Pulmonary function in advanced uncomplicated singleton and twin pregnancy.

OBJECTIVE: Pregnancy brings about significant changes in respiratory function, as evidenced by alterations in lung volumes and capacities, which are attributable to the mechanical impediment caused by the growing foetus. This study was undertaken in order to identify changes in respiratory function during normal pregnancy and to determine whether such changes are more pronounced in twin pregnancy than in singleton pregnancy.
METHODS: Respiratory function was assessed in 50 women with twin pregnancies and in 50 women with singleton pregnancies (during the third trimester in both groups), as well as in 50 non-pregnant women. We measured the following pulmonary function test parameters: FVC; FEV1; PEF rate; FEV1/FVC ratio; FEF25-75%; and maximal voluntary ventilation.
RESULTS: All respiratory parameters except the FEV1/FVC ratio were found to be lower in the pregnant women than in the non-pregnant women. We found no significant differences between women with twin pregnancies and those with singleton pregnancies, in terms of respiratory function.
CONCLUSIONS: Despite its higher physiological demands, twin pregnancy does not appear to impair respiratory function to any greater degree than does singleton pregnancy.

Introduction

Pregnancy causes many changes in the human body, not all of which are visible. Like other organ systems, the respiratory system, which is highly efficient and sensitive, undergoes profound changes as a result of maternal adaptation to pregnancy. The respiratory system represents the best example of selective adaption of a system during pregnancy.(1) The anatomical and physiological adaptation of the respiratory system in pregnancy must be studied in the interest of properly diagnosing and managing associated respiratory pathologies during pregnancy.(2)

In pregnant women, alterations in pulmonary function are attributable to hormonal changes and to the mechanical impediment caused by the growing foetus. In the mucosa of the upper airway, elevated levels of oestrogen cause hyperaemia, hypersecretion, and oedema, leading to nasal obstruction, especially in the third trimester.(3) In addition, progesterone can cause a type of chemoreceptor resetting that results in a slight increase in PaO2 and a consequent decrease in PaCO2, leading to a state of compensated respiratory alkalosis.(4) The increasing size of the foetus with advancing gestation constitutes a mechanical impediment to the normal process of maternal ventilation. As the uterus expands, there is a ≤ 4 cm cephalad displacement of the diaphragm, with a compensatory increase in the transverse and anteroposterior diameters of the chest, caused by hormonal effects that relax the ligaments.(5)

It has been found that tidal volume increases progressively throughout pregnancy, because of increased diaphragm excursion, although inspiratory capacity and vital capacity remain almost unchanged.(6) The increased demand for oxygen without any compensatory increase in the respiratory rate increases the risk of developing maternal hypoxia.

Knowledge of the expected changes in pulmonary parameters is fundamental to the understanding of how any disease state affects pregnancy and vice versa. Pulmonary function tests (PFTs) permit an accurate and reproducible assessment of the functional state of the respiratory system and allow quantification of the severity of lung diseases. This information is also essential for the assessment of whether a patient is a candidate for anaesthesia, as well as of the dangers associated with obstetrical analgesia, given that all of the narcotics and hypnotics used for such analgesia are respiratory depressants.(7)

Due primarily to advances in assisted reproductive techniques, the incidence of twin pregnancy has shown a rising trend over the last decade.(8) Because the increased maternal and foetal demands for oxygen are higher in twin pregnancies, we hypothesized that respiratory changes would be more pronounced in twin pregnancy than in singleton pregnancy. In addition, because the uterus is larger in twin pregnancy, the cephalad displacement of the diaphragm might be expected to be greater, as might the laxity of the ligaments of the ribs, both of which could affect lung volumes. Therefore, it seems likely that pregnancy-related changes in respiratory function would be greater in women with twin pregnancy than in those with singleton pregnancy, although that has not been tested. Despite numerous reports of changes in PFT results during pregnancy, not much work has been done on twin pregnancies. The aim of this study was to provide pertinent data by comparing women with twin pregnancies, women with singleton pregnancies, and non-pregnant women, in terms of respiratory function.

