Fighting respiratory diseases: divided efforts lead to weakness.

Various respiratory diseases have been leading causes of death and morbidity over time, and that could be expected considering the huge interface between the respiratory system and the often hostile environment. The respiratory system filters almost 100,000 liters of air in an adult every day. The relevance of the burden of respiratory diseases has been recently emphasized by publications of the major respiratory societies in the world.( - )

Tuberculosis, the white plague and the origin of pulmonology, was an epidemic and still causes a great number of deaths and morbidity, due to public health neglect and the AIDS epidemic. In addition, inefficacious treatment is an increasing problem, with the presence of mycobacteria that are resistant to all existing drugs. Acute respiratory infections (ARIs), especially pneumonia, cause deaths in all ages, being especially relevant in children in developing countries. ARIs are the most common cause of outpatient consultation in the majority of countries. Tuberculosis and ARIs will most likely remain as leading health problems in the near future.( , ) More recently, we have had to face chronic noncommunicable diseases in the rise, which was highlighted by the World Health Organization (WHO) in 2005.( ) Bronchial asthma affects approximately 10% of the world population, with great variations among the countries according to the International Study of Asthma and Allergy in Childhood,( - ) causing morbidity, impairment, poor quality of life, and substantial health expenditures, being on the rise in various countries. Although deaths are uncommon in asthma, virtually all ARIs can be considered preventable, and they decrease progressively with the proper treatment of patients. In addition, COPD affects from 8-20% of the adult populations in five cities of Latin America( ) and is the third leading cause of death in the world. The disease, which ranks third or fourth among the top illnesses in various countries, has high morbidity and generates remarkably high health expenditures. Lung cancer is also on the rise, being among the ten leading causes of death in 2010. Recently, a successful detection program in high-risk subjects based on chest CT scanning has been described.( )

These "big five" respiratory diseases (ARI, tuberculosis, asthma, COPD, and lung cancer), due to their extremely high combined burden, should receive more attention by health and economy authorities in developing countries, in accordance with the recommendations of a recent report by the Forum of the International Respiratory Societies.( ) In fact, if we group the codes of all respiratory diseases in the International Classification of Diseases, 10th revision (ICD-10) together, their burden and mortality are quite similar to those of cardiovascular diseases and cancer, and much higher than those of diabetes, which usually receives abundant funds for health care, research, and health promotion activities. Except for some priority regarding tuberculosis, respiratory diseases are often neglected in developing countries. In 2005 and 2008, respectively, 14.7% and 13.4% of all deaths had acute or chronic respiratory origin in Mexico,( ) which was close to the proportion of all cancer and cardiovascular-related deaths. This happens frequently in other countries.( )

The results of various studies have markedly increased the knowledge of the natural history of asthma and showed the relationship between persistent asthma during childhood and the development of chronic lung disease. It is relevant that prematurity is associated with significant decreases in lung function early in life, which influences the development of chronic lung disease later.

It is relevant to analyze why this is happening. One factor that contributes to the problem is the underestimation of the burden of respiratory diseases, and this is related to the imperfections of the ICD-10, which is based on different perspectives: by organs or systems (respiratory diseases for example, the J codes), by mechanisms of disease (infections, in which ARIs and tuberculosis are inserted), but also by the period of life of the patients (neonatal diseases, infectious or respiratory, are in a separate section, as well as obstetrical problems). Various diseases overlap organs or systems and have to be classified in one of the major codes. For example, pulmonary thromboembolism, which is one of the major causes of mortality in pulmonary medicine, is classified in the cardiovascular disease group. Cancer is a very heterogeneous group, and lung cancer is classified in the C34 codes, although it is more closely related to COPD, due to smoking-a shared risk factor, than to other neoplasias.

The formation of the ICD-10 groups also depends on the emphasis and priorities identified by the WHO and other health care organizations, which explains the existence of a group for neonatal and obstetrical diseases, regardless of the organ affected or the mechanism of disease.

