Hematological change parameters in patients with pressure ulcer at long-term care hospital.

OBJECTIVE: To assess factors associated with the development of pressure ulcers, and to compare the effectiveness of pharmacological treatments.
METHODS: The factors associated with the development of pressure ulcers were compared in lesion-carrying patients (n=14) and non-carriers (n=16). Lesion-carrying patients were treated with 1% silver sulfadiazine or 0.6IU/g collagenase and were observed for 8 weeks. The data collected was analyzed with p<0.05 being statistically relevant.
RESULTS: The prevalence of pressure ulcers was about 6%. The comparison of carrier and non-carrier groups of pressure ulcers revealed no statistically significant difference in its occurrence with respect to age, sex, skin color, mobility, or the use of diapers. However, levels of hemoglobin, hematocrit, and red blood cells were found to be statistically different between groups, being lower in lesion-carrying patients. There was no significant difference found in lesion area between patients treated with collagenase or silver sulfadiazine, although both groups showed an overall reduction in lesion area through the treatment course.
CONCLUSION: Hematologic parameters showed a statistically significant difference between the two groups. Regarding the treatment of ulcers, there was no difference in the area of the lesion found between the groups treated with collagenase and silver sulfadiazine.

INTRODUCTION

Pressure ulcers (PU) are a severe health problem worldwide. In Brazil, few studies refer to the incidence and the prevalence of ulcers, although the problem is similar to what is found in other countries, with an incidence of 2 to 29.5% in the general population.( Moreover, in long-term care stay hospitals, the scenario is even more concerning, given roughly 40% of the elderly hospitalized develop ulcers during their inpatient stay.( Although very frequent, the difficulties and challenges for prevention and treatment have been discussed for many years.(

A PU can be defined as a localized lesion, affecting skin and/or subjacent tissues, usually on a bone prominence, resulting from pressure or pressure associated with shear force and/or friction.( Depending on the tissue affected, the development of an ulcer is classified into stages (I to IV), based on the criteria of the National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).( Stage I of the ulcer is characterized as observable changes on intact skin, with persistent erythema of a localized area and that does not disappear upon pressure, in addition to variations in tissue temperature (warm or cold), when compared to adjacent tissue. Additionally, the area may be painful, hardened or softened. Stage II ulcers are characterized by partial loss of width of the derma, presenting as a superficial ulcer with a pale red color bed, without slough. They can also present as an intact or open phlyctena. Stage III ulcers, conversely, are characterized by loss of total thickness of tissue. Subcutaneous fat may be visible, without exposure of the bone, tendon or muscle. At this stage, the slough may be present, without compromising the identification of the depth of the tissue loss. Last, the total tissue loss with exposure of the bone, muscle or tendon is seen on stage IV ulcers. In addition, there may the presence of slough or an eschar on some parts of the wound bed.

The etiology of PU is due to extrinsic and intrinsic patient factors. Among extrinsic factors, the main ones include intensity and duration of the agent that presses the skin, while, among the intrinsic ones, patient age, nutritional status and level of conscience, tissue perfusion, use of some medications, and the presence of chronic conditions, such as diabetes and cardiovascular diseases, stand out.(

Initial care for treatment of an ulcer may involve debridement, with posterior application of cleansing and tissue regeneration products.( Saline at 0.9% is frequently used for cleaning, followed by several pharmacological agents, such as essential fatty acids, collagenase and silver sulfadiazine.(

In Brazil, there are few ongoing studies on PU and their treatment. Studies performed show that forms of treatment vary greatly, in addition to showing that existing guidelines are sometimes inappropriately followed.(

OBJECTIVE

To evaluate factors related to the development of pressure ulcers in inpatients at a long-term care stay hospital, and to evaluate how to compare the effectiveness of two pharmacological treatments.

METHODS

The present study is a prospective study, performed on inpatients at a long-term care stay hospital with 219 beds in the city of Juiz de Fora (MG). The study included patients with PU (n=14) admitted to the institution during the period assessed, from March to May 2013, and patients at risk for developing ulcers (n=16), which were selected randomly based on the Braden scale <18. Such scale is a useful tool and used frequently to assess the risk for developing PU, determined through the measurement of clinical exposure parameters to intense and prolonged pressure, and of tissue tolerance to this pressure. The Braden scale score ranges from 4 to 23, in that inpatients with a score ≥16 are considered of low risk for developing lesions, while scores <11 point toward a high risk.

The present study was approved by the Ethics in Research Committee of Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (process 0059/12), and all volunteers received information on the study and consented to take part by signing the Consent Form.

