Preterm newborns at Kangaroo Mother Care: a cohort follow-up from birth to six months.

OBJECTIVE: To evaluate clinical outcomes, growth and exclusive breastfeeding rates in premature infants assisted by Kangaroo Mother Care at birth, at discharge and at six months of life.
METHODS: Prospective study of a premature infants cohort assisted by Kangaroo Mother Care in a tertiary public maternity in Northeast Brazil with birth weight ≤1750g and with clinical conditions for Kangaroo care.
RESULTS: The sample was composed by 137 premature infants, being 62.8% female, with average birth weight of 1365±283g, average gestational age of 32±3 weeks and 26.2% were adequate for gestational age. They have been admitted in the Kangaroo Ward with a median of 13 days of life, weighing 1430±167g and, at this time, 57.7% were classified as small for corrected gestational age. They were discharged with 36.8±21.8 days of chronological age, weighing 1780±165g and 67.9% were small for corrected gestational age. At six months of life (n=76), they had an average weight of 5954±971g, and 68.4% presented corrected weight for gestational age between percentiles 15 and 85 of the World Health Organization (WHO) weight curve. Exclusive breastfeeding rate at discharge was 56.2% and, at six months of life, 14.4%.
CONCLUSIONS: In the studied sample, almost two thirds of the children assisted by Kangaroo Mother Care were, at six months of life, between percentiles 15 and 85 of the WHO weight curves. The frequency of exclusive breastfeeding at six months was low.

Introduction

There is an estimated annual rate of around 15 million births of preterm infants in the world, representing one in every 10 births. Many of the survivors will present learning, visual, and/or hearing problems, among others( 1 ).

The Kangaroo Mother Care Program or Kangaroo Method (KM), originated in Colombia in 1978, includes the skin-to-skin contact between mother and newborn (NB) started as early as possible, having emerged in that country as an alternative to stimulate early hospital discharge in clinically stable low birth weight (LBW) infants( 2 ). In Brazil, this program's main goal is to encourage the formation of the bond between parents and babies, and it is a national health policy, launched by the Ministry of Health as Standards for Humanized Care to Low Weight Newborns - Kangaroo Method (SHCLWNB-KM), since 2000( 3 ).

The main benefits attributed to KM include: reduction of hypothermia, sepsis, length of hospital stay, and risk of mortality, at hospital discharge or with 40 weeks of corrected age( 4 ), besides positive impact on the cognitive and motor development of preterm infants( 5 ), maintenance of stability during transport of preterm or term infants( 6 ), as well as vital signs in physiological levels, even when performed in preterm infants under mechanical ventilation and hemodynamically stable( 7 ). The method avoids prolonged separation between mother and child, what could contribute for the insufficient production of milk, low affective bond, and increase of morbidities( 8 ), facilitating exclusive breastfeeding for LWNB until 6 months of life( 9 ), besides being related to a longer period of breastfeeding and higher production of milk( 10 ). In a recent systematic review published by Cochrane, the authors concluded that there is enough evidence to recommend the use of KM in stable LBW infants( 4 ).

However, a study assessing 176 Brazilian maternity-hospitals, qualified between 2000 and 2003, shows that only 47.3% implemented the three stages of the method( 11 ). Véras and Traverso-Yépez( 12 ) state that the implementation policy of the KM does not value the social, cultural, and environmental aspects involved in motherhood. Other authors suggest that the success of the implantation of the KM depends on the training of health professionals and the facilities the hospital offers to mothers for its permanence. Furthermore, the state laws of implementation, such as those issued by the Brazilian Health Ministry, do not establish resources for the follow-up, the monitoring, and the assessment of the program. In this process, the professionals' resistance to family participation has given the KM a hospital character, with the extending length of rooming-in hospital stays and hospital discharge similar to conventional criteria, with inconsistencies between speech and practice( 13 ).

Considering these principles, the present study aimed to assess clinical progression, growth, and rate of exclusive breastfeeding of preterm infants assisted by the KM in a public institution of the Northeast region of Brazil in three moments: at birth, at hospital discharge, and at 6 months old.

Method

The present study used a prospective cohort, and was performed at a tertiary public maternity, in Northeastern Brazil. In this unit, there are about 4,400 deliveries per year, resulting in 31.2% LBW infants and approximately 8% very low birth weight (VLBW) newborns. The service has 36 hospital beds at the Neonatal Intensive Care Unit (NICU), 25 beds at the Intermediate Care Unit (ICU), 14 beds at the Kangaroo Ward, and 35 rooming-in beds, with mean annual occupancy rates of 121%. The occupancy rate of the NICU is frequently higher than the capacity of the service, so the service recourses to improvised beds.

