Intake of protein, calcium and sodium in public child day care centers.

OBJECTIVE: To assess calcium, protein and sodium intake, of children that attend public day-care centers and to compare it with the recommended one.
METHODS: Cross-sectional descriptive study in seven public day care centers of São Paulo city, Southeast Brazil, which enrolled 366 children between 12 and 36 months of age. The data collection occurred between September and December 2010. Each day care center was evaluated for three non-consecutive days, totaling 42 days and 210 meals. Dietary intake was assessed by a direct food weighing method. For the nutritional calculation, DietWin® Profissional 2.0 was used, and the adequacy was calculated according to the recommendations of the National School Feeding Program for energy, protein, calcium and sodium. The calcium/protein relation was also calculated, as well as calcium density (mg/1,000kcal).
RESULTS: The energy (406.4kcal), protein (18.2g) and calcium (207.6mg) consumption did not reach the recommended values ​​in all the evaluated day care centers. Sodium intake exceeded up to three times the recommendation. The calcium/protein ratio of 11.7mg/g was less than the adequate one (20mg/g).
CONCLUSIONS: There was inadequacy of calcium, protein and sodium dietary intake, in children attending public day-care centers.

Introduction

In the last century, life expectancy has increased considerably in both developed and developing countries, which has favored a notable increase in the incidence of age-related diseases, among them osteoporosis( 1 ). The risk of osteoporotic fractures throughout life reaches 40% among women and 13% among men( 2 ). Maintaining bone health is, therefore, one of the major challenges of modern Medicine.

Once the disease is established, it is very difficult to reverse it. Despite all health care strategies, the prevention actions should be prioritized, emphasizing the importance of bone mineralization in the early stages of life, since the acquisition of bone mass occurs mainly in the childhood, and the realization of this peak depends on multiple factors, being nutrition one of the most important( 3 , 4 ).

Although many nutrients are involved in maintaining bone health, calcium is especially important during periods of rapid growth such as infancy and adolescence( 5 - 7 ), with its fundamental contribution in the prevention of various diseases in later life, such as obesity, hypertension, insulin resistance, kidney stones, and colon cancer( 6 , 7 ). On the other hand, the reduced intake causes the mineral already used in the bone to be relocated to other vital physiological functions, such as maintenance of calcium levels( 8 ).

Despite the importance to achieve adequate calcium intake for public health, numerous studies indicate that calcium intake and the consumption of dairy products, main sources of this mineral( 6 ), are frequently lower to the recommended for children, especially in the context of public daycare centers( 9 - 11 ). However, to assess calcium intake, one must consider the influence of other nutrients that act on its absorption and utilization. In this sense, its sufficient intake is added to the adequate consumption of sodium and the calcium-protein ratio, being established as convenient in the proportion of <20mg/g( 12 , 13 ).

In this context, the aim of this study was to assess the intake of protein, calcium, and sodium, and to compare it to the recommended daily intake, considering it important to promote future nutritional improvements in the school environment.

Method

This study is part of the "Projeto CrechEficiente - ("Efficient Daycare" Project) Impact of training educators in public/philanthropic daycare centers on hygiene and dietary practices and on infant health and nutrition, whose objectives were to capacitate, improve, and update the daycare educators regarding health care an nutrition provided to infants, as well as to evaluate the educators' acquisition of knowledge related to the activities performed. The selection process of daycare centers and the adopted criteria are described in another publication( 14 ). Of the eight selected daycare centers, one was excluded because it presented no interest in participating in the survey in the period of data collection.

The present study is a cross-sectional, descriptive study developed in the 14 nurseries in the seven selected nurseries. Data collection took place from September to December 2010 and was conducted by four post-graduate researchers from Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

To assess dietary intake, we used the direct weighing of food to ensure the precision and accuracy of the results, considering the average intake of the group. This methodology has been used repeatedly in Brazilian nurseries, thus, constituting an instrument for this purpose( 10 , 15 , 16 ).

All institutions worked full time, from Monday to Friday, and we evaluated all catered meals (breakfast, morning snack or hydration, lunch, afternoon snack, and dinner), during three non-consecutive days, totaling 42 days of analysis and 210 meals.

The weighing of solid foods was performed with a Plenna(r) portable digital scale with capacity of 5kg. Liquid foods were measured with the aid of a graduated container (plastic cup) every 50mL and with a capacity of 1000mL.

