Hospitalized patients with COPD: analysis of prior treatment.

OBJECTIVE: Although COPD is a prevalent disease, it is undertreated, and there are no available data regarding previous treatment of COPD in Brazil. This study aimed to determine the appropriateness of maintenance treatment in COPD patients prior to their hospitalization and to identify variables associated with inappropriate treatment.
METHODS: This was an observational, cross-sectional, analytical study involving 50 inpatients with COPD at two hospitals in the city of Florianópolis, Brazil. The patients completed a questionnaire on parameters related to the maintenance treatment of COPD. Non-pharmacological management and pharmacological treatment were assessed based on the recommendations made by the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) in 2011 and by the Brazilian National Ministry of Health in the chronic respiratory diseases section of its Caderno de Atenção Básica (CAB, Primary Care Guidebook).
RESULTS: In most of the patients, the COPD was classified as being severe or very severe. Regarding non-pharmacological management, 33% of the patients were smokers, only 32% had been advised to receive the flu vaccine, 28% had received pneumococcal vaccine, and only 6.5% of the patients in the B, C, and D categories received pulmonary rehabilitation. Regarding GOLD and CAB recommendations, pharmacological treatment was inappropriate in 50% and 74% of the patients, respectively. Based on GOLD recommendations, 38% were undertreated. A low level of education, low income, not receiving oxygen therapy, and not receiving the flu vaccine were associated with inappropriate treatment.
CONCLUSIONS: The application of various non-pharmacological management recommendations was unsatisfactory. Regarding the GOLD recommendations, the high rate of inappropriate maintenance treatment was mainly due to undertreatment. In Brazil, even in severe COPD cases, optimizing treatment to achieve greater benefits continues to be a challenge.

Introduction

A respiratory disease characterized by chronic airflow obstruction that is not fully reversible, with systemic manifestations, COPD is preventable and treatable, being associated with an abnormal inflammatory response (primarily to the inhalation of cigarette smoke, noxious particles, and toxic gases).( )

The prevalence of COPD is high, as demonstrated by studies conducted in Brazil. Menezes et al. evaluated individuals over 40 years of age living in the metropolitan area of São Paulo, Brazil, and found that 15.8% had COPD.( ) It has been estimated that there are over seven million adults with COPD in Brazil.( ) The disease accounts for a large number of deaths, being the fifth leading cause of death in Brazil, and estimates indicate that COPD will have become the fourth leading cause of death in the country by the next decade.( )

Underdiagnosis of COPD is common. In the study by Menezes et al., 88% of the patients with COPD had never undergone spirometry and therefore had an unconfirmed diagnosis of COPD.( ) In a study evaluating patients treated at primary care clinics in the city of Aparecida de Goiânia, Brazil, 71% had never undergone spirometry and therefore had an unconfirmed diagnosis of COPD.( )

Undertreatment of COPD is also common. Of the COPD patients in the metropolitan area of São Paulo in the last decade, only 2% reported having received a physician diagnosis of COPD, and only 18% reported that they were receiving treatment for the disease.( ) The consequences of delayed, inappropriate treatment are disastrous and include increased exacerbations, loss of lung function, increased morbidity, and increased mortality.( , ) However, data on the maintenance treatment of COPD are scarce in Brazil.( )

In the present study, we analyzed non-pharmacological management and the appropriateness of pharmacological maintenance treatment in COPD patients prior to their hospitalization at either of two referral hospitals for the treatment of respiratory diseases in the southern Brazilian state of Santa Catarina. We chose to evaluate inpatients because we assumed that they were more likely to present with COPD that is more severe and less likely to be underdiagnosed and undertreated (as a result of their having previously sought health care).( , )

In this context of unquestionable epidemiological relevance; that is, given that COPD is underdiagnosed and undertreated, the present study is warranted and was aimed at analyzing non-pharmacological treatment and the appropriateness of pharmacological maintenance treatment in COPD patients prior to their hospitalization. Non-pharmacological management and pharmacological treatment were assessed on the basis of the recommendations made by the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) in 2011( ) and by the Brazilian National Ministry of Health in the chronic respiratory diseases section of its Caderno de Atenção Básica (CAB, Primary Care Guidebook).( ) In addition, we sought to identify variables associated with inappropriate treatment in order to raise awareness to this problem and improve the treatment of COPD patients.

Methods

This was an observational, cross-sectional, analytical study conducted between December of 2012 and June of 2013 at the Polydoro Ernani de São Thiago University Hospital and the Nereu Ramos Hospital, both of which are located in the city of Florianópolis, Brazil. The aforementioned hospitals were chosen because they are referral centers for the treatment of respiratory diseases and are therefore expected to provide accurate diagnosis and appropriate treatment of COPD.

The inclusion criteria were as follows: having been diagnosed with COPD on the basis of the 2011 GOLD criteria,(1) the diagnosis being confirmed by spirometry; having been admitted to the pulmonology ward of either hospital; and agreeing to participate in the study by giving written informed consent.

We used spirometric data obtained up to six months before admission, the most recent data being chosen. In the absence of earlier spirometric data, we used the spirometric data obtained after hospital discharge.

The exclusion criteria were as follows: having been diagnosed with bronchial asthma, allergic rhinitis, or chronic lung diseases other than COPD; having any disease potentially affecting lung function; having never undergone spirometry; and not meeting the criteria for subsequent spirometry.

During hospitalization, patients completed a structured questionnaire assessing the following: demographic data; socioeconomic data; non-pharmacological treatment-related factors, including smoking cessation, influenza vaccination, pneumococcal vaccination, home oxygen therapy, and pulmonary rehabilitation; and pharmacological treatment-related factors, including the use of short-acting β2 agonists, long-acting β2 agonists (LABAs), short-acting anticholinergics, long-acting anticholinergics, inhaled corticosteroids (ICs), and theophylline before admission.

A total of 190 inpatients were initially selected. Of those, 53 had been diagnosed with COPD on the basis of spirometric data. Of those 53 patients, 3 were excluded because they also had asthma. The final sample consisted of 50 patients.