The study included preterm newborns (PTNB) born between July 1st, 2011 and January 31, 2012, with birth weight (BW) lower than or equal to 1,750g, who were in ambient air, without hydric venous support, weighing more than 1,250g and whose mother had agreed to participate in the KM. Those with congenital malformations that could interfere in the evolution of the patient were excluded.

The following clinical intercurrences were researched during hospital stay: bronchopulmonary dysplasia (BPD), defined as the need for oxygen therapy for 28 days or more after birth; apnoea, defined as the interruption of air flow in the upper airways evolving to bradycardia and/or cyanosis; hypothermia, defined as axillar temperature <36.5°C, and need of third-line antibiotics (third generation cephalosporin or vancomycin, isolated, or in association).

Data were obtained from the analysis of the medical records; the interviews with mothers and the physical examination of the NB were always performed by the same evaluator. Some information regarding type of feeding, surgical correction of retinopathy of prematurity (ROP) after hospital discharge and need for new hospitalization were obtained also over the phone, when the consultation at 6 months old was not possible. To determine gestational age at birth, the New Ballard Score was applied( 14 ) and, to classify the weigh gain adequacy at birth, Alexander curves(15) were applied, considering adequate for gestational age (AGA) those between the 10th and the 90th percentiles and small for gestational age (SGA) those below the 10th percentile. To verify the weight adequacy to corrected age, Xavier curves(16) were applied at admission to the Kangaroo Ward and at hospital discharge; at 6 months of chronological age; the curves of the World Health Organization (WHO) were applied according to corrected age( 17 ).

The maternity hospital has its own protocol for the follow-up of preterm infants, but, for the study's data collection, an additional consultation was scheduled at 6 months of chronological age.

The evolution and assessment of weight adequacy in the PTNBs were performed in four different moments: T0, at birth; T1, at admission in the Kangaroo Ward; T2, at hospital discharge; and T3, at 6 months old.

The categorical variables were presented by means of frequency, as percentage, considering the confidence interval of 95%. The mean and standard deviation were calculated for the quantitative variables. In some cases, these variables were presented as median and percentiles. For the measures of associations between qualitative variables, the Fisher exact test and the chi-square test were used. Statistical analysis was performed by the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, version 13.0 for Windows.

The project was approved by the Research Ethics Committee of Universidade Federal de Sergipe.

Results

In the studied period, 223 potentially eligible NBs were born, but 86 were excluded (41 due to death before admission at the Kangaroo Nursery, 41 due to non-adhesion to the method by the mother, one by maternal death, and three due to maternal refusal in participating), and the sample included 137 PTNBs.

The mean maternal age was 26±7 years, ranging from 13 to 44 years. Mother with up to 19 years remained 24.1% of the sample. Mothers who lived with the father of the child were 81.8%; 66% declared a monthly income lower than one minimum salary and one third declared some remunerated occupation; 60.5% were from the countryside of Sergipe or from other state; 44.5% attended four or less prenatal consultations; 41.6% were primiparous. Among the mothers of the babies assessed, 44.5% had a history of pregnancy-specific hypertensive disease, 36.5% of premature rupture of membranes (PRM), and 39% of infection of the urinary tract; 76.6% received at least one dose of antenatal corticosteroid, and 61.3% evolved to cesarean section.

Regarding the gender, 86 NBs (62.8%) were female. Multiple births was found in 15.3% of participants. Mean gestational age at birth was 32±3 weeks. Data on the conditions of birth and assistance to the PTNB in the delivery room are in Table 1.

Table 1

Conditions of birth and care of newborns in the delivery room (n=137)

During stay at the NICU, the most common morbidities were: hypothermia (90.5%), hypoglycemia (34.6%), pneumonia (14.6%), apnea (14.6%), late sepsis (13.9%), and bronchopulmonary dysplasia (13.1%). In 86.1% of participants, at least one transfontanel ultrasonography was performed, with 25.5% showing some degree of hemorrhage. The screening for ROP, according to the service's protocol, was performed at 6 weeks of life in NBs with birth weight <1,500g, what corresponds to 32.8% of the studied sample. There were changes compatible with ROP in 12.4% of screened newborns. The intra-hospital surgery was performed in 2.2% of participants.

In 52.6% of cases, NBs needed mechanical ventilation and, in 18.2%, there was need for nasal non-invasive ventilation support (CPAP). In 75% of cases, the mechanical ventilation was kept for 4 days, at most. The duration of supplementary oxygen therapy by half the sample was greater than 3 days. The surfactant was administered in 51.8% of PTNBs and, in 75%, it was used in the first 20 minutes of life. A percentage of 16.8% of the sample received vasoactive drug, while 8.8% required third generation antibiotics.