Data were collected from patient charts, aimed at registering information on socio-demographic, clinical, systemic medication, and risk factors, measures to prevent ulcers, and follow-up of pharmacological and non-pharmacological treatment of lesions. Data on lab tests (hemoglobin, hematocrit, red blood cells, leucocytes, neutrophils, lymphocytes, glucose, creatinine, total cholesterol and fractions and triglycerides) were obtained from blood samples of appropriately fasting patients, collected after their inclusion in the study. All tests were performed according to hospital routine. The pharmacological treatment of lesions was chosen between 1% silver sulfadiazine (dermatologic cream) (n=6) and 0.6UI/g collagenase (pomade) (n=8), according to the attending physician and without interfering in the routine of the institution.

All treatments were applied once a day, in the morning, after a trained professional cleaned the wound with saline. The wound remained covered with gauze during the entire treatment.

After beginning the assessment, patients were followed during 8 weeks, with 15 day intervals, totaling 4 assessments. Parameters regarding the wound (size, aspect and pain) were considered in each assessment, and recorded in a form developed for the study. Measurements of size of lesions took into account the length (largest longitudinal axis, border to border of the lesion bed) and width (smallest axis transversal to longitudinal axis, border to border of the lesion bed), using a pachymeter and recorded in centimeters. The total area of the wound was calculated by multiplying length by width (cm2). In addition to pharmacological treatments, non-pharmacological measures performed also were recorded for posterior comparison between patient groups.

Data collected were processed and analyzed by the GraphPad Prism, version 5.0 program. After tabulation, data were submitted to the following statistical procedures: Fisher’s exact test to compare nominal variables such as sex, color, mobility and wearing a diaper between the group of patients with PU and those without a wound; and χ2 test to compare groups in relation to disease prevalence. The difference between groups in relation to total medications being used was done using χ2 test, while the comparison between each one of the classes of medication was done using Fisher’s exact test. All continuous variables were evaluated as to normal distribution (D’Agostino and Pearson test). For those who presented normal distribution, groups were compared by non-paired t test analysis, while data without normal distribution were compared by the non-parametric Mann-Whitney test.

All analyses used p<0.05 as statistically significant.

RESULTS

Among the 219 beds available at the long-term care stay hospital in the city of Juiz de Fora, 14 patients with PU were identified during the 3 months on which the study was conducted, showing the prevalence of roughly 6% for this type of wound. Among such patients, two died due to sepsis and one was transferred to another health institution during the observation period.

In addition to patients with ulcers, patients at risk for developing a lesion also were assessed, and such general characteristics were compared to those patients with lesions (Table 1). The comparison between both groups showed there was no statistically significant difference in the occurrence of pressure ulcers, according to age, sex, color of skin, mobility and wearing diapers. However, when hematological and biochemical parameters were compared (Table 2), differences in hemoglobin, hematocrit and red blood cell parameters were observed, in that such values were low in patients with wounds. On the other hand, significant differences were not observed when comparing different classes of medications used by groups (Table 3).

Table 1

General characteristics of inpatients (n=30) with pressure ulcers or at risk for developing a lesion at a long-term care stay hospital

Characteristic	With ulcer (n=14)	Without ulcer (n=16)	p value
Age	63.6±15.4	64.25±17.67	0.92
Sex
Male	7	9
Female	7	7	1.00
Color
White	8	5
Not white	6	11	0.27
BMI (kg/m2)	20.4±2.5	20.7±2.8	0.70
Nutritional status
Malnutrition	3	2
Eutrophy	8	13
Overweight	0	1	0.47
Mobility
Walks	3	0
Does not walk	11	16	0.09
Conditions
Neurologic conditions	10	13
LLLL Lesions	5	3
Diabetes	2	3
HAS	7	7
Urinary infection	4	0
Others	2	6	0.22
Wearing diaper
Yes	12	15
No	2	1	0.60
Use of “egg box” mattress
Yes	8	1
No	6	15	-
Number of ulcers per patient	2 (Minimum: 1/Maximum: 5)*	-	-

Results expressed by mean ± standard deviation.

(-) Statistical analysis not performed; * amplitude of occurrence of pressure ulcers per patient.

BMI: body mass index; LLLL: lower limbs; HAS: systemic arterial hypertension.