In order to analyze the appropriateness of pharmacological treatment, we categorized patients, on the basis of the 2011 GOLD criteria, as follows: A (low risk and fewer symptoms); B (low risk and more symptoms); C (high risk and fewer symptoms); and D (high risk and more symptoms). Symptoms were assessed with the modified Medical Research Council scale.( ) Exacerbations were defined as events requiring maintenance treatment modification.( ) Patients were further classified as having mild COPD, moderate COPD, severe COPD, or very severe COPD on the basis of the CAB.( )

We analyzed the appropriateness of treatment, as well as undertreatment and overtreatment, by comparing the treatment given with the treatment recommended in the 2011 GOLD guidelines. Undertreatment was defined as the complete absence of pharmacological treatment or the use of drug combinations other than those recommended for each category (A, B, C, or D). Overtreatment was defined as the unwarranted use of long-acting bronchodilators and ICs. On the basis of the 2011 GOLD parameters, the sum of the proportions of undertreatment and overtreatment resulted in the proportion of inappropriate treatment. A second analysis of the overall appropriateness of pharmacological treatment was performed on the basis of the CAB parameters. We opted to use the CAB guidelines and the 2011 GOLD guidelines because they represent the latest clinical protocols for COPD nationwide and worldwide, respectively.

Statistical analysis was performed with the Statistical Package for the Social Sciences, version 15 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Categorical variables were expressed as absolute numbers and proportions. We compared the distribution of categorical variables between the patients receiving appropriate treatment and those receiving inappropriate treatment on the basis of the 2011 GOLD guidelines using the chi-square test and, when necessary, Fisher's exact test. In addition, we used univariate analysis in order to identify factors potentially associated with inappropriate treatment in comparison with the treatment recommended in the 2011 GOLD guidelines, determining the crude OR and its confidence interval for that outcome. The level of significance was set at p < 0.05.

The present study was approved by the Human Research Ethics Committee of the Polydoro Ernani de São Thiago University Hospital (Protocol no. 2425). All participants gave written informed consent.

Results

We evaluated 50 inpatients with COPD (21 patients admitted to one of the aforementioned hospitals and 29 admitted to the other). Most of the patients were male, were over 65 years of age, were normal weight or overweight, had had up to 8 years of schooling, were retired, had a per capita family income of up to one time the national minimum wage, were former smokers, and had a smoking history of ≥ 20 pack-years. One third of the patients were active smokers. As can be seen in Table 1, most of the patients were classified as having disease that is more severe, 76% being classified into category C or D on the basis of the 2011 GOLD criteria and 64% being classified as having severe or very severe disease on the basis of the CAB criteria. Regarding knowledge of disease, 64% reported having emphysema, 64% reported having chronic bronchitis, and 40% reported having COPD.

Table 1

Demographic and socioeconomic data, as well as associated factors, together with the classification of the 50 COPD patients included in the study.

Variable		n	%
Gender	Male	33	66
Age, years	≤ 64	17	34
	≥ 65	33	66
Schooling, years	≤ 8	45	90
	≥ 9	5	10
Number of times the national minimum wage/number of people	≤ 1	31	62
	> 1	19	38
Occupational status	Not retired	17	34
	Retired	33	66
Body mass index, kg/m2	< 18.5	5	10
	18.5-24.9	22	44
	25.0-29.9	14	28
	> 30.0	9	18
Smoking status	Smoking	14	28
	Former smoker	33	66
	Passive smoker	3	06
Duration of dyspnea, years	< 10	19	38
	≥ 10	31	62
Physician-diagnosed emphysema, bronchitis, or COPD	Yes	47	94
2011 GOLD classification	A	2	04
	B	10	20
	C	5	10
	D	33	66
CAB classification (spirometry)	Mild	1	02
	Moderate	17	34
	Severe	26	52
	Very severe	6	12

: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

: Caderno de Atenção Básica - doenças respiratórias crônicas (Primary Care Guidebook, respiratory diseases section)

Regarding non-pharmacological maintenance treatment before admission, 14 patients were still smokers. Most (78%) reported that they had been advised by their physicians to quit smoking. Among those who had quit smoking, 95% had done so with no medications or cognitive behavioral therapy (Table 2).

Table 2

Non-pharmacological management prior to hospitalization in the 50 patients included in the study.

Variable	n/N	%
Having quit smoking	33/47	70
Having been advised by a physician to quit smoking	36/47	78
Having received influenza vaccination	40/50	80
Having been advised by a physician to receive influenza vaccination	16/50	32
Having received pneumococcal vaccination	14/50	28
Having been advised by a physician to receive pneumococcal vaccination	13/50	26
Being on home oxygen therapy	8/50	16
Undergoing pulmonary rehabilitation (GOLD categories B, C, and D)	3/48	6.5

: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

Regarding immunization, 88% of the patients had received influenza vaccination, 32% had been advised by their physicians to receive influenza vaccination, 28% had received pneumococcal vaccination, and a similar proportion of patients reported having been advised by their physicians to receive pneumococcal vaccination. Home oxygen therapy was used by 16% of the patients, and only half of those used it daily for ≥ 15 h. Only 6.5% of the patients in categories B, C, and D received pulmonary rehabilitation.

Of the sample as a whole, 50% received inappropriate pharmacological treatment in comparison with that recommended in the 2011 GOLD guidelines. The proportions of inappropriate treatment in categories C and D were 60% and 33%, respectively. Of the sample as a whole, 74% received inappropriate treatment in comparison with that recommended in the CAB. Of the patients who were classified as having severe or very severe disease on the basis of the CAB guidelines, 69% and 50%, respectively, received inappropriate treatment (Table 3).

Table 3

Inappropriate pharmacological treatment for each COPD severity category in the 50 patients included in the study.

Classification	Category	Patients receiving inappropriate treatment	%
		(n/N)
2011 GOLD	A	2/2	100
	B	9/10	90
	C	3/5	60
	D	11/33	33
	Total	25/50	50
CAB	Mild	1/1	100
	Moderate	15/17	88
	Severe	18/26	69
	Very severe	3/6	50
	Total	37/50	74

: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

: Caderno de Atenção Básica - doenças respiratórias crônicas (Primary Care Guidebook, respiratory diseases section)

Table 4 shows the use of different classes of maintenance medication among the different 2011 GOLD categories of patients. Of the sample as a whole, 14% received no pharmacological treatment at all. In addition, only 3 (6%) used theophylline, all of whom were category D patients.