At birth, the mean weight was of 1,365±283g and 26.3% were considered AGA (95%CI 19.1-34.5). In the first 3 days of life, 109 participants (79.5%) began the enteral diet. Maximum weight loss occurred at the 5th day of life. Table 2 shows the weight evolution and the need for nutritional support.

Table 2

Weight development and need for nutritional support of newborns (n=137)

Patients were admitted at the Kangaroo Nursery with median of 13 days of life (percentile 25=7; percentile 75=28), with mean weight of 1,430±167g. In this moment, 57.7% (95%CI 48.9-66.1) were small for corrected age regarding the Xavier curves( 16 ).

The main intercurrences at the Kangaroo Ward were: anemia (44.5%), apnea (7.4%), and return to the ICU or NICU due to some clinical intercurrence (6.6%). The mean stay was 17±8 days at the Kangaroo Nursery (interval of 3 to 48 days).

Hospital discharge occurred with 36.8±21.8 days of life, with mean weight of 1,780±165g and mean post-concepcional age of 37±5 weeks, being 67.9% (95%CI 59.4-75,6) classified as small for corrected age, according to the Xavier curve( 16 ). Infants who were on breastfeeding were 94.9%, with exclusive breastfeeding in 56.2% of the sample.

Information at 6 months was obtained from 99 children: 76 during follow-up visit, 21 by telephone (type of breastfeeding, readmissions in the period, and performance of corrective surgery of ROP after hospital discharge) and two through hospital records. Of the 99 infants, 16.2% were readmitted within the first 6 months of life and 3% died. Thus, 76 children (55.5% of the sample) were present at the return visit, in average with 186 days of chronological age and 4.5 months of corrected age. In average they weighed 5,954±971g, and 68.4% (95%CI 56.7-78.6) were between the percentiles 15 and 85, according to the WHO curves( 17 ). In total, 40.7% of children were breastfed, with exclusive breastfeeding in 14.4% (95%CI 8.1-23). Table 3 shows data on the NBs at hospital discharge and at 6 months old. The progress and the weight gain adequacy in the different moments analyzed are presented in Table 4.

Table 3

Characteristics of newborns included in the study, at hospital discharge and at 6 months old

Table 4

Evolution and weight adequacy of newborns throughout the study, according to corrected age

Discussion

Several experiences in Brazil and worldwide describe the results of the KM in the care of preterm newborns. Humanization in the assistance improves mother-infant bonding and is perhaps the biggest goal of this practice, seeking the earlier establishment of the relationship and decreasing the risk of abandonment and abuse( 18 ).

In this study, participants were young mothers, and one quarter of them, adolescents - similar to data described nationally in 2010( 19 ). Most were in a stable relationship, with low monthly income, did not live in the capital, and attended fewer than the 6 prenatal visits recommended by the Ministry of Health. The most prevalent maternal diseases were those that induced premature birth( 20 ). The mean gestational age of the sample was similar to that described by other authors( 21 ) in a study that assessed the results of the KM in Brazil, while the length of stay in the NICU was much lower in the present study, and the length of stay at the Kangaroo Ward was similar.

At birth, we classified most newborns in this study (73.8%) as SGA, demonstrating that there was already a nutritional problem in the intrauterine period. This finding is similar to that reported in a previous study (69%)(22) and diverges from the two other studies( 23 , 24 ), in which there was a predominance of AGA infants. The characteristics of the population of pregnant women in the maternity where the study was conducted - with morbidities that characterize high risk pregnancies in almost half of them, (such as pregnancy-specific hypertensive disorder, which is a predisposing factor for the occurrence of intrauterine growth restriction( 25 )), besides the low income declared by almost two thirds, hampering the access to nutrients in adequate amounts( 22 ) - may explain this high percentage of SGA newborns, event associated to greater neonatal mortality( 25 ) and greater risk of being malnourished at term( 23 ). Children classified as SGA demonstrated greater growth delay in early life, but there may be late recovery( 26 ), justifying clinical observation during all growth period for early diagnosis and intervention.

At hospital discharge, most infants were classified as small for corrected age, similarly to what was found in the previous study, in which there was a worse weight Z score between birth and 40 weeks, reinforcing that the restriction of post-natal growth is a severe problem in preterm children( 24 ). Other authors( 23 ) described 63.5% of prevalence of malnutrition at term, similar value to that found in the present study.

A study comparing the evolution of newborns hospitalized in conventional intermediate care units and those admitted to Kangaroo units( 21 ) showed greater weight, height, and head circumference with 36 weeks of corrected age in conventional units, attributing this difference to the nutritional support at the NICU. The factors that determine the growth of preterm infants are still poorly understood, but there is data showing that it remains considerably insufficient( 23 ). Despite being one of the mains pillars of the KM, the frequency of exclusive breastfeeding at hospital discharge in the present study was below that found by other authors who analyzed PTNBs assisted with the KM( 9 , 21 , 27 ). Perhaps the low frequency of this practice has contributed to the rate of preterm infants classified as small for corrected age at hospital discharge.