Table 2

Biochemical and hematological characterization of inpatients (n=30) with pressure ulcers or at risk for developing a lesion at a long-term care stay hospital

Feature	With ulcer (n=14)	Without ulcer (n=16)	p value
Hemoglobin (g/dL)	10.5±1.3	12.8±1.5	0.0002*
Hematocrit (%)	32.6±3.9	39.9±4.3	<0.0001*
Red blood cells (millions/mm3)	3.9±0.6	4.7±0.7	0.0026*
Leucocytes (n/mm3)	5.877±1.562	6.694±1.750	0.2009
Neutrophils (%)	60.4±10.8	67.6±11.7	0.1008
Lymphocytes (%)	32.5±10.4	26.5±10.0	0.1232
Glucose (mg/dL)	80±13	86±20	0.3984
Creatinine (mg/dL)	0.8±0.4	0.8±0.3	0.8134
Total Cholesterol (mg/dL)	174±27	207±50	0.0631
LDL (mg/dL)	111±22	138±48	0.1025
HDL (mg/dL)	37±13	36±7	0.6959
Triglycerides (mg/dL)	135±76	159±109	0.8330

Results expressed by mean ± standard deviation.

* p<0.05 (non-paired t test).

LDL: low- density lipoprotein; HDL: high density lipoprotein.

Table 3

Prevalence of pressure ulcers according to systemic medication being used by patients

Medication	With ulcer (n=14)	Without ulcer (n=16)	p value
Anemia medication	19 (22)	18 (18)	0.5963a
Antibiotic	3 (3)	2 (2)	1.0000a
Psychotropic	21 (24)	19 (19)	0.4915a
Insulin and oral hypoglycemic	1 (1)	7 (7)	0.0649a
Anti-hypertensive	9 (10)	9 (9)	1.0000a
Analgesic	4 (5)	4 (4)	1.0000a
Diuretic	6 (7)	10 (10)	0.6133a
Others	23 (27)	30 (30)	0.7542a
Total	86 (100)	99 (100)	0.4791b

a Fisher´s exact Test

b χ2Test.

For patients with PU, location and classification of wounds are shown on table 4, highlighting the predominance of ulcers on the sacral region, followed by the calcaneus and trochanter region.

Table 4

Characteristics of pressure ulcers in 14 inpatients at a long-term care stay hospital

Characteristic	Number of ulcers (n=26) n (%)
Location
Sacral	12 (46)
Trochanter	2 (8)
Calcaneus	7 (27)
Others	5 (19)
Stage
I	3 (12)
II	9 (34)
III	11 (42)
IV	3 (12)

The development of the ulcer in relation to treatment (collagenase or silver sulfadiazine) was monitored using the lesion area, during the assessment period of 8 weeks (Figure 1). Although most patients had a reduction in the average size of the wound, the comparison of the lesion area before and after pharmacological treatment did not show a statistical difference. Still related to the reduction of the lesion area, a significant difference between both pharmacological treatments (collagenase or silver sulfadiazine; p=0.94) was not observed.

Figure 1

Measurements of pressure ulcers (cm2) in 11 inpatients at a long-term care stay hospital before and after treatment (A) collagenase (n=8) and (B) sulfadiazine (n=6) for 8 weeks. No significant differences were observed in baseline values and those after treatment during the follow-up period (p>0.05)

DISCUSSION

The data presented in this study showed that the prevalence of pressure ulcers found at the hospital investigated in the study (about 6%) are in agreement with the international literature that shows a range between 3 and 14%, in the United States. In contrast, studies in Brazil state that the prevalence at hospitals can reach approximately 20%.(

In addition to patients with PU, during the same period, a group of patients at risk for developing the lesion was also assessed. Such comparison showed no significant statistical difference regarding age, sex, mobility and wearing diapers. Regarding color of skin, there also was no significant predominance between groups (p=0.27), unlike previous observations suggesting that black skin is more resistant to external aggression caused by humidity and friction, due to changes in the corneal layer, which is more compact in black individuals.( Additionally, our data did not show a statistically significant difference between the body mass index (BMI) and the nutritional level of patients with and without lesions, unlike previous findings that showed a direct relationship between BMI and the prevalence of ulcer growing in malnutrition, due to the loss of the “buffer effect” of fat tissue.( Such discordance in results may be due to the fact that both groups of patients investigated in the present study showed a BMI near the lower limit of normality, as most patients were bedridden for a long period because of their baseline conditions. Moreover, another possible explanation for the discordance among data presented in the present study and those presented in the literature may be the different methods used for assessing patient nutritional status.(

