Neuromuscular electrical stimulation in critically ill patients in the intensive care unit: a systematic review.

OBJECTIVE: To analyze the outcomes enabled by the neuromuscular electric stimulation in critically ill patients in intensive care unit assisted.
METHODS: A systematic review of the literature by means of clinical trials published between 2002 and 2012 in the databases LILACS, SciELO, MEDLINE and PEDro using the descriptors "intensive care unit", "physical therapy", "physiotherapy", "electric stimulation" and "randomized controlled trials".
RESULTS: We included four trials. The sample size varied between 8 to 33 individuals of both genders, with ages ranging between 52 and 79 years, undergoing invasive mechanical ventilation. Of the articles analyzed, three showed significant benefits of neuromuscular electrical stimulation in critically ill patients, such as improvement in peripheral muscle strength, exercise capacity, functionality, or loss of thickness of the muscle layer.
CONCLUSION: The application of neuromuscular electrical stimulation promotes a beneficial response in critically patients in intensive care.

INTRODUCTION

Currently, advances in care for Intensive Care Unit (ICU) patients have improved results and survival rates for this population of patients.( As more patients survive the acute disease, long-term complications become more apparent, some likely leading to greater deficiency, with prolonged stays and rehabilitation under intensive care.(

Muscular weakness in critically ill patients is one of the most common problems in ICU patients,( it is diffuse and symmetric, affecting striated appendicular and axial skeletal muscles.( Within this context, early physical and occupational treatment in these individuals has been showing rapid growth, although pertinent literature is still scarce.( The intensive care physical therapist treats this dysfunction by means of techniques such as early mobilization and neuromuscular electrical stimulation (NMES), among others.(

According to the American Physical Therapy Association (APTA), NMES is the application of therapeutic electrical stimuli applied to muscle tissue through a sound peripheral nervous system in order to restore motor and sensory functions.( Muscle contraction induced by electrical activation occurs differently from physiologically induced muscle contraction.(

In voluntary contraction, the recruitment order comes in accordance with Henneman’s principle, that is, slow motor units (type I) are used for small efforts, while rapid motor units (type II) are gradually recruited when there are greater levels of strength production.( During NMES, recruitment occurs inversely: the rapid fibers are the first to be recruited, and this phenomenon happens because the electrical stimuli is applied externally to the nerve endings and because the larger cells, with low axonal input, are more excitable.(

However, a search conducted in specialized databases did not indicate systematic literature reviews of meta-analyses that confirm benefits or harm afforded by NMES for the critically ill patient in an intensive care environment. Thus, the present study had the objective of performing a systematic review of literature in order to clarify the outcomes caused by NMES application in critically ill patients in the ICU.

METHODS

This was a systematic review of literature, based on the PRISMA guideline.(

Eligibility criteria and source selection

The search for articles involving intended clinical outcomes was made in the Latin-American and Caribbean Literature (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MedLine/PubMed), and Physiotherapy Evidence Database (PEDro) databases. The articles were obtained by means of the following key words: “intensive care unit”, “physical therapy”, “physiotherapy”, “electrical stimulation”, and “randomized controlled trials” with the Boolean descriptor “and”.

The search for references was limited to articles written in Portuguese, English, or Spanish, published between 2002 and 2012.

Inclusion and exclusion criteria

At the end of the analysis, only the clinical trials that covered the performance of some modality of NMES in gravely ill adult ICU patients were included.

Letters, summaries, dissertations, theses, and case reports were excluded, as well as studies that used children or animal models.

Data analysis

Qualitative analysis of the studies identified was made with the presentation of data in the form of tables, with description of the following characteristics: author, sample characteristics, intervention, primary variables of the outcomes, and significant results.

RESULTS

Forty-three relevant studies were identified, 39 of which were excluded for not having the methodological outlining stipulated in the present study (Figure 1). Thus, four clinical assays were included ( that addressed the criteria established for the intended outcome.