We weighed three portions of food and/or preparation, randomly selected, to obtain the average number served. We collected uneaten food in plastic bags, considering as discarded any food left in the cup or plate. Also, to obtain the weight of the rejected meal, weights were collected individually for each food and/or preparation, served for breakfast, morning snack, afternoon snack, and dinner, when composed solely of soup. However, at lunch and dinner, meals in which food is served on the plate and mixed, the analysis examined the proportional waste for each food and/or preparation.

Obtaining the mean of food and/or preparations served, we multiplied the value by the number of children in each group. The repetitions were added to the total value, obtaining, thus, the total weight of each food and/or preparation. From this value we subtracted the waste of each food served and, finally, divided by the number of children in each group, obtaining then, the per capita amount of each food and/or preparation. To calculate the nutritional value of the meals, we used the DietWin Profissional 2.0(r) software.

We calculated the percentage of recommendation for calcium, protein, and sodium, considering the reference values set for the National School Meal Program - 70% of the daily nutritional needs( 17 ).

Due to the absence of standard recipes for preparing soups, milk, and juices, the team followed the preparation, previously weighing all ingredients used and the final yield. The nutritional information of each preparation was also calculated in DietWin Profissional 2.0(r) and, afterwards, inserted as a new preparation on the food list.

To determine the socioeconomic profile of children attending the institutions analyzed, we applied a questionnaire to parents to identify the family income of each child, obtained through information on wages and other sources of income of all members of the family unit. The sum obtained was expressed in Brazilian Reais and converted in units of the minimum wage (MW) in effect during the study period. We described the simple frequencies and percentages of the distribution per age, gender, and economic class of the children.

All data obtained were double entered, validated and analyzed using the Epi-Info 2000 statistical software, version 3.4.3. The project was approved by the Research Ethics Committee of Unifesp (n. 0442/10).

Results

The socioeconomic characteristics of the children enrolled in the daycare centers analyzed are included in Table 1, and it was noteworthy that the gender distribution of children attending the seven daycare centers was homogeneous, with 366 children aged between 12 and 36 months. The economic conditions of the families involved indicate that 62.8% present a family income ranging between one and three minimum wages.

Table 1

Demographic and socioeconomic characteristics of children attending public daycare centers. São Paulo, SP, 2010

The food intake based on median values and values corresponding to the first and fourth quartiles on the distribution of energy, calcium, protein, sodium, as well as the calcium/protein ratio and the density of calcium (mg/1000kcal), are expressed in Table 2, which shows equivalent values among the different nurseries, representing uniformity regarding food in public institutions.

Table 2

Consumption of energy, calcium, protein, sodium, calcium/protein ratio, calcium density in the diet of children attending public daycare centers. São Paulo, SP, 2010

Figure 1 shows the percentage of recommended intake of protein, sodium, and calcium, demonstrating that the mean consumption of calcium and protein is below the values stipulated by PNAE; on the other hand, there was variation from 133.6 to 318.7% in the percentage of sodium adequacy.

Figure 1

Percentage of recommended* intake of protein, calcium, and sodium in public daycare centers. São Paulo, SP, 2010

Discussion

The results showed that the average energy consumption was 406.4kcal, a much lower value than the expected (700kcal)( 17 ). Similar results were found by Spinelli et al( 16 ) and by Menezes and Osório( 18 ), who obtained, respectively, energy adequacy of 57 and 41%. Therefore, the feeding at home in the evening and in the morning is essential to complete the nutritional needs and should be guided by nutritionists, harmonizing the actions of educators in childcare centers and of parents at home.

Under this approach, the percentage of protein adequacy (62.3%) can therefore, be conditional on, the low energy consumption and, consequently, to macronutrients in general, with a contribution in total energy intake of 12.3%.

It is noteworthy that the compliance with the recommended percentage of protein contributes to growth, bone maintenance, and prevention of osteoporosis while its deficiency or excess can be deleterious. Morais and Burgos( 8 ) warn that adding 50g of protein in the diet increases approximately 1.6mmol in the excretion of calcium, which is considered a regulator of urinary calcium excretion, more important than the actual intake of the mineral.