Table 4

Pharmacological treatment regimens used for the different categories of COPD patients, classified on the basis of the 2011 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease guidelines.a

Categories	Patients (n)	SABA	SAA	SABA + SAA	LABA	LAA	LABA + LAA	IC	LABA + IC	LAA + IC	LABA + LAA + IC
A	2	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	1 (50)	0 (0)	0 (0)
B	10	2 (20)	0 (0)	3 (30)	1 (10)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	1 (10)	0 (0)	3 (30)
C	5	1 (20)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	1 (20)	0 (0)	1 (20)	0 (0)	1 (20)
D	33	16 (48)	6 (2)	7 (21)	1 (3)	2 (6)	1 (3)	2 (6)	4 (12)	2 (6)	13 (39)
Total	50	19 (38)	4 (2)	10 (20)	2 (4)	2 (4)	2 (4)	2 (4)	7 (14)	2 (4)	17 (34)

: short-acting β2 agonist

: short-acting anticholinergic

: long-acting β2 agonist

: long-acting anticholinergic

: inhaled corticosteroid

Values expressed as n (%)

Of the sample as a whole, 38% were undertreated, 8% (patients in categories A and B) receiving no pharmacological treatment at all. For the remainder (30%), undertreatment was identified by the lack of use of short- or long-acting bronchodilators, as well as by a slight predominance of lack of IC use in patients in categories C and D. Overtreatment was found in 12% of the patients (in categories A and B), all of whom used ICs and 1 of whom used an LABA + IC combination (LABA + IC).

In the univariate analysis, inappropriate pharmacological treatment (on the basis of the 2011 GOLD criteria) was significantly associated with up to 8 years of schooling, a per capita family income of up to one time the national minimum wage, and category A or B (i.e., less frequent exacerbations and FEV1 ≥ 50% of predicted),( ) as can be seen in Table 5. Appropriate pharmacological treatment was significantly associated with the use of home oxygen therapy (OR = 9.33; 95% CI: 1.05-82.78) and influenza vaccination (OR = 5.41; 95% CI: 1.02-28.79), as well as with self-reported physician-diagnosed emphysema.

Table 5

Variables associated with inappropriate treatment in comparison with the treatment recommended in the 2011 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease guidelines.

Variable		Treatmenta		p	OR	95% CI
		inappropriate	appropriate
Per capita income, number of times the national minimum wage	≤ 1	14 (28)	6 (12)	0.021	4.03	1.20-13.53
	> 1	11 (22)	19 (38)
Schooling, years	≤ 8	25 (50)	20 (40)	0.018	1.25	1.03-1.52
	> 8	0 (0)	5 (10)
Physician-diagnosed emphysema	Yes	11 (22)	21 (42)	0.003	0.15	0.04-0.57
	No	14 (28)	4 (8)
GOLD category	A or B	11 (22)	1 (2)	0.001	18.86	2.20-161.99
	C or D	14 (28)	24 (48)

: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

Discussion

The objective of the present study was to examine the appropriateness of maintenance treatment prior to hospitalization in patients with COPD that is more severe, a distinct strategy being used in order to select inpatients. Several aspects of the recommended non-pharmacological treatment were not followed. One third of the patients were smokers, a small proportion (28%) had received pneumococcal vaccination, and very few (6.5%) of the patients in category B, C, or D were undergoing pulmonary rehabilitation. Of the sample as a whole, 50% received inappropriate treatment in comparison with that recommended in the 2011 GOLD guidelines, undertreated patients having predominated. The proportion of patients receiving inappropriate treatment was even higher (i.e., 74%) when the CAB was used as a reference for treatment. Inappropriate treatment was found to be associated with a low level of education and low income. Appropriate treatment was found to be associated with physician-diagnosed emphysema, use of home oxygen therapy, and influenza vaccination.

The present study is the first of its kind in Brazil. In the international literature, there are few studies addressing the appropriateness of COPD treatment.( ) In the present study, data collection was standardized, the same researchers having administered the questionnaire at both hospitals.

In a study of the distribution of COPD patients by disease severity in Brazil,( ) a household survey conducted in the city of São Paulo showed that the prevalence rates of mild, moderate, severe, and very severe COPD were 10.1%, 4.6%, 0.9%, and 0.2%, respectively. As expected (because of the strategy adopted), the prevalence rates in the present study were different from those in the general population: severe and very severe COPD (52% and 12%, respectively); and categories C and D (10% and 66%, respectively). Therefore, patients with COPD that is more severe predominated, the benefits of maintenance treatment being greater in such patients.( )

The sociodemographic characteristics of the COPD patients in the present study were similar to those of those in the study by Menezes et al., who also found a higher prevalence of COPD among males who were over 65 years of age and had a significant smoking history.( )

Various studies have shown that clinical protocols are not widely implemented. A study conducted in Brazil showed that 34% of general practitioners do not use clinical protocols for the management of COPD.( ) Failure to follow the guidelines for the non-pharmacological maintenance treatment of COPD is consistent with the results of the present study; for example, 33% of the patients had not quit smoking, although smoking cessation has an impact on the rates of disease progression and mortality. Similar data are found in the international literature.( ) In the present study, the proportion of patients who had been advised by their physicians to receive influenza and pneumococcal vaccination was low. Similarly, Menezes et al. found that only 30.6% of the COPD patients had received influenza vaccination, the proportions of vaccinated patients with severe and very severe COPD being 39% and 46%, respectively.( ) A study evaluating COPD patients with respiratory failure admitted to the ICU also showed low vaccination rates, only 66.66% having received influenza vaccination and only 45.83% having received pneumococcal vaccination.( ) Only 6.5% of the patients in the present study received pulmonary rehabilitation, which is recommended in the 2011 GOLD guidelines for patients in categories B, C, and D. Other studies have shown low rates of pulmonary rehabilitation. In one study, only 14% of the patients hospitalized for COPD exacerbation had received prior pulmonary rehabilitation.( )