The effects of postnatal growth restriction (absence or late catch up) are still unknown, including its role in the nutritional adequacy at school age, in the adolescent and the adult, and in the genesis of chronic diseases such as obesity, cardiovascular disease and diabetes, besides lack of proper cognitive development( 28 ).

At 6 months, there was a predominance of infants with adequate weight for corrected age, once two thirds were between the 15th and 85th percentiles of the WHO curve( 17 ), which is equivalent to 2 standard deviations around the mean. This recovery throughout the 1st year of life was also observed among PTNBs assisted by the KM in Colombia( 29 ).

The time required to reach full diet (10±5 days) was similar to that reported by other authors when analyzing 200 VLBW infants assisted by the conventional method. In this same survey, the variable "presence of full enteral diet by the 10th day of life" appeared as a protective factor for malnutrition at term( 23 ).

The results obtained in this study, evaluating hospital length of stay and need to return to the de NICU or the ICU, were similar to those obtained in previous studies( 21 , 27 ), suggesting that the KM is safe, even in overcrowded units and with little human and financial resources, as in the case where the study was conducted. The frequency of apnea, higher than that of a previous study( 21 ) also performed in Brazil, points to the need for more accurate monitoring and appropriate guidance to mothers at the Kangaroo Ward.

The frequency of exclusive breastfeeding in this study at the time of hospital discharge was lower than the reported by authors who analyzed LW infants assisted by the KM( 9 , 21 , 27 ). At 6 months, the frequency observed (14.4%) was similar to that described by other authors (22.7%)( 9 ). The low frequency of exclusive breastfeeding found may reflect regional and national characteristics. In a survey conducted in 2008 in Brazilian capitals and the Federal District, including preterm NBs with adequate weight, Aracaju had a median duration of maternal exclusive breastfeeding in younger than 6 months of 49 days, similar to that found in Recife, but lower to that described in Teresina and João Pessoa, which was of 61 days, being the national median 54 days( 30 ). The low rate of exclusive breastfeeding at hospital discharge and at 6 months in children assisted by the KM indicated that interventions are necessary to stimulate this practice by mothers of PTNBs, as well as to improve the understanding of the reasons why the amount of NBs in exclusive breastfeeding falls so intensely after hospital discharge.

During outpatient follow-up, in the first 6 months of life, there was a death rate of 3%, similar to that obtained in a study conducted in Colombia (6%)( 25 ). Information on the causes of the deaths could not be acquired.

A limitation of this study was the lack of a control group, which was due to the absolute majority of mothers willing to join the KM, besides the existence of a number of beds that serves the demand of the place where the study was conducted. The combination of these two factors did not allow the formation of a comparable control group. Other limitations were time of follow-up after discharge and percentage of losses in the consultation at 6 months of life. These factors prevented the application of a multiple regression model to assess associated factors, indicating the need for further studies to complement the present findings.

From the results obtained, it was possible to assess the growth dynamics of preterm infants assisted by the KM at a reference maternity within the Brazilian public unified health system in Northeastern Brazil. The findings show that, in the studied sample, the KM did not interfere negatively on the PTNBs' growth, increasing its potential for use in Brazilian nurseries; on the other hand, they indicate the need for new studies comparing samples of NBs treated by the two different methods, the conventional and the Kangaroo. Therefore, the results presented may be used as a parameter for new studies on the topic, addressing other aspects regarding the preterm's complex process of adaptation to extrauterine life.

Introdução

Há uma estimativa anual de que nascem cerca de 15 milhões de bebês prematuros no mundo, representando mais de um em cada 10 nascimentos. Muitos dos sobreviventes terão problemas de aprendizagem, visuais e/ou auditivos, entre outros( ).

O Programa Mãe-Canguru ou Método Canguru (MC), com origem na Colômbia em 1978, inclui o contato pele a pele entre a mãe e seu recém-nascido (RN) iniciado o mais cedo possível, tendo surgido naquele país como uma alternativa para estimular a alta hospitalar precoce em recém-nascidos de baixo peso (RNBP) estáveis clinicamente( ). No Brasil, esse programa tem como objetivo principal incentivar a formação do vínculo entre pais e bebês, sendo uma política nacional de saúde, lançada pelo Ministério da Saúde como Normas de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso - Método Canguru (NAHRNBP-MC), desde 2000( ).

