer steps/day. The most common self-reported barriers to performing ADL were lack of infrastructure, social influences, and lack of willpower. The 6MWT distance correlated with the results obtained with the accelerometer but not with the LCADL scale results.
CONCLUSIONS: Patients with COPD are less active than are healthy adults of a comparable age. Physical inactivity and the barriers to performing ADL have immediate implications for clinical practice, calling for early intervention measures.

Introduction

There are several reasons for physical inactivity among healthy and diseased individuals. Common factors include technological advances that have influenced daily life, including the means of urban transportation; lack of time; being overweight; changes in the weather; lack of social support; and lack of motivation.( 1 ) Physical activity is recognized to have a beneficial role in the prevention of chronic diseases, such as systemic arterial hypertension, coronary artery disease, diabetes, osteoporosis, anxiety, and depression.( 2 )

Physical inactivity in patients with COPD was demonstrated in a study in which physical activity was objectively assessed by means of an accelerometer.( 3 ) The authors of the study demonstrated that COPD patients spend less time walking or standing than do sedentary elderly volunteers. In a study of patients with varying degrees of COPD severity,( 4 ) it was shown that physical activity is reduced in those with milder disease in comparison with smokers without COPD. One group of authors( 5 ) compared COPD patients from Brazil and Austria and showed that 23% of the Brazilian patients and half of the Austrian patients did not reach an average of 30 min of walking per day, which is the minimum recommended physical activity level.( 1 ) Few studies have investigated physical activity levels in patients with COPD in Brazil.

Knowledge of the determinants and outcomes of physical activity in COPD patients allows the development of interventions designed to guide future research and improve the management of COPD. In a systematic review of the determinants of physical activity in patients with COPD,( 6 ) the authors found studies of clinical, functional, sociodemographic, and lifestyle factors. In addition, they criticized the quality of the evidence found in cross-sectional uncontrolled studies, stating that it did not allow them to establish causal associations and that it led to inconsistent results, the exception being that physical activity reduces exacerbations and mortality in COPD patients.( 6 )

Comparisons between different populations indicate that the factors that prevent individuals from performing activities of daily living (ADL) are heterogeneous. In a study of elderly individuals from a South American country, adherence to a physical activity intervention was 42.6%. Morbidity, poverty, and urban violence reduced adherence to the intervention, whereas retirement, a history of physical activity, and the presence of green areas in the neighborhood increased it.( 7 ) In a population-based study of individuals in the 40-79 year age bracket, self-reported inability to perform ADL was twice to four times as high in COPD patients as it was in individuals without the disease. Advanced age, poor health status, and anxiety/depression were associated with a higher probability of disability.( 8 ) In a sample of 9,415 adults in the USA, 9.6% of whom reported having COPD, 44.3% (vs. 27.5% of those who reported not having COPD) had difficulty in performing at least one ADL (60% having difficulty in performing practical/instrumental ADL), being less likely to be engaged in social activities and more likely to die.( 9 ) The aforementioned data suggest that it is necessary to identify the barriers to performing ADL in each population in order to increase the chance of success of ADL programs.

In a systematic review aimed at identifying barriers to and facilitators of physical activity (including pulmonary rehabilitation) in patients with COPD, only a small number of studies met the inclusion criteria. Most (70%) of the studies included in the review were qualitative studies and had methodological problems, such as small sample size and poor description of data collection and analysis.( 10 ) Barriers identified included changing health status, personal problems, lack of support, external factors, smoking, and program-specific barriers. In one of the studies included in the aforementioned systematic review,( 10 , 11 ) the authors identified a plethora of barriers to participation in rehabilitation programs following hospitalization for COPD exacerbation. However, given that most of the barriers identified were subjective and were derived from interviews, it is difficult to use those barriers in the comparison of different groups. In fact, little is known about the barriers that prevent COPD patients from being more physically active or how to measure such barriers.( 12 )

Patients with COPD benefit from appropriate physical activity. Some of the benefits include increased exercise capacity, improvement in dyspnea, improved psychological and emotional status, improved quality of life, fewer emergency room visits,( 2 ) and reduced risk of exacerbation. The 2013 consensus statement on pulmonary rehabilitation established that patients with COPD should seek to increase their physical activity levels.( 12 ) Desired outcomes include reduced dyspnea, increased distance walked, and increased walk time, given that dyspnea, the distance walked, and the time spent walking are directly related to the level of physical activity. Accelerometers and pedometers can be used in order to measure and increase physical activity.( 13 )

In the present study, we hypothesized that daily physical activity levels are lower in patients with COPD than in healthy, age-matched controls, and that this is not exclusively due to symptoms or functional limitations, being also due to psychological, social, and cultural barriers. Our objective was to evaluate the ability of COPD patients to perform ADL, as well as to identify barriers that prevent such patients from being more physically active, in order to develop an effective program to encourage physical activity.

Methods

Patients with COPD( 14 ) were recruited from among those treated at the pulmonology outpatient clinic of our hospital. In parallel, healthy elderly individuals were selected for the control group, which comprised spouses of the patients with COPD and individuals treated at the geriatric outpatient clinic of our hospital. The inclusion criteria for COPD patients were as follows: age ≥ 50 years; FEV1 ≤ 60% of the predicted value before bronchodilator use; FEV1/FVC < 0.70; and stable medication use in the past 30 days.

The exclusion criteria were as follows: clinical exacerbation in the past 30 days; long-term home oxygen therapy; musculoskeletal, cognitive, and mental disorders preventing patients from completing questionnaires, undergoing tests, or both; and limited mobility or other major comorbidity. The control group comprised gender- and age-matched volunteers, all of whom reported no lung disease and had normal pulmonary function test results.

The present study was approved by the local research ethics committee, and all of the individuals who agreed to participate gave written informed consent.