Figure 1

Flowchart of the article selection strategy

The information on the studies included is summarized on Chart 1. Among the studies selected, three used a control group for comparison of results.( Sample size varied from 8 to 33 subjects, of both genders, with a mean age of 52 to 79 years, submitted to invasive mechanical ventilation (IMV).

Table 1 shows the characteristics of NMES used in the clinical trials. These characteristics diverged as to modulation of the device and time of application of the technique, as one was late,( two were early,( and one associated early and late NMES.(

Chart 1

Characteristics of the selected randomized clinical trials focusing on neuromuscular electrical stimulation (NMES) in the critically ill patient

Author	Sample characteristics	Intervention	Primary outcome variables	Significant results
Zanotti et al.(17)	n=24 (GE: 12; CG: 12)	EG: active exercises and NMES in LLs (30 minutes)	PMS and days necessary for transfer from bed to chair	Increase in PMS in both groups, more expressive in the EG; the EG was able to transfer from bed to chair in fewer days
	chronic COPD, undergoing IMV, bed-ridden for more than 30 days, with severe peripheral atrophy
		CG: only active exercises;
		Time: 5 times a week during 4 weeks
Gerovasili et al.(18)	n=26 (EG: 13; CG: 13)	EG: daily sessions of NMES in LLs (55 minutes)	Muscle diameter by ultrasonography	Decrease in muscle diameter of femoral quadriceps in both groups, with smaller reduction in the EG
	ICU patients, undergoing IMV, with APACHE II ≥ 13
		CG: not specified
		Time: from 2nd to 9th day in ICU
Gruther et al.(19)	n=33 (EG: 16; CG: 17)	EG: early NMES (30-60 minutes) with time of hospital stay >1 week; and late with hospital stay <2 weeks;	Muscle diameter of the femoral quadriceps by ultrasonography	Thickness of the muscle layer decreased in both groups of early NMES. In the late NMES group, there was an increase in muscle mass
	ICU patients, stratified into 2 groups: early and late
		CG: placebo
		Time: 5 times a week for 4 weeks
Poulsen et al.(20)	n=8 Patients admitted to the ICU with septic shock, undergoing IMV	Unilateral NMES (60 min) with contralateral thigh as paired control associated with conventional physical therapy Time: 7 consecutive days	Assessment of muscle mass by computed tomography of the thigh	There was no difference between baseline and post-NMES values in muscle volume between the stimulated and non-stimulated sides
		Tempo: 7 dias consecutivos

EG: experimental group; CG: control group; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; IMV: invasive mechanical ventilation; LLs: lower limbs; PMS: peripheral muscle strength; ICU: intensive care unit; APACHE II: Acute Physiology and Health Evaluation II.

Of the four studies included in this review, three showed significant benefits of NMES application in gravely ill ICU patients,( such as improvement in peripheral muscle strength, exercise capacity, functionality or thickness of muscle layer loss.

DISCUSSION

The present review detected a beneficial response for the applications of NMES modalities in severely ill ICU patients. It also determined that studies performed at a late phase with more chronic and debilitated patients, and which focused on the increase of muscle mass, had more satisfactory results.(

The studies included in this review demonstrated that the performance of NMES in the gravely ill patient represents a safe, viable, and well tolerated intervention.( Serious adverse reactions were uncommon, with no need to interrupt therapy – interruption is normally associated with asynchrony between the patient and the mechanical ventilator.

Zanotti et al.( compared a protocol of active appendicular exercises to NMES in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease who were bed-ridden and under prolonged IMV. The NMES protocol consisted of the application of biphasic square pulse wave with surface electrodes on the quadriceps and gluteus muscles bilaterally, in 30-minutes sessions, five times a week, for 4 weeks. Each session began with a frequency of 8Hz and 25 microseconds (ms) pulse width during five minutes, and then 35Hz frequency with a 35ms pulse width for 25 minutes. The authors noted that the group that received NMES obtained a significantly greater increase in muscle strength when compared to participants of the exercise group.