In the present study, it was impossible to evaluate the need for home oxygen therapy, given that we had no access to previous blood gas analyses. In addition, it is impossible to confirm the need for home oxygen therapy during clinical instability.( ) Given the large proportion of patients with FEV1 < 50% of predicted (i.e., 64%) and the large proportion of category D patients (i.e., 66%), we can assume that the proportion of patients requiring home oxygen therapy was larger than that actually found (i.e., 16%). However, it is of note that half of the patients who were on home oxygen therapy did not receive it for as many hours per day as recommended, i.e. > 15 h.( )

On the basis of the guidelines analyzed in the present study, pharmacological treatment was found to be inappropriate in 50-74% of the patients. Our data regarding inappropriate COPD treatment are consistent with those found in the literature. One group of authors evaluated patients who had moderate, severe, or very severe COPD and who had health insurance; the authors found that 43% of the patients had received medication prescriptions that were not in accordance with clinical protocols and that 51% had not obtained the medication.( )

One reason for the difference between the two guidelines used in the present study in terms of the proportion of patients receiving inappropriate treatment is that the CAB does not recommend IC use for patients with moderate obstruction. However, in the present study, the patients with moderate obstruction had had a high number of exacerbations in the previous year and were therefore included in GOLD category C or D, for which IC use is recommended in the GOLD guidelines, meaning that a proportion of patients classified as having moderate COPD and into categories C and D used ICs. Using the 2011 GOLD guidelines as a reference for pharmacological treatment, we found that 38% of the patients were undertreated, undertreatment constituting the most common instance of inappropriate pharmacological treatment. In one third of those patients, treatment inappropriateness was due to the complete absence of pharmacological treatment. In the remaining patients, treatment inappropriateness was due to the lack of use of at least one of the classes of drugs recommended in the GOLD guidelines.

It is known that COPD is underdiagnosed-88% of the COPD patients in the metropolitan area of São Paulo had an unconfirmed diagnosis of COPD-and undertreated.( ) The present study included only patients with a diagnosis of COPD confirmed by spirometry; a confirmed diagnosis might be, in and of itself, a determining factor for better treatment. It is possible that the problem of undertreatment is even worse in patients with milder disease treated at less advanced centers and without a confirmed diagnosis.

Overtreatment (i.e., inappropriate IC use) was found in 12% of the patients (GOLD categories A and B). This finding is relevant because overtreatment affords no clear benefits and increases the risk of hospitalization for pneumonia, as well as increasing the incidence of oral candidiasis, ecchymosis, and cataracts. ( - ) A recent systematic review showed that there is evidence for IC use only in patients with severe COPD and symptoms and in those with moderate or severe COPD, symptoms, and more than two COPD exacerbations per year.( ) Incorrect prescription of LABA + IC is common among patients with moderate disease treated at primary or secondary health care facilities.( - ) Studies have shown that 45% of patients with moderate COPD receive ICs only, whereas 60% receive LABA + IC.( , ) In the present study, half of the patients in categories A and B used LABA + IC. One study showed that 50% of COPD patients admitted to the ICU for respiratory failure used systemic corticosteroids, meaning that at least 50% of the patients had received inappropriate non-pharmacological treatment.( ) This reinforces the hypothesis that the use of clinical protocols is low, given that none of the major clinical protocols in Brazil include the use of systemic corticosteroids as a treatment option.( , )

Variables such as a low level of education and low income were significantly associated with a higher proportion of patients receiving inappropriate treatment. Given the context, this was expected. Inappropriate treatment was found to be significantly associated with being in category A or B. Given that the proportion of patients in those categories was low in the present study, it is impossible to determine whether treatment is most inappropriate in patients with disease that is less severe (in whom the number of hospitalizations is lower); if this is indeed the case, then health care is primarily focused on advanced disease. In contrast, appropriate treatment was significantly associated with home oxygen therapy and influenza vaccination. The external validity of the present study could have been higher if the number of participants had been larger. In addition, for the evaluation of maintenance treatment, different recruitment strategies can be used in order to increase the representation of all GOLD categories.

In the present study, a physician diagnosis of emphysema was associated with an increased rate of patients receiving appropriate treatment. This might be due to the fact that patients give greater weight to the term emphysema and therefore seek treatment more often.

The present study was conducted before the approval of the 2013 Brazilian National Ministry of Health clinical protocol and therapeutic guidelines for COPD and, therefore, before the proposal for providing COPD patients with specific medication.( ) The present study can therefore serve as a historical control for future epidemiological studies and contribute to the reorganization of COPD care.

On the basis of the evidence presented here, we conclude that the non- pharmacological management of COPD is currently unsatisfactory, as demonstrated by the significant proportion of active smokers, the low use of pneumococcal vaccination, and the lack of use of pulmonary rehabilitation. The same is true for the pharmacological treatment of COPD, the high rate of patients receiving inappropriate treatment being mainly due to undertreatment. Even in severe COPD cases, optimizing treatment to achieve greater benefits continues to be a challenge. Therefore, there is a need for further educating physicians and patients regarding COPD, as well as a need for more smoking cessation programs and pulmonary rehabilitation centers, together with a need for increasing the availability of medications for the treatment of COPD.

Introdução

A DPOC é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, com manifestações sistêmicas, caracterizada pela presença de obstrução crônica ao fluxo aéreo, que não é totalmente reversível, e associada a uma resposta inflamatória anormal, principalmente à inalação de fumaça de cigarro, além da inalação de outras partículas e gases tóxicos.( )

Essa enfermidade possui alta prevalência, constatada por estudos em nosso país. Menezes et al. avaliaram residentes na região metropolitana da cidade de São Paulo com mais de 40 anos de idade e encontrou 15,8% de indivíduos portadores de DPOC.( ) Estima-se que haja mais de sete milhões de adultos brasileiros acometidos.( ) A DPOC é responsável por um grande número de óbitos, sendo a quinta principal causa de mortalidade no país, com previsões para se tornar a quarta causa na próxima década.( )

O subdiagnóstico dessa patologia é a regra. No estudo de Menezes et al. foi observado que 88% dos pacientes com DPOC não haviam realizado espirometria anteriormente e, portanto, não tinham confirmação diagnóstica.( ) Isso se repetiu em 71% dos pacientes da rede de atenção básica de Aparecida de Goiânia avaliados em outro estudo.( )