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is also extremely common, since it affects 2-4% of the population.( , ) In childhood, it appears because of tonsil and adenoid hypertrophy; in adulthood and in the elderly, obesity is the leading risk factor.( ) OSAS requires permanent treatment with continuous positive airway pressure, increases the risk of accidents and learning difficulties, reduces quality of life, and leads to metabolic and cardiovascular complications.( ) Hypoxemia is relevant in cities at moderate or high altitude, which are common in Latin America. In Mexico City (2,240 m above sea level), 6% of individuals aged 40 years or older present with SaO2 ≤ 88%( ); however, less than 8% of these individuals have been prescribed oxygen therapy.

Official Ministries and Departments of Health in various countries, as well as the WHO, tend to follow the ICD-10 compartmentalization. For example, there are different departments or divisions for tuberculosis, ARIs, and chronic respiratory diseases. This segregation conflicts with the everyday reality in primary health care,( ) which is relevant and shall be integrated and multifunctional.( ) Integrality and multifunctionality are difficult to achieve with separate programs for common respiratory diseases. In addition, patients with acute or chronic lung diseases seek primary care because of a limited variety of respiratory symptoms. Guidelines for the treatment of respiratory diseases are varied, and before using them, health professionals have to decide what is appropriate for the patient, knowing that overlapping of acute and chronic diseases is common, such as asthma or COPD and acute respiratory infection, or acute respiratory infection and lung cancer.

The training of health care personnel, both in primary care and in specialties, disregards the ICD-10 classification and the WHO recommendations and includes acute, chronic, communicable, and noncommunicable diseases all together, as it happens in the real world.

Cumulative exposure to tobacco (by active or second-hand smoking), occupational fumes, and indoor and outdoor air pollution are known risks for various respiratory diseases. With aging, these risks are increased by higher prevalences of obesity and diabetes, lack of vaccination for preventable infections, and other traditional causes of death, such as tuberculosis.

National respiratory programs are uncommon when compared with programs for other diseases, despite their relevance. When they exist, they are separated in accordance with the ICD codes or the WHO departments; however, we need them to be integrated in primary health care. A patient with chronic cough and phlegm requires an investigation for tuberculosis; nevertheless, most of them do not have tuberculosis and are finally sent somewhere else. More importantly, that patient has a health problem, which requires evaluation and treatment, regardless of whether it is an acute, subacute, or chronic condition. This should be the role of an integrated program, including medical attention for infections, cancer, asthma, and COPD, regardless of their ICD-10 codes or the organization of departments in Ministries of Health or the WHO. The compartmentalization of public heath care initiatives against respiratory conditions in Latin America and in other countries might result in the weakness of the whole system. Just as an example, COPD causes more deaths than AIDS, breast cancer, cervical cancer, and prostate cancer together in Mexico and in Latin America. There are national cancer programs in many countries, but no COPD programs that cover all levels of health care.

The Practical Approach to Lung Health (PAL), a WHO program,( - ) proposes integration in primary health care by using as its first step the syndromic diagnosis, starting in the tuberculosis clinics that are present everywhere, and taking care of all of the individuals screened for tuberculosis with negative tests. This is a sound program, since it expands with funding and training from existing assets and reinforces the tuberculosis program, which is abandoned or underfunded in various places. An integrated program not only deals with neglected diseases, such as COPD, asthma, and lung cancer, but also reinforces existing programs, such as tuberculosis programs and, in some countries, acute respiratory disease programs. Programs similar to PAL have been able to reduce the use of antibiotics and symptomatic medications, as well as to resolve increasingly health problems in primary health care, reinforcing the fight against tuberculosis. Single disease programs have shown that asthma and COPD patients receive better health care, impairment decreases, and fewer hospitalizations occur, provided that access to drugs is secured.( - ) In addition, this type of programs reduces deaths and health expenditures in asthma and COPD,( ) which would be included in integrated programs.

Prevention is definitely the key, and anti-tobacco regulations considerably help. The health care costs of tobacco-related diseases are considerably higher than are tobacco product taxation. Campaigns against other respiratory risk factors-outdoor and indoor air pollution, occupational risks, obesity, among others-are required but uncommon. Anti-tobacco advice and medications, which are part of the effective recommendations by the WHO, should be included in an integrated respiratory program.