On the other hand, regarding biochemical and hematological data analyzed between patients who developed pressure ulcers and patients without ulcers, there was a significant reduction in hemoglobin (p=0.0002), hematocrit (p<0.0001) and red blood cells (p=0.026) values in patients with lesions. Several diseases are known to be possibly associated with the development of pressure ulcers, such as diabetes mellitus, hypertension, neurological conditions and infections, but only anemia showed a significant relationship in our study.( Red blood cell deficiency is common in patients with pressure ulcers, not only due to deficient nutritional status, but also due to the effects of inflammatory cytokines, consequent to the lesion, on erythroid progenitor cells.( These conditions limit patient mobility and compromise blood irrigation, reducing transportation of oxygen and of nutrients to the wound.(

Conversely, no statistically significant association was observed between the value of total leucocytes (p=0.2009) and the development of a pressure ulcer, comparing the two groups observed, and likewise for neutrophils (p=0.1008). According to the literature, the increase in neutrophils seems to indicate a bad prognosis of pressure ulcers, due to inflammatory mediators triggered by lesions, also raising total leucocytes.( However, in the present work, this association was not observed.

When evaluating medications being used by inpatients, there was a great diversification of classes, with predominance of psychotropics, followed by anemia medication and anti-hypertensives, without a statistically significant difference in the use by patients in groups with and without lesions (p=0.4791). Regarding medications used, it is known that especially those on continuous use, although necessary, may contribute to the development of an ulcer, such as hypotensive agents, that may change blood flow, reducing tissue perfusion and leading to skin tolerance to pressure.(

As to location of pressure ulcers, data found are in agreement with what is described in the literature, presenting a predominance of ulcers in the sacral region, followed by the calcaneus and trochanter region.( Such fact is explained by the dorsal horizontal position, that potentiates friction and shear forces on patients that remain for a long time in the same position.(

The comparison of the area of the wound between the beginning and end of the 8-week observation time showed there was no significant difference as to reduction after both treatments. However, these values were very near the limit established of p=0.05, given this comparison reached a value of p=0.06 for the treatment with collagenase, and the p value was 0.07 for silver sulfadiazine (excluded from this last analysis a patient with clinical complications because of a recurrent urinary infection, which probably explains the growth of the area of the sacral wound after treatment). Moreover, the comparison between both pharmacological treatments did not show a difference as to the reduction in the lesion area during the 8 weeks of observation.

Despite interesting findings, the reduced number of patients and the short observation period of pharmacological treatments (8 weeks) were an important limitation of the study.

CONCLUSION

The prevalence of pressure ulcers at a long-term care stay hospital in Juiz de Fora shows agreement with domestic and international data on the theme.

Additionally, a significant statistical relation was observed between the development of pressure ulcer and low hemoglobin, hematocrit and red blood cell values, and these parameters may be useful to identify patients at risk for developing a lesion, in addition to the monitoring and treatment of patients with this wound. In this sense, such findings, added to measures already known for preventing pressure ulcers, become extremely relevant information to be amply disclosed and incorporated into the routine of health professionals who work with patients at risk for developing a wound.

At the end of the assessment, the comparison between treating pressure ulcers with collagenase or silver sulfadiazine showed no significant statistical difference in the decrease in the wound area, although both collagenase and sulfadiazine showed a mean reduction in the lesion.

INTRODUÇÃO

A úlcera por pressão (UP) é um grave problema de saúde em todo o mundo. No Brasil, poucos são os estudos referentes à incidência e à prevalência de úlceras, contudo, o problema é semelhante ao encontrado em outros países, apresentando incidência de 2 a 29,5% na população em geral.( No entanto, em hospitais de longa permanência, o cenário é ainda mais preocupante, já que cerca de 40% dos idosos internados desenvolvem úlcera durante seu período de internação.( Apesar de muito frequente, as dificuldades e os desafios da prevenção e tratamento são discutidos há muitos anos.(

A UP pode ser definida como uma lesão localizada, acometendo pele e/ou tecidos subjacentes, usualmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão ou de pressão associada a cisalhamento e/ou fricção.( De acordo com o comprometimento tecidual, a evolução da úlcera é classificada em estágios (I a IV), tendo por base os critérios da National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).( O estágio I da úlcera caracteriza-se por alterações observáveis na pele intacta, com eritema persistente de uma área localizada e que não desaparece a pressão, além de variações da temperatura tecidual (quente ou fria), quando comparada com o tecido adjacente. Adicionalmente, a área pode se apresentar dolorosa, endurecida ou amolecida. Por outro lado, as úlceras no estágio II são caracterizadas pela perda parcial da espessura da derme, apresentando-se como uma úlcera superficial com o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo. Pode ainda se apresentar como flictena, intacta ou aberta. Já as úlceras em estágio III são caracterizadas pela perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutânea pode estar visível, sem exposição do osso, tendão ou músculo. Nesse estágio, o esfacelo pode estar presente, sem prejudicar a identificação da profundidade da perda tecidual. Por fim, a perda total de tecido com exposição do osso, do músculo ou do tendão é observada nas úlceras em estágio IV. Em adição, pode haver presença de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida.

