Nosocomial infections by Klebsiella pneumoniae carbapenemase producing enterobacteria in a teaching hospital.

OBJECTIVE: To analyze the profile of patients with microorganisms resistant to carbapenems, and the prevalence of the enzyme Klebsiella pneumoniae carbapenemase in interobacteriaceae.
METHODS: Retrospective descriptive study. From the isolation in bacteriological tests ordered by clinicians, we described the clinical and epidemiological characteristics of patients with enterobacteria resistants to carbapenems at a university hospital, between March and October 2013.
RESULTS: We included 47 isolated patients in this study, all exhibiting resistance to carbapenems, including 9 patients who were confirmed as infected/colonized with K. pneumoniae carbapenemase. Isolation in tracheal aspirates (12; 25.5%) predominated. The resistance to ertapenem, meropenem, and imipenem was 91.5%, 83.0% and 80.0%, respectively. Aminoglycosides was the class of antimicrobials that showed the highest sensitivity, 91.5% being sensitive to amikacin and 57.4% to gentamicin.
CONCLUSION: The K. pneumoniae carbapenemase was an important agent in graun isotaling in hospital intection. The limited therapeutic options emphasize the need for rapid laboratory detection, as well as the implementation of measures to prevent and control the spread of these pathogens.

INTRODUCTION

Bacterial resistance is a frequent and significant problem in the hospital environment. Increased resistance among members of the Enterobaceriaceae family have culminated in the ever more frequent appearance of multiresistant species, which represent an important public health problem that is in expansion, requiring multidisciplinary efforts for prevention and control, besides efficient laboratorial detection.(

Among the Gram-negative bacteria, the production of beta-lactamases is the primary form of bacterial resistance to betalactamic antimicrobials. Betalactamases are enzymes that promote degradation of the betalactamic ring, inactivating the antimicrobial and impeding its activity against the enzymes responsible for synthesis of the bacterial cell wall. Among the betalactamases, currently the most concerning groups are the amplified aspect betalactamases and the carbapenemases.(

Carbapenemases are more frequently found in enterobacteria, and predominate in the Klebsiella, Enterobacter, Escherichia, Serratia, Citrobacter, Salmonella, Proteus, and Morganella genera. ( The most prevalent carbapenemases in enterobacteria are coded by genes from the blaKPC, blaIMP, blaVIM, blaNdm and blaOxa groups,( among which the production of Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) has become an emergent mechanism.

KPC is a betalactamase belonging to Ambler’s Class A, and Bush’s subgroup 2f.( This enzyme confers resistance to all betalactamic agents such as cephalosporins, penicillins, monobactams, and carbapenems. The latter class of antibiotics is wide spectrum, frequently used in treating infections caused by multiresistant bacteria. Therefore, for the treatment of KPC-producing microorganisms, there are few therapeutic options left. This characteristic, along with the fact of KPC having a high potential for dissemination due to its plasmid location, which facilitates transfer to the interspecies gene, has been reason for concern in hospitals and healthcare institutions in all parts of the world.(

An ideal phenotypic methodology for KPC identification has not yet been described, and those currently available have low specificity, making blaKPC gene investigation necessary for the confirmation of the resistance mechanism.(

If the resistance to carbapenems is confirmed, the current recommendation of the Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), in Technical Note 01/2013, consists in performing enzyme inhibition tests with the combined use of specific beta-lactamase inhibitors such as phenylboronic acid (FBA), cloxacillin, and ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA). However, these phenotypic tests are basically triage since only the molecular tests, such as the polymerase chancing reaction (PCR) and sequencing, are confirmatory.(

Early detection of patients infected or colonized by KPC is of great importance, since these microorganisms may cause severe infections. Additionally, there is a need for implantation of adequate precautions in contact and training of these patients, thus providing control of dissemination of this type of resistant mechanism in Brazil and the world.(

Due to this great dissemination of multiresistant enterobacteria over the last few years, the objective of the present study was to describe the epidemiological profile of the patients seen at a university hospital who presented with carbapenem-resistant enterobacteria, determining age, gender, area of hospitalization, species isolated, and clinical specimen of the test, as well as the sensitivity profile of the clinical isolates.