Another study( with gravely ill patients applied NMES concomitantly to the quadriceps and fibularis longus from the second to the ninth day of hospitalization. The protocol consisted of daily sessions with 45Hz frequency and pulse width of 40ms during 55 minutes. The group submitted to the intervention progressed with a smaller muscle mass in comparison with the control group.

Gruther et al.( applied NMES to the quadriceps of 17 gravely ill patients using a protocol composed of 50Hz frequency, 35ms pulse width, for 30 to 60 minutes, during four weeks. These authors observed a delay in decrease of the mean thickness of the muscle layer in patients submitted to NMES as of the second week of ICU stay.

A recent study( analyzed the addition of NMES to the treatment of eight patients with septic shock undergoing IMV in the ICU. The protocol was composed of seven sessions, with 60 minutes duration each, in which NMES was applied with a frequency of 35Hz and pulse width of 30ms to the quadriceps unilaterally, using the contralateral quadriceps as control. No significant difference was noted in the muscle volume between the stimulated and non-stimulated sides. The authors attribute the fact to the intensity of the current used and to the underlying pathology of the patients that occurred with systemic manifestations.

In general, the four studies( included in the present review adopted NMES protocols that varied in frequency from 35 to 50Hz and pulse width of 30 to 40ms, with an intensity that provoked visible contraction, in sessions that lasted between 30 and 60 minutes, during 1 to 4 weeks. Such variations in the protocols analyzed hinder the comparison and postulation of plausible evidence for clinical practice of the said resource.

It is important to point out that the patients studied were submitted to IMV, and neuromuscular abnormalities acquired in the ICU are common in this population, since prolonged IMV is considered a risk factor for the development of serious muscle weakness, besides promoting damage to functional performance, with a strong correlation between the time free from IMV and the functional performance of the patient.( One prospective cohort study carried out in four hospitals detected severe muscle weakness in 25% of the gravely ill patients submitted to IMV for more than 1 week.(

The affirmation that better results were obtained with the late application of NMES was verified through analysis of the study by Gruther et al.,( which evaluated the effects in two groups of patients: (1) early, intended to prevent loss of muscle mass; (2) late, with the objective of reversing muscle hypotrophy. Both groups were divided into subgroups of intervention and control. A significant decrease was shown in the thickness of the muscle layer of the group that received early intervention (in both subgroups), demonstrating that NMES did not prevent muscle mass loss. On the other hand, in the group that received late electrostimulation, the intervention group showed a significant increase in muscle mass when compared to the control subjects.

One plausible explanation for NMES not having affected muscle mass loss when applied early to severely ill patients is the fact that immobilization, even when during a short period of time, promotes a catabolic state in the muscle, resulting in significant loss of muscle mass and decrease in strength, and is more accentuated during the first three weeks of hospital stay.(

In two trials analyzed,( NMES was applied to the quadriceps muscle due to the accentuated loss of mass that occurred in this muscle group during the first weeks of ICU stay. However, it was noted that such a loss was not affected by the daily application of NMES, and this may have happened as a results of the possible correlation between NMES and the severity of the underlying pathology which may have affected the excitability of the muscle tissue.(

This study had as limitations the reduced number of randomized clinical trials with adequate methodological assessment, the reduced sample size of the studies analyzed, variation of the parameters used for electrostimulation, and the different times of application and use of the interventions, as well as the heterogeneity of the outcomes evaluated, which compromise the comparisons of the effects found among the authors.

Finally, it is important to consider that the diversity of NMES protocols found and of the methods of evaluation limit the direct comparison among the groups. There is no consensus as to adequate modulation, so as to promote strong contractions with a minimum of muscle fatigue. Nevertheless, the evidence currently available on the effects of NMES on the gravely ill patient is limited, due to the scarcity of studies published on the theme.