Methods

This was a cross-sectional study involving 40 women with twin pregnancies and 60 women with singleton pregnancies. In all of the pregnant women, respiratory function was assessed at 36 weeks of gestation. In a control group of 50 non-pregnant women, age-matched to the pregnant women, respiratory function was assessed in the first half of the menstrual cycle. The pregnant women were recruited from among those seen at the antenatal clinics of the Department of Obstetrics and Gynaecology at Jawaharlal Nehru Medical College, in the city of Aligarh, India. The controls were volunteers recruited from among the relatives of pregnant women seen at the same antenatal clinics, as well as from among the hospital staff and students. All of the women recruited were between 20 and 32 years of age and had a moderate income, most being homemakers. Of the 40 women with twin pregnancies, 35 were primiparous, as were 48 of the 60 women with singleton pregnancies and 43 of the 50 non-pregnant women. All of the women evaluated were healthy, non-smokers without lung disease, cardiovascular disease, or current respiratory infection. None were taking medication that is believed to alter respiratory function, although some were taking supplemental iron, calcium, or both. Women with acute complications of pregnancy, such as preeclampsia and polyhydramnios, were excluded. The study was approved by the local institutional ethics committee, and all of the participants gave written informed consent. For each subject, a detailed history was taken, a physical examination was performed, and baseline investigations were conducted, in order to rule out cardiorespiratory disease and anaemia.

All PFTs were performed with a computerized spirometer (Medspiror; RMS, Chandigarh, India). Before the PFTs were performed, the procedures were thoroughly explained to the subjects, and the need to maintain an effective seal with the lips around the mouthpiece was emphasized, as was the need to use the nose clip during the procedure. Each subject was instructed to relax for at least 5 min prior to the PFTs.

For each subject, we measured the following parameters: FVC; FEV1; FEF25%-75%; PEF rate; FEV1/FVC ratio; and maximal voluntary ventilation (MVV). All tests were performed in triplicate, and the highest of the three measurements was considered for analysis.

The Kolmogorov-Smirnov test was used in order to assess whether the data were normally distributed. To assess the statistical significance of differences, we employed one-way ANOVA with the Tukey-Kramer post hoc test for multiple comparisons, using the Statistical Package for the Social Sciences, version 17 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). All normally distributed data are expressed as mean ± standard deviation unless otherwise stated. Medians (with 95% confidence intervals) are used in order to describe skewed data. All analyses were two-tailed, and values of p < 0.05 were considered statistically significant. We calculated that, in order to achieve a power of 80% for the detection of a one standard deviation difference between groups for each measurement, at the 5% level of significance, it would be necessary to recruit at least 16 patients into each group.

Results

The three groups-twin pregnancy, singleton pregnancy, and control-were comparable on the basis of age, height, weight, blood pressure, and haemoglobin levels (Tables 1 and 2). We observed a significant difference between the study subjects (both groups) and the control subjects in terms of body weight and body mass index. The American Thoracic Society PFT guidelines, established in March of 1991, are based on the height, age, gender, and race of the individual under testing, suggesting that pregnancy-related weight gain has no significant effect on lung function. We found that haemoglobin levels were significantly lower in the twin pregnancy group than in the control group.

Table 1

Descriptive statistics of baseline variables in the groups evaluated.a

Variable	Group
	NP	SP	TP
	(n = 50)	(n = 60)	(n = 40)
Subject age, years	26.72 ± 4.16	26.84 ± 2.95	27.62 ± 3.16
Subject height, cm	154.71 ± 3.11	153.13 ± 2.45	154.45 ± 3.41
Subject weight, kg	54.54 ± 4.92	62.78 ± 5.83	64.78 ± 6.10
Subject BMI, kg/m2	22.37 ± 2.80	27.00 ± 3.42	27.13 ± 2.56
Subject SBP, mmHg	118.24 ± 9.14	119.52 ± 9.38	123.63 ± 8.92
Subject DBP, mmHg	77.42 ± 6.52	76.56 ± 5.82	75.24 ± 5.32
Subject haemoglobin, g/dL	11.82 ± 0.54	11.43 ± 0.43	11.29 ± 0.40
Gestational age of foetus, days	-	252 ± 2.52	255 ± 2.17

: non-pregnant (control) group

: singleton pregnancy group

: twin pregnancy group

: body mass index

: systolic blood pressure

: diastolic blood pressure. aValues expressed as mean ± SD

Table 2

Results of one-way ANOVA comparing baseline variables between different group pairs.