The first visit included the following:

In order to determine the severity of baseline dyspnea, we used the modified Medical Research Council (mMRC) scale, the score for which ranges from 0 to 4 (a higher score translating to a higher degree of dyspnea),( 15 ) and the Baseline Dyspnea Index (BDI),( 16 ) which includes three domains: functional impairment; magnitude of task; and magnitude of effort. Scores for each domain range from 0 to 4, the total score ranging from 0 (maximum dyspnea) to 12 (no dyspnea) ( 16 )

For objective measurement of physical activity, the participants were instructed to carry a triaxial accelerometer (PowerWalker; Yamax, Tokyo, Japan) in a trouser or shirt pocket.( 17 ) The device records the number of steps, the distance walked (in kilometers) and the time spent walking. The participants were instructed to use it daily for 7 consecutive days, removing it before taking a shower and before going to bed at night

We administered a questionnaire assessing perceived barriers to performing ADL: lack of time; social influences; lack of energy; lack of willpower; fear of injury; lack of ability; and lack of infrastructure.( 18 ) Three specific questions addressing each of the aforementioned domains are answered, the score for each answer ranging from 0 to 3. The maximum possible score for each domain is 9 points, and a score greater than or equal to 5 indicates a significant barrier

We also administered the Brazilian Portuguese version of the London Chest Activity of Daily Living (LCADL) scale, which assesses dyspnea during ADL in patients with COPD. The LCADL scale consists of 15 questions divided into four domains: self-care activities; domestic activities; physical activities; and leisure activities. The total score can range from 0 to 75 points, a higher score translating to greater limitations in ADL.( 19 ) The minimal detectable change for the LCADL scale score to measure the effect of interventions is of less than 3.88 points ( 20 )

In order to assess submaximal exercise capacity, we used the six-minute walk test (6MWT). The 6MWT is a submaximal test that determines the functional capacity of patients with chronic lung disease, being easy to perform, well tolerated, reproducible, and inexpensive.( 21 ) The first visit also included SpO2 measurement

In their second visit to the pulmonology outpatient clinic (which occurred 7 days after the first), the participants returned the accelerometer and underwent spirometry for pulmonary function testing, performed in accordance with international guidelines.( 22 ) All of the spirometric values analyzed in the present study were obtained without the use of a bronchodilator.

Statistical analysis

In order to calculate the sample size, we conducted a pilot study involving 5 patients with COPD and 5 controls. We found a 45% difference in the number of steps during three days of monitoring with the accelerometer, the standard deviation being 40%. Considering a power of 0.9 and a type I error of 0.05, we calculated that each group required at least 30 individuals.

We performed a descriptive analysis of the groups. Variables with normal distribution were expressed as mean and standard deviation, whereas those with non-normal distribution were expressed as median, 95% CI, and interquartile range. The self-reported barriers to performing ADL were compared on the basis of the percentage of affirmative answers. The baseline characteristics were compared by the t-test or the chi-square test. Linear correlation analysis was performed with Pearson's and Spearman's correlation coefficients. The level of significance was set at 5%. The SigmaStat statistical package, version 3.5 (Systat Software Inc., San Jose, CA, USA), was used.

Results

A total of 92 individuals (48 COPD patients and 44 controls) were invited to participate in the present study. Of the 48 patients with COPD, 6 declined to participate, 1 had overlapping asthma and COPD, and 1 had borderline SpO2, requiring long-term home oxygen therapy. Of the 44 controls, 2 declined to participate and 1 reported to be receiving treatment for prostate cancer.

A total of 81 individuals were included in the study, and 80 (40 COPD patients and 40 controls) completed it. One of the controls was excluded from the study because of lung function changes. The sociodemographic and functional characteristics of the COPD patients and controls are presented in Table 1. As expected, there was a significant difference between the two groups in terms of the proportion of smokers. Likewise, all pulmonary function parameters were found to be significantly decreased in the COPD group (Table 1). The median mMRC scale score in the COPD group was 2.0 (interquartile range, 1.0-3.0). On the basis of the spirometry results, 2.8%, 27.8%, 55.5%, and 13.9% of the COPD patients were classified as having mild COPD, moderate COPD, severe COPD, and very severe COPD, respectively.( 20 ) With regard to exercise capacity, the 6MWD was approximately 82 m shorter in the COPD group than in the control group, the difference being statistically significant (p < 0.001). The same was true for pre-6MWT SpO2 (94.3% in the COPD group vs. 97.2% in the control group; p < 0.001).

Table 1

Demographic and functional characteristics of the COPD patients and controls, as well as their habits and six-minute walk test results.a

Variable	Groups
	COPD	Control
	(n = 40)	(n = 40)
Gender
Female	18 (45.0)	21 (52.5)
Male	22 (55.0)	19 (47.5)
Age, years	64.4 ± 7.7	66.7 ± 9.9
Smoking	39 (97.4)*	9 (22.5)
BMI, kg/m2	25.7 ± 3.5	25.8 ± 3.7
FVC, Lb	2.5 ± 0.5*	3.4 ± 0.7
FVC, % predictedb	84.8 ± 17.9*	111.2 ± 14.5
FEV1, Lb	1.1 ± 0.4*	2.5 ± 0.5
FEV1, % predictedb	47.1 ± 15.4*	109.1 ± 13.6
FEV1/FVCb	0.5 ± 0.1*	0.7 ± 0.1
6MWD, m	483.7 ± 70.8*	565.0 ± 78.8
Pre-6MWT SpO2, %	94.3*	97.2

BMI: body mass index; 6MWD: six-minute walk distance; and 6MWT: six-minute walk test. aValues expressed as n (%) or as mean ± SD. bValues obtained without the use of a bronchodilator. *p < 0.001

The level of physical activity was found to be significantly lower in the COPD group than in the control group. The number of steps per day was 6,251.0 ± 2,422.8 vs. 9,854.1 ± 4,736.6 in the control group (p < 0.001). In comparison with the control values, the mean walk time was significantly shorter for COPD patients (68.5 ± 25.8 min/day vs. 105.2 ± 49.4 min/day; p < 0.001), as was the distance walked (3.9 ± 1.9 km/day vs. 6.4 ± 3.2 km/day; p < 0.001).