OBJECTIVE

To analyze the profile of patients who presented with carbapenem-resistant microorganisms, and the prevalence of the Klebsiella pneumoniae carbapenemase enzyme in enterobacteria.

METHODS

In February 2013, the first KPC was identified at Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), a teaching hospital with about 328 beds where this research was carried out. As of March that year, we initiated this retrospective descriptive study by selecting all of the samples identified as suspect KPC-producers by the Microbiology Laboratory of the Institution, using phenotypic automatized phenotypic (Vitek 2®– bioMérieux) and/or manual methodology.

Between March and October 2013, 47 nosocomial isolates were obtained from enterobacteria with reduced sensitivity to carbapenems ertapenem, imipenem, and meropenem. The samples were from various clinical specimens (urine, feces, tracheal aspirate, blood, and catheter).

A retrospective observational study of the sensitivity to antibiotics was conducted, considering the resistance to third-generation cephalosporins (ceftazidime, ceftriaxone, or cefotaxime), fourth-generation cephalosporins (cefepime), carbapenems (imipenem, meropenem, or ertapenem), aminoglycosides (gentamicin or amikacin), and tigecycline.

Posteriorly, an analysis of the profile of patients colonized/infected by these enterobacteria was performed, observing the clinical specimens of isolated strains, hospital unit, age, and gender of the patients seen at the HUSM.

The data were collected from medical reports and/or based on computed hospital data.

All the samples were sent to the Laboratório Central do Estado (LACEN) to investigate the blaKPC gene using molecular biology (PCR).

The present study was approved by the Ethics in Research Committee under registration #10291913. 3.0000.5346, with the respective Confidentiality Agreement.

RESULTS

During the period analyzed, 47 isolates were identified suspected of being KPC-producers. Figure 1 shows the microorganisms isolated.

Figure 1

Distribution of the carbapenem-resistant enterobacteria

As to the gender of the patients, there was a predominance of males (34; 72.3%). The hospital units where the microorganisms were isolated are thus distributed: 14 (29.8%) in surgical clinic, 12 (25.6%) in the intensive care units (ICU), 8 (17.0%) in the adult emergency care unit (ER), 7 (14.9%) in the gynecology and obstetrics clinic, 5 (10.6%) in the outpatient clinic, and 1 (2.1%) at the Centro de Tratamento da Criança e do Adolescente com Câncer.

The age ranges for isolation were from zero to 10 years for 4 (8.5%) samples, from 11 to 60 years for 16 (34.0%), and >60 years for 27 (57.5%).

As to the isolated clinical specimen, the greatest number occurred from tracheal secretions (12; 25%), followed by urine, blood culture, feces, and peritoneal fluid, as is represented in figure 2.

Figure 2

Distribution according to the clinical specimen of the isolated enterobacteria under study

The sensitivity profile to carbapenems (imipenem, ertapenem, and meropenem), cephalosporins (ceftriaxone and cefepime), aminoglycosides (amikacin and gentamicin), and tigecycline is seen on table 1. For interpretation of the sensitivity tests, the criteria standardized in ANVISA’s Technical Note 01/2013( and Manual of Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 2013( were used.