Variable	NP vs. SP	NP vs. TP	SP vs. TP
	p	p	p
Age	0.346	0.925	0.236
Height	0.244	0.751	0.198
Weight	0.015	0.005	0.061
Body mass index	0.023	0.014	0.138
Systolic blood pressure	0.543	0.064	0.142
Diastolic blood pressure	0.150	0.098	0.248
Haemoglobin	0.175	0.028	0.079

: non-pregnant (control) group

: singleton pregnancy group

: twin pregnancy group

In the present study, the values for all PFT parameters were lower among the pregnant women (both groups) than among the non-pregnant women (Table 3). Comparisons between various group pairings (Table 4) showed that all of the PFT parameters, with the exception of the FEV1/FVC ratio and MVV, were significantly lower for the pregnant women (twin or singleton pregnancy) than for the non-pregnant women. The MVV values were also lower among the pregnant women, although the difference was not significant. As can be seen in Figure 1, there were no significant differences in lung function between the twin and singleton pregnancy groups.

Table 3

Descriptive statistics of pulmonary function test results for the groups of women evaluated.a

Variable	Group
	NP	SP	TP
	(n = 50)	(n = 60)	(n = 40)
FVC
% of predicted value	92.48 ± 8.43	86.48 ± 4.37	85.56 ± 7.85
Actual value, L	2.64 ± 0.42	2.47 ± 0.29	2.44 ± 0.34
FEV1
% of predicted value	94.53 ± 6.24	88.64 ± 5.62	86.34 ± 4.39
Actual value, L	2.37 ± 0.18	2.17 ± 0.25	2.14 ± 0.18
FEV1/FVC ratio	85.19 ± 2.61	85.52 ± 2.32	85.73 ± 2.21
FEF25-75%
% of predicted value	92.12 ± 6.61	86.79 ± 5.76	85.64 ± 6.23
Actual value, L	3.48 ± 0.42	3.21 ± 0.27	3.19 ± 0.34
PEF rate, L/min	417 ± 8.61	313.52 ± 8.05	311.52 ± 6.79
MVV, L/min	104.32 ± 14.45	98.53 ± 13.62	97.68 ± 14.21

: non-pregnant (control) group

: singleton pregnancy group

: twin pregnancy group

: maximal voluntary ventilation. aValues expressed as mean ± SD

Table 4

Results of one-way ANOVA comparing pulmonary function test results between different group pairs.

Variable	NP vs. SP	NP vs. TP	SP vs. TP
	p	p	p
FVC	0.013	0.004	0.381
FEV1	0.034	0.029	0.257
FEV1/FVC ratio	0.306	0.321	0.432
PEF rate	0.001	0.001	0.062
FEF25-75%	0.004	0.006	0.247
MVV	0.543	0.477	0.982

: non-pregnant (control) group

: singleton pregnancy group

: twin pregnancy group

: maximal voluntary ventilation

Figure 1

Comparison of pulmonary function parameters among the three groups evaluated.

Discussion

In the present study, we have demonstrated that lung function in the last trimester of pregnancy does not differ significantly between women with twin pregnancies and those with singleton pregnancies. Nevertheless, the values for most respiratory parameters were seen to be significantly lower among pregnant women (twin or singleton pregnancy) than among non-pregnant women.

The decrease in FVC among the pregnant women evaluated in our study can be attributed to the mechanical pressure of the enlarged gravid uterus, which results in the upward displacement of the diaphragm and a consequent restriction of lung mobility. In addition, the elevation of the diaphragm brings about a relative decrease in the negative intrapleural pressure, which hampers forceful expiration.(9) Apart from the mechanical factor, hormonal changes during pregnancy have a significant influence on tracheobronchial smooth muscle tone, the reduction of which can decrease FVC.