Among the COPD patients, lack of infrastructure was the most common self-reported barrier to physical activity. Table 2 shows the scores obtained by the COPD patients and controls on the questionnaire regarding barriers to ADL. There were no significant differences between the COPD and control groups in terms of measures of central tendency. However, when divided by questionnaire values of intrinsic significance (5 points), approximately 80% of the patients with COPD and 35% of the controls (p < 0.001) reported that they did not perform physical activities because they had no access to exercise facilities or because they had no resources to exercise. Lack of willpower was the second most common self-reported barrier to performing ADL, reported by 63% of the patients with COPD and 55% of the controls, followed by social influences, reported by 53% of the patients with COPD and 32.5% of the controls (p < 0.05). The social influence domain includes having no one (e.g., family members or friends) to exercise with (or receiving no encouragement from family members or friends to exercise), as well as feeling embarrassed when performing physical activities. The remaining scores on the questionnaire regarding barriers to ADL are shown in Figure 1. A significant difference was found between the COPD and control groups regarding the lack of ability domain, indicating that patients with COPD feel that they are unable to perform ADL.

Table 2

Scores on the questionnaire regarding perceived barriers to physical activity in the COPD and control groups.

Group	Domains
	Lack of time	Social influences	Lack of energy	Lack of willpower	Fear of injury	Lack of ability	Lack of infrastructure
COPD
Mean ± SD	3.2 ± 3.2	4.7 ± 1.7	3.1 ± 2.7	5.2± 1.7*	2.3 ± 2.5	3.0 ± 2.7	6.7 ± 2.5*
Median (IR)	2 (0/6)	5 (3/6)	3 (1/5)	5 (4/6)	2 (0/4)	3 (0/5)	8 (5/9)
Max/min	9/0	9/1	9/0	9/2	8/0	9/0	9/0
Control
Mean ± SD	2.5 ± 2.9	3.4 ± 2.3	2.4 ± 2.5	4.1 ± 2.9	1.1 ± 1.4	1.7 ± 2.2	3.9 ± 3.0
Median (IR)	2 (0/4)	3 (2/5)	2 (0/4)	5 (1/6)	0 (0/2)	1 (0/3)	3 (2/6)
Max/min	9/0	9/0	9/0	9/0	6/0	9/0	9/0

IR: interquartile range; and Max/min: maximum/minimum. *p < 0.05

Figure 1

Questionnaire regarding perceived barriers to physical activity: proportion of participants with scores = 5 on each domain in the COPD and control groups.

There were significant differences between the patients with COPD and the controls regarding their scores on all LCADL scale domains except domestic activities, with a significant impact on the total score (Table 3). These results are consistent with those obtained with the accelerometer, which showed that the patients with COPD performed less physical activity than did the controls.

Table 3

London Chest Activity of Daily Living scale scores in the COPD and control groups.a

Variable	Group
	COPD	Control
Self-care activities	6.2 ± 2.3*	4.1 ± 0.2
Domestic activities	6.8 ± 5.3	5.5 ± 1.5
Physical activities	4.1 ± 1.3*	2.3 ± 0.6
Leisure activities	4.4 ± 1.6*	3.1 ± 0.3
Score, points	21.5 ± 8.3*	14.9 ± 2.2
Score, %	32.9 ±11*	20.8 ± 2.0

aValues expressed as mean ± SD. *p < 0.001

The 6MWD was significantly correlated with the time spent walking, the distance walked, and the number of steps as measured by the accelerometer (Figure 2). There was a trend toward a significant negative correlation between the 6MWD and the total LCADL scale score (R = −0.30; p = 0.08). In contrast, there was a trend toward a significant positive correlation between the BDI and the distance walked as measured by the accelerometer (R = 0.31; p = 0.06). There were no correlations of LCADL scale scores, FEV1, SpO2, and mMRC scale scores with the results obtained with the accelerometer.

Figure 2

Correlation of the six-minute walk distance (6MWD) with the distance walked, the time spent walking, and the number of steps as measured by the accelerometer.

Discussion

The results of the present study show that the level of physical activity as measured by an accelerometer is lower in patients with COPD than in healthy controls, as well as showing that the distance walked, the number of steps, and the walk time recorded daily by the accelerometer showed a significant linear correlation with the 6MWD. This difference between the two groups was identified by the LCADL scale as well. The results of the present study also showed that lack of infrastructure, lack of willpower, and social influences were the most common barriers that prevent COPD patients from being more physically active.

With regard to ADL, our results corroborate those of previous studies.( 23 ) A literature review of COPD showed a significant reduction in the duration and intensity of ADL in patients with COPD when compared with healthy controls. The physical activity level of the controls in the present study was found to be similar to those of elderly individuals and smokers in other studies.( 13 , 24 ) In the aforementioned studies of COPD patients, most of the individuals were male. In the present study, the 80 participants were well distributed by gender and age, and most of the controls were spouses of the COPD patients, meaning that they were in the same social circle. Our findings reinforce the efficiency of accelerometers in determining the physical activity levels of COPD patients in a simple and easily repeatable manner.

In the present study, the 6MWT confirmed the findings of other studies, showing in a sensitive manner that patients with COPD have lower exercise capacity, as well as confirming the correlation of the 6MWD (in m) with the performance of ADL as measured by the accelerometer over a greater number of days, better with the distance walked in kilometers in the present study, previously demonstrated with the use of a multiaxial accelerometer.( 25 ) Although the 6MWT is known to reflect the performance of ADL, it is more widely used in order to measure interventions, especially in research. In contrast, accelerometers, which are currently widely used, can be used in routine care. It should be emphasized that a low level of physical activity leads to a higher risk of mortality and hospitalization.( 26 )

The BDI tended to correlate with the distance walked as measured by the accelerometer. This suggests that the BDI is more sensitive in the evaluation of this relationship. However, daily dyspnea (as assessed by the LCADL scale) apparently did not affect the performance of ADL; no correlations were found between LCADL scale scores and the results obtained with the accelerometer. Nevertheless, although the LCADL is apparently better for self-assessed changes in COPD patients undergoing training programs than is the mMRC scale,( 27 ) the difference between the COPD patients and the controls in the present study was four times greater than the change obtained by such programs.