CONCLUSION

The application of electrostimulation promotes a beneficial response characterized by improved peripheral muscle strength, exercise capacity, functionality, or thickness of muscle layer loss, in gravely ill patients in an intensive care unit. The most satisfactory results were obtained when neuromuscular electrical stimulation was applied later. In terms of practical application, neuromuscular electrical stimulation is viable and easily inserted into the intensive care environment, helping to correct peripheral neuropathies and to decrease time of stay of patients in the intensive care unit.

INTRODUÇÃO

Atualmente, os avanços no manejo de pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI) têm melhorado os resultados e as taxas de sobrevivência para essa população de pacientes.( À medida que mais pacientes sobrevivem à doença aguda, complicações a longo prazo se tornam mais aparentes, algumas possivelmente levando a maior deficiência, com estadias e reabilitação prolongadas em cuidados intensivos.(

A fraqueza muscular do paciente grave é um dos problemas mais comuns em pacientes de UTI,( apresentando-se de forma difusa e simétrica, acometendo a musculatura estriada esquelética apendicular e axial.( Nesse contexto, o tratamento físico e ocupacional precoce nesses pacientes é uma área que vem apresentando um crescimento vertiginoso, porém a literatura pertinente ainda é escassa.( O fisioterapeuta intensivista atua no tratamento dessa disfunção por meio de técnicas como a mobilização precoce do paciente grave e a estimulação elétrica neuromuscular (EENM), entre outras.(

Segundo a American Physical Therapy Association (APTA), a EENM consiste na ação de estímulos elétricos terapêuticos aplicados sobre o tecido muscular, por meio do sistema nervoso periférico íntegro, para restaurar funções motoras e sensoriais.( A contração muscular induzida por ativação elétrica ocorre de modo diferente da contração muscular fisiologicamente induzida.(

Na contração voluntária, a ordem do recrutamento ocorre segundo o princípio de Henneman, ou seja, as unidades motoras lentas (tipo I) são utilizadas para pequenos esforços, enquanto as rápidas (tipo II) são gradualmente recrutadas quando há maiores níveis de produção de força.( Durante a EENM, o recrutamento ocorre de forma inversa: as fibras rápidas são as primeiras a serem recrutadas, sendo que esse fenômeno ocorre porque o estímulo elétrico é aplicado externamente à terminação nervosa e pelo fato de as células maiores, com resistência de input axonal baixa, serem mais excitáveis.(

Contudo, busca nas bases de dados especializadas não apontou revisões sistemáticas de literatura ou meta-análises que comprovem os benefícios ou malefícios proporcionados pela EENM no paciente grave internado em ambiente intensivo. Desse modo, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática de literatura para esclarecer os desfechos propiciados pela aplicação da EENM em pacientes graves assistidos em UTI.

MÉTODOS

Tratou-se de uma revisão sistemática de literatura, com base no guideline PRISMA.(

Critérios de elegibilidade e seleção das fontes

A busca dos artigos envolvendo o desfecho clínico pretendido foi realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online (MedLine/PubMed) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Os artigos foram obtidos por meio das seguintes palavras-chave: “intensive care unit”, “physical therapy”, “physiotherapy”, “electric stimulation” e “randomized controlled trials” com o descritor boleano “and”.

A busca de referências se limitou a artigos escritos em português, inglês ou espanhol, publicados entre 2002 a 2012.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos ao final da análise apenas os ensaios clínicos que abordaram a realização de alguma modalidade de EENM em pacientes grave adultos em UTI.

Cartas, resumos, dissertações, teses e relatos de caso foram excluídos, bem como estudos que utilizaram crianças ou modelos animais.

Análise dos dados

Procedeu-se à análise qualitativa dos estudos identificados, com apresentação dos dados sob a forma de tabelas, com a descrição das seguintes características: autor, características da amostra, intervenção, principais variáveis de desfecho e resultados significativos.