Table 1

Sensitivity profile of the isolated enterobacteria

Antimicrobial	Sensitive n (%)	Intermediary n (%)	Resistant n (%)	Total tested
Amikacin	43 (91.5)	0 (0)	4 (8.5)	47
Gentamycin	27 (57.4)	0 (0)	20 (42.6)	47
Tigecycline	25(69.4)	5 (13.9)	6 (16.7)	36
Ceftriaxone	13 (27.6)	3 (6.4)	31 (66.0)	47
Cefepime	15 (31.9)	6 (12.8)	26 (55.3)	47
Ertapenem	3 (6.4)	1 (2.1)	43 (91.5)	47
Imipenem	7 (17.5)	1 (2.5)	32 (80.0)	40
Meropenem	8 (17.0)	0 (0)	39 (83.0)	47

Of the total 47 isolates, 9 had confirmation of the blaKPC gene by PCR. Four of the patients in whom the KPC-producing microorganism was identified died.

DISCUSSION

Currently, the dissemination of KPC-producing enterobacteria is a serious clinical and epidemiological problem in various healthcare institutions in Brazil.( Therefore, it is extremely relevant to know the local epidemiological standards and the sensitivity profile by means of methodologies applicable in any clinical microbiology laboratory for detection of strains that produce carbapenemases and thus, to contribute towards the reduction of indices of morbidity and mortality.

The term, “KPC”, is associated with the bacterial species in which the enzyme was found for the first time in 1996, in North Carolina, in a case of K. pneumoniae. ( This enzyme has already been identified in practically all members with clinical importance of the Enterobacteriaceae family, but it occurs more frequently in K. pneumoniae. (

In the present study, K. pneumoniae was the microorganism that presented with the greatest resistance to carbapenems (29; 62.0%), followed by Enterobacter sp. (9; 19.1%). These results are in agreement with the study conducted by Almeida et al.( in the city of São Paulo (SP), in which, from 40 samples that presented with the blaKPC gene (PCR), 38 were K. pneumoniae and 2 were Enterobacter cloacae. Still in this study, the authors found that the isolates originated from different clinical specimens such as urine, tracheal secretion, blood culture, pancreatic abscess secretion, and the largest isolation occurred in a rectal swab, representing 42.5%,( different from the present study in which the greatest isolation was in tracheal aspirates (12; 25%), followed by urine (10; 21%).

The hospital unit where the greatest occurrence in our study was found was the surgical clinic (14; 29.8%), followed by the ICU. These data are in agreement with the study performed by Alves and Behar, in which the greatest isolation also occurred in the surgical clinic (25/77; 32%), followed by patients hospitalized in clinical and internal medicine specialties (24/77; 31%) and ICU (23/77; 29%).(

Infections caused by KPC-producing microorganisms generally affect immunosuppressed patients who are hospitalized and/or who use invasive devices, such as catheters and tubes.(

The age range in which there was greatest isolation of carbapenem-resistant enterobacteria in our study was more than 60 years of age (27; 57.5%), similar to a study done by Bradford et al., in which the mean age of patients with KPC-producing strains was 73 years.( This fact also agrees with the study performed by Alves and Behar, in which the mean age was 60 years.(

As to gender, in the present study, there was male predominance (34; 72.3%), in agreement with the research carried out in Porto Alegre (RS) by Alves and Behar, in which the predominance of patients infected/colonized by KPC-producing enterobacteria also was of the male gender (47/77; 61%).(

In general, the isolates in our study presented a profile of multi-resistance to the antibiotics as per criteria covered in ANVISA’s Technical Note 01/2013, recording high resistance to carbapenems, to third-generation cephalosporins (66.0% resistant to ceftriaxone), and to fourth-generation cephalosporins (55.3% resistant to cefepime).