Studies evaluating the reliability and sensitivity of the LCADL scale showed a weak but significant correlation between LCADL scores and shuttle walk test results.( 28 ) In the present study, the 6MWD tended to correlate with the total LCADL scale score, such a correlation having been demonstrated in a study in which the Brazilian Portuguese version of the scale was validated.( 29 ) A larger sample might be required in order to confirm these findings.

One current challenge is to determine the external factors that influence the lack of physical activity. The most common self-reported barriers to physical activity in the general population are as follows( 30 ): not having enough time to exercise; not finding exercise enjoyable (finding it inconvenient to exercise); lack of self-motivation; finding exercise unpleasant; finding exercise boring; lack of confidence in the ability to be physically active (low self-efficacy); fear of being injured or having recently been injured; lack of self-management skills, such as the ability to set personal goals, monitor progress, or reward progress toward such goals; lack of encouragement, support, or companionship from family and friends; and lack of parks, sidewalks, bicycle trails, or safe and pleasant walking paths convenient to homes or offices. The US Centers for Disease Control and Prevention have sought to measure and encourage physical activity for 20 years. The questionnaire used in the present study in order to assess barriers to physical activity originated from US Centers for Disease Control and Prevention recommendations.( 30 )

Lack of infrastructure, social influences, and lack of ability were the most common self-reported barriers to physical activity in the COPD patients in the present study. However, it is of note that a large proportion of individuals in the control group also reported lack of infrastructure, lack of willpower, and social influences as barriers to physical activity. The lack of ability to perform physical activities might be directly related to insecurity. A study of 28 patients (22 males and 6 females) with COPD sought to identify, through interviews, the main barriers to and facilitators of physical activity after hospitalization.( 11 ) After systematization, the barriers were divided into three broad categories: health-related barriers; environment-related barriers; and self-related barriers. Health-related barriers included comorbidities, COPD (or COPD severity), and physical health or status. Environment-related barriers included the weather, (house) dust, and pollen, as well as transport difficulties (which were considered a major barrier to pulmonary rehabilitation) and financial difficulties, which were also related to the cost of transportation, especially for patients receiving home oxygen therapy (the cost of oxygen having also been reported). Self-related barriers included advanced age, lack of access to oxygen therapy, and problems related to physical activity/pulmonary rehabilitation programs. The authors reported the need for actively recognizing and overcoming barriers to physical activity and pulmonary rehabilitation.( 11 )

In addition to the severity of COPD, the small number of pulmonary rehabilitation centers in Brazil represents a real barrier; most of the COPD patients in the present study reported that they would engage in physical activity if they had more resources and more encouragement. However, the mere existence of pulmonary rehabilitation centers does not guarantee higher levels of physical activity. Not being able to perform ADL with someone who does not have COPD-because of the functional differences, this inability leading to a feeling of physical disability-can aggravate depression, which is common in patients with COPD. The fear and lack of knowledge of family members and friends regarding disability in patients with COPD also have a direct influence on perceived barriers to physical activity.

The present study has limitations because it was a cross-sectional study with a small sample size. However, we used an objective instrument in order to assess the barriers to physical activity, and this aids in planning an intervention to change the sedentary lifestyle of COPD patients (and the consequences thereof). Physical inactivity and the barriers to physical activity in COPD patients have immediate implications for clinical practice, calling for early intervention measures. Physical exercise (e.g., walking) is recommended as a form of treatment for patients with COPD, allowing them to maintain a level of independence in ADL and making them more physically active, as well as reducing the impact of COPD and changing the prognosis of the disease.

We conclude that patients with COPD are less active than healthy adults, and that lack of infrastructure, lack of willpower, and social influences are the main barriers to physical activity in patients with COPD. The time spent walking, the distance walked (in km), and the number of steps taken are objective, easily obtained measurements of physical inactivity in patients with COPD, being directly correlated with the 6MWD. Further studies, involving a larger number of patients and the use of more detailed questionnaires assessing limitations in and perceived barriers to ADL, are required for the planning of physical activity programs for patients with COPD.

Introdução

Existem vários motivos para a população normal e a de pacientes se manterem sedentários. Fatores comuns incluem os avanços tecnológicos que têm influenciado o cotidiano, incluindo a forma de transporte urbano; a falta de tempo; o sobrepeso; as variações climáticas; a falta de suporte social; e a falta de motivação.( 1 ) O benefício da atividade física é reconhecido na prevenção de moléstias crônicas, como hipertensão arterial sistêmica, insuficiência coronariana, diabete, osteoporose, ansiedade e depressão.( 2 )

O sedentarismo de pacientes com DPOC ficou demonstrado por um estudo pelo qual a atividade física foi avaliada objetivamente pelo uso de um acelerômetro.( 3 ) Os autores demonstraram que os pacientes despendem menos tempo andando ou em pé, quando comparados a voluntários idosos sedentários. Em pacientes de diferentes graus de gravidade de DPOC,( 4 ) mostrou-se que, nos estágios mais leves da doença, esses reduzem sua atividade em relação a fumantes sem DPOC. Um grupo de autores( 5 ) demonstrou ainda que 23% dos brasileiros contra a metade dos austríacos não atingiram o limite de 30 minutos de caminhada por dia, índice mínimo de nível de atividade recomendado.( 1 ) O nível de atividade física do portador de DPOC brasileiro ainda é pouco estudado.