RESULTADOS

Foram encontrados 43 estudos relevantes, dos quais 39 foram excluídos, por não possuírem o delineamento metodológico estipulado no presente estudo (Figura 1). Assim, foram incluídos quatro ensaios clínicos( que contemplaram os critérios estabelecidos para o desfecho pretendido.

Figura 1

Fluxograma da estratégia de seleção dos artigos

As informações sobre os estudos inseridos encontram-se sintetizadas no quadro 1. Entre os estudos incluídos, três utilizaram grupo controle para comparação dos resultados.( O tamanho amostral variou entre 8 a 33 sujeitos, de ambos os gêneros, com média de idade variando entre 52 e 79 anos, submetidos à ventilação mecânica invasiva (VMI).

Na tabela 1 encontram-se as características da EENM utilizada nos ensaios clínicos. Tais características divergiram quanto à modulação do aparelho e do tempo de aplicação da técnica, sendo um realizado tardiamente,( dois precocemente( e um associou a EENM precoce e tardia.(

Quadro 1

Características dos ensaios clínicos randomizados selecionados, abordando estimulação elétrica neuromuscular (EENM) no paciente grave

Autor	Características da amostra	Intervenção	Principais variáveis de desfecho	Resultados significativos
Zanotti et al.(17)	n=24 (GE: 12; GC: 12)	GE: exercícios ativos e EENM em MMII (30 minutos)	FMP e dias necessários para a transferência da cama para cadeira	Aumento da FMP em ambos os grupos, mais expressiva no GE; o GE conseguiu transferir-se da cama para a cadeira em menos dias
	DPOC crônico, sob VMI, acamados por mais de 30 dias, com atrofia periférica grave
		GC: apenas exercícios ativos;
		Tempo: 5 vezes por semana durante 4 semanas
Gerovasili et al.(18)	n=26 (GE: 13; GC: 13)	GE: sessões diárias de EENM em MMII (55 minutos)	Diâmetro muscular por meio da ultrassonografia	Diminuição do diâmetro muscular do quadríceps femoral em ambos os grupos, com menor decréscimo no GE
	Pacientes em UTI, sob VMI, com APACHE II ≥ 13
		GC: não especificado
		Tempo: do 2º ao 9º dia de UTI
Gruther et al.(19)	n=33 (GE: 16; GC: 17)	GE: EENM precoce (30-60 minutos) com tempo de internação >1 semana; e tardia com internação <2 semanas;	Diâmetro muscular do quadríceps femoral por meio da ultrassonografia	A espessura da camada muscular diminuiu em ambos os grupos de EENM precoce. No grupo de EENM tardia, houve aumento da massa muscular
	Pacientes em UTI, estratificados em 2 grupos: precoce e tardio
		GC: placebo
		Tempo: 5 vezes por semana durante 4 semanas
Poulsen et al.(20)	n=8	EENM unilateral (60 min) com a coxa contralateral como controle pareado associado à fisioterapia convencional	Avaliação da massa muscular por meio da tomografia computadorizada da coxa	Não houve diferença entre os valores basais e pós-EENM, no volume muscular, entre os lados estimulado e não estimulado
	Pacientes admitidos em UTI com choque séptico, sob VMI
		Tempo: 7 dias consecutivos

GE: grupo experimental; GC: grupo controle; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VMI: ventilação mecânica invasiva; MMII: membros inferiores; FMP: força muscular periférica; UTI: unidade de terapia intensiva; APACHE II: Acute Physiology and Health Evaluation II.

Dos quatro estudos incluídos nesta revisão, três mostram benefícios significativos da aplicação de EENM em pacientes graves na UTI,( como melhora na força muscular periférica, capacidade de exercício, funcionalidade ou espessura de perda da camada muscular.