Os principais benefícios atribuídos ao MC incluem: redução de hipotermia, sepse, permanência hospitalar e risco de mortalidade na alta ou com 40 semanas de idade corrigida( ), além de impacto positivo no desenvolvimento cognitivo e motor de prematuros( ), manutenção da estabilidade durante transporte de prematuros ou recém-nascidos a termo( ), bem como dos sinais vitais em níveis fisiológicos, mesmo quando realizado em prematuros sob ventilação mecânica e hemodinamicamente estáveis( ). O método evita a separação prolongada entre a mãe e seu bebê, que poderia contribuir para produção insuficiente de leite, baixo vínculo afetivo e aumento de morbidades( ), facilitando a amamentação exclusiva para RNBP até o sexto mês de vida( ), além de associar-se a maior duração de aleitamento materno e maior produção de leite( ). Em recente revisão sistemática publicada pela Cochrane, os autores concluíram que há evidências suficientes para recomendar o uso do MC em RNBP estáveis( ).

Apesar disso, estudo avaliando 176 hospitais-maternidades brasileiros, capacitados entre 2000 e 2003, evidencia que apenas 47,3% implantaram as três etapas do método( ). Véras e Traverso-Yépez( ) afirmam que a política de implantação do MC não valoriza os aspectos sociais, culturais e ambientais envolvidos na maternagem. Outros autores sugerem que o sucesso da implantação do MC depende do treinamento dos profissionais de saúde e das facilidades e cortesias que o hospital oferece às mães para sua permanência. Além disso, as normas estaduais de implantação, como as ministeriais, não preveem recursos para o seguimento, a monitorização e a avaliação do programa. Nesse processo, a resistência dos profissionais à participação da família tem dado ao MC um caráter hospitalar, com o prolongamento das internações em alojamento conjunto e alta próxima aos critérios convencionais, havendo divergência entre o discurso e a prática( ).

Considerando-se essas premissas, o presente estudo teve como objetivo avaliar a evolução clínica, o crescimento e a taxa de aleitamento materno exclusivo de recém-nascidos prematuros assistidos pelo MC em instituição pública da região Nordeste, ao nascimento, na alta e aos seis meses de idade.

Método

Estudo de uma coorte prospectiva, realizado em maternidade pública de nível terciário da região Nordeste do Brasil. Nessa unidade, acontecem cerca de 4.400 partos por ano, resultando em 31% de RNBP e 8% de recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP). O serviço dispõe de 36 leitos de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), 25 leitos de Unidade de Cuidados Intermediários (UCI), 14 leitos de Enfermaria Canguru e 35 leitos de Alojamento Conjunto, com taxas de ocupação média anual de 121%. A taxa de ocupação da UTIN é frequentemente superior à capacidade do serviço, recorrendo-se, então, a leitos improvisados.

Incluíram-se recém-nascidos prematuros (RNPT) nascidos entre 1º de julho de 2011 e 31 de janeiro de 2012, com peso ao nascer (PN) menor ou igual a 1750g, que estavam em ar ambiente, sem suporte hídrico venoso, pesando mais de 1250g e cuja genitora tenha concordado em participar do MC. Excluíram-se aqueles com malformações congênitas que interferissem na evolução do paciente.

Pesquisaram-se as seguintes intercorrências clínicas durante a permanência hospitalar: displasia broncopulmonar (DBP), definida como necessidade de oxigenoterapia por 28 dias ou mais após o nascimento; apneia, definida como a cessação de fluxo em vias aéreas superiores com evolução para bradicardia e/ou cianose; hipotermia, definida como temperatura axilar <36,5°C e necessidade de antibióticos de terceira linha (cefalosporina de terceira geração ou vancomicina, isoladas ou em associação).

Obtiveram-se os dados a partir da análise de prontuário, da entrevista com as mães e do exame físico do RN, realizados sempre pelo mesmo examinador. Algumas informações sobre o tipo de aleitamento, correção cirúrgica de retinopatia da prematuridade (ROP) após a alta hospitalar e necessidade de nova internação hospitalar foram obtidas também por telefone, quando a consulta aos seis meses de idade não foi possível. Para se determinar a idade gestacional ao nascer, aplicou-se o Escore New Ballard( ) e, para se classificar a adequação ponderal ao nascer, aplicaram-se as curvas de Alexander( ), considerando-se adequados para a idade gestacional (AIG) aqueles entre os percentis 10 e 90 e pequenos para a idade gestacional (PIG) os que ficaram abaixo do percentil 10. Para verificar a adequação ponderal à idade corrigida, aplicaram-se as curvas de Xavier(16) à admissão na Enfermaria Canguru e à alta hospitalar. Aos seis meses de idade cronológica e de acordo com a idade corrigida, aplicaram-se as curvas da Organização Mundial da Saúde (OMS)( ).