O subtratamento dessa doença também é frequente. Na região metropolitana de São Paulo, na última década, somente 2% da população acometida relatara haver recebido um diagnóstico médico da doença, e apenas 18% referira estar sendo tratada.( ) A falta de tratamento adequado e precoce leva a consequências desastrosas para o paciente, como o aumento do número de exacerbações, a perda de função pulmonar e o aumento da morbidade e mortalidade.( , ) No entanto, em nosso meio, existem poucos dados sobre o tratamento de manutenção da DPOC.( )

No presente estudo, foram selecionados pacientes portadores de DPOC, internados em dois hospitais de referência para o tratamento de doenças respiratórias em Santa Catarina, no sul do Brasil, de maneira a permitir a análise do manejo não farmacológico e a adequação do tratamento farmacológico de manutenção dedicada a esses pacientes anteriormente a sua internação. Escolheu-se avaliar pacientes internados, pois esses provavelmente apresentariam uma doença mais grave e com uma menor probabilidade de subdiagnóstico e subtratamento devido a um possível maior número de acessos prévios ao sistema de saúde.( , )

Nesse contexto de inquestionável relevância epidemiológica, devido ao subdiagnóstico e subtratamento dessa enfermidade, justifica-se o presente estudo, que visou analisar o tratamento não farmacológico e a adequação da terapêutica farmacológica de manutenção ofertada aos pacientes com DPOC, anterior a sua hospitalização, comparando ao recomendado pelas diretrizes da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) de 2011( ) e do Caderno de Atenção Básica (CAB) do Ministério da Saúde do Brasil, que trata das doenças respiratórias crônicas.( ) Além disso, o presente estudo teve como objetivo identificar possíveis variáveis relacionadas ao tratamento inadequado, de forma a poder alertar para esses fatores e aperfeiçoar o tratamento dispensado a esses pacientes.

Métodos

Estudo transversal, observacional e analítico, realizado nas instituições Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago e Hospital Nereu Ramos, localizados em Florianópolis (SC), no período entre dezembro de 2012 e junho de 2013. Esses hospitais foram escolhidos por serem centros de referência para o tratamento de doenças respiratórias, nos quais se espera verificar uma melhor oportunidade de diagnóstico e de tratamento da DPOC.

Foram incluídos indivíduos com diagnóstico de DPOC confirmada por exame espirométrico, com base nos critérios do GOLD 2011,( ) internados nos leitos da especialidade de pneumologia dos referidos hospitais, que estavam dispostos a participar da pesquisa e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

A espirometria utilizada para a avaliação foi aquela apresentada pelo paciente, realizada até seis meses antes da internação, sendo escolhida aquela com data mais recente. Na ausência de espirometria prévia, foi utilizada a espirometria realizada após a alta da internação.

Os critérios de exclusão foram os seguintes: indivíduos com diagnóstico prévio de asma brônquica, rinite alérgica, doenças pulmonares crônicas outras que não DPOC, com enfermidades extrapulmonares capazes de interferir na função pulmonar, bem como aqueles que não possuíam espirometria prévia e/ou não preenchiam os requisitos para a posterior realização da espirometria.

Nos pacientes incluídos no estudo foi aplicado um questionário estruturado, durante a hospitalização, que avaliou dados demográficos, dados socioeconômicos, fatores relacionados ao tratamento não farmacológico -cessação do tabagismo, vacinação anti-influenza e antipneumocócica, oxigenoterapia domiciliar e reabilitação pulmonar - e fatores relacionados ao tratamento farmacológico - história de uso antes da internação de β2-agonista de curta ação, β2-agonista de longa ação (BALA), anticolinérgico de curta ação, anticolinérgico de longa ação, corticoide inalatório (CI) e teofilina.

Foram identificados 190 pacientes hospitalizados durante o período do estudo; desses, 53 possuíam diagnóstico espirométrico de DPOC. Dos 53 pacientes, 3 foram excluídos por apresentar asma concomitantemente. A amostra final incluiu 50 pacientes.

Para analisar a adequação do tratamento farmacológico, os pacientes foram classificados, conforme o GOLD 2011, nas categorias A (baixo risco e poucos sintomas), B (baixo risco e mais sintomas), C (alto risco e poucos sintomas) e D (alto risco e mais sintomas). Os sintomas foram avaliados com a escala do Medical Research Council modificada.( ) Exacerbações foram definidas como eventos nos quais foi necessária a modificação do tratamento de manutenção.( ) Os pacientes foram ainda classificados como portadores de DPOC leve, moderada, grave ou muito grave, de acordo com o CAB.( )

A avaliação da adequação do tratamento, bem como do subtratamento e do sobretratamento, foi realizada comparando-se o tratamento efetivamente utilizado e aquele preconizado pelo GOLD 2011. A ausência total de tratamento farmacológico ou o uso de combinações farmacológicas que não correspondessem às necessárias segundo o preconizado para as diferentes categorias (A, B, C e D) foram considerados como subtratamento. Considerou-se a utilização de broncodilatador de longa ação e de CI quando não havia indicação como tratamento inadequado (sobretratamento). Utilizando os parâmetros do GOLD 2011, a soma das proporções de subtratamento e de sobretratamento resultou na proporção de tratamento inadequado. Uma segunda análise do tratamento farmacológico quanto à adequação global foi realizada tomando os parâmetros do CAB como referência. Optou-se por utilizar tais diretrizes por representarem os protocolos clínicos para DPOC mais recentes no âmbito internacional e nacional, respectivamente.