One-disease national programs have various potential problems emphasized by the WHO: difficulties in long-term sustainability and in the transition to multifunctional integrated programs; duplicity of supervision and training; and possible discrimination against patients outside the program. Integrated programs similar to PAL require adaptations to the necessities of the area or the country in which they are implemented. For example, in South Africa, an integrated program includes the diagnosis and treatment of HIV and AIDS, which are leading local health problems.

In summary, we would do a great service to patients with respiratory diseases if we offer them integrated primary health care programs similar to what PAL proposes. We would have better grounds to compete for funding if the proposal is part of a successful strategy that includes integration. The way things are at the moment-the fragmented, underfunded organization of health care, regardless of its origins-might be an obstacle rather than an asset in order to improve respiratory health.

Diversas doenças respiratórias têm sido importantes causas de morte e morbidade ao longo do tempo, o que se poderia esperar, considerando-se a enorme interface entre o sistema respiratório e o ambiente muitas vezes hostil. Em adultos, o sistema respiratório filtra quase 100.000 litros de ar todos os dias. A relevância da carga das doenças respiratórias foi recentemente enfatizada por publicações das principais sociedades respiratórias do mundo.( - )

A tuberculose, peste branca e origem da pneumologia, foi uma epidemia e ainda causa grande número de mortes e morbidade, em razão da negligência da saúde pública e da epidemia de AIDS. Além disso, o tratamento ineficaz é um problema crescente, com a presença de micobactérias que são resistentes a todos os medicamentos existentes. As infecções respiratórias agudas (IRAs), especialmente a pneumonia, causam mortes em todas as idades, sendo especialmente relevantes em crianças de países em desenvolvimento. As IRAs são a causa mais frequente de consultas ambulatoriais na maioria dos países. A tuberculose e as IRAs provavelmente continuarão sendo os principais problemas de saúde em um futuro próximo.( , ) Mais recentemente, tivemos que enfrentar doenças crônicas não transmissíveis em ascensão, o que foi destacado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2005.( ) A asma brônquica afeta aproximadamente 10% da população mundial, com grandes variações entre os países de acordo com o International Study of Asthma and Allergy in Childhood,( - ) causando morbidade, comprometimento, baixa qualidade de vida e gastos substanciais em saúde, estando em ascensão em diversos países. Embora mortes sejam incomuns em asma, praticamente todas as IRAs podem ser consideradas evitáveis, e elas diminuem progressivamente com o tratamento adequado dos pacientes. Além disso, a DPOC afeta de 8-20% da população adulta de cinco cidades da América Latina( ) e é a terceira principal causa de morte no mundo. A doença, que ocupa a terceira ou quarta posição entre as principais enfermidades em diversos países, apresenta alta morbidade e gera gastos sobremaneira elevados em saúde. O câncer de pulmão também está em ascensão, encontrando-se entre as dez principais causas de morte em 2010. Recentemente, foi descrito um programa bem-sucedido de detecção em indivíduos de alto risco com base na TC de tórax.( )

Essas "cinco grandes" doenças respiratórias (IRA, tuberculose, asma, DPOC e câncer de pulmão), em razão de sua elevadíssima carga combinada, devem receber mais atenção por parte das autoridades econômicas e de saúde de países em desenvolvimento, de acordo com as recomendações de um relatório recente do Forum of International Respiratory Societies. ( ) Na verdade, aos agruparmos os códigos de todas as doenças respiratórias na Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão (CID-10), observamos que sua carga e mortalidade são bastante semelhantes às das doenças cardiovasculares e do câncer, e muito maior do que as do diabetes, que geralmente recebe recursos abundantes para cuidados de saúde, pesquisa e atividades de promoção à saúde. Exceto por certa prioridade quanto à tuberculose, as doenças respiratórias são muitas vezes negligenciadas em países em desenvolvimento. Em 2005 e 2008, respectivamente, 14,7% e 13,4% do total de mortes tiveram origem respiratória aguda ou crônica no México,( ) o que ficou próximo da proporção do total de mortes relacionadas a câncer e doenças cardiovasculares. Isso acontece frequentemente em outros países.( )

Os resultados de diversos estudos têm aumentado acentuadamente o conhecimento sobre a história natural da asma e mostrado o relacionamento entre a asma persistente na infância e o desenvolvimento de doença pulmonar crônica. É relevante que a prematuridade está associada à diminuição significativa da função pulmonar no início da vida, o que influencia o desenvolvimento de doença pulmonar crônica mais tarde.