O local de estudo dispõe de protocolo próprio de seguimento para esses prematuros, mas, para a coleta de dados da pesquisa, agendou-se uma consulta adicional aos seis meses de idade cronológica.

A evolução e a avaliação de adequação ponderal dos RNPT foram realizadas em quatro diferentes momentos: T0, ao nascer; T1, à admissão na Enfermaria Canguru; T2, na alta hospitalar; e T3, aos seis meses de idade.

As variáveis categóricas foram apresentadas por meio de frequência, em porcentagem, considerando-se o intervalo de confiança de 95%. A média e o desvio padrão foram calculados para as variáveis quantitativas. Em alguns casos, apresentaram-se tais variáveis em mediana e percentis. Nas medidas de associações entre variáveis qualitativas, utilizaram-se o teste exato de Fisher e do qui-quadrado. Realizou-se a análise estatística por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 13.0 para Windows.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe.

Resultados

No período de estudo, nasceram 223 RN potencialmente elegíveis, porém 86 foram excluídos (41 por óbito antes da admissão na Enfermaria Canguru, 41 por não adesão da mãe ao método, um por óbito materno e três por recusa materna em participar da pesquisa), sendo a amostra formada por 137 RNPT.

A média de idade materna foi de 26±7 anos, variando de 13 a 44 anos. Mães com até 19 anos constituíram 24,1% da amostra. Conviviam com o pai da criança 81,8%; 66% declararam ter renda familiar mensal de até um salário mínimo e um terço declarou exercer alguma ocupação remunerada; 60,5% procediam do interior de Sergipe ou de outro estado; 44,5% compareceram a quatro ou menos consultas de pré-natal; 41,6% eram primigestas. Entre as mães dos neonatos avaliados, 44,5% tinham histórico de doença hipertensiva específica da gravidez, 36,5% de rotura prematura de membranas e 39% de infecção do trato urinário; 76,6% receberam pelo menos uma dose de corticoide antenatal e 61,3% evoluíram para parto cesáreo.

Quanto ao gênero, 86 RN (62,8%) eram do sexo feminino. Gemelaridade foi encontrada em 15,3% dos participantes. A idade gestacional média ao nascer foi de 32±3 semanas. Os dados sobre as condições do nascimento e assistência aos RNPT em sala de parto estão na Tabela 1.

Tabela 1

Condições do nascimento e assistência aos recém-nascidos em sala de parto (n=137)

Durante o tempo de permanência na UTIN, as morbidades mais comuns foram: hipotermia (90,5%), hipoglicemia (34,6%), pneumonia (14,6%), apneia (14,6%), sepse tardia (13,9%) e displasia broncopulmonar (13,1%). Em 86,1% dos participantes, realizou-se pelo menos uma ultrassonografia transfontanelar, com 25,5% desses mostrando algum grau de hemorragia. A triagem para ROP, conforme protocolo do serviço, foi realizada com seis semanas de vida nos RN com peso ao nascer <1500g, o que corresponde a 32,8% da amostra estudada. Houve alterações compatíveis com ROP em 12,4% dos neonatos triados. A cirurgia intra-hospitalar foi realizada em 2,2% dos participantes.

Em 52,6% dos casos, o RN necessitou de ventilação mecânica e, em 18,2%, de modalidade de suporte ventilatório não invasivo (CPAP) nasal. Em 75% dos casos, a ventilação mecânica foi mantida por, no máximo, quatro dias. A duração de oxigenoterapia suplementar por metade da amostra foi superior a três dias. O surfactante foi administrado em 51,8% dos RNPT e, em 75%, foi utilizado nos primeiros 20 minutos de vida. Receberam droga vasoativa 16,8% da amostra, enquanto 8,8% necessitaram usar antibiótico de terceira linha.

Ao nascer, o peso médio foi de 1365±283g e 26,3% foram considerados AIG (IC95% 19,1-34,5). Nos três primeiros dias de vida, 109 participantes do estudo (79,5%) iniciaram a dieta enteral. A perda ponderal máxima ocorreu no quinto dia de vida. A Tabela 2 mostra a evolução ponderal e as necessidades de suporte nutricional.

Tabela 2

Evolução ponderal e necessidade de suporte nutricional dos recém-nascidos (n=137)

Os pacientes foram admitidos na Enfermaria Canguru com mediana de 13 dias de vida (percentil 25=7; percentil 75=28), com peso médio de 1430±167g. Nesse momento, 57,7% (IC95% 48,9-66,1) eram pequenos para a idade corrigida, segundo as curvas de Xavier( ).

Os principais eventos ocorridos na Enfermaria Canguru foram: anemia (44,5%), apneia (7,4%) e retorno para UCI ou UTIN por alguma complicação clínica (6,6%). A permanência média foi de 17±8 dias na Enfermaria Canguru (intervalo de três a 48 dias).