The low sensitivity to carbapenems found in our study is a worrisome matter. Our isolates were 80.0% resistant to imipenem, 83.0% to meropenem, and 91.5% to ertapenem. Ertapenem constituted a marker of resistance to carbapenems, and could be directly related to the KPC enzyme or to other mechanisms that decrease sensitivity to these antimicrobials in a specific way, such as with the production of other beta-lactamases and loss of purines.( In the study by Bratu et al., which involved 62 isolates of K. pneumoniae that produced KPC, the resistance to carbapenems imipenem, meropenem, and ertapnenem was 98%, 96%, and 100%, respectively. In this study, the authors concluded that the resistance to ertapenem represented the most sensitive clinical test for detection of KPC production.(

Our study showed that antibiotics from the aminoglycoside group were those that presented with the greatest sensitivity in the isolates resistant to carbapenems. Amikacin showed greatest sensitivity (91.5%), followed by gentamicin (57.4%). In a study by Alves and Behar at Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) in Porto Alegre, a sensitivity of 97.5% was obtained for amikacin and 70% for gentamicin in isolates of K. pneumoniae that produced KPC.( In another similar study carried out by Soares, 100% sensitivity was noted for gentamicin and 62.5% sensitivity for amikacin among the isolates of K. pneumoniae that produced KPC.( Although the percentage values of this study differ from ours, the class of aminoglycosides continues as a good alternative for carbapenem-resistant microorganisms.

Tigecycline also demonstrated high sensitivity in our study, showing 69.4% (25/36) sensitivity and was in accordance with the study performed by Alves and Behar, in which, for this antibiotic, 39 samples of KPC-producing samples of K. pneumoniae were tested and of these, 31 (79.4%) displayed sensitivity.( We observed good sensitivity to tigecycline and to the aminoglycosides, as these are a good alternative for treating enterobacteria resistant to carbapenems. However, we need to point out that amikacin, gentamicin, and tigecycline do not have adequate action in serious systemic infections; in these, an association of one or more antibiotics is indicated.(

As per ANVISA’s Technical Note 01/2013, appropriate empirical therapy for infections caused by multiresistant enterobacteria is the use of polymyxin B or polymyxin E (colistin), in association with one or more antibiotics such as aminoglycosides (gentamicin or amikacin), carbapenems (meropenem or doripenem), and tigecycline, avoiding the use of monotherapy due to the risk of developing resistance.(

Our study evinced an 8.5% mortality rate (n=4) in patients infected/colonized by carbapenem-resistant enterobacteria. In a study performed in Porto Alegre, the mortality rate related to the infection by KPC was 18%(.

Of the 47 isolates in the present study, only in 9 did we have confirmation of the blaKPC gene by PCR. In the other isolates, the resistance to carbapenems noted may be attributed to the presence of another resistance mechanism.

CONCLUSION

Considering the high resistance to antibiotics and the great power of dissemination, KPC constitutes an important hospital pathogen, currently in growing isolation in hospitals of the entire world. The quick laboratorial detection of this resistance mechanism is vital and necessary, as well as the adoption of rigorous measures of dissemination prevention and control, and the implementation of precautions regarding contact and adequate treatment.

The profile found of the patient with suspected KPC in this study is that of a male over 60 years of age, hospitalized in the surgical clinic with isolation of the Klebsiella pneumoniae microorganism from tracheal secretion, and this microorganism displayed a high level of resistance to carbapenems.

Ertapenem proved to be the best indicator of resistance to carbapenems, and may or may not be related to the production of the Klebsiella pneumoniae carbapenemase enzyme.

Aminoglycosides and tigecycline displayed a good percentage of sensitivity, proving to be a reasonable therapeutic option in treating enterobacteria resistant to carbapenems; its association with one or more antibiotics is recommended.

INTRODUÇÃO

A resistência bacteriana é um problema frequente e importante no ambiente hospitalar. O aumento da resistência entre os membros da família Enterobaceriaceae tem culminado no aparecimento cada vez mais frequente de espécies multirresistentes, as quais representam um importante problema de saúde pública em expansão, exigindo esforço multidisciplinar para prevenção e controle, além de uma detecção laboratorial eficiente.(

Entre as bactérias Gram-negativas, a produção de betalactamases é a principal forma de resistência bacteriana aos antimicrobianos betalactâmicos. Betalactamases são enzimas que promovem a degradação do anel betalactâmico, inativando o antimicrobiano e impedindo que ele apresente atividade contra as enzimas responsáveis pela síntese da parede celular bacteriana. Entre as betalactamases, os grupos mais preocupantes, atualmente, são as betalactamases de aspecto ampliado e as carbapenemases.(