Our finding that FEV1, FEF25-75%, the PEF rate and MVV were lower among the pregnant women might be due to the decline in alveolar PaCO2 during pregnancy, which effectively acts as a bronchoconstrictor. Pregnancy is associated with hyperventilation, as the increase in oxygen demand by the growing foetus far exceeds the supply obtained by normal breathing. Hyperventilation in pregnancy is attributed to the effects that progesterone has on the respiratory drive; progesterone not only increases the sensitivity but also reduces the threshold of the respiratory centre.(10) Hyperventilation causes the alveolar PaCO2 to drop, resulting in bronchoconstriction. The lower PEF rates and MVV values obtained for the pregnant women evaluated in the present study can also be attributed to the decline in the strength of contraction of the main respiratory muscle (viz., the anterior abdominal muscle) and the internal intercostal muscles during the pregnant state. Studies suggest that this decrease in the muscular force of contraction is due to maternal weight gain, as well as pregnancy-related oedema, altered eating habits, and inadequate nutrition, all of which limit maternal respiratory effort during pregnancy.(11-13) Another factor that might have contributed to lowering the PEF rate and the MVV is the relatively low haemoglobin level observed in the pregnant women. Although none of the subjects had a haemoglobin level < 10 g/dL, even a borderline change in haemoglobin can make a difference.

We found that the FEV1/FVC ratio was lower among pregnant women than among non-pregnant women, although the difference was less than significant. That might be because, despite the fact that both FEV1 and FVC were lower in the study subjects than in the control subjects, the pregnancy-related decline was not as great for FEV1 as it was for FVC.

Our study has at least one limitation. Because the study sample was relatively small, our findings and conclusions might not be generalisable to the general population. A study with a larger sample size might provide more conclusive evidence.

In the present study, the measures of pulmonary function evaluated did not differ significantly between the twin and singleton pregnancy groups. It is known that the decline in alveolar PaCO2 during pregnancy increases airway resistance,(14) which is reduced by pregnancy-related increases in the circulating levels of relaxin, progesterone, and cortisol.(15) In twin pregnancy, there might be a balance between these two opposing forces, which would explain why we found no significant differences in comparison with singleton pregnancy. Studies have shown that, in pregnant women, the plasma level of relaxin correlates positively with the number of foetuses.(15) It is evident that the respiratory changes in pregnancy are mediated and determined mainly by the hormonal changes occurring in the body, especially changes in the levels of progesterone and oestrogen. Although twin pregnancy is associated with greater oxygen demand and more uterine distension, the lung volume changes observed in the women with twin pregnancies evaluated in the present study were similar to those seen in the women with singleton pregnancies. This effect can be thought to be mediated by higher levels of progesterone in twin pregnancy. Therefore, we conclude that no significant differences in lung function exist between women with twin pregnancies and those with singleton pregnancies. In healthy women, the respiratory system copes well with the extra demands placed upon it by a twin pregnancy, and no special consideration is required with respect to the dose adjustment of inhalational anaesthetics.

Introdução

A gravidez causa muitas mudanças no corpo humano, nem todas visíveis. Como outros sistemas orgânicos, o sistema respiratório, que é altamente eficiente e sensível, passa por mudanças profundas como resultado da adaptação materna à gravidez. O sistema respiratório representa o melhor exemplo de adaptação seletiva de um sistema durante a gravidez.( ) A adaptação anatômica e fisiológica do sistema respiratório na gravidez deve ser estudada com vistas ao diagnóstico e manejo corretos de doenças respiratórias associadas durante a gravidez.( )

Em mulheres grávidas, as alterações na função pulmonar são atribuíveis às alterações hormonais e ao impedimento mecânico causado pelo feto em crescimento. Na mucosa das vias aéreas superiores, níveis elevados de estrogênio causam hiperemia, hipersecreção e edema, levando a obstrução nasal, especialmente no terceiro trimestre.( ) Além disso, a progesterona pode causar um tipo de reajuste dos quimiorreceptores que resulta em leve aumento da PaO2 e consequente diminuição da PaCO2, levando a um estado de alcalose respiratória compensada.( ) O tamanho crescente do feto com o avanço da gestação constitui um impedimento ao processo normal da ventilação materna. Conforme o útero se expande, há um deslocamento cefálico do diafragma ( ≤ 4 cm), com aumento compensatório dos diâmetros transversal e anteroposterior do tórax, causado por efeitos hormonais que relaxam os ligamentos.( )