A alta hospitalar ocorreu com 36,8±21,8 dias de vida, média de peso de 1780±165g e de idade pós-concepcional de 37±5 semanas, sendo 67,9% (IC95% 59,4-75,6) classificados como pequenos para a idade corrigida, conforme a curva de Xavier( ). Estavam em aleitamento materno 94,9%, sendo exclusivo em 56,2% da amostra.

Informações aos seis meses foram obtidas de 99 crianças: 76 durante consulta de seguimento, 21 por contato telefônico (tipo de aleitamento materno, reinternações no período e realização de cirurgia corretiva de ROP após a alta hospitalar) e duas por meio dos registros hospitalares. Dos 99 lactentes, 16,2% foram reinternados nos primeiros seis meses de vida e 3% foram a óbito. Assim, à consulta de retorno, em média com 186 dias de idade cronológica e 4,5 meses de idade gestacional corrigida, compareceram 76 crianças, equivalendo a 55,5% da amostra. Pesaram, em média, 5954±971g, estando 68,4% (IC95% 56,7-78,6) entre os percentis 15 e 85, segundo as curvas da OMS( ). Estavam em aleitamento materno 40,7% das crianças, sendo exclusivo em 14,4% (IC95% 8,1-23). A Tabela 3 contém dados sobre os RN na alta hospitalar e aos seis meses de idade. A evolução e a adequação ponderal dos RN nos diferentes momentos analisados são apresentadas na Tabela 4.

Tabela 3

Características dos recém-nascidos incluídos no estudo, na alta hospitalar e aos seis meses de idade

Tabela 4

Evolução e adequação ponderal dos recém-nascidos ao longo do estudo, conforme idade corrigida

Discussão

Várias experiências no Brasil e no mundo descrevem os resultados do MC no atendimento ao RNPT. A humanização à assistência melhora o vínculo mãe-filho e talvez seja o maior objetivo dessa prática, buscando o estabelecimento mais precoce da relação e diminuindo o risco de abandono e de maus-tratos( ).

Neste estudo, as mães participantes eram jovens, sendo um quarto adolescentes - dado semelhante ao descrito em âmbito nacional em 2010( ). A maioria estava em um relacionamento estável, com renda mensal baixa, não residia na capital e frequentou menos que as seis consultas de pré-natal preconizadas pelo Ministério da Saúde. As doenças maternas mais prevalentes foram aquelas implicadas como favorecedoras de um parto prematuro( ). A idade gestacional média da amostra foi próxima à descrita por outros autores( ) em pesquisa que avaliou os resultados do MC no Brasil, sendo o tempo de permanência em UTIN bem menor do que o descrito nessa mesma pesquisa, enquanto o tempo de permanência em Enfermaria Canguru foi semelhante.

Ao nascer, classificou-se a maior parte dos RN desta pesquisa (73,8%) como PIG, demonstrando que já havia agravo nutricional no período intrauterino. Esse achado é próximo ao observado em estudo anterior (69%)(22) e discorda de outros dois estudos( , ), nos quais havia predomínio de bebês AIG. As características da população de gestantes atendidas na maternidade onde o estudo foi realizado - com morbidades que caracterizam gestações de alto risco em quase metade delas, como a doença hipertensiva específica da gestação, que é fator predisponente para a restrição de crescimento intrauterino( ), além da baixa renda declarada por quase dois terços, prejudicando o acesso a nutrientes em quantidades adequadas( ) - podem explicar esse percentual elevado de RN PIG, evento associado à maior mortalidade neonatal( ) e ao maior risco de ser desnutrido ao termo( ). Crianças classificadas como PIG mostram maior atraso do crescimento nos primeiros anos de vida, porém pode haver recuperação tardia( ), justificando a vigilância clínica durante todo o período de crescimento para diagnóstico e intervenção precoces.

À alta hospitalar, a maioria dos bebês foi classificada como pequena para a idade corrigida, de modo similar ao que foi encontrado em estudo anterior, no qual houve piora do escore Z de peso entre o nascimento e 40 semanas, reforçando que a restrição do crescimento pós-natal é um problema grave nos prematuros( ). Outros autores( ) descreveram 63,5% de prevalência de desnutrição ao termo, valor bem semelhante ao da presente pesquisa.