As carbapenemases ocorrem mais frequentemente em enterobactérias, sendo predominantes nos gêneros Klebsiella, Enterobacter, Escherichia, Serratia, Citrobacter, Salmonella, Proteus e Morganella. ( As carbapenemases mais prevalentes em enterobactérias são codificadas por genes dos grupos blaKPC, blaIMP, blaVIM, blaNdm e blaOxa,( entre as quais a produção de Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) tem se tornado um mecanismo emergente.

KPC é uma betalactamase pertencente à classe A de Ambler e ao subgrupo 2f de Bush.( Essa enzima confere resistência a todos os agentes betalactâmicos como cefalosporinas, penicilinas, monobactâmicos e, inclusive, a carbapenêmicos. Essa última classe de antimicrobianos é de amplo espectro, com uso frequente no tratamento de infecções causadas por bactérias multirresistentes. Desse modo, para o tratamento de microrganismos produtores de KPC, restam escassas opções terapêuticas. Essa característica, juntamente do fato da KPC ter alto potencial de disseminação, devido à sua localização plasmidial, a qual facilita a transferência do gene interespécies, tem sido motivo de preocupação em hospitais e instituições de saúde em todo o mundo.(

Uma metodologia fenotípica ideal para identificação da KPC ainda não foi descrita, sendo que as que temos disponíveis apresentam pouca especificidade, fazendo-se necessária a pesquisa do gene blaKPC para a confirmação do mecanismo de resistência.(

Se comprovada a resistência aos carbapenêmicos, a recomendação atual da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em sua Nota Técnica 01/2013, consiste na realização de testes de inibição enzimática, com a utilização combinada de inibidores específicos de betalactamases, como o ácido fenilborônico (AFB), a cloxacillina e o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA). Entretanto, esses testes fenotípicos consistem em uma triagem, pois apenas os testes moleculares, como a reação em cadeia da polimerase (PCR) e sequenciamento, são confirmatórios.(

A detecção precoce de pacientes infectados ou colonizados pela KPC é de grande importância, uma vez que esses microrganismos podem causar infecções graves. Além disso, é necessário que sejam implementadas precauções de contato e tratamento adequado desses pacientes, proporcionando, assim, o controle da disseminação desse tipo de mecanismo de resistência no Brasil e no mundo.(

Devido a essa grande disseminação de enterobactérias multirresistentes nos últimos anos, o objetivo do presente estudo foi descrever o perfil epidemiológico dos pacientes atendidos em um hospital universitário que apresentaram enterobactérias com resistência aos carbapenêmicos, determinando idade, sexo, área de internação, espécie isolada e espécime clínico do exame, assim como o perfil de sensibilidade dos isolados clínicos.

OBJETIVO

Analisar o perfil dos pacientes que apresentaram microrganismos com resistência aos carbapenêmicos, e a prevalência da enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase em enterobactérias.

MÉTODOS

Em fevereiro de 2013, foi identificada a primeira KPC no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), um hospital escola com cerca de 328 leitos onde esta pesquisa foi desenvolvida. A partir de março daquele ano, iniciamos este estudo retrospectivo descritivo selecionando todas as amostras identificadas como suspeitas produtoras de KPC pelo Laboratório de Microbiologia da instituição, usando metodologia fenotípica automatizada (Vitek 2®– bioMérieux) e/ou manual.

Entre março e outubro de 2013, foram obtidos 47 isolados nosocomiais de enterobactérias com sensibilidade diminuída aos carbapenêmicos ertapenem, imipenem e meropenem. As amostras foram oriundas de diversos espécimes clínicos (urina, fezes, aspirado traqueal, sangue e cateter).