In parallel, the results presented here revealed percentages of adequate intake of calcium between 41.4 and 78% in daycare centers, so the low consumption by children was generalized. Similar data was identified in a study conducted by Spinelli et al( 16 ) in public daycare centers in São Paulo, whose adequacy of calcium intake by children between 12 and 18 months, adjusted to 70% of needs, was of 51.7%. This percentage, lower than the recommendation, may be linked to the supply of dairy products, as, although the menu offered in these institutions provides two servings of milk (breakfast and afternoon snack), the per capita amount is insufficient, further adding the high amount of wastage, which represents an index of waste-consumption of around 50%( 19 ). On the same premise in Aracaju, SE, Oliveira et al( 20 ) found that, of 359 children from 6 to 35 months of age analyzed, 47.7% presented consumption of milk and dairy products lower than the three servings recommended for this population.

As mentioned earlier, there is strong evidence of reduced consumption of calcium in all stages of life, cultures and regions, both in developed and in developing countries. Corroborating this assertion, Rajeshwari et al( 21 ) followed children from 10 years to adulthood, demonstrating that calcium intake is reduced during this period, with considerable reduction from childhood (54% below the recommended level) to adulthood (77% below the recommendation). Similarly, Salamoun et al( 22 ), analyzing children from the Mediterranean, found that only 12% reached the recommendation for this mineral. Also, the Bogalusa Heart Study( 23 ) found that 69% of children did not meet the recommended intake. In the Spanish population, the amount of individuals with ingestion of calcium below the recommended levels was also found to be high, with a prevalence of 22% in preschool children( 24 ).

These findings are of concern due to the losses caused by the insufficient intake of calcium in childhood for the definition of the peak bone mass, considering this insufficient intake critical for the occurrence of osteoporosis in adulthood. Thus, children attending public daycare centers would be susceptible to reduced peaks of bone mass and greater risk of osteoporosis and early factures in adult life( 25 ). Besides the insufficient intake of calcium, the calcium-protein ratio was also inadequate: the median of this ratio in this study was of 11.8mg/g, below the <20mg/g, established as appropriate( 12 , 13 ).

In this premise, Moreira et al( 26 ) emphasize the importance of calcium intake in relation to proteins, consigning the importance of this proportion, especially to eliminate errors in the estimates of intake. These authors found a ratio of 11.1±3.7 and 11.0±3.8g between Portuguese boys and girls, respectively. Similar data was found by Ortega et al( 9 ), whose proportion of nutrients was of 10.1±2.8g in a representative sample of children.

As for sodium intake in the present study, the percentage reached from 133.6 to 318.7% of the recommended between the assessed daycare centers. This findings is disturbing, since children acquire a taste for salt according to the amount they consume daily( 27 ).

The mentioned percentages, if kept frequent or rising in the diet of these children, can cause negative health impacts in the short- and long-term, once high sodium intake is known to be associated with increased prevalence of hypertension, acute myocardial infarction, renal failure, and stroke( 28 ). Furthermore, excess sodium is also related to the reduction of peak bone mass in adolescence and with the acceleration of bone loss input throughout life( 24 , 29 ).

According to Pan et al ( 30 ), sodium is among the major determinants of calcium excretion and it is estimated that a diet increased with 100mmol of sodium produces 1mmol in urinary excretion of calcium( 31 ).

Besides its importance in the promotion of bone health, the early, excessive, and continued intake of a diet high in sodium contributes to increased blood pressure levels, which is considered the best predictor of blood pressure levels in adulthood. It is noteworthy that the clinical manifestation may already occur in childhood, with the prevalence of hypertension observed in Brazilian children and adolescents from 2.3 to 31%, reaching 51.7%( 32 ).

Despite the findings reported here, we should also mention the restrictions stipulated by PNAE on Resolution/CD/FNDE n. 38, of July, 2009( 17 ) in the use of sausages, sweets, pre-ready meals (or ready) or processed foods (in powder or dehydrated for reconstitution), with high amount of sodium (those with an amount equal or greater than 500mg per 100g or mL).

It should also be emphasized that food supplementation is provided within the family context, which, according o the guidelines of the PNAE, should provide the intake of 30% of the daily nutritional needs. Although this study has not investigated household consumption, Toloni et al( 33 ) analyzed the introduction of processed foods in these very institutions and found that approximately two thirds of children were offered by the parents, in the home environment, instant noodles, snacks, sandwich cookies, sausages, artificial juice, soda, candy, and lollipop before 12 months of age. These data indicate the probability that the nutritional complementing, within the family context, does not contribute positively to the total adequate daily nutritional intake, emphasizing the possible availability of foods high in sodium.