Constatou-se que o volume corrente aumenta progressivamente durante toda a gravidez, em função do aumento da excursão diafragmática, embora a capacidade inspiratória e a capacidade vital permaneçam quase inalteradas.( ) O aumento da demanda de oxigênio sem nenhum aumento compensatório da frequência respiratória aumenta o risco de hipóxia materna.

O conhecimento das alterações esperadas nos parâmetros pulmonares é fundamental para a compreensão de como qualquer estado de doença afeta a gravidez e vice-versa. Os testes de função pulmonar (TFP) permitem uma avaliação precisa e reprodutível do estado funcional do sistema respiratório e possibilitam a quantificação da gravidade das doenças pulmonares. Essas informações também são essenciais para avaliar se um paciente é candidato a anestesia, bem como para avaliar os perigos associados à analgesia obstétrica, visto que todos os narcóticos e hipnóticos utilizados para essa analgesia são depressores respiratórios.( )

Devido principalmente aos avanços nas técnicas de reprodução assistida, a incidência de gestação gemelar tem mostrado uma tendência crescente ao longo da última década.( ) Como o aumento das demandas maternas e fetais por oxigênio é maior nas gestações gemelares, levantamos a hipótese de que as alterações respiratórias seriam mais pronunciadas na gestação gemelar do que na gestação única. Além disso, como o útero é maior na gestação gemelar, pode-se supor que o deslocamento cefálico do diafragma seja maior, bem como o relaxamento dos ligamentos das costelas, ambos os quais podem afetar os volumes pulmonares. Portanto, parece provável que as alterações na função respiratória relacionadas à gestação sejam maiores em mulheres com gestação gemelar do que naquelas com gestação única, embora isso não tenha sido testado. Apesar de inúmeros relatos de alterações em resultados de TFP durante a gravidez, não há muitas pesquisas sobre gestações gemelares. O objetivo deste estudo foi fornecer informações pertinentes obtidas pela comparação da função respiratória entre mulheres com gestações gemelares, mulheres com gestações únicas e mulheres não grávidas.

Métodos

Trata-se de um estudo de corte transversal com 40 mulheres com gestações gemelares e 60 mulheres com gestações únicas. Em todas as mulheres grávidas, a função respiratória foi avaliada na 36ª semana de gestação. Em um grupo controle de 50 mulheres não grávidas, pareadas por idade com as mulheres grávidas, a função respiratória foi avaliada na primeira metade do ciclo menstrual. As mulheres grávidas foram recrutadas das clínicas de atendimento pré-natal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Jawaharlal Nehru Medical College, na cidade de Aligarh, Índia. Os controles eram voluntárias recrutadas entre as parentes das mulheres grávidas assistidas nas mesmas clínicas de atendimento pré-natal, bem como entre as funcionárias e estudantes do hospital. Todas as mulheres recrutadas tinham entre 20 e 32 anos de idade e possuíam renda moderada, sendo a maioria do lar. Das 40 mulheres com gestações gemelares, 35 eram primíparas, assim como o eram 48 das 60 mulheres com gestações únicas e 43 das 50 mulheres não grávidas. Todas as mulheres avaliadas eram não fumantes saudáveis que não apresentavam doenças pulmonares ou cardiovasculares, nem infecções respiratórias atuais. Nenhuma estava em uso de medicação que se acredita que altere a função respiratória, embora algumas estivessem em uso de suplementação de ferro e/ou cálcio. Foram excluídas as mulheres com complicações agudas da gestação, tais como pré-eclampsia e polidrâmnio. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional local, e todas as participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Para cada sujeito, realizaram-se anamnese detalhada, exame físico e investigações iniciais, a fim de descartar doenças cardiorrespiratórias e anemia.