O conhecimento sobre os determinantes e os resultados de um programa de atividade física em pacientes com DPOC permite projetar intervenções para orientar futuras pesquisas e melhorar o manejo desses pacientes. Em uma revisão sistemática sobre esses determinantes nessa população,( 6 ) foram encontrados estudos sobre fatores clínicos, funcionais e sociodemográficos, assim como em relação ao estilo de vida. A revisão critica a qualidade das evidências encontradas nos estudos transversais não controlados que não permitiram uma associação causal ou que levaram a resultados inconsistentes, exceto em relação à diminuição de exacerbações e da mortalidade.( 6 )

Comparações entre diferentes populações indicam que os fatores limitantes a atividades de vida diária (AVD) não são homogêneos. Em um estudo realizado com uma população sul-americana idosa, houve a adesão de 42,6% a uma intervenção que incentivava as AVD. Os fatores que influenciaram a adesão foram variados: morbidades, pobreza e violência urbana diminuíam a adesão, enquanto aposentadoria, história de prática de atividade física e existência de áreas verdes na vizinhança a aumentavam. ( 7 ) Portadores de DPOC relataram um grau de incapacidade para a realização de AVD de duas a quatro vezes maior do que não portadores em estudo populacional de pacientes com idade entre 40 e 79 anos. Ter idade avançada, ter condições precárias de saúde e sofrer de ansiedade e/ou depressão foram fatores relacionados a maior probabilidade de incapacidade.( 8 ) Numa amostra de 9.415 adultos nos EUA, dos quais 9,6% diziam ser portadores de DPOC, 44,3% (vs. 27,5% daqueles sem autorrelato de DPOC) tinham pelos menos uma dificuldade para a realização de AVD, principalmente aquelas de ordem prática/instrumental (60% as referiam), levando a um menor engajamento nas atividades sociais e uma maior probabilidade de morte.(9) Esses dados sugerem que é necessário identificar essas barreiras em cada população para aumentar a chance de sucesso de programas de incentivo à realização de AVD.

Em uma revisão sistemática realizada com o propósito de avaliar barreiras e fatores facilitadores para a realização de atividades física em pacientes com DPOC, incluindo a reabilitação pulmonar, encontrou-se um número pequeno de estudos. A maioria deles era qualitativo (70%) e com problemas metodológicos, como amostra pequena e descrição inadequada dos dados e/ou de sua análise.( 10 ) As principais barreiras identificadas foram a mudança do status de saúde, problemas pessoais, falta de apoio, fatores externos, tabagismo e barreiras dos próprios programas. Em um dos estudos incluídos na revisão sistemática,( 10 , 11 ) a dificuldade de participação em programas de reabilitação após a internação por exacerbação de DPOC foi justificada pela pletora de barreiras encontradas. Entretanto, como a maior parte das barreiras identificadas é subjetiva, derivada de entrevistas, é difícil utilizá-las comparando-se grupos diferentes. De fato, pouco se sabe sobre as barreiras que impedem a população de DPOC tornar-se mais ativa ou como mensurá-las.( 12 )

Os portadores de DPOC se beneficiam da manutenção de atividade física adequada. O aumento da capacidade de exercício, a melhora da dispneia, assim como dos aspectos psicoemocionais e da qualidade de vida, a menor procura a serviços de emergência( 2 ) e a redução dos riscos de exacerbação foram alguns dos benefícios referidos. O novo consenso de reabilitação pulmonar estabeleceu que o aumento do nível de atividade física é uma meta a ser perseguida em DPOC.( 12 ) Diminuir a dispneia e aumentar a distância e o tempo de caminhada, fatores diretamente relacionados ao menor nível de atividade, são desfechos desejados. Acelerômetros e pedômetros podem ser utilizados para facilitar o planejamento para o aumento da realização de AVD.( 13 )

No presente estudo, as hipóteses foram as seguintes: portadores de DPOC realizam menos atividades físicas no dia a dia do que controles com o mesmo perfil demográfico e que esse fato não apenas se associa a sintomas ou a limitação funcional, mas também a barreiras psicológicas, sociais e culturais. Nosso objetivo foi conhecer o nível de realização de AVD nessa população, as barreiras e limitações que impedem esses pacientes de serem mais ativos fisicamente para, futuramente, elaborar um programa efetivo de estímulo a atividade física.

Métodos

Pacientes portadores de DPOC( 14 ) foram recrutados do ambulatório de pneumologia do nosso hospital. Paralelamente, idosos saudáveis foram selecionados para compor o grupo controle, sendo uma parcela desse grupo de cônjuges dos portadores de DPOC e outra proveniente do ambulatório de geriatria. Os critérios de inclusão para os portadores de DPOC foram ter idade ≥ 50 anos, apresentar VEF1 ≤ 60% do valor previsto antes do uso de broncodilatador, apresentar uma relação VEF1/CVF < 0,70 e estar em uso de medicação estável nos últimos 30 dias.

Foram excluídos do protocolo pacientes que apresentaram exacerbação clínica nos últimos 30 dias, os dependentes de oxigenoterapia domiciliar prolongada, que apresentassem alterações musculoesqueléticas, cognitivas e mentais que impedissem o preenchimento de questionários e/ou realização dos testes, e os que apresentassem limitada mobilidade ou outra comorbidade maior. Os voluntários do grupo controle foram incluídos pareados por sexo e idade com o grupo de estudo. Todos negavam ser portadores de quaisquer doenças pulmonares e apresentavam resultados normais na prova de função pulmonar.

O estudo foi aprovado pela comissão de ética em pesquisa da instituição, e todos os participantes aceitaram participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Durante a primeira visita, foram realizados os seguintes procedimentos:

a) Para avaliar a gravidade da dispneia basal, foram aplicados a escala modificada do Medical Research Council (mMRC), que varia de 0 a 4 pontos (quanto maior o valor, pior o grau de dispneia),( 15 ) e o Baseline Dyspnea Index (BDI),( 16 ) que inclui três domínios: dispneia para esforços fixos usuais, dispneia para atividades de trabalho e dispneia para esforços mais intensos. Esses domínios são avaliados por meio de notas que podem variar de 0 a 4 e cujo resultado final varia de nota 0 (dispneia máxima) a 12 (sem falta de ar).( 16 )

b) Para medir a realização de AVD objetivamente, os participantes da pesquisa foram instruídos a usar um acelerômetro (PowerWalker; Yamax, Tóquio, Japão) com sensor tridimensional no bolso da calça ou da camisa.( 17 ) Esse equipamento registra o número de passos, a distância em quilômetros e o tempo de caminhada. Os participantes foram orientados a utilizá-lo diariamente durante 7 dias consecutivos, retirando-o apenas na hora do banho e à noite ao dormir.