Foi realizado um estudo observacional retrospectivo da sensibilidade aos antimicrobianos, frente à resistência a cefalosporinas de terceira geração (ceftazidima, ceftriaxona ou cefotaxima), cefalosporina de quarta geração (cefepime), carbapenêmicos (imipenem, meropenem ou ertapenem), aminoglicosídeos (gentamicina ou amicacina) e tigeciclina.

Posteriormente, foi realizada uma análise do perfil dos pacientes colonizados/infectados por essas enterobactérias, sendo observados espécime clínico de isolamento das cepas, unidade hospitalar, idade e sexo dos pacientes atendidos no HUSM.

Os dados foram coletados a partir de prontuários médicos e/ou na base de dados hospitalar informatizada.

Todas as amostras foram encaminhadas ao Laboratório Central do Estado (LACEN) para a pesquisa do gene blaKPC por biologia molecular (PCR).

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o registro 10291913.3.0000.5346, com o respectivo Termo de Confidencialidade.

RESULTADOS

No período analisado, foram identificados 47 isolados suspeitos produtores de KPC. Na figura 1, encontram-se os microrganismos isolados.

Figura 1

Distribuição de enterobactérias isoladas com resistência aos carbapenêmicos

Em relação ao sexo dos pacientes, houve predomínio do masculino (34; 72,3%). As unidades hospitalares em que foram isolados os microrganismos estão assim distribuídas: 14 (29,8%) na clínica cirúrgica, 12 (25,6%) nas unidades de terapia intensiva (UTI), 8 (17,0%) no pronto atendimento (PA) adulto, 7 (14,9%) na clínica de ginecologia e obstetrícia, 5 (10,6%) no ambulatório e 1 (2,1%) no Centro de Tratamento da Criança e do Adolescente com Câncer.

As faixas etárias de isolamento foram de zero a 10 anos para 4 (8,5%) amostras, de 11 a 60 anos para 16 (34,0%) e >60 anos para 27 (57,5%).

Com relação a espécime clínico de isolamento, o maior número ocorreu das secreções traqueais (12; 25%), seguidas de urina, hemocultura, fezes e líquido peritoneal, como representado na figura 2.

Figura 2

Distribuição conforme espécime clínico de isolamento das enterobactérias em estudo

O perfil de sensibilidade aos carbapenêmicos (imipenem, ertapenem e meropenem), as cefalosporinas (ceftriaxona e cefepime), aos aminoglicosídeos (amicacina e gentamicina) e a tigeciclina encontra-se na tabela 1. Para a interpretação dos testes de sensibilidade, foram utilizados os critérios preconizados na Nota Técnica 01/2013 da ANVISA( e Manual Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 2013.(

Tabela 1

Perfil de sensibilidade das enterobactérias isoladas

Antimicrobiano	Sensível n (%)	Intermediário n (%)	Resistente n (%)	Total testados
Amicacina	43 (91,5)	0 (0)	4 (8,5)	47
Gentamicina	27 (57,4)	0 (0)	20 (42,6)	47
Tigeciclina	25(69,4)	5 (13,9)	6 (16,7)	36
Ceftriaxona	13 (27,6)	3 (6,4)	31 (66,0)	47
Cefepima	15 (31,9)	6 (12,8)	26 (55,3)	47
Ertapenem	3 (6,4)	1 (2,1)	43 (91,5)	47
Imipenem	7 (17,5)	1 (2,5)	32 (80,0)	40
Meropenem	8 (17,0)	0 (0)	39 (83,0)	47

Do total de 47 isolados, 9 obtiveram confirmação do gene blaKPC por PCR. Quatro dos pacientes em que o microrganismo produtor de KPC foi identificado evoluíram a óbito.