Despite the inherent limitations of studies with non-probabilistic sampling procedures and biases related to different methods of dietary surveys, such as incorrect recording of answers, coding error, conversion of food into nutrients, decalibrated instruments, and inter and intrapersonal variation, it is noteworthy that the studied institutions have socioeconomic and demographic characteristics similar to the universe of public daycare centers in the municipality of São Paulo, reflecting the reality of municipal institutions. Furthermore, to minimize measurement bias, there was a training of the team, collection on non-consecutive days, calibration of equipment, as well as review and evaluation of the consistency of the instruments and the data.

Therefore, the results of this study, which reflected the inadequacy of dietary intake of calcium, protein, and sodium, are considered a first step towards awareness regarding the recommended intake for the pediatric population, especially within the context of public daycare centers.

The action strategies in the prevention of chronic diseases related to nutrition, such as osteoporosis and hypertension, are not restricted to the medical scope and need interventions in the field of Public Health in daycare centers and schools, in the media, and other spaces where civil society lives. Thus, it is expected that the results of this study may help promote efforts that contribute to a better bone health future.

Introdução

No último século, a expectativa de vida tem aumentado consideravelmente em países tanto desenvolvidos quanto em desenvolvimento, o que tem favorecido um incremento notável na incidência de enfermidades relacionadas à idade, entre elas, a osteoporose( ). O risco de sofrer fraturas osteoporóticas ao longo da vida chega a 40% entre as mulheres e 13% entre os homens( ). A manutenção da saúde óssea é, portanto, um dos grandes desafios da Medicina moderna.

Uma vez estabelecida a enfermidade, é muito difícil revertê-la. Apesar de toda estratégia assistencial, as ações de prevenção devem ser priorizadas, enfatizando a importância da mineralização óssea nas primeiras etapas da vida, já que a aquisição de massa óssea ocorre principalmente na infância e a realização desse pico depende de múltiplos fatores, sendo a nutrição um dos mais importantes( , ).

Embora muitos nutrientes estejam envolvidos na manutenção da saúde óssea, o cálcio é especialmente importante durante os períodos de crescimento acelerado, como a infância e a adolescência( - ), sendo a sua contribuição fundamental na prevenção de diversas enfermidades em fases posteriores da vida, como obesidade, hipertensão, resistência à insulina, cálculos renais e câncer de cólon( , ). Por outro lado, a ingestão reduzida faz com que o mineral já utilizado no osso seja remanejado para outras funções fisiológicas vitais, como a manutenção da calcemia( ).

Apesar da importância para a Saúde Pública de se alcançar uma ingestão adequada de cálcio, inúmeras pesquisas indicam que o seu aporte e o consumo de produtos lácteos, principais fontes desse mineral( ), são frequentemente inferiores aos recomendados para crianças, sobretudo no contexto das creches públicas( - ). No entanto, para avaliar o consumo de cálcio, deve-se considerar a influência de outros nutrientes que atuam sobre sua absorção e utilização. Nesse sentido, ao seu aporte suficiente se soma o consumo adequado de sódio e a relação cálcio-proteína, sendo estabelecida como conveniente a proporção <20mg/g( , ).

Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a ingestão de proteína, cálcio e sódio e compará-la com a recomendada, considerando-se esse passo importante para promover futuras melhorias nutricionais na alimentação escolar.

Método

Este estudo é parte integrante do "Projeto CrechEficiente - Impacto do treinamento de educadores de creches públicas/filantrópicas nas práticas higiênico-dietéticas e na saúde/nutrição dos lactentes, cujos objetivos foram capacitar, aperfeiçoar e atualizar os educadores de creches quanto aos cuidados de saúde e de nutrição oferecidos aos lactentes, bem como avaliar a aquisição de conhecimentos pelos educadores relacionados às atividades desenvolvidas. O processo de seleção das creches e os critérios adotados estão descritos em outra publicação( ). Das oito creches selecionadas, uma foi excluída por não apresentar interesse em participar da pesquisa no período de coleta dos dados aqui apresentados.

Este trabalho é do tipo transversal, descritivo, desenvolvido nos 14 berçários das sete creches selecionadas. A coleta de dados ocorreu de setembro a dezembro de 2010 e foi realizada por quatro nutricionistas pós-graduandas, pesquisadoras da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Para avaliar o consumo alimentar, utilizou-se a pesagem direta dos alimentos, para garantir a precisão e a acurácia dos resultados, considerando-se a média de ingestão do grupo. Tal metodologia tem sido utilizada repetidamente em creches brasileiras, constituindo-se, portanto, em instrumento de eleição para essa finalidade( , , ).