A etiologia da UP deve-se a fatores extrínsecos e intrínsecos ao paciente. Dentre os fatores extrínsecos, os principais incluem a intensidade e a duração do agente que pressiona a pele, enquanto, dentre os intrínsecos, destacam-se a idade do paciente, seu estado nutricional e nível de consciência, a perfusão tecidual, o uso de alguns medicamentos e a presença de doenças crônicas, como o diabetes e doenças cardiovasculares.(

O cuidado inicial para tratamento da úlcera pode envolver o desbridamento, com a posterior aplicação de produtos para limpeza e regeneração tecidual.( A limpeza é frequentemente realizada com soro fisiológico 0,9%, seguida pela aplicação de diversos agentes farmacológicos, como os ácidos graxos essenciais, a colagenase e a sulfadiazina de prata.(

No Brasil, poucos estudos vêm sendo realizados a respeito das UP e seu tratamento. Os estudos já realizados mostraram que as formas de tratamento variam muito, além de o cumprimento das diretrizes existentes ser, por vezes, inadequado.(

OBJETIVO

Avaliar os fatores relacionados ao desenvolvimento da úlcera por pressão em pacientes internados em um hospital de longa permanência, bem como comparar a efetividade de dois tratamentos farmacológicos.

MÉTODOS

O presente trabalho caracterizou-se como um estudo prospectivo, realizado em pacientes internados em um hospital de longa permanência de Juiz de Fora (MG), que dispõe de 219 leitos. Foram incluídos todos os pacientes portadores de UP (n=14) internados na instituição durante o período avaliado, que foi dede março a maio de 2013, assim como pacientes com risco de desenvolver úlceras (n=16), os quais foram selecionados randomicamente baseando-se na escala de Braden <18. Tal escala é uma ferramenta útil e muito utilizada para avaliar o risco de desenvolvimento da UP, determinado por meio da medida dos parâmetros clínicos de exposição para intensa e prolongada pressão, e da tolerância do tecido a essa pressão. A pontuação na escala de Braden varia de 4 a 23, sendo que pacientes hospitalizados com escore ≥16 pontos são considerados de pequeno risco para desenvolvimento da lesão, enquanto os escores <11 apontam alto risco.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (processo 0059/12), e todos os voluntários foram esclarecidos da pesquisa e consentiram na participação por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

A coleta dos dados foi realizada partir de registros contidos no prontuário do paciente, com o propósito de registrar as informações sociodemográficas, clínicas, medicamentos sistêmicos, fatores de risco, medidas de prevenção da úlcera e seguimento do tratamento farmacológico e não farmacológico da lesão. Os dados referentes aos exames laboratoriais (hemoglobina, hematócrito, hemácias, leucócitos, neutrófilos, linfócitos, glicose, creatinina, colesterol total e frações e triglicerídeos) foram obtidos a partir de amostras de sangue do paciente em jejum apropriado, coletadas após sua inclusão no estudo. Todos os exames foram realizados conforme rotina do hospital. O tratamento farmacológico da lesão foi escolhido entre sulfadiazina de prata 1% (creme dermatológico) (n=6) e colagenase 0,6UI/g (pomada) (n=8), de acordo com o clínico responsável e sem interferir na rotina da instituição.

Todos os tratamentos foram aplicados uma vez ao dia, no período da manhã, após limpeza da ferida com solução fisiológica por profissional treinado. Durante todo o tratamento, a ferida permaneceu coberta com gaze.

Após o início da avaliação, os pacientes foram acompanhados durante 8 semanas, com intervalos de 15 dias, totalizando 4 avaliações. Em cada uma das avaliações, foram considerados os parâmetros referentes à ferida (dimensões, aspecto e dor), sendo acompanhados e registrados em formulário próprio. As medidas das dimensões das lesões foram feitas considerando-se o comprimento (maior eixo longitudinal, de bordo a bordo do leito da lesão) e largura (menor eixo transversal ao eixo longitudinal, de bordo a bordo do leito da lesão), sendo realizadas com o auxílio de um paquímetro e registradas em centímetros. A área total da ferida foi calculada multiplicando-se o comprimento pela largura (cm2). Além dos tratamentos farmacológicos, as medidas não farmacológicas realizadas também foram registradas, para posterior comparação entre os grupos de pacientes.