DISCUSSÃO

Atualmente, a disseminação de enterobactérias produtoras de KPC constitui um grave problema clínico e epidemiológico em várias instituições de saúde do Brasil.( Dessa forma, é extremamente relevante conhecer os padrões epidemiológicos locais e o perfil de sensibilidade, por meio de metodologias aplicáveis a qualquer laboratório de microbiologia clínica, para detecção de cepas produtoras de carbapenemases e, assim, contribuir para redução dos índices de morbidade e mortalidade.

O termo “KPC” está associado à espécie bacteriana em que a enzima foi encontrada pela primeira vez, em 1996, na Carolina do Norte, em uma K. pneumoniae. ( Essa enzima já foi identificada em praticamente todos os membros de importância clínica da família Enterobacteriaceae, porém ocorre mais frequentemente em K. pneumoniae. (

No presente estudo, K. pneumoniae foi o microrganismo que apresentou maior resistência aos carbapenêmicos (29; 62,0%), seguida de Enterobacter sp. (9; 19,1%). Esses resultados estão de acordo com o estudo realizado por Almeida et al.,( na cidade de São Paulo (SP), no qual, de 40 amostras que apresentaram o gene blaKPC (PCR), 38 eram K. pneumoniae e 2 Enterobacter cloacae. Ainda nesse estudo, os autores constataram que os isolados foram oriundos de diferentes espécimes clínicos, como urina, secreção traqueal, hemocultura, secreção do abscesso pancreático e o maior isolamento ocorreu em swab retal, representando 42,5%,( diferentemente do presente estudo, em que o maior isolamento ocorreu dos aspirados traqueais (12; 25%), seguidos de urina (10; 21%).

A unidade hospitalar em que ocorreu a maior incidência em nossa pesquisa foi na clínica cirúrgica (14; 29,8%), seguida da UTI. Esses dados estão de acordo com o estudo realizado por Alves e Behar, segundo o qual o maior isolamento também ocorreu na clínica cirúrgica (25/77; 32%), seguido de pacientes internados nas especialidades clínicas e medicina interna (24/77; 31%) e UTI (23/77; 29%).(

Infecções causadas por microrganismos produtores de KPC geralmente acometem pacientes imunodeprimidos, hospitalizados e/ou que fazem uso de dispositivos invasivos, como cateter e sonda.(

A faixa etária em que houve o maior isolamento das enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos, em nosso estudo, foi acima de 60 anos (27; 57,5%), similarmente a estudo realizado por Bradford et al., no qual a idade média dos pacientes portadores de cepas produtoras de KPC foi de 73 anos.( Esse dado também concorda com o estudo realizando por Alves e Behar, no qual a média de idade foi de 60 anos.(

Em relação ao sexo, no presente estudo, houve predomínio do masculino (34; 72,3%), concordando com pesquisa realizada em Porto Alegre (RS) por Alves e Behar, na qual o predomínio de pacientes infectados/colonizados por enterobactérias produtoras de KPC também ocorreu no gênero masculino (47/77; 61%).(

Em geral, os isolados da nossa pesquisa apresentaram perfil de multirresistência aos antimicrobianos conforme critérios abordados na Nota Técnica 01/2013 da ANVISA, registrando alta resistência aos carbapenêmicos, às cefalosporinas de terceira geração (66,0% resistentes a ceftriaxona) e a cefalosporina de quarta geração (55,3% resistentes a cefepima).

A baixa sensibilidade aos carbapenêmicos encontrada em nosso estudo é preocupante. Nossos isolados apresentaram-se 80,0% resistentes a imipenem, 83,0% ao meropenem e 91,5% ao ertapenem. O ertapenem constitui um marcador de resistência aos carbapenêmicos, podendo estar relacionado diretamente à enzima KPC ou a outros mecanismos, que diminuem a sensibilidade a esse antimicrobiano de forma específica, como produção de outras betalactamases e perda de porinas.( Na pesquisa realizada por Bratu et al., a qual envolveu 62 isolados de K. pneumoniae produtoras de KPC, a resistência aos carbapenêmicos imipenem, meropenem e ertapnenem foi de 98%, 96% e 100%, respectivamente. Nesse estudo, os autores concluíram que a resistência ao ertapenem representou o teste clínico mais sensível para detecção da produção de KPC.(