Todas as instituições funcionavam em período integral, de segunda a sexta-feira, e avaliaram-se todas as refeições servidas (desjejum, lanche da manhã ou hidratação, almoço, lanche da tarde e jantar), durante três dias não consecutivos, totalizando 42 dias de análise e 210 refeições.

A pesagem de alimentos sólidos foi realizada com balança eletrônica digital portátil Plenna(r), com capacidade de 5kg. Os alimentos líquidos foram medidos com o auxílio de recipiente graduado (copo plástico) a cada 50mL e com capacidade para 1.000mL.

Pesaram-se três porções de cada alimento e/ou preparação, selecionados aleatoriamente, para se obter a quantidade média servida. Coletaram-se os alimentos não consumidos em sacos plásticos, considerando-se como resto todo alimento e/ou preparação que a criança deixava no copo ou prato. Acrescenta-se que, para se obter o peso da refeição rejeitada, coletaram-se os pesos individualmente para cada alimento e/ou preparação, servidos no café da manhã, lanche da manhã, lanche da tarde e, ainda, no jantar, quando composto unicamente por sopa. Porém, no almoço e no jantar, refeições nas quais os alimentos são servidos no prato e misturados, a análise considerou o resto proporcional para cada alimento e/ou preparação.

Obtendo-se a média dos alimentos e/ou preparações servidas, multiplicou-se o valor pelo número de crianças de cada grupo. As repetições foram somadas ao valor total, obtendo-se, dessa forma, o peso total de cada alimento e/ou preparação. Desse valor, subtraiu-se o resto de cada alimento servido e, por fim, dividiu-se pelo número de crianças de cada grupo, obtendo-se, assim, a quantidade per capita de cada alimento e/ou preparação. Para o cálculo do valor nutritivo das refeições, utilizou-se o software DietWin Profissional 2.0(r).

Calculou-se o percentual de recomendação para cálcio, proteína e sódio, considerando-se os valores de referência estipulados pelo Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) - 70% das necessidades nutricionais diárias( ).

Devido à ausência de receituário padrão para o preparo de sopas, leites e sucos, a equipe acompanhou a preparação, pesando previamente todos os ingredientes utilizados e o rendimento final. A informação nutricional de cada preparação também foi calculada no software DietWin Profissional 2.0(r) e, posteriormente, inserida como uma nova preparação na lista de alimentos do programa.

Para determinar o perfil socioeconômico das crianças frequentadoras das instituições analisadas, aplicou-se aos pais um questionário para identificar a renda familiar de cada criança, obtida por meio de informações sobre salários e outras fontes de renda de todos os membros da unidade familiar. A somatória obtida foi expressa em reais e convertida em unidades de salário mínimo (SM) vigente no período do estudo. Descreveram-se as frequências simples e percentuais da distribuição da idade, do sexo e da classe econômica das crianças.

Todos os dados obtidos foram duplamente digitados, validados e analisados no programa estatístico Epi-Info 2000, versão 3.4.3. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unifesp.

Resultados

A caracterização socioeconômica das crianças matriculadas nas creches avaliadas está contemplada na Tabela 1, notando-se que a distribuição do sexo das crianças frequentadoras das sete creches estudadas foi homogênea, havendo 366 crianças com idades entre 12 e 36 meses. As condições econômicas das famílias atendidas nesse serviço apontam que 62,8% têm renda familiar variando entre um e três salários mínimos.

Tabela 1

Características demográficas e socioeconômicas de crianças matriculadas em creches públicas. São Paulo, SP, 2010

O consumo alimentar baseado nos valores da mediana e valores correspondentes ao primeiro e quarto quartil da distribuição de energia, cálcio, proteína, sódio, bem como a relação cálcio/proteína e a densidade de cálcio (mg/1.000kcal), estão expressos na Tabela 2, na qual se observa homogeneidade nos valores entre as diferentes creches, representando uniformidade quanto à alimentação em instituições públicas.

Tabela 2

Consumo de energia, cálcio, proteína, sódio, relação cálcio/proteína e densidade de cálcio na dieta de crianças frequentadoras de creches públicas. São Paulo, SP, 2010

Na Figura 1, verifica-se o percentual de recomendação de proteína, sódio e cálcio, constatando-se que o consumo médio de cálcio e de proteína encontra-se abaixo dos valores estipulados pelo PNAE; por outro lado, houve variação de 133,6 a 318,7% no percentual de adequação de sódio.