Estudo comparando a evolução de recém-nascidos internados em unidades intermediárias convencionais com aqueles internados em unidades canguru( ) evidenciou maior peso, estatura e perímetro cefálico com 36 semanas de idade corrigida nas unidades convencionais, atribuindo tal diferença ao suporte nutricional realizado na UTI. Os fatores que determinam o crescimento de prematuros ainda são pouco conhecidos, mas há dados que constatam que o mesmo continua consideravelmente insuficiente( ). Mesmo sendo o incentivo ao aleitamento materno um dos principais pilares do MC, sua frequência na forma exclusiva à alta hospitalar encontrada no presente estudo esteve abaixo da encontrada por outros autores que analisaram RNBP assistidos pelo MC( , , ). Talvez a baixa frequência dessa prática tenha contribuído para o índice de RNPT classificados como pequenos para a idade corrigida à alta hospitalar.

Os efeitos da restrição do crescimento (ausência ou atraso no catch up) pós-natal ainda não são suficientemente conhecidos, inclusive seu papel na adequação nutricional na idade escolar, no adolescente e no adulto e na gênese de doenças crônicas como obesidade, doença cardiovascular e diabetes, além de falta de desenvolvimento cognitivo adequado( ).

Aos seis meses, houve predomínio de bebês com peso adequado para a idade corrigida, uma vez que dois terços encontravam-se entre os percentis 15 e 85 da curva da OMS( ), o que equivale a dois desvios padrão em torno da média. Essa recuperação ao longo do primeiro ano de vida também foi observada entre RNPT assistidos pelo MC na Colômbia( ).

O tempo necessário para atingir a dieta plena (10±5 dias) foi semelhante ao relatado por outros autores ao analisarem 200 RNMBP assistidos pelo método convencional. Nessa mesma pesquisa, a variável "presença de dieta enteral plena até o 10º dia de vida" apresentou-se como fator de proteção para a desnutrição ao termo( ).

Os resultados obtidos no presente estudo, ao se avaliarem tempo de hospitalização e necessidade de retorno à UTIN ou à UCI, assemelham-se aos obtidos em estudos anteriores( , ), sugerindo ser o MC seguro, mesmo em unidades com superlotação e com poucos recursos financeiros e humanos, como é o caso do local onde o estudo foi realizado. A frequência de apneia, superior à de estudo anterior( ) também realizado no Brasil, aponta para a necessidade de monitoramento mais acurado e orientação adequada às mães em Enfermaria Canguru.

A frequência de aleitamento materno exclusivo encontrada neste estudo por ocasião da alta hospitalar foi inferior à referida por outros autores que analisaram RNBP assistidos pelo MC( , , ). Aos seis meses, a frequência observada (14,4%) foi semelhante à descrita por outros autores (22,7%)( ). A baixa frequência de amamentação materna exclusiva encontrada pode refletir características regionais e nacionais. Em pesquisa realizada em 2008 nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, incluindo RN de termo e com peso adequado, Aracaju teve duração mediana de aleitamento materno exclusivo em menores de seis meses de 49 dias, semelhante à encontrada em Recife, porém inferior à descrita em Teresina e João Pessoa, que foi de 61 dias, sendo a mediana nacional de 54 dias( ). A baixa frequência de aleitamento materno exclusivo na alta e aos seis meses em crianças assistidas pelo MC indica que são necessárias intervenções para estimular essa prática por mães de RNPT, assim como melhorar a compreensão dos motivos pelos quais a proporção de RN em aleitamento materno exclusivo decai tão intensamente após a alta hospitalar.

Durante o seguimento ambulatorial, nos primeiros seis meses de vida, constatou-se taxa de óbitos de 3%, semelhante à obtida em estudo realizado na Colômbia (6%)( ). Informações sobre as causas dos óbitos não puderam ser adquiridas.

Uma limitação deste estudo foi a falta de um grupo controle, o que aconteceu pelo fato de, na maternidade estudada, a absoluta maioria das mães desejar antecipadamente participar do MC, além de haver um número de leitos que atende à demanda do local de estudo. A combinação desses dois fatores não permitiu a formação de um grupo controle comparável. Outras limitações foram o tempo de seguimento após a alta e o percentual de perdas na consulta aos seis meses de vida. Esses fatores inviabilizaram a aplicação de um modelo de regressão múltipla para se avaliarem os fatores associados, indicando a necessidade de novos estudos que complementem os presentes achados.

A partir dos resultados obtidos, foi possível conhecer a dinâmica de crescimento dos RNPT assistidos pelo MC em uma maternidade de referência para o Sistema Único de Saúde na região Nordeste do Brasil. Os achados sugerem que, na amostra estudada, o MC não interferiu negativamente no crescimento de RNPT, reforçando seu potencial de utilização em maternidades brasileiras; por outro lado, indica a necessidade de novos estudos comparando-se amostras de RN assistidos pelos diferentes métodos, convencional e Canguru. Dessa forma, os resultados apresentados podem ser utilizados como parâmetro de comparação para novas pesquisas sobre o tema, as quais venham a abordar outros aspectos do complexo processo de adaptação do bebê prematuro à vida extrauterina.