c) Foi aplicado o questionário de barreiras percebidas, que avalia sete barreiras que impedem o paciente de realizar atividades físicas: falta de tempo, influência social, falta de energia, falta de vontade, medo de lesão, falta de habilidade e falta de estrutura.(18) Três perguntas especificas sobre cada um desses domínios são respondidas, sendo valoradas de 0 a 3 pontos cada uma. O escore final pode chegar a 9 pontos, e um resultado maior ou igual a 5 representa uma barreira significativa.

d) Também foi aplicada a versão brasileira do London Chest Activity of Daily Living (LCADL), que avalia a dispneia durante a realização de AVD em pacientes com DPOC. São 15 questões divididas em quatro domínios: cuidados pessoais, atividades domésticas, atividades físicas e lazer. O escore total pode variar de 0 até 75 pontos, sendo que quanto mais alto, maior é a limitação às AVD.( 19 ) O mínimo valor significante do LCADL para medir o efeito de intervenções é de menos 3,88 pontos.(20)

e) Para avaliar a capacidade física submáxima foi aplicado o teste de caminhada de seis minutos (TC6). Trata-se de um teste que determina a capacidade funcional de pneumopatas crônicos, sendo de fácil execução, bem tolerado, reprodutível e de baixo custo.( 21 ) Durante essa primeira visita, também foi verificada a SpO2.

Após 7 dias da visita inicial, os participantes retornavam ao ambulatório para devolver o acelerômetro e realizar a espirometria para a avaliação da função pulmonar, de acordo com as diretrizes internacionais.( 22 ) Os valores analisados de pacientes e controles foram obtidos sem o uso de broncodilatador.

Análise estatística

Para o cálculo do número de pacientes necessários realizou-se um estudo piloto inicial com 5 portadores de DPOC e 5 controles. A diferença encontrada no número de passos durante a monitorização com o acelerômetro (3 dias) foi de 45%, com um desvio-padrão de 40%. Considerando-se um poder de 0,9 e um erro alfa de 0,05, cada grupo deveria ter no mínimo 30 participantes.

A análise descritiva dos grupos foi realizada e apresentada em média e desvio-padrão, no caso de variáveis com distribuição normal, ou mediana e IC95% e intervalo interquartílico nas de apresentação não normal. A avaliação de barreiras foi comparada pelo percentual de positividade referida. As características basais foram comparadas usando-se o teste t ou o teste do qui-quadrado. A análise de correlação linear foi feita usando os coeficientes de Pearson e de Spearman. O nível de significância adotado foi de 5%. Utilizou-se o programa SigmaStat, versão 3.5 (Systat Software Inc., San Jose, CA, EUA).

Resultados

Foram convidados para participar do estudo 92 indivíduos (sendo 48 portadores de DPOC e 44 do grupo controle). Desses, 6 portadores de DPOC desistiram de participar da pesquisa, 1 apresentava sobreposição (diagnóstico de asma e DPOC), e 1 apresentava SpO2 limítrofe, com indicação de uso de oxigenoterapia domiciliar prolongada. Do grupo controle, 2 indivíduos desistiram de participar da pesquisa, e 1 referiu câncer de próstata em tratamento.

Foram incluídos 81 participantes, e 80 concluíram a pesquisa (40 portadores de DPOC e 40 do grupo controle). Um participante foi excluído do grupo controle por apresentar alterações na função pulmonar. As características sociodemográficas e funcionais dos pacientes e controles estão apresentadas na Tabela 1. Como esperado, o percentual de tabagistas foi estatisticamente diferente entre os grupos. Do mesmo modo, todos os parâmetros de função pulmonar dos indivíduos com DPOC estavam diminuídos de maneira significante (Tabela 1). Na escala MMRC, a mediana (intervalo interquartílico) dos pacientes no grupo DPOC foi de 2,0 (1,0-3,0) pontos. No grupo DPOC, após a estratificação pela espirometria, o grau de DPOC foi considerado leve, em 2,8% dos pacientes; moderada, em 27,8%; grave, em 55,5%; e muito grave, em 13,9%.( 20 ) Quanto à capacidade de exercício, representada pelo TC6, houve igualmente diferença significante: os pacientes do grupo DPOC andaram cerca de 82 m a menos que os do grupo controle (p < 0,001). O mesmo foi observado com a SpO2 ao início do TC6 (grupo DPOC, 94,3% vs. grupo controle, 97,2%; p < 0,001).

Tabela 1

Características demográficas e funcionais, hábitos e resultados do teste de caminhada de seis minutos nos grupos DPOC e controle.a

Variáveis	Grupos
	DPOC	Controle
	(n = 40)	(n = 40)
Sexo
Feminino	18 (45,0)	21 (52,5)
Masculino	22 (55,0)	19 (47,5)
Idade, anos	64,4 ± 7,7	66,7 ± 9,9
Tabagismo	39 (97,4)*	9 (22,5)
IMC, kg/m2	25,7 ± 3,5	25,8 ± 3,7
CVF, Lb	2,5 ± 0,5*	3,4 ± 0,7
CVF, % previstob	84,8 ± 17,9*	111,2 ± 14,5
VEF1, Lb	1,1 ± 0,4*	2,5 ± 0,5
VEF1, % previstob	47,1 ± 15,4*	109,1 ± 13,6
VEF1/CVFb	0,5 ± 0,1*	0,7 ± 0,1
Distância TC6, m	483,7 ± 70,8*	565,0 ± 78,8
SpO2 inicial TC6, %	94,3*	97,2

IMC: índice de massa corpórea; e TC6: teste de caminhada de 6 minutos

Valores expressos em n (%) ou em média ± dp

Valores sem o uso de broncodilatador

p < 0,001.

Os pacientes com DPOC apresentam um nível de realização de AVD significantemente menor quando comparados com os sujeitos do grupo controle. O número de passos por dia foi de 6.251,0 ± 2.422,8 vs. 9.854,1 ± 4.736,6 no grupo controle (p < 0,001). Na comparação dos grupos DPOC e controle, respectivamente, o dispêndio de tempo caminhando foi de 68,5 ± 25,8 min/dia e 105,2 ± 49,4 min/dia (p < 0,001). A distância percorrida também foi significativamente diferente entre os dois grupos (3,9 ± 1,9 km/dia vs. 6,4 ± 3,2 km/dia; p < 0,001).