A análise estatística foi realizada utilizando-se a ferramenta Statistical Package for the Social Sciences, versão 15 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As variáveis categóricas foram descritas em termos de números absolutos e de proporções. A comparação da distribuição das variáveis categóricas entre os grupos de pacientes com tratamento adequado ou não segundo o GOLD 2011 foi analisada utilizando-se os testes do qui-quadrado e de Fisher, esse último quando necessário. Além disso, avaliaram-se os possíveis fatores associados à inadequação do tratamento, em relação ao proposto pelo GOLD 2011, através de análise univariada, determinando-se o OR bruto e seu intervalo de confiança em consideração a esse desfecho. Empregou-se um nível de significância p < 0,05.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago, nº 2425. Os participantes concordaram em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

Foram avaliados 50 pacientes hospitalizados (21 e 29 pacientes de cada instituição). A maioria dos pacientes era do sexo masculino, com mais de 65 anos de idade, eutrófico ou com sobrepeso, com até 8 anos de escolaridade, aposentado, com renda familiar per capita de até um salário-mínimo, ex-tabagista e com carga tabágica ≥ 20 maços-ano. Um terço dos pacientes era tabagista ativo. A maioria dos pacientes foi alocada nas classes de maior gravidade (GOLD 2011) C e D, em 76%, e grave e muito grave (CAB), em 64% (Tabela 1). Quanto ao conhecimento de sua doença, 64% dos pacientes relatavam ter enfisema, a mesma proporção informava ter bronquite crônica, e 40% informava ter DPOC.

Tabela 1

Dados demográficos, socioeconômicos, fatores associados e classificação dos 50 pacientes com DPOC incluídos no estudo.

Variáveis		n	%
Sexo	Masculino	33	66
Idade, anos	≤ 64	17	34
	≥ 65	33	66
Escolaridade, anos	≤ 8	45	90
	≥ 9	5	10
Número de salários-mínimos/número de pessoas	≤ 1	31	62
	> 1	19	38
Condição ocupacional	Não aposentado	17	34
	Aposentado	33	66
Índice de massa corpórea, kg/m2	< 18,5	5	10
	18,5-24,9	22	44
	25,0-29,9	14	28
	> 30,0	9	18
Condição tabágica	Tabagista	14	28
	Ex-tabagista	33	66
	Tabagista passivo	3	06
Duração de dispneia, anos	< 10	19	38
	≥ 10	31	62
Paciente já sabia ter enfisema, bronquite ou DPOC	Sim	47	94
Classificação GOLD 2011	A	2	04
	B	10	20
	C	5	10
	D	33	66
Classificação CAB (espirométrica)	Leve	1	02
	Moderado	17	34
	Grave	26	52
	Muito grave	6	12

: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

: Caderno de Atenção Básica - doenças respiratórias crônicas.

Em relação ao manejo não farmacológico de manutenção antes da internação, pôde-se observar que 14 pacientes ainda eram tabagistas. A maioria (78%) informava que havia sido orientada a parar de fumar por seu médico. Entre os que já haviam parado de fumar, 95% não utilizavam medicamentos ou terapia cognitivo comportamental (Tabela 2).

Tabela 2

Manejo não farmacológico anterior à internação nos 50 pacientes incluídos no estudo.

Variáveis	n/N	%
Cessou tabagismo	33/47	70
Cessação orientada por seu médico	36/47	78
Vacinação anti-influenza	40/50	80
Orientação médica para vacinação anti-influenza	16/50	32
Vacinação antipneumocócica	14/50	28
Orientação médica para vacinação antipneumocócica	13/50	26
Oxigenoterapia domiciliar	8/50	16
Reabilitação pulmonar (categorias B, C e D do GOLD)	3/48	6,5

: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Em relação à imunização, 88% dos pacientes receberam a vacina anti-influenza, 32% receberam orientação médica para essa vacinação, 28% dos pacientes receberam a vacina antipneumocócica, e uma proporção similar de pacientes referia ter sido orientada por seu médico a recebê-la. A oxigenoterapia domiciliar era utilizada por 16% dos pacientes, e apenas metade desses fazia uso diário por ≥ 15 h. Somente 6,5% dos pacientes dos grupos B, C e D realizavam reabilitação pulmonar.

O tratamento farmacológico observado em relação ao preconizado pelo GOLD 2011 era inadequado em 50% dos pacientes. As proporções de tratamento inadequado nas categorias C e D foram de 60% e 33%, respectivamente. Em relação às orientações do CAB, 74% dos pacientes apresentavam tratamento inadequado. Indivíduos graves e muito graves apresentaram 69% e 50% de tratamento inadequado com o CAB, respectivamente (Tabela 3).

Tabela 3

Inadequação do tratamento farmacológico em relação às classificações de DPOC nos 50 pacientes incluídos no estudo.

Classificação	Categoria	Pacientes com tratamento inadequado	%
		(n/N)
GOLD 2011	A	2/2	100
	B	9/10	90
	C	3/5	60
	D	11/33	33
	Total	25/50	50
CAB	Leve	1/1	100
	Moderada	15/17	88
	Grave	18/26	69
	Muito grave	3/6	50
	Total	37/50	74

: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

: Caderno de Atenção Básica - doenças respiratórias crônicas

A Tabela 4 apresenta a utilização das diferentes classes de medicação de manutenção segundo as categorias GOLD 2011. Observou-se que 14% dos pacientes não recebiam qualquer tratamento farmacológico. Somente 3 pacientes (6%) faziam uso de teofilina, todos esses pertencentes à categoria D.

Tabela 4

Tratamento farmacológico utilizado nos pacientes classificados segundo as diretrizes do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2011.a

Categorias	Pacientes (n)	BACA	ACA	BACA + ACA	BALA	ALA	BALA + ALA	CI	BALA + CI	ALA + CI	BALA + ALA + CI
A	2	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	1 (50)	0 (0)	0 (0)
B	10	2 (20)	0 (0)	3 (30)	1 (10)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	1 (10)	0 (0)	3 (30)
C	5	1 (20)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	1 (20)	0 (0)	1 (20)	0 (0)	1 (20)
D	33	16 (48)	6 (2)	7 (21)	1 (3)	2 (6)	1 (3)	2 (6)	4 (12)	2 (6)	13 (39)
Total	50	19 (38)	4 (2)	10 (20)	2 (4)	2 (4)	2 (4)	2 (4)	7 (14)	2 (4)	17 (34)

: β2-agonista de curta ação

: anticolinérgico de curta ação

: β2-agonista de longa ação

: anticolinérgico de longa ação

: corticoide inalatório. aValores expressos em n (%).