Nosso estudo demonstrou que os antimicrobianos do grupo dos aminoglicosídeos foram os que apresentaram maior sensibilidade nos isolados resistentes aos carbapenêmicos. A amicacina apresentou maior sensibilidade (91,5%), seguida da gentamicina (57,4%). Em estudo realizado por Alves e Behar, no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), em Porto Alegre, foi obtido sensibilidade de 97,5% para amicacina e de 70% para gentamicina em isolados K. pneumoniae produtoras de KPC.( Em outro estudo semelhante realizado por Soares, foram observados 100% de sensibilidade a gentamicina e 62,5% de sensibilidade a amicacina entre isolados de K. pneumoniae produtores de KPC.( Embora os valores percentuais desse estudo difiram do nosso, a classe dos aminoglicosídeos continuam sendo uma boa alternativa para microrganismos resistentes aos carbapenêmicos.

A tigeciclina também demonstrou alta sensibilidade em nosso estudo, apresentando 69,4% (25/36) de sensibilidade e estando de acordo com estudo realizado por Alves e Behar, no qual foram testadas, para esse antimicrobiano, 39 amostras de K. pneumoniae produtoras de KPC e, destas, 31 (79,4%) apresentaram sensibilidade.( Podemos observar boa sensibilidade a tigeciclina e aos aminiglicosídeos, sendo estes uma boa alternativa para tratamento de enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos. Porém, cabe ressaltar que a amicacina, a gentamicina e a tigeciclina não têm ação adequada em infecções sistêmicas graves, sendo indicada a associação de um ou mais antimicrobianos.(

De acordo com a Nota Técnica 01/2013 da ANVISA, a terapia empírica apropriada para infecções por enterobactérias multirresistentes é a utilização de polimixina B ou polimixina E (colistina), em associação com um ou mais antimicrobianos, como aminoglicosídeos (gentamicina ou amicacina), carbapenêmicos (meropenem ou doripenem) e tigiciclina, evitando-se a utilização de monoterapia, devido ao risco de desenvolvimento de resistência.(

Nossa pesquisa evidenciou uma taxa de mortalidade de 8,5% (n=4) nos pacientes infectados/colonizados por enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos. Em estudo realizado em Porto Alegre, a taxa de mortalidade relacionada à infecção por KPC foi de 18%(.

Dos 47 isolados do presente estudo, apenas em 9 obtivemos confirmação do gene blaKPC por PCR. Nos demais isolados a resistência aos carbapenêmicos verificada pode ser atribuída à presença de outro mecanismo de resistência.

CONCLUSÃO

Considerando a alta resistência aos antimicrobianos e o grande poder de disseminação, a KPC constitui um importante patógeno hospitalar, atualmente em isolamento crescente em nosocômios no mundo inteiro. Torna-se importante e necessária a rápida detecção laboratorial desse mecanismo de resistência, assim como a adoção de medidas rigorosas de prevenção e controle de disseminação, como a implementação de precauções de contato e tratamento adequado.

O perfil do paciente com suspeita de KPC encontrado no presente estudo é: homem, com mais de 60 anos, internando na clínica cirúrgica com isolamento do microrganismo Klebsiella pneumoniae da secreção traquel e esse microrganismo apresentando alta resistência aos carbapenemicos.

O ertapenem mostrou-se ser o melhor indicador de resistência aos carbapenêmicos, podendo estar ou não relacionado à produção da enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase.

Os aminoglicosídeos e a tigeciclina apresentaram um bom percentual de sensibilidade, mostrando-se uma razoável opção terapêutica no tratamento de enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos e sendo recomendada sua associação com um ou mais antimicrobianos.