A falta de estrutura mostrou ser a principal barreira para a realização de atividades físicas entre os pacientes com DPOC. Os valores do questionário de barreiras, por grupo, estão mostrados na Tabela 2. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos nas medidas de tendência central. Entretanto, quando divididos por valores de significância intrínseca do questionário (5 pontos), cerca de 80% dos portadores de DPOC relataram que não ter realizado atividades físicas por não ter acesso a um local para praticar exercícios ou recursos contra 35% no grupo controle (p < 0,001). A falta de vontade veio em segundo lugar, com 63% e, em terceiro lugar, a influência social, com 53% no grupo DPOC vs. 55% e 32,5% no grupo controle, respectivamente (p < 0,05). A falta de influência social refere-se à falta de parceiros ou estímulo desses para se exercitar, bem como sentir-se envergonhado ao realizar atividades físicas. Os demais valores do questionário de barreiras estão mostrados na Figura 1. A falta de habilidade também foi significativamente diferente entre os grupos, indicando que portadores de DPOC sentem-se incompetentes para a realização de AVD.

Tabela 2

Pontuação do questionário de barreiras por grupo.

Grupos	Domínios
	Falta de tempo	Influência social	Falta de energia	Falta de vontade	Medo de lesão	Falta de habilidade	Falta de estrutura
DPOC
Média ± dp	3,2 ± 3,2	4,7 ± 1,7	3,1 ± 2,7	5,2 ± 1,7*	2,3 ± 2,5	3,0 ± 2,7	6,7 ± 2,5*
Mediana (II)	2 (0/6)	5 (3/6)	3 (1/5)	5 (4/6)	2 (0/4)	3 (0/5)	8 (5/9)
Máx/mín	9/0	9/1	9/0	9/2	8/0	9/0	9/0
Controle
Média ± dp	2,5 ± 2,9	3,4 ± 2,3	2,4 ± 2,5	4,1 ± 2,9	1,1 ± 1,4	1,7 ± 2,2	3,9 ± 3,0
Mediana (II)	2 (0/4)	3 (2/5)	2 (0/4)	5 (1/6)	0 (0/2)	1 (0/3)	3 (2/6)
Máx/mín	9/0	9/0	9/0	9/0	6/0	9/0	9/0

II: intervalo interquartílico; e Max/mín: máximo/mínimo

p < 0,05.

Figura 1

Questionário de barreiras: proporção de participantes com valores = 5 pontos por domínio nos grupos estudados.

Os resultados da escala de AVD mensurada pelo LCADL mostraram diferenças estatisticamente significantes entre os portadores de DPOC e os controles para quase todas as AVD, exceto para as domésticas, com impacto significativo no escore total (Tabela 3). Esses resultados corroboram a menor atividade física dos pacientes medida pelo acelerômetro em relação aos controles.

Tabela 3

Resultados do London Chest Activity of Daily Living por grupo.a

Variáveis	Grupos
	DPOC	Controle
Cuidados pessoais	6,2 ± 2,3*	4,1 ± 0,2
Atividades domésticas	6,8 ± 5,3	5,5 ± 1,5
Atividade física	4,1 ± 1,3*	2,3 ± 0,6
Lazer	4,4 ± 1,6*	3,1 ± 0,3
Escore, pontos	21,5 ± 8,3*	14,9 ± 2,2
Escore, %	32,9 ±11*	20,8 ± 2,0

Valores expressos em média ± dp

p < 0,001.

O TC6 correlacionou-se de maneira estatisticamente significante com o tempo de caminhada, a distância e o número de passos mensurados pelo acelerômetro (Figura 2). A correlação do TC6 e o LCADL (total de pontos) mostrou uma tendência à significância negativa (R = −0,30, p = 0,08). O BDI e a distância medida pelo acelerômetro mostraram uma tendência de correlação positiva (R = 0,31; p = 0,06). Não houve correlações dos resultados de LCADL, VEF1, SpO2 e MMRC com os resultados obtidos com o acelerômetro.

Figura 2

Correlação da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DTC6) com a distância percorrida, tempo de caminhada e número de passos mensurados pelo acelerômetro.

Discussão

No presente estudo, os resultados mostram que pacientes com DPOC têm um nível de AVD, medido por um sensor de movimento, inferior ao da população controle, e que a distância, o número de passos e o tempo de caminhada diários registrados pelo acelerômetro apresentaram uma correlação linear estatisticamente significante com o TC6. O questionário LCADL igualmente identificou essa diferença entre os grupos. Os resultados também mostraram que a falta de estrutura, a falta de vontade e a influência social foram as principais barreiras/motivos para essa população não ser mais ativa fisicamente.

No que se refere a AVD, esses resultados reforçam o que já foi apresentado em estudos prévios.( 23 ) Uma revisão bibliográfica de pacientes com DPOC mostrou uma significante redução da duração e da intensidade da realização de AVD quando esses foram comparados a controles saudáveis. O nível de atividade física dos controles no presente estudo também é semelhante ao de outros estudos com idosos e tabagistas. ( 13 , 24 ) Nos estudos com portadores de DPOC, a maioria dos indivíduos era do sexo masculino. No presente estudo, os 80 indivíduos estavam bem distribuídos tanto por sexo quanto por faixa etária, e a maioria dos controles era formada por conjugues dos pacientes com DPOC, ou seja, do mesmo convívio social. Nossos achados reforçam a eficiência dos acelerômetros na detecção do menor nível de AVD em portadores de DPOC de maneira simples e de fácil repetição.

