Solitary benign metastasizing leiomyoma: imaging features and pathological findings.

To the Editor:

A 51-year-old woman presented with dyspnea on exertion, dry cough, dyslipidemia, type 2 diabetes, and liver steatosis. Twenty years prior, she had undergone hysterectomy and unilateral oophorectomy because of uterine leiomyomas.

A chest X-ray showed a solitary pulmonary nodule in the right upper lobe. The nodule was oval in shape, being approximately 24 mm × 30 mm. A CT scan of the chest confirmed that the lesion was a solitary, well circumscribed-nodule that had regular borders and was located in the posterior segment of the right upper lobe. As can be seen in Figures 1A and 1B, there was delayed contrast enhancement (50 HU before contrast injection, 55 HU within 25 s after contrast injection, and 100 HU within 5 min after contrast injection). Contrast-enhanced magnetic resonance imaging was performed, and the nodule showed slightly high signal intensity on T1-weighted images and homogeneous enhancement (Figures 1C and 1D). The lesion showed signal intensity similar to that of muscle on T2-weighted images. In-phase and out-of-phase imaging, fat-saturated imaging, and diffusion-weighted imaging provided no additional findings. A chest X-ray performed three years earlier had shown no lesions.

Figure 1

CT scans and magnetic resonance imaging of the chest. In A and B, chest CT scans (lung window, in A, and mediastinal window, in B) showing an oval nodule with homogeneous density, well-defined margins, and contrast enhancement. In C and D, fat-suppressed T1-weighted images (before injection of a paramagnetic contrast agent, in C, and after injection of a paramagnetic contrast agent, in D), on which the nodule is slightly hyperintense and homogeneously enhanced.

Because the imaging findings were inconclusive and because of the risk of malignancy, the patient underwent video-assisted thoracoscopic surgery for nodule resection. Pathological examination revealed a nodular proliferation composed of smooth muscle cells without atypia and areas of hyalinization, a finding that was consistent with leiomyoma (Figure 2A). Immunohistochemical analysis of the lesion showed that estrogen receptors and progesterone receptors were positive, and a diagnosis of benign metastasizing leiomyoma (BML) was made despite the atypical presentation, i.e., a solitary pulmonary nodule (Figures 2B and 2C).

Figure 2

Photomicrographs of the pulmonary nodule. In A, note that the nodule consisted of smooth muscle tissue arranged in multidirectional bundles, without atypia or mitosis (H&E; magnification, ×400). In B, note progesterone receptor positivity (immunohistochemistry; magnification, ×100). In C, note estrogen receptor positivity (immunohistochemistry; magnification, ×100).

BML is a rare neoplastic process in which leiomyomas of the uterus metastasize to distant sites, the most common of which are the lungs.( , ) BML is usually asymptomatic, and the diagnosis is based on incidental imaging findings of multiple pulmonary nodules or, more rarely, a single nodule. The term metastasizing fibroleiomyoma of the uterus was introduced by Steiner in 1939 to described multiple nodules of proliferating smooth muscle cells in the lung of women with a history of hysterectomy.( ) Different mechanisms of spread of uterine leiomyomas have been proposed. It has been suggested that smooth muscle cells spread to the lungs after uterine extension into pelvic venous channels; that tumors gain venous access from surgical trauma during hysterectomy; and that the lesions represent metastatic foci arising from low-grade leiomyosarcomas.( , )

In cases of BML, pulmonary nodules can be seen 3-240 months after hysterectomy or even before the procedure. They can vary in size from millimeters to centimeters and be randomly distributed in the lung parenchyma.( , ) A solitary nodule, as seen in our patient, is a very rare presentation of BML. In general, pulmonary nodules do not calcify and can remain unchanged or even regress spontaneously. Both CT and magnetic resonance imaging can be used in order to characterize pulmonary nodules in patients with BML; such nodules have a nonspecific appearance and usually show homogeneous contrast enhancement.( , ) The efficacy of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography with CT (FDG-PET/CT) in detecting uterine leiomyomas is controversial. In the few reports available in the literature, FDG-PET/CT was unable to detect BML.( ) In the case reported here, FDG-PET/CT was not performed.