Todos os TFP foram realizados com um espirômetro computadorizado (Medspiror; RMS, Chandigarh, Índia). Antes de os TFP serem realizados, os procedimentos foram amplamente explicados aos sujeitos, e enfatizou-se a necessidade de manter uma vedação eficaz com os lábios ao redor do bocal, bem como a necessidade do uso do clipe nasal durante o procedimento. Cada sujeito foi instruído a relaxar por pelo menos 5 min antes dos TFP.

Para cada sujeito, medimos os seguintes parâmetros: CVF; VEF1; FEF25%-75%; taxa do PFE; relação VEF1/CVF; e ventilação voluntária máxima (VVM). Todos os testes foram realizados em triplicata, sendo considerada para a análise a maior das três medidas.

O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para determinar se os dados tinham distribuição normal. Para determinar a significância estatística das diferenças, empregamos a ANOVA de um fator com o teste post hoc de Tukey-Kramer para comparações múltiplas, utilizando o Statistical Package for the Social Sciences, versão 17 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EUA). Todos os dados que apresentaram distribuição normal foram expressos em média ± desvio padrão, a menos que indicado de outra forma. Medianas (com intervalos de confiança de 95%) foram utilizadas para descrever dados com viés. Todas as análises foram bicaudais, e valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Calculamos que, para a obtenção de um poder de 80% para detectar uma diferença de um desvio padrão entre os grupos para cada medição, em um nível de significância de 5%, seria necessário recrutar pelo menos 16 pacientes para compor cada grupo.

Resultados

Os três grupos - mulheres com gestação gemelar, mulheres com gestação única e controle - eram comparáveis em termos de idade, estatura, peso, pressão arterial e níveis de hemoglobina (Tabelas 1 e 2). Observou-se uma diferença significativa entre os sujeitos dos grupos estudo (ambos os grupos) e os sujeitos do grupo controle em relação ao peso corporal e ao índice de massa corpórea. As diretrizes para TFP estabelecidas pela American Thoracic Society em março de 1991 se baseiam na estatura, idade, sexo e raça do indivíduo em teste, sugerindo que o ganho de peso relacionado à gestação não tem efeito significativo sobre a função pulmonar. Constatou-se que os níveis de hemoglobina foram significativamente menores no grupo de mulheres com gestação gemelar do que no grupo controle.

Tabela 1

Análise estatística descritiva das variáveis iniciais nos grupos avaliados.

Variável	Grupo
	NG	GU	GG
	(n = 50)	(n = 60)	(n = 40)
Idade do sujeito (anos), média ± dp	26,72 ± 4,16	26,84 ± 2,95	27,62 ± 3,16
Estatura do sujeito (cm), média ± dp	154,71 ± 3,11	153,13 ± 2,45	154,45 ± 3,41
Peso do sujeito (kg), média ± dp	54,54 ± 4,92	62,78 ± 5,83	64,78 ± 6,10
IMC do sujeito, média ± dp	22,37 ± 2,80	27,00 ± 3,42	27,13 ± 2,56
PAS do sujeito (mmHg), média ± dp	118,24 ± 9,14	119,52 ± 9,38	123,63 ± 8,92
PAD do sujeito (mmHg) , média ± dp	77,42 ± 6,52	76,56 ± 5,82	75,24 ± 5,32
Hemoglobina do sujeito (g/dL), média ± dp	11,82 ± 0,54	11,43 ± 0,43	11,29 ± 0,40
Idade gestacional do feto (dias), média ± dp	-	252 ± 2,52	255 ± 2,17

: grupo de mulheres não grávidas (controle)

: grupo de mulheres com gestação única

: grupo de mulheres com gestação gemelar

: índice de massa corpórea

: pressão arterial sistólica

: pressão arterial diastólica.

Tabela 2

Resultados da ANOVA de um fator comparando as variáveis iniciais entre diferentes pares de grupos.