Os dados coletados foram processados e analisados por meio do programa GraphPad Prism, versão 5.0. Após tabulação, esses dados foram submetidos aos seguintes procedimentos estatísticos: teste exato Fisher para comparação das variáveis nominais como sexo, cor, mobilidade e uso de fralda entre o grupo de pacientes portadores de UP e aqueles sem a ferida; e teste χ2 para comparar os grupos com relação à prevalência das doenças. A diferença entre os grupos em relação ao total de medicamentos em uso foi feito por teste χ2, enquanto a comparação entre cada uma das classes de medicamentos foi feita através do teste exato Fisher. Todas as variáveis contínuas foram avaliadas quanto à distribuição normal (teste de D’Agostino e Pearson). Aqueles que apresentaram distribuição normal, os grupos foram comparados por meio da análise de teste t não pareado, enquanto os dados que não exibiram distribuição normal foram comparados pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney.

Em todas as análises, utilizou-se valor de p<0,05 como estatisticamente significante.

RESULTADOS

Dentre os 219 leitos disponíveis no hospital de longa permanência na cidade de Juiz de Fora, foram identificados 14 pacientes portadores de UP durante os 3 meses de condução do estudo, demonstrando a prevalência de cerca de 6% para esse tipo de ferida. Dentre tais pacientes, no decorrer das observações, dois deles foram a óbito por sepse e um foi transferido para outra instituição de saúde.

Além dos pacientes portadores da úlcera, pacientes em risco de desenvolver a lesão também foram avaliados, e tais características gerais foram comparadas às daqueles pacientes portadores da lesão (Tabela 1). A comparação entre esses dois grupos exibiu não haver diferença estatística significativa entre ocorrência de úlceras por pressão, segundo idade, sexo, cor da pele, mobilidade e uso de fralda. No entanto, quando comparados os parâmetros hematológicos e bioquímicos (Tabela 2), foram observadas diferenças nos parâmetros hemoglobina, hematócrito e hemácias, sendo que tais valores estavam reduzidos nos pacientes portadores da ferida. Por outro lado, não foram observadas diferenças significativas no que se refere à comparação entre as diferentes classes de medicamentos utilizados pelos grupos (Tabela 3).

Tabela 1

Caracterização geral dos pacientes internados em hospital de longa permanência (n=30), portadores de úlcera por pressão ou com risco de desenvolvimento da lesão

Característica	Com úlcera (n=14)	Sem úlcera (n=16)	Valor de p
Idade	63,6±15,4	64,25±17,67	0,92
Sexo
Masculino	7	9
Feminino	7	7	1,00
Cor
Branca	8	5
Não branca	6	11	0,27
IMC (kg/m2)	20,4±2,5	20,7±2,8	0,70
Estado nutricional
Desnutrição	3	2
Eutrofia	8	13
Sobrepeso	0	1	0,47
Mobilidade
Deambula	3	0
Não deambula	11	16	0,09
Doenças
Doenças neurológicas	10	13
Lesão de MMII	5	3
Diabetes	2	3
HAS	7	7
Infecção urinária	4	0
Outras	2	6	0,22
Uso de fralda
Sim	12	15
Não	2	1	0,60
Uso de colchão “caixa de ovo”
Sim	8	1
Não	6	15	-
Número de úlceras por paciente	2 (Mínimo: 1/Máximo: 5)*	-	-

Resultados expressos por média ± desvio padrão.

(-) Não realizada análise estatística; * amplitude de ocorrência de úlceras por pressão por paciente.

IMC: índice de massa corporal; MMII: membros inferiores; HAS: hipertensão arterial sistêmica.

Tabela 2

Caracterização bioquímica e hematológica dos pacientes internados em hospital de longa permanência (n=30) portadores de úlcera por pressão ou com risco de desenvolvimento da lesão

Característica	Com úlcera (n=14)	Sem úlcera (n=16)	Valor de p
Hemoglobina (g/dL)	10,5±1,3	12,8±1,5	0,0002*
Hematócrito (%)	32,6±3,9	39,9±4,3	<0,0001*
Hemácia (milhões/mm3)	3,9±0,6	4,7±0,7	0,0026*
Leucócito (n/mm3)	5.877±1.562	6.694±1.750	0,2009
Neutrófilo (%)	60,4±10,8	67,6±11,7	0,1008
Linfócito (%)	32,5±10,4	26,5±10,0	0,1232
Glicose (mg/dL)	80±13	86±20	0,3984
Creatinina (mg/dL)	0,8±0,4	0,8±0,3	0,8134
Colesterol total (mg/dL)	174±27	207±50	0,0631
LDL (mg/dL)	111±22	138±48	0,1025
HDL (mg/dL)	37±13	36±7	0,6959
Triglicerídeo (mg/dL)	135±76	159±109	0,8330

Resultados expressos por média ± desvio padrão.