A inadequação por subtratamento ocorreu em 38% dos pacientes de todas as categorias, e em 8% (categorias A e B) devido à ausência completa de tratamento farmacológico. Para o restante (30%), o subtratamento foi identificado pela não utilização de broncodilatadores de longa ação e/ou de curta ação, assim como um leve predomínio de falta de utilização de CI naqueles das categorias C e D. A inadequação por sobretratamento foi identificada em 12% dos pacientes (nas categorias A e B), todos pelo uso de CI e 1 pelo uso associado de BALA.

As características que se associaram à inadequação do tratamento farmacológico de acordo com o GOLD 2011 e que apresentaram significância estatística quando consideradas em análise univariada foram as seguintes: ter até 8 anos de escolaridade, ter renda familiar de até 1 salário mínimo por pessoa e ser alocado na categoria A ou B (que representam pacientes que têm menor frequência de exacerbações e com VEF1 ≥ 50% do previsto),( ) conforme pode ser observado na Tabela 5. A utilização de oxigenoterapia domiciliar (OR = 9,33; IC95%: 1,05-82,78) e a vacinação anti-influenza (OR = 5,41; IC95%: 1,02-28,79) foram associadas de maneira significativa à adequação do tratamento farmacológico. Também a variável "médico informou diagnóstico de enfisema" (utilizando exatamente esse termo) associou-se à adequação do tratamento.

Tabela 5

Variáveis associadas com a inadequação do tratamento de acordo com o Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2011.

Variáveis		Tratamentoa		p	OR	IC95%
		não adequado	adequado
Renda, salários mínimos per capita	≤ 1	14 (28)	6 (12)	0,021	4,03	1,20-13,53
	> 1	11 (22)	19 (38)
Escolaridade, anos	≤ 8	25 (50)	20 (40)	0,018	1,25	1,03-1,52
	> 8	0 (0)	5 (10)
Médico informou diagnóstico de enfisema	Sim	11 (22)	21 (42)	0,003	0,15	0,04-0,57
	Não	14 (28)	4 (8)
Classificação GOLD	A ou B	11 (22)	1 (2)	0,001	18,86	2,20-161,99
	C ou D	14 (28)	24 (48)

: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

Discussão

O presente estudo propôs-se a analisar a adequação do tratamento de manutenção anterior à internação em portadores de DPOC de maior gravidade, utilizando uma estratégia diferenciada de captação durante a hospitalização. Várias recomendações do manejo não farmacológico preconizado não foram seguidas. Salientamos que um terço dos pacientes era tabagista, uma pequena proporção de pacientes recebeu vacinação anti-pneumocócica (28%) e, ainda, uma minoria dos pacientes das categorias B, C e D realizava reabilitação respiratória (6,5%). O tratamento farmacológico foi inadequado em 50% da amostra quando se considerou o GOLD 2011, com um predomínio de subtratamento. Quando o CAB foi a referência para o tratamento, a inadequação mostrou-se ainda maior (74%). Ressaltamos as seguintes associações que se relacionaram com a inadequação do tratamento: baixa escolaridade e baixa renda familiar. Vale destacar que as variáveis "diagnóstico de enfisema informado pelo médico", "utilização de oxigenoterapia domiciliar" e "vacinação anti-influenza" associaram-se com a adequação ao tratamento.

O presente estudo é original e inédito em nosso meio. Na literatura internacional existem poucos trabalhos publicados que abordam a adequação do tratamento da DPOC.( ) No presente estudo, os mesmos pesquisadores aplicaram o questionário para a obtenção dos dados em ambas as instituições, o que confere homogeneidade à coleta de dados.

A distribuição dos pacientes com DPOC em relação à gravidade da doença foi estudada no Brasil através de um estudo,( ) que mostrou através de um inquérito domiciliar realizado na cidade de São Paulo uma prevalência de DPOC de 10,1%, 4,6%, 0,9% e 0,2% de grau leve, moderado, grave e muito grave, respectivamente. No presente estudo, como se pretendia pela estratégia adotada, obtiveram-se taxas de frequência diferenciadas da população geral: DPOC grave e muito grave (52% e 12%, respectivamente); e categorias C e D (10% e 66%, respectivamente). Dessa forma, houve uma maior representação de pacientes nas classes de maior gravidade, nas quais o benefício do tratamento de manutenção é mais evidente.( )

As características sociodemográficas encontradas no presente estudo são semelhantes às encontradas em pacientes portadores de DPOC no estudo de Menezes et al., que também observou uma maior prevalência da doença entre homens com mais de 65 anos e carga tabágica elevada.( )

Diversos estudos reconhecem que os protocolos clínicos não são amplamente implementados: um estudo no Brasil demonstrou que 34% dos médicos generalistas não utilizam protocolos clínicos para o manejo da DPOC.( ) A não observância das orientações preconizadas pelas diretrizes quanto ao manejo não farmacológico de manutenção pode encontrar paralelo nos resultados encontrados no presente estudo; por exemplo, 33% dos pacientes não cessaram o tabagismo, apesar de essa medida ter impacto sobre a taxa de progressão e de mortalidade da doença. Dados semelhantes são encontrados na literatura internacional.( ) Notou-se uma baixa orientação médica em relação à vacinação anti-influenza e antipneumocócica. Menezes et al., de maneira semelhante, identificaram que somente 30,6% dos pacientes com DPOC receberam vacinação anti-influenza, sendo que nos grupos grave e muito grave essa proporção era de 39% e 46%, respectivamente.( ) Através de um estudo que avaliou portadores de DPOC com falência respiratória admitidos em UTI, também foram demonstradas taxas insuficientes de vacinação (somente 66,66% e 45,83% receberam vacina anti-influenza e antipneumocócica, respectivamente).( ) A reabilitação pulmonar, recomendada pelo GOLD 2011 aos pacientes pertencentes às categorias B, C e D, foi observada em somente 6,5% dos pacientes. Outros estudos também demonstram baixas taxas de reabilitação pulmonar. Em um estudo, apenas 14% dos pacientes internados por exacerbação da DPOC recebiam reabilitação pulmonar prévia.( )