Figura 1

Percentual de recomendação de proteína, cálcio e sódio em creches públicas. São Paulo, SP, 2010

Discussão

Os resultados mostraram que a mediana do consumo de energia foi de 406,4kcal, valor muito inferior ao planejado (700kcal)( ). Resultados semelhantes foram encontrados por Spinelli et al ) e por Menezes e Osório( ), que obtiveram, respectivamente, adequação de energia de 57 e 41%. Assim, a alimentação em casa, durante a noite e pela manhã, é indispensável para se completarem as necessidades nutricionais e deve ser orientada por nutricionistas, harmonizando a atuação de educadores nas creches e dos pais nas residências.

Sob esse enfoque, o percentual de adequação proteica (62,3%) pode se condicionar, portanto, ao baixo consumo energético e, consequentemente, aos macronutrientes de forma generalizada, sendo sua contribuição no aporte total energético de 12,3%.

Salienta-se que o atendimento à recomendação percentual de proteína contribui para o crescimento, a manutenção óssea e a prevenção da osteoporose e sua deficiência ou excesso podem ser deletérios. Morais e Burgos( ) alertam que o incremento na dieta de 50g de proteína eleva aproximadamente 1,6mmol na excreção de cálcio, sendo considerada um regulador da excreção urinária de cálcio, mais importante que a própria ingestão do mineral.

Paralelamente, os resultados aqui apresentados revelaram percentuais de adequação de cálcio entre 41,4 e 78% nas creches, sendo, portanto generalizado o seu baixo consumo pelas crianças. Identificou-se dado congênere em estudo conduzido por Spinelli et al ) em creches públicas de São Paulo, cuja adequação do consumo de cálcio por crianças entre 12 e 18 meses, ajustada para 70% das necessidades, foi de 51,7%. Esse percentual, inferior à recomendação, pode estar condicionado à oferta de lácteos, pois, embora o cardápio oferecido nessas instituições preveja a oferta de duas porções de leite (desjejum e lanche da tarde), a quantidade per capita é insuficiente, acrescentando-se ainda o elevado desperdício, o que representa um índice de resto-ingestão em torno de 50%( ). Na mesma premissa, em Aracaju, SE, Oliveira et al ) constataram que, das 359 crianças de seis a 35 meses de idade estudadas, 47,7% apresentavam consumo de leite e derivados inferior às três porções recomendadas a essa população.

Como mencionado anteriormente, observa-se forte tendência de redução do consumo de cálcio em todas as fases do curso da vida, culturas e regiões, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento. Corroborando essa asserção, Rajeshwari et al ) acompanharam crianças dos dez anos até a vida adulta, demonstrando que o consumo de cálcio é diminuído durante esse período, havendo redução considerável da infância (54% abaixo da recomendação) à idade adulta (77% abaixo da recomendação). De forma semelhante, Salamoun et al ), analisando crianças do Mediterrâneo, constataram que apenas 12% atingiam a recomendação para esse mineral. Ainda, o Bogalusa Heart Study ) identificou que 69% das crianças não atendiam à ingestão recomendada. Na população espanhola, também se constatou ser elevado o percentual de indivíduos com ingestão de cálcio abaixo da recomendação, sendo a prevalência de 22% nos pré-escolares( ).

Tais achados tornam-se preocupantes em decorrência dos prejuízos da ingestão insuficiente de cálcio na infância e na adolescência para a definição do pico de massa óssea, considerando-se esse aporte insuficiente fator crítico para a ocorrência de osteoporose na vida adulta. Assim, as crianças frequentadoras de creches públicas estariam suscetíveis a picos reduzidos de massa óssea e a maior risco de osteoporose e de fraturas precoces na vida adulta( ). Acrescenta-se que, ao aporte insuficiente de cálcio, se soma a relação cálcio-proteína que não foi adequada: a mediana dessa relação no presente estudo foi de 11,8mg/g e, portanto, <20mg/g, que é o estabelecido como apropriado( , ).

Nessa premissa, Moreira et al ) enfatizam a importância da ingestão de cálcio em relação às proteínas, consignando a importância dessa proporção, sobretudo para eliminar erros nas estimativas de ingestão. Esses autores encontraram em crianças portuguesas uma relação de 11,1±3,7 e 11,0±3,8g entre meninos e meninas, respectivamente. Dado semelhante foi constatado por Ortega et al ), cuja proporção dos nutrientes foi de 10,1±2,8g em uma amostra representativa de crianças.