Macroscopically, pulmonary nodules are ovoid, well circumscribed, and homogeneously white. Microscopic examination reveals proliferation of well-differentiated, benign-appearing spindle cells with eosinophilic cytoplasm, moderate degree of vascularization, insignificant nuclear atypia, mitotic activity, anaplasia, necrosis, vascular invasion, or inflammatory host tissue response. The presence of estrogen receptors and progesterone receptors in cases of BML has been well documented and constitutes evidence that BML originates from uterine smooth muscle. Extrauterine leiomyomas are uniformly estrogen receptor negative. In contrast, most BMLs are estrogen receptor positive.( ) The disease course varies and seems to depend on the estrogen status of the patient. In postmenopausal women, the disease is indolent, patient mortality being commonly due to an unrelated disease process, whereas, in premenopausal women, the progression of the disease can result in death.( , )

Because BML is a rare disease, with few reported cases, there is no established treatment protocol. Given that BML is a hormonally responsive tumor, the prognosis is favorable.( , ) Treatment includes hysterectomy, bilateral oophorectomy, and long-term hormone therapy. Expectant management and pulmonary nodule resection are also therapeutic options. Menopause has been associated with lesion regression.

Ao Editor:

Uma mulher de 51 anos de idade apresentou dispneia aos esforços, tosse seca, dislipidemia, diabetes tipo 2 e esteatose hepática. Vinte anos antes, a paciente havia sido submetida a histerectomia e ooforectomia unilateral por causa de leiomiomas uterinos.

A radiografia de tórax mostrou um nódulo pulmonar solitário no lobo superior direito. O nódulo era oval e media aproximadamente 24 mm × 30 mm. A TC de tórax confirmou que a lesão era um nódulo solitário bem circunscrito, com margens regulares, localizado no segmento posterior do lobo superior direito. Como se pode observar nas Figuras 1A e 1B, o realce da lesão após a administração do contraste tardou (50 UH antes da injeção do contraste, 55 UH 25 s após a injeção do contraste e 100 UH 5 min após a injeção do contraste). Na ressonância magnética com contraste, o nódulo apresentou sinal de intensidade levemente alto e realce homogêneo nas imagens ponderadas em T1 (Figuras 1C e 1D). A lesão mostrou sinal de intensidade semelhante à intensidade muscular nas imagens ponderadas em T2. As sequências de imagem in-phase e out-of-phase, com saturação de gordura e ponderada em difusão não propiciaram achados adicionais. A radiografia de tórax realizada três anos antes não revelou nenhuma lesão.

Figura 1

TC e ressonância magnética de tórax. Em A e B, TC de tórax (em A, janela para o pulmão; em B, janela para o mediastino) mostrando um nódulo oval com densidade homogênea, margens bem definidas e realce após a administração de contraste. Em C e D, imagens ponderadas em T1 com supressão de gordura (em C, antes da injeção de contraste paramagnético; em D, após a injeção de contraste paramagnético), nas quais o nódulo está ligeiramente hiperintenso e homogeneamente realçado.

Como os achados de imagem foram inconclusivos e havia risco de malignidade, a paciente foi submetida a videotoracoscopia para a resseção do nódulo. O exame anatomopatológico revelou uma proliferação nodular composta por células musculares lisas sem atipia e áreas de hialinização, um achado consistente com leiomioma (Figura 2A). A análise imuno-histoquímica da lesão revelou positividade para receptores de estrógeno e progesterona; fez-se o diagnóstico de leiomioma metastático benigno (LMB), não obstante a apresentação atípica, isto é, um nódulo pulmonar solitário (Figuras 2B e 2C).