DISCUSSÃO

A presente revisão observou resposta benéfica da aplicação de modalidades de EENM em pacientes graves assistidos em UTI. Constatou-se também que os estudos que foram realizados tardiamente, com pacientes mais crônicos e debilitados, e que visaram ao aumento da massa muscular, obtiveram resultados mais satisfatórios.(

Os estudos inseridos nesta revisão demonstraram que a realização de EENM no paciente grave representa uma intervenção segura, viável e bem tolerada.( As reações adversas severas foram incomuns, sem necessidade de interromper a terapia − a interrupção normalmente está associada à assincronia entre o paciente e o ventilador mecânico.

Zanotti et al.( compararam um protocolo de exercícios ativos apendiculares à EENM em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica grave, acamados e sob VMI prolongada. O protocolo de EENM consistia na aplicação de pulsos bifásicos de onda quadrada com eletrodos de superfície no quadríceps e nos glúteos bilateralmente em sessões de 30 minutos, realizadas cinco vezes por semana, por 4 semanas. Cada sessão foi iniciada com frequência de 8Hz e 25 microssegundos (ms) de largura de pulso, durante 5 minutos, e, depois, 35Hz de frequência e largura de pulso de 35ms, durante 25 minutos. Os autores constataram que o grupo que recebeu a EENM obteve um aumento significativamente maior da força muscular quando comparado a participantes do grupo de exercícios.

Outro estudo( com pacientes graves aplicou EENM concomitantemente no quadríceps e fibular longo, do segundo ao nono dia de internação. O protocolo constou de sessões diárias com 45Hz de frequência e largura de pulso de 40 ms, durante 55 minutos. O grupo submetido à intervenção cursou com menor diâmetro de massa muscular em comparação ao grupo controle.

Gruther et al.( aplicaram EENM no quadríceps de 17 pacientes graves, com protocolo composto por 50Hz de frequência, 35ms de largura de pulso, por 30 a 60 minutos, durante 4 semanas. Esses autores observaram atraso na diminuição da espessura média da camada muscular de pacientes submetidos a EENM a partir da segunda semana de internação na UTI.

Estudo recente( analisou a adição de EENM no tratamento de oito pacientes com choque séptico sob VMI e internados na UTI. O protocolo foi composto por sete sessões, com 60 minutos de duração cada, na qual era aplicada EENM com frequência de 35Hz e largura de pulso de 30ms em quadríceps unilateralmente, tendo o quadríceps contralateral como controle. Foi verificado que não houve diferença significativa no volume muscular entre o lado estimulado em comparação ao lado não estimulado. Os autores atribuem tal fato à intensidade da corrente utilizada e à patologia de base dos pacientes, que cursou com manifestações sistêmicas.

De forma geral, os quatro estudos( incluídos na presente revisão adotaram protocolos de EENM que variaram a frequência de 35 a 50Hz e a largura de pulso de 30 a 40ms, com intensidade que provocasse contração visível, em sessões que tiveram duração entre 30 a 60 minutos, durante 1 a 4 semanas. Tais variações nos protocolos analisados dificultam a comparação e a postulação de evidências plausíveis para a prática clínica do recurso em questão.

Cabe lembrar que os pacientes estudados encontravam-se submetidos à VMI, sendo as anormalidades neuromusculares adquiridas na UTI comuns nessa população, visto que a VMI prolongada é considerada fator de risco para o desenvolvimento de fraqueza muscular grave, além de promover prejuízo no desempenho funcional, havendo forte correlação entre o tempo livre da VMI e o desempenho funcional do paciente.( Um estudo coorte prospectivo, realizado em quatro hospitais, detectou fraqueza muscular severa em 25% dos pacientes graves submetidos à VMI por mais de 1 semana.(

A afirmação de que melhores resultados foram obtidos quando se aplicou EENM tardiamente foi verificada pela análise do estudo de Gruther et al.,( que avaliou os efeitos em dois grupos de pacientes: (1) precoce, visando à prevenção de perda de massa muscular; (2) tardia, objetivando a reversão da hipotrofia muscular. Ambos os grupos foram divididos em subgrupos de intervenção e controle. Foi evidenciada diminuição significativa da espessura da camada muscular do grupo que recebeu a intervenção precoce (em ambos os subgrupos), demonstrando que a EENM não preveniu a perda de massa muscular. Já no grupo que recebeu eletroestimulação tardia, o subgrupo intervenção apresentou aumento significativo da massa muscular quando comparado aos sujeitos controles.