Variável	NG vs. GU	NG vs. GG	GU vs. GG
	p	p	p
Idade	0,346	0,925	0,236
Estatura	0,244	0,751	0,198
Peso	0,015	0,005	0,061
Índice de massa corpórea	0,023	0,014	0,138
Pressão arterial sistólica	0,543	0,064	0,142
Pressão arterial diastólica	0,150	0,098	0,248
Hemoglobina	0,175	0,028	0,079

: grupo de mulheres não grávidas (controle)

: grupo de mulheres com gestação única

: grupo de mulheres com gestação gemelar

No presente estudo, os valores para todos os parâmetros dos TFP foram menores entre as mulheres grávidas (ambos os grupos) do que entre as mulheres não grávidas (Tabela 3). As comparações entre vários pares de grupos (Tabela 4) mostraram que todos os parâmetros dos TFP, exceto a relação VEF1/CVF e a VVM, foram significativamente menores para as mulheres grávidas (gestação gemelar ou única) do que para as mulheres não grávidas. Os valores da VVM também foram menores entre as mulheres grávidas, embora a diferença não tenha sido significativa. Como se pode observar na Figura 1, não houve diferenças significativas na função pulmonar entre o grupo de mulheres com gestação gemelar e o grupo de mulheres com gestação única.

Tabela 3

Análise estatística descritiva dos resultados dos testes de função pulmonar para os grupos avaliados.

Variável	Grupo
	NG	GU	GG
	(n = 50)	(n = 60)	(n = 40)
CVF
% do valor previsto, média ± dp	92,48 ± 8,43	86,48 ± 4,37	85,56 ± 7,85
Valor real (L), média ± dp	2,64 ± 0,42	2,47 ± 0,29	2,44 ± 0,34
VEF1
% do valor previsto, média ± dp	94,53 ± 6,24	88,64 ± 5,62	86,34 ± 4,39
Valor real (L), média ± dp	2,37 ± 0,18	2,17 ± 0,25	2,14 ± 0,18
Relação VEF1/CVF	85,19 ± 2,61	85,52 ± 2,32	85,73 ± 2,21
FEF25-75%
% do valor previsto, média ± dp	92,12 ± 6,61	86,79 ± 5,76	85,64 ± 6,23
Valor real (L), média ± dp	3,48 ± 0,42	3,21 ± 0,27	3,19 ± 0,34
Taxa do PFE (L/min), média ± dp	417 ± 8,61	313,52 ± 8,05	311,52 ± 6,79
VVM (L/min), média ± dp	104,32 ± 14,45	98,53 ± 13,62	97,68 ± 14,21

: grupo de mulheres não grávidas (controle)

: grupo de mulheres com gestação única

: grupo de mulheres com gestação gemelar

: ventilação voluntária máxima

Tabela 4

Resultados da ANOVA de um fator comparando os resultados dos testes de função pulmonar entre diferentes pares de grupos.

Variável	NG vs. GU	NG vs. GG	GU vs. GG
	p	p	p
CVF	0,013	0,004	0,381
VEF1	0,034	0,029	0,257
Relação VEF1/CVF	0,306	0,321	0,432
Taxa do PFE	0,001	0,001	0,062
FEF25-75%	0,004	0,006	0,247
VVM	0,543	0,477	0,982

: grupo de mulheres não grávidas (controle)

: grupo de mulheres com gestação única

: grupo de mulheres com gestação gemelar

: ventilação voluntária máxima

Figura 1

Comparação dos parâmetros de função pulmonar entre os três grupos avaliados.

Discussão

No presente estudo, demonstramos que a função pulmonar no último trimestre da gestação não difere significativamente entre as mulheres com gestações gemelares e aquelas com gestações únicas. No entanto, os valores para a maioria dos parâmetros respiratórios se mostraram significativamente menores entre as mulheres grávidas (gestação gemelar ou única) do que entre as mulheres não grávidas.

A diminuição da CVF entre as mulheres grávidas avaliadas em nosso estudo pode ser atribuída à pressão mecânica do útero gravídico aumentado, que resulta no deslocamento do diafragma para cima e consequente restrição da mobilidade pulmonar. Além disso, a elevação do diafragma acarreta uma diminuição relativa da pressão negativa intrapleural, o que dificulta a expiração forçada.( ) Além do fator mecânico, as alterações hormonais durante a gravidez têm uma influência significativa sobre o tônus da musculatura lisa brônquica, e a redução desse tônus pode diminuir a CVF.