No presente estudo não se pôde avaliar a indicação de oxigenoterapia domiciliar, uma vez que não se tinha acesso às gasometrias prévias, além da impossibilidade de confirmar sua indicação durante a instabilidade clínica.( ) Como havia uma grande proporção de pacientes com VEF1 < 50% do previsto (64%) e de pacientes na categoria D (66%), presume-se que haja um maior número de pacientes, em relação aos 16% encontrados, com indicação de uso de oxigenoterapia domiciliar. Entretanto, chama a atenção o fato de que metade dos pacientes que utilizava oxigenoterapia domiciliar não o fazia com a duração de horas diárias preconizadas, ou seja, por mais de 15 h diárias.( )

De acordo com as diretrizes analisadas, vale destacar que o tratamento farmacológico mostrou-se inadequado em 50-74% dos pacientes. O presente estudo obteve dados similares de inadequação do tratamento aos da literatura. Um grupo de autores avaliou pacientes com DPOC de grau moderado, grave e muito grave que eram assistidos por um seguro de saúde e identificaram que 43% dos pacientes não possuíam medicação prescrita de acordo com os protocolos clínicos e que 51% não adquiriam a medicação.( )

Um motivo para a diferença das proporções de inadequação do tratamento entre as duas diretrizes utilizadas seria o fato de que o CAB não orienta o uso de CI para pacientes com grau moderado de obstrução. Por outro lado, em nosso levantamento, esse grupo de pacientes apresentava um número elevado de exacerbações no último ano e, portanto, foram incluídos nas categorias C e D do GOLD, o qual, para essas categorias, indica o uso de CI; ou seja, uma parcela de pacientes classificados como com DPOC moderada e nas categorias C e D utilizavam CI. Em relação à adequação farmacológica baseada no GOLD 2011, o subtratamento representou o principal motivo de inadequação (38%). Em um terço desses, a inadequação foi devida à ausência completa de tratamento farmacológico. No restante, a inadequação deveu-se a não utilização de pelo menos uma das classes farmacológicas indicadas pelo GOLD.

Sabe-se que a DPOC é subdiagnosticada (88% dos pacientes da população metropolitana de São Paulo) e subtratada.( ) No presente estudo, que incluiu apenas pacientes com DPOC confirmada por critério espirométrico, esse fato pode determinar uma maior probabilidade de que esses pacientes estejam sendo mais bem tratados somente pelo fato de que possuem um diagnóstico confirmado. Possivelmente na população com doença mais leve, tratada em centros de menor complexidade e sem acesso à confirmação diagnóstica, a situação de subtratamento deva ser pior.

O sobretratamento ocorreu em 12% dos pacientes (categorias A e B do GOLD) pelo uso indevido de CI. Tal informação torna-se relevante pelo fato de esses pacientes estarem expostos, sem benefícios evidentes, a um maior número de hospitalizações por pneumonia, além da maior incidência de candidíase oral, equimose e catarata.( - ) Uma revisão sistemática recente mostra que a evidência para o uso de CI se estabelece somente para DPOC grave com a presença de sintomas e para DPOC moderada ou grave com presença de sintomas e mais de duas exacerbações por ano.( ) Em pacientes com doença moderada, a prescrição incorreta de BALA + CI é comum na atenção primária e secundária.( - ) Estudos identificaram que 45% dos pacientes com gravidade moderada recebiam CI isoladamente, e 60% dos pacientes dessa mesma classe recebiam CI + BALA.( , ) No presente estudo, metade dos pacientes nas categorias A e B fazia uso de CI + BALA. Um estudo demonstrou que 50% dos pacientes com DPOC internados em uma UTI por falência respiratória faziam uso de corticoides sistêmicos, o que demonstra pelo menos uma taxa de 50% de inadequação do tratamento não farmacológico( ) e reforça a hipótese de baixa utilização de protocolos clínicos, uma vez que os principais protocolos clínicos brasileiros não citam o uso de corticoides sistêmicos como uma opção de tratamento.( , )

Variáveis como baixa escolaridade e menor renda associaram-se significativamente com uma maior proporção de pacientes com tratamento inadequado. Esse fato pode ser interpretado como esperado nesse contexto. Observou-se que as categorias A e B apresentaram uma associação significativa para a inadequação do tratamento. Devido à baixa representação dessas categorias no presente estudo, podemos apenas observar esse comportamento sem poder confirmar se a maior inadequação do tratamento ocorre nas fases menos graves (as quais apresentam menos hospitalizações), o que poderia sinalizar uma atenção à saúde que atua predominantemente na doença avançada. Por outro lado, as variáveis relacionadas a oxigenoterapia domiciliar e vacinação anti-influenza se associaram, com significância estatística, à adequação do tratamento. Uma maior validade externa poderia ser obtida com um maior número de participantes. Diferentes estratégias de captação de participantes para permitir uma maior representação de todas as categorias GOLD poderiam também ser utilizadas para avaliar o tratamento de manutenção.

Adicionalmente, observou-se que quando os pacientes foram informados pelo médico do diagnóstico de enfisema, os pacientes apresentavam uma maior taxa de tratamento adequado, talvez por darem uma maior importância ao termo enfisema e, por isso, buscarem tratamento mais frequentemente.

O presente estudo foi realizado antes da aprovação do protocolo clínico e das diretrizes terapêuticas para DPOC do Ministério da Saúde do Brasil de 2013 e, portanto, antes da proposta de fornecimento de medicação específica para os pacientes com essa doença.( ) Dessa forma, o presente estudo pode servir como um indicador de controle histórico para futuros estudos epidemiológicos e colaborar para a reorganização do tratamento desses pacientes.

Diante das evidências descritas, conclui-se que o manejo não farmacológico da DPOC se apresenta insatisfatório, demonstrado pela proporção significativa de pacientes tabagistas ativos, pelo reduzido uso da vacinação anti-pneumocócica e pela falta de utilização de reabilitação pulmonar. O mesmo ocorre com o tratamento farmacológico, que possui elevada inadequação, sobretudo por subtratamento. Mesmo nos casos mais graves, a otimização do tratamento da DPOC para se obter benefícios mais evidentes continua a ser um desafio. Dessa forma, faz-se necessária uma educação ampliada dos médicos assistencialistas e da população acerca da doença, a implementação de mais programas de cessação do tabagismo e de um maior número de centros de reabilitação pulmonar, além do aumento da disponibilidade de medicações para o tratamento da DPOC.