* p<0,05 (teste t não pareado).

LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade.

Tabela 3

Prevalência de úlcera por pressão conforme o medicamento sistêmico em uso pelo paciente

Medicamentos	Com úlcera n (%)	Sem úlcera n (%)	Valor de p
Antianêmicos	19 (22)	18 (18)	0,5963a
Antibióticos	3 (3)	2 (2)	1,0000a
Psicotrópicos	21 (24)	19 (19)	0,4915a
Insulina e hipoglicemiantes orais	1 (1)	7 (7)	0,0649a
Anti-hipertensivos	9 (10)	9 (9)	1,0000a
Analgésicos	4 (5)	4 (4)	1,0000a
Diuréticos	6 (7)	10 (10)	0,6133a
Outros	23 (27)	30 (30)	0,7542a
Total	86 (100)	99 (100)	0,4791b

aTeste exato de Fisher

bTeste χ2.

Já nos pacientes portadores de UP, a localização e a classificação das feridas são mostradas na tabela 4, evidenciando o predomínio de úlceras na região sacral, seguidas pelo calcâneo e região do trocânter.

Tabela 4

Características das úlceras por pressão em 14 pacientes internados em hospital de longa permanência

Característica	Número de úlceras (n=26) n (%)
Localização
Sacral	12 (46)
Trocânter	2 (8)
Calcâneo	7 (27)
Outras	5 (19)
Estágio
I	3 (12)
II	9 (34)
III	11 (42)
IV	3 (12)

A evolução da úlcera em relação ao tratamento (colagenase ou sulfadiazina de prata) foi acompanhada por meio da área da lesão, durante o tempo de avaliação de 8 semanas (Figura 1). Apesar de a maioria dos pacientes ter apresentado uma redução do tamanho médio da ferida, a comparação da área da lesão antes e após o tratamento farmacológico não exibiu diferença estatística. Ainda relacionada à redução da área da lesão, não foi observada diferença significativa entre os dois tratamentos farmacológicos (colagenase ou sulfadiazina de prata; p=0,94).

Figura 1

Dimensões das úlceras por pressão (cm2) em 11 pacientes internados em hospital de longa permanência antes a após o tratamento com (A) colagenase (n=8) e com (B) sulfadiazina (n=6) por 8 semanas. Não foram observadas diferenças significativas entre os valores basais e após tratamento no tempo acompanhado (p>0,05)

DISCUSSÃO

Os dados referentes à prevalência de úlceras por pressão encontrados no hospital investigado no estudo (cerca de 6%) estão de acordo com os da literatura internacional, que demonstram variação entre 3 e 14%, nos Estados Unidos. Já no Brasil, estudos afirmam que a prevalência em hospitais pode chegar a aproximadamente 20%.(

Além dos pacientes portadores de UP, durante o mesmo período, foi avaliado um grupo de pacientes em risco de desenvolvimento da lesão. Tal comparação exibiu não haver diferença estatística significativa quanto à idade, sexo, mobilidade e uso de fralda. Em relação à cor da pele, também não houve predomínio significativo entre os grupos (p=0,27), ao contrário de observações prévias sugerirem que a pele negra é mais resistente à agressão externa causada pela umidade e fricção, devido a alterações no estrato córneo − que, nos negros, é mais compacto.( Adicionalmente, nossos dados não mostraram diferença estatisticamente significativa entre o índice de massa corporal (IMC) e o grau nutricional dos pacientes portadores e não portadores da lesão, ao contrário de achados prévios que demonstram uma relação direta entre IMC e a prevalência de úlcera, sendo que esta aumentava com a desnutrição, devido à perda do “efeito amortecedor” do tecido adiposo.( Tal discordância nos resultados pode se dever ao fato de que os dois grupos de pacientes investigados no presente estudo exibiram IMC próximos ao limite inferior da normalidade, sendo a maioria pacientes acamados por longo período em função de suas doenças de base. Além disso, outra possível explicação para a discordância entre os dados apresentados neste estudo e aqueles presentes na literatura pode ser o uso de métodos diferentes para avaliação do estado nutricional do paciente.(