Quanto ao consumo de sódio, no presente estudo, os percentuais atingiram de 133,6 a 318,7% do recomendado entre as creches avaliadas. Esse dado é inquietante, uma vez que as crianças adquirem o gosto por sal conforme a quantidade que ingerem diariamente( ).

As porcentagens mencionadas, caso mantenham-se frequentes ou ascendentes na dieta dessas crianças, podem causar impactos negativos à saúde em curto e longo prazo, visto que o consumo elevado de sódio está sabidamente associado ao aumento das prevalências de hipertensão arterial, infarto agudo do miocárdio, insuficiência renal e acidente vascular encefálico( ). Além disso, o excesso de sódio relaciona-se ainda com a redução do pico da massa óssea na adolescência e com a aceleração da perda de massa óssea ao longo da vida( , ).

De acordo com Pan et al ), o sódio está entre os maiores determinantes da excreção de cálcio, estimando-se que uma dieta com aumento de 100mmol de sódio produz aumento de 1mmol na excreção urinária do cálcio( ).

Além da sua importância para se promover a saúde óssea, o consumo precoce, excessivo e continuado de uma dieta com elevado teor de sódio contribui para a elevação dos níveis de pressão arterial, sendo este considerado o maior preditor dos níveis pressóricos na fase adulta. Ressalta-se que a manifestação clínica pode ocorrer ainda na infância, sendo a prevalência de hipertensão observada em crianças e adolescentes brasileiros de 2,3 a 31%, chegando a atingir 51,7%( ).

Apesar da constatação aqui relatada, devem-se ressaltar as restrições estipuladas pelo PNAE na resolução/CD/FNDE nº 38, de 16 de julho de 2009( ), na utilização de alimentos enlatados, embutidos, doces, preparações semiprontas (ou prontas) ou alimentos processados (em pó ou desidratados para reconstituição), com quantidade elevada de sódio (aqueles que possuem em sua composição quantidade igual ou superior a 500mg por 100g ou mL).

Cumpre ainda ressaltar que é prevista a complementação alimentar no contexto familiar, onde, segundo as diretrizes do PNAE, deve haver o aporte de 30% das necessidades nutricionais diárias. Embora o presente estudo não tenha investigado o consumo domiciliar, Toloni et al ) analisaram a introdução de alimentos industrializados nessas mesmas instituições e constataram que, para aproximadamente dois terços das crianças, foram oferecidos, pelos pais, no ambiente domiciliar, macarrão instantâneo, salgadinhos, bolacha recheada, embutidos, suco artificial, refrigerante, bala e pirulito antes dos 12 meses de idade. Tais dados indicam a probabilidade de a complementação, no contexto familiar, não contribuir positivamente para a adequada ingestão nutricional total diária, enfatizando a possível disponibilidade de alimentos ricos em sódio.

Apesar das limitações inerentes aos estudos com procedimento amostral não probabilístico e vieses relacionados aos distintos métodos de inquéritos alimentares, tal como registro incorreto de respostas, erro de codificação, conversão de alimentos em nutrientes, instrumentos descalibrados e variação inter e intrapessoal, ressalta-se que as instituições estudadas apresentam características socioeconômicas e demográficas similares ao universo das creches públicas inseridas no município de São Paulo, refletindo a realidade das instituições municipais. Ademais, para minimizar os vieses de aferição, houve treinamento da equipe, coleta em dias não consecutivos, calibração dos equipamentos, bem como revisão e avaliação da consistência dos instrumentos e dos dados.

Assim, os resultados deste estudo, que refletiram a inadequação de consumo alimentar de cálcio, proteína e sódio, são considerados um primeiro passo de conscientização e aproximação da ingestão recomendada para a população infantil, sobretudo inserida no contexto de creches públicas.

As estratégias de atuação na prevenção de doenças crônicas relacionadas à alimentação, como a osteoporose e a hipertensão, não se restringem ao escopo médico e necessitam de intervenções no âmbito da Saúde Pública, em creches e escolas, meios de comunicação e outros locais onde vive a sociedade civil. Assim, espera-se que os resultados do presente estudo possam auxiliar na promoção de esforços que contribuam para uma melhor saúde óssea futura.