Nosso achado de que o VEF1, o FEF25-75%, a taxa do PFE e a VVM foram menores entre as mulheres grávidas pode se dever ao declínio da PaCO2 alveolar durante a gravidez, que efetivamente age como um broncoconstritor. A gravidez está associada à hiperventilação, uma vez que o aumento da demanda de oxigênio pelo feto em crescimento excede em muito a oferta obtida com a respiração normal. A hiperventilação na gravidez é atribuída aos efeitos da progesterona sobre o drive respiratório; a progesterona não só aumenta a sensibilidade, mas também reduz o limiar do centro respiratório.( ) A hiperventilação faz com que a PaCO2 caia, resultando em broncoconstrição. As taxas do PFE e valores da VVM mais baixos obtidos para as mulheres grávidas avaliadas no presente estudo também podem ser atribuídos ao declínio da força de contração da musculatura respiratória principal (a saber, a musculatura abdominal anterior) e da musculatura intercostal interna durante o estado de gravidez. Estudos sugerem que essa diminuição da força de contração muscular se deve ao ganho de peso materno, bem como a edema relacionado à gestação, hábitos alimentares alterados e nutrição inadequada, todos os quais limitam o esforço respiratório materno durante a gravidez.( - ) Outro fator que pode ter contribuído para a redução da taxa do PFE e a redução da VVM é o nível relativamente baixo de hemoglobina observado nas mulheres grávidas. Embora nenhum dos sujeitos tenha apresentado um nível de hemoglobina < 10 g/dL, até mesmo uma alteração marginal na hemoglobina pode fazer diferença.

Constatamos que a relação VEF1/CVF foi menor entre as mulheres grávidas do que entre as mulheres não grávidas, embora a diferença não tenha sido significativa. Isso pode ter ocorrido porque, apesar do fato de que tanto o VEF1 quanto a CVF foram menores nos sujeitos dos grupos estudo do que nos sujeitos do grupo controle, o declínio relacionado à gestação não foi tão grande para o VEF1 quanto para a CVF.

Nosso estudo tem pelo menos uma limitação. Como a amostra do estudo foi relativamente pequena, nossos achados e conclusões podem não ser generalizáveis para a população em geral. Um estudo com uma amostra maior pode fornecer evidências mais conclusivas.

No presente estudo, as medidas de função pulmonar avaliadas não diferiram significativamente entre o grupo de mulheres com gestação gemelar e o grupo de mulheres com gestação única. Sabe-se que o declínio da PaCO2 alveolar durante a gravidez aumenta a resistência das vias aéreas,( ) que é reduzida por aumentos dos níveis circulantes de relaxina, progesterona e cortisol relacionados à gestação.( ) Na gestação gemelar, pode haver um equilíbrio entre essas duas forças opostas, o que explicaria porque não encontramos diferenças significativas na comparação com a gestação única. Estudos têm demonstrado que, nas mulheres grávidas, os níveis plasmáticos de relaxina apresentam correlação positiva com o número de fetos.( ) É evidente que as alterações respiratórias na gravidez são mediadas e determinadas principalmente pelas alterações hormonais que ocorrem no corpo, especialmente as alterações nos níveis de progesterona e estrogênio. Embora a gestação gemelar esteja associada a maior demanda de oxigênio e maior distensão uterina, as alterações no volume pulmonar observadas nas mulheres com gestações gemelares avaliadas no presente estudo foram semelhantes às vistas nas mulheres com gestações únicas. Acredita-se que esse efeito possa ser mediado por níveis maiores de progesterona na gestação gemelar. Portanto concluímos que não existem diferenças significativas na função pulmonar entre mulheres com gestações gemelares e aquelas com gestações únicas. Em mulheres saudáveis, o sistema respiratório lida bem com as demandas extras que lhe são impostas por uma gestação gemelar, e nenhuma consideração especial é necessária no que diz respeito ao ajuste da dose de anestésicos inalatórios.