O TC6 confirmou achados da literatura, mostrando de forma sensível que pacientes com DPOC têm uma menor capacidade ao exercício. Reiterou também a boa correlação da distância caminhada no TC6 (em m) com a realização de AVD registrada em sete dias. No presente estudo, a melhor correlação do TC6 foi com a distância caminhada em quilômetros medida com o acelerômetro e não como o tempo de caminhada, como demonstrado anteriormente.( 25 ) Apesar de o TC6 sabidamente refletir a realização de AVD, seu uso tem uma maior aplicação para medir intervenções, especialmente em pesquisa. Já os acelerômetros, atualmente bastante difundidos, podem ser utilizados na assistência cotidiana. Devemos lembrar que o baixo nível de realização de AVD leva a um maior risco de mortalidade e de hospitalização.( 26 )

O BDI mostrou uma tendência de correlação com a distância medida pelo acelerômetro, indicando que esse índice pode ser mais sensível que a escala mMRC na avaliação da relação dispneia e AVD. Entretanto, a dispneia diária durante a realização de AVD registradas pelo LCADL não pareceu interferir, já que não foram encontradas correlações entre o LCADL e os dados obtidos com o acelerômetro. Por outro lado, os valores de LCADL encontrados no presente estudo reforçam que esse é um instrumento melhor que a escala mMRC, tanto para a avaliação de pacientes submetidos a programas de treinamento,( 27 ) quanto na situação basal: os pacientes avaliados apresentavam resultados quatro vezes piores que os controles.

Em trabalhos prévios para avaliar a confiabilidade e sensibilidade do LCADL, houve uma correlação fraca porém estatisticamente significante com o shuttle walk test.( 28 ) No presente estudo, o TC6 mostrou uma tendência de correlação com o escore total do LCADL, já demonstrada na validação para o português desse instrumento.( 29 ) Talvez seja necessária uma casuística maior para que possamos confirmar esses achados.

Um desafio atual é conhecer quais são os fatores externos que podem influenciar a falta de prática de atividades física. As causas mais comuns citadas pela população em geral são as seguintes( 30 ): não ter tempo suficiente para realizar exercícios; não gostar de fazer exercícios (achar inconveniente); não ter automotivação; achar desagradável; achar chato; ter baixa autoeficácia, ou seja, ter falta de confiança na sua capacidade de ser fisicamente ativo; ter medo de se machucar ou por ter se machucado recentemente; não ter habilidade pessoal para definir objetivos, monitorar o progresso ou entender as recompensas obtidas ao alcançar os objetivos; não ter incentivo, apoio ou companheirismo por parte de familiares ou amigos; e não haver parques, calçadas, ciclovias, ou percursos pedestres convenientes, seguros e agradáveis próximos a suas casas ou locais de trabalho. Nos EUA, os Centers for Disease Control and Prevention procuram medir e incentivar a prática de atividades físicas há 20 anos. O questionário de barreiras utilizado no presente estudo originou-se dessas recomendações.( 30 )

A falta de estrutura, a influência social e a falta de habilidades foram as maiores barreiras para a prática de atividades físicas identificadas pelos portadores de DPOC no presente estudo. Entretanto, deve-se notar que uma grande proporção dos indivíduos no grupo controle referiu a falta de estrutura, a falta de vontade e a influência social como barreiras, de forma semelhante. A ausência de habilidade para a realização de uma atividade física pode estar diretamente relacionada à insegurança. Um estudo com 28 pacientes (22 homens e 6 mulheres) portadores de DOPC procurou identificar, através de entrevistas, as principais barreiras e facilitadores para a realização de atividades físicas após uma internação hospitalar.( 11 ) Após a sistematização, as barreiras foram divididas em três grandes categorias: saúde, meio ambiente e individual. Na categoria saúde, incluem-se as comorbidades, a própria DPOC (sua gravidade) e a saúde ou status físico. Na categoria meio ambiente, destacaram-se o clima, a presença de poeiras (domiciliar) ou polens, assim como dificuldades de transporte (considerada uma grande barreira para reabilitação pulmonar) e/ou dificuldades financeiras, também relacionadas ao custo do transporte, especialmente se o indivíduo é usuário de oxigênio domiciliar (o custo do oxigênio também foi referido). Na categoria individual, foram relatadas a idade avançada, a falta de acesso ou a prescrição de oxigenoterapia e problemas em seguir um programa de atividades físicas ou de reabilitação. Os autores sugerem ser necessário reconhecer ativamente as barreiras e tentar vencê-las para garantir o aumento da realização de AVD ou a participação na reabilitação pulmonar.( 11 )

Tanto quanto a gravidade da DPOC, o número reduzido de centros de reabilitação no país voltados para doentes pulmonares representa uma barreira real, já que a maioria dos pacientes do presente estudo relatou voluntariamente que realizariam atividades físicas se tivessem mais estrutura e mais incentivo. Entretanto, a simples existência desses centros não garante que se consiga mudar o nível de realização de AVD. Não poder compartilhar a AVD com uma pessoa não portadora de DPOC, dada as diferenças funcionais, levando a uma sensação de incompetência física, pode ser um fator agravador do quadro de depressão que frequentemente associa-se à DPOC. O medo e/ou a falta de conhecimento de familiares e amigos em relação à incapacidade do portador de DPOC também influenciam diretamente essas barreiras.

O presente estudo tem limitações por tratar-se de estudo transversal, com casuística pequena. Entretanto, utiliza um instrumento objetivo para medir as barreiras, o que ajuda o planejamento de como interferir no sedentarismo dos portadores de DPOC e suas consequências. Diagnosticar o nível de sedentarismo e as barreiras para a realização de atividades físicas tem implicações imediatas na prática clínica para que se criem medidas de intervenção precoces nesse grupo de pacientes. A busca pela independência através da manutenção das AVD indica a prática de exercícios físicos (caminhada, por exemplo) como tratamento, tornando esses pacientes mais ativos fisicamente, diminuindo o impacto da própria DPOC e modificando o prognóstico.

Concluímos que portadores de DPOC são menos ativos quando comparados a adultos saudáveis, e que a falta de estrutura, a falta de vontade e influência social são as principais barreiras para a prática de atividades físicas em pacientes com DPOC. O tempo de caminhada, a distância percorrida em km e o número de passos dados são medidas objetivas, registradas de maneira simples, do sedentarismo mórbido desses pacientes, com correlação direta com o TC6. Novos estudos com um número maior de pacientes, assim como questionários de barreiras e de limitações mais detalhados, são necessários para o planejamento da prática de atividades físicas em portadores de DPOC.