Uma explicação plausível para a EENM não ter afetado a perda de massa muscular quando aplicada precocemente em pacientes graves reside no fato de que a imobilização, mesmo quando em curto período de tempo, promove um estado catabólico para o músculo, resultando em significativa perda de massa muscular e diminuição da força, ocorrendo mais acentuadamente durante as três primeiras semanas de internação.(

Em dois ensaios analisados,( houve aplicação de EENM no músculo quadríceps, devido à acentuada perda de massa que ocorreu nesse grupo muscular nas primeiras semanas de permanência na UTI. Porém, verificou-se que tal perda não foi afetada pela aplicação diária de EENM, sendo que tal fato por ter decorrido, da possível correlação entre a intensidade da EENM e a gravidade da patologia de base, na qual a mesma pode ter afetado a excitabilidade do tecido muscular.(

Este estudo teve como limitações o reduzido número de ensaios clínicos randomizados com avaliação metodológica adequada, o tamanho amostral reduzido dos estudos analisados, a variação dos parâmetros utilizados para a eletroestimulação e os diferentes tempos de aplicação e utilização das intervenções, bem como a heterogeneidade dos desfechos avaliados, o que compromete as comparações dos efeitos encontrados entre os autores.

Em suma, é importante considerar que a diversidade dos protocolos de EENM encontrados e dos métodos de avaliação limita a comparação direta entre os estudos. Não há consenso quanto à modulação adequada, de forma a promover contrações fortes com um mínimo de fadiga muscular. Contudo, as evidências atualmente disponíveis sobre os efeitos da EENM no paciente grave são baixas, dada a escassez de estudos publicados sobre o tema.

CONCLUSÃO

A aplicação de eletroestimulação promove resposta benéfica caracterizada por: melhora na força muscular periférica, capacidade de exercício, funcionalidade ou espessura de perda da camada muscular, em pacientes graves internados em unidade de terapia intensiva. Os resultados mais satisfatórios foram obtidos quando a estimulação elétrica neuromuscular foi aplicada tardiamente. Em termos de aplicação prática, a estimulação elétrica neuromuscular é viável e de fácil inserção no ambiente intensivo, auxiliando na correção de neuropatias periféricas e na diminuição do tempo de permanência dos pacientes na unidade de terapia intensiva.

Table 1

Characteristics of neuromuscular electrical stimulation (NMES) in the clinical trials analyzed

NMES modulation	Zanotti et al.(17)	Gerovasili et al.(18)	Gruther et al.(19)	Poulsen et al.(20)
Frequency (Hz)	35	45	50	35
Pulse width (ms)	0.35	0.40	0.35	0.30
Intensity	Non-stimulated	Visible contraction	Visible contraction	Visible contraction
Time of session (minutes)	30	55	30 a 60	60
Stimulated muscle group	Quadriceps e gluteus	Quadriceps and fibularis longus	Quadriceps	Quadriceps

Tabela 1

Características da estimulação elétrica neuromuscular (EENM) nos ensaios clínicos analisados

Modulação da EENM	Zanotti et al.(17)	Gerovasili et al.(18)	Gruther et al.(19)	Poulsen et al.(20)
Frequência (Hz)	35	45	50	35
Largura de pulso (ms)	0,35	0,40	0,35	0,30
Intensidade	Não estipulado	Contração visível	Contração visível	Contração visível
Tempo da sessão (minutos)	30	55	30 a 60	60
Grupo muscular estimulado	Quadríceps e glúteos	Quadríceps e fibular longo	Quadríceps	Quadríceps