É relevante analisar porque isso está acontecendo. Um fator que contribui para o problema é a subestimação da carga das doenças respiratórias, e isso está relacionado às imperfeições da CID-10, a qual se baseia em diferentes perspectivas: por órgãos ou sistemas (doenças respiratórias, por exemplo, códigos J), por mecanismos da doença (infecções, onde se inserem as IRAs e a tuberculose), mas também pelo período de vida dos pacientes (doenças neonatais, infecciosas ou respiratórias, estão em uma seção separada, bem como os problemas obstétricos). Diversas doenças se sobrepõem em órgãos e sistemas e devem ser classificadas em um dos códigos principais. Por exemplo, o tromboembolismo pulmonar, que é uma das principais causas de mortalidade em pneumologia, é classificado no grupo de doenças cardiovasculares. O câncer constitui um grupo muito heterogênio, e o câncer de pulmão é classificado nos códigos C34, embora esteja mais intimamente relacionado à DPOC, em razão do tabagismo - um fator de risco em comum, do que a outras neoplasias.

A formação dos grupos da CID-10 também depende da ênfase e das prioridades identificadas pela OMS e outras organizações de saúde, o que explica a existência de um grupo para doenças neonatais e obstétricas, independentemente do órgão afetado ou do mecanismo da doença.

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) também é extremamente comum, uma vez que afeta 2-4% da população.( , ) Na infância, surge por hipertrofia das amígdalas e das adenoides; na idade adulta e na velhice, a obesidade é o principal fator de risco.( ) A SAOS requer tratamento permanente com pressão positiva contínua nas vias aéreas, aumenta o risco de acidentes e de dificuldades de aprendizagem, reduz a qualidade de vida e leva a complicações metabólicas e cardiovasculares.( ) A hipoxemia é relevante em cidades em altitudes moderadas ou grandes, as quais são comuns na América Latina. Na cidade do México (2.240 m acima do nível do mar), 6% dos indivíduos com idade igual ou superior a 40 anos apresentam SaO2 ≤ 88%(24); porém, menos de 8% desses indivíduos receberam prescrição de oxigenoterapia.

Ministérios e Departamentos de Saúde Oficiais de diversos países, bem com a OMS, tendem a seguir a compartimentação da CID-10. Por exemplo, existem departamentos ou divisões diferentes para a tuberculose, as IRAs e as doenças respiratórias crônicas. Essa segregação entra em conflito com a realidade cotidiana na atenção primária à saúde,( ) a qual é relevante e deve ser integrada e multifuncional.( ) A integralidade e a multifuncionalidade são difíceis de serem atingidas com programas diferentes para doenças respiratórias comuns. Além disso, pacientes com doenças agudas e crônicas buscam a atenção primária devido a uma variedade limitada de sintomas respiratórios. As diretrizes para o tratamento das doenças respiratórias são variadas, e antes de utilizá-las, os profissionais de saúde devem decidir o que é apropriado para o paciente, sabendo que a sobreposição de doenças agudas e crônicas é comum, como a asma ou DPOC e infecção respiratória aguda ou infecção respiratória aguda e câncer de pulmão.

O treinamento do pessoal da área de saúde, tanto na atenção primária quanto nas especialidades, desconsidera a CID-10 e as recomendações da OMS e inclui as doenças agudas, crônicas, transmissíveis e não transmissíveis todas juntas, como acontece no mundo real.

A exposição cumulativa ao tabaco (por tabagismo ativo ou passivo), fumos ocupacionais e poluição do ar interior e exterior são fatores de risco conhecidos para diversas doenças respiratórias. Com o envelhecimento, esses riscos são aumentados por maiores prevalências de obesidade e diabetes, falta de vacinação para infecções evitáveis e outras causas tradicionais de morte, como a tuberculose.