Figura 2

Fotomicrografias do nódulo pulmonar. Em A, nota-se que o nódulo consiste em tecido muscular liso disposto em feixes multidirecionais, sem atipia ou mitose (H&E; aumento: 400×). Em B, nota-se positividade para receptores de progesterona (imuno-histoquímica; aumento: 100×). Em C, nota-se positividade para receptores de estrógeno (imuno-histoquímica; aumento: 100×).

O LMB é um processo neoplásico raro no qual há metástase de leiomiomas do útero para sítios distantes, mais comumente os pulmões.( , ) O LMB é geralmente assintomático, e o diagnóstico baseia-se em achados incidentais de imagem de múltiplos nódulos pulmonares ou, mais raramente, de um único nódulo. O termo fibroleiomioma metastático do útero foi introduzido por Steiner em 1939 para descrever múltiplos nódulos de células musculares lisas que se proliferavam no pulmão de mulheres com história de histerectomia.( ) Foram propostos diferentes mecanismos de disseminação de leiomiomas uterinos. Sugeriu-se que as células musculares lisas disseminam-se para os pulmões após a extensão do útero para os canais venosos pélvicos; que tumores ganham acesso venoso a partir de trauma cirúrgico durante a histerectomia e que as lesões representam focos metastáticos provenientes de leiomiossarcomas de baixo grau.( , )

Em casos de LMB, nódulos pulmonares podem ser vistos de 3 a 240 meses após a histerectomia ou mesmo antes do procedimento. O tamanho dos nódulos pode variar (de milímetros a centímetros), e eles podem estar aleatoriamente distribuídos no parênquima pulmonar.( , ) Um nódulo solitário, como o que foi encontrado em nossa paciente, é uma apresentação muito rara de LMB. Em geral, os nódulos pulmonares não calcificam e podem permanecer inalterados ou até mesmo regredir espontaneamente. Tanto a TC como a ressonância magnética podem ser usadas para caracterizar nódulos pulmonares em pacientes com LMB; tais nódulos têm aparência inespecífica e geralmente apresentam realce homogêneo após a administração de contraste.( , ) A eficácia da tomografia por emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose (FDG-PET, do inglês 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography) com TC (FDG-PET/TC) no que tange à detecção de leiomiomas uterinos é controversa. Nos poucos relatos existentes na literatura, a FDG-PET/TC não detectou LMB.( ) No caso aqui relatado, a FDG-PET/TC não foi realizada.

Macroscopicamente, os nódulos pulmonares são ovoides, bem circunscritos e homogeneamente brancos. O exame microscópico revela proliferação de células fusiformes bem diferenciadas e de aparência benigna, com citoplasma eosinofílico e grau moderado de vascularização, atipia nuclear insignificante, atividade mitótica, anaplasia, necrose, invasão vascular ou resposta inflamatória do tecido hospedeiro. A presença de receptores de estrógeno e progesterona em casos de LMB está bem documentada e é prova de que o LMB provém da musculatura lisa uterina. Leiomiomas extrauterinos são uniformemente negativos para receptores de estrógeno. Por outro lado, a maioria dos LMB é positiva para receptores de estrógeno.( ) O curso da doença varia e parece depender do estado estrogênico de cada paciente. Em mulheres na pós-menopausa, a doença é indolente (e o óbito comumente se dá em virtude de um processo de doença não relacionado), ao passo que em mulheres na pré-menopausa a progressão da doença pode resultar em óbito.( , )

Como o LMB é uma doença rara, com poucos casos relatados, não há nenhum protocolo de tratamento estabelecido. Como o LMB é um tumor que reponde a hormônios, o prognóstico é favorável.( , ) O tratamento inclui histerectomia, ooforectomia bilateral e terapia hormonal em longo prazo. A conduta expectante e a resseção dos nódulos pulmonares também são opções terapêuticas. Há uma relação entre a menopausa e a regressão da lesão.