Por outro lado, com relação aos dados bioquímicos e hematológicos analisados entre pacientes que desenvolveram úlceras por pressão e pacientes sem úlceras, observou-se significativa redução dos valores de hemoglobina (p=0,0002), hematócrito (p<0,0001) e hemácias (p=0,026) nos pacientes portadores da lesão. Sabe-se que diversas doenças podem estar associadas ao desenvolvimento de úlceras por pressão, como diabetes mellitus, hipertensão arterial, doenças neurológicas e infecções, porém apenas a anemia mostrou relação significativa em nosso estudo.( A deficiência na série vermelha é comum em pacientes com úlceras por pressão, não só devido ao estado nutricional deficiente, mas também pelos efeitos das citocinas inflamatórias, decorrentes da lesão, nas células progenitoras eritroides.( Essas condições são limitantes a mobilidade do paciente e prejudicam a irrigação sanguínea, reduzindo o transporte de oxigênio e de nutrientes à ferida.(

Em contrapartida, não foi observada associação estatisticamente significante entre os valores de leucócitos totais (p=0,2009) e o desenvolvimento de úlcera de por pressã, quando comparado os dois grupos observados, assim como o valor de neutrófilos (p=0,1008). De acordo com a literatura, o aumento de neutrófilos parece indicar um mau prognóstico das úlceras por pressão, devido a mediadores inflamatórios desencadeados pelas lesões, elevando também os leucócitos totais.( No entanto, no presente trabalho, essa relação não foi observada.

Ao se avaliarem os medicamentos em uso pelos pacientes internados, houve grande diversificação das classes, com predominância de psicotrópicos, seguidos por antianêmicos e anti-hipertensivos, não sendo apresentada diferença estatística significativa na utilização pelos pacientes nos grupos de portadores e não portadores da lesão (p=0,4791). Quanto aos medicamentos utilizados, sabe-se que principalmente aqueles de uso contínuo, embora necessários, podem contribuir para o desenvolvimento de úlcera, como os agentes hipotensores, que podem alterar o fluxo sanguíneo, reduzindo a perfusão dos tecidos e acarretando diminuição da tolerância cutânea à pressão.(

Em relação à localização das úlceras por pressão, os dados encontrados conferem com a descrição da literatura, apresentando um predomínio de úlceras na região sacral, seguidas pelo calcâneo e região do trocânter.( Tal fato se explica pelo posicionamento dorsal horizontal, que potencializa as forças de fricção e cisalhamento nos pacientes, os quais permanecem por muito tempo nessa mesma posição.(

A comparação da área da ferida entre o início e o final do tempo de observação de 8 semanas demonstra não existir diferença significativa quanto à redução após ambos os tratamentos. No entanto, esses valores ficaram bem próximos ao limite estabelecido de p=0,05, sendo que, no tratamento com colagenase, essa comparação rendeu um valor de p=0,06 e, com sulfadiazina de prata, o valor de p foi de 0,07 (excluído dessa última análise um paciente que apresentou complicações clínicas em função de uma infecção urinária recorrente, o que, provavelmente, explica o crescimento da área da ferida sacral após tratamento). Além disso, a comparação entre os dois tratamentos farmacológicos não demonstrou diferença quanto à redução da área da ferida durante as 8 semanas de observação.

Apesar dos interessantes achados, o número reduzido de pacientes e o curto tempo de observação dos tratamentos farmacológicos (8 semanas) foram importantes limitações ao estudo.

CONCLUSÃO

A prevalência de úlcera por pressão no hospital de longa permanência de Juiz de Fora evidencia concordância com os dados nacionais e internacionais sobre o tema.

Adicionalmente, observou-se relação estatisticamente significativa entre desenvolvimento de úlcera por pressão e valores baixos de hemoglobina, hematócrito e hemácias, podendo tais parâmetros serem úteis na identificação dos pacientes em risco de desenvolver a lesão, além do monitoramento e tratamento de pacientes portadores dessa ferida. Nesse sentido, tais achados, somados às medidas já conhecidas para prevenção da úlcera por pressão, tornam-se informações de extrema relevância a serem amplamente divulgadas e incorporadas na rotina dos profissionais da saúde que trabalham com pacientes em risco de desenvolvimento da ferida.

Ao final das avaliações, a comparação entre os tratamentos das úlceras por pressão com colagenase e sulfadiazina de prata demonstrou não haver diferença estatística significativa na diminuição da área da ferida entre os tratamentos, embora tanto a colagenase como a sulfadiazina tenham evidenciado redução média da lesão.