Programas nacionais de doenças respiratórias são incomuns quando comparados a programas para outras doenças, apesar de sua relevância. Quando existem, são separados de acordo com os códigos da CID ou os departamentos da OMS; porém, precisamos que eles sejam integrados na atenção primária à saúde. Um paciente com tosse crônica e catarro requer investigação para tuberculose; contudo, a maioria deles não tem tuberculose e é finalmente enviada para outro lugar. Mais importante ainda, esse paciente tem um problema de saúde, o qual requer avaliação e tratamento, independentemente de se tratar de uma condição aguda, subaguda ou crônica. Esse deve ser o papel de um programa integrado, incluindo atendimento médico para infecções, câncer, asma e DPOC, independentemente dos seus códigos da CID-10 ou da organização de departamentos de Ministérios da Saúde ou da OMS. A compartimentação das iniciativas de saúde pública contra condições respiratórias na América Latina e em outros países pode resultar no enfraquecimento de todo o sistema. Apenas como exemplo, a DPOC causa mais mortes do que a AIDS, o câncer de mama, o câncer cervical e o câncer de próstata juntos no México e na América Latina. Existem programas nacionais de câncer em muitos países, mas não programas de DPOC que cubram todos os níveis de atenção à saúde.

A estratégia Practical Approach to Lung Health (PAL, Abordagem Prática à Saúde Pulmonar), da OMS,( - ) propõe integração na atenção primária á saúde utilizando, como primeiro passo, o diagnóstico sindrômico, começando nas clínicas de tuberculose presentes em toda parte e cuidando de todos os indivíduos rastreados para tuberculose com testes negativos. Esse é um bom programa, uma vez que se expande com financiamento e treinamento a partir de capital existente e reforça o programa de tuberculose, o qual é abandonado ou subfinanciado em diversos locais. Um programa integrado não apenas lida com doenças negligenciadas, como DPOC, asma e câncer de pulmão, mas também reforça programas existentes, como programas de tuberculose e, em alguns países, programas de doenças respiratórias agudas. Programas semelhantes à estratégia PAL têm sido capazes de reduzir o uso de antibióticos e medicações sintomáticas, bem como de resolver cada vez mais problemas de saúde na atenção primária à saúde, reforçando a luta contra a tuberculose. Programas centrados em uma única doença têm mostrado que pacientes asmáticos e pacientes com DPOC recebem melhores cuidados de saúde, o comprometimento diminui e ocorrem menos internações, desde que o acesso aos medicamentos seja assegurado.( - ) Além disso, esse tipo de programa reduz as mortes e os gastos em saúde em asma e DPOC,( ) as quais seriam incluídas em programas integrados.

A prevenção é definitivamente a chave, e medidas antitabaco ajudam consideravelmente. Os custos com cuidados de saúde de doenças relacionadas ao tabaco são consideravelmente maiores do que a tributação dos produtos do tabaco. Campanhas contra outros fatores de risco respiratório - poluição do ar interior e exterior, riscos ocupacionais, obesidade, entre outros - são necessárias, mas incomuns. Aconselhamento e medicamentos antitabaco, os quais são parte das recomendações efetivas da OMS, devem ser incluídos em um programa integrado de doenças respiratórias.

Programas nacionais centrados em uma doença têm diversos problemas potenciais enfatizados pela OMS: dificuldades na sustentabilidade em longo prazo e na transição para programas integrados multifuncionais; duplicidade de supervisão e treinamento; e possível discriminação contra pacientes fora do programa. Programas integrados semelhantes à estratégia PAL requerem adaptações às necessidades da área ou país em que estão sendo implantados. Por exemplo, na África do Sul, um programa integrado inclui o diagnóstico e o tratamento de HIV e AIDS, que são importantes problemas de saúde locais.

Em suma, prestaríamos um grande serviço aos pacientes com doenças respiratórias se lhes oferecermos programas integrados de atenção primária à saúde semelhantes ao que a estratégia PAL propõe. Teríamos melhores fundamentos para competir por financiamento se a proposta for parte de uma estratégia bem-sucedida que inclua a integração. O atual estado das coisas - a organização fragmentada e subfinanciada da atenção à saúde, independentemente de suas origens - pode ser um obstáculo em vez de um capital para a melhoria da saúde respiratória.