The role of intercostal nerve preservation in acute pain control after thoracotomy.

OBJECTIVE: To evaluate whether the acute pain experienced during in-hospital recovery from thoracotomy can be effectively reduced by the use of intraoperative measures (dissection of the neurovascular bundle prior to the positioning of the Finochietto retractor and preservation of the intercostal nerve during closure).
METHODS: We selected 40 patients who were candidates for elective thoracotomy in the Thoracic Surgery Department of the Federal University of São Paulo/Paulista School of Medicine, in the city of São Paulo, Brazil. The patients were randomized into two groups: conventional thoracotomy (CT, n = 20) and neurovascular bundle preservation (NBP, n = 20). All of the patients underwent thoracic epidural anesthesia and muscle-sparing thoracotomy. Pain intensity was assessed with a visual analog scale on postoperative days 1, 3, and 5, as well as by monitoring patient requests for/consumption of analgesics.
RESULTS: On postoperative day 5, the self-reported pain intensity was significantly lower in the NBP group than in the CT group (visual analog scale score, 1.50 vs. 3.29; p = 0.04). No significant differences were found between the groups regarding the number of requests for/consumption of analgesics.
CONCLUSIONS: In patients undergoing thoracotomy, protecting the neurovascular bundle prior to positioning the retractor and preserving the intercostal nerve during closure can minimize pain during in-hospital recovery.

RCT Entities:   Population Interventions Outcomes

Introduction

A thoracotomy is one of the most painful procedures in surgical practice. The pain that patients experience in the immediate postoperative period and in the late postoperative period constitutes a constant concern among thoracic surgeons, because it is well established that patients with severe postoperative pain are at an increased risk of developing complications, including atelectasis and pulmonary infection.( , ) In addition, chronic pain is a common cause of prolonged work absenteeism because it often prevents patients from performing their regular activities for months after the surgical procedure. Many studies have shown that the presence of severe pain in the immediate postoperative period is associated with a higher occurrence of chronic pain.( - )

Postoperative pain assessment is based on individual perception, the subjective nature of pain and the difficulty in measuring pain intensity making it difficult to standardize studies addressing the issue of postoperative pain.

Pain resulting from the stimulation of receptors is designated nociceptive (myofascial) pain. Nociceptive pain after thoracotomy might be due to any of the following: skin incision; muscle retraction; rib spreading; trauma to sternocostal and costovertebral joints; intercostal nerve compression; damage to the lung parenchyma; and damage to the parietal pleura. Intercostal nerve injury can lead to the formation of a localized neuroma that can cause persistent stimulation and, consequently, hyperalgesia (pain resulting from noxious stimuli) and allodynia (pain resulting from typically painless stimuli). In such cases, pain is designated neuropathic pain. Post-thoracotomy pain syndrome can therefore be defined as a combination of nociceptive and neuropathic stimuli.( , )

Many thoracic surgical procedures are currently performed as video-assisted thoracoscopic procedures; however, pulmonary resections, including those for the treatment of lung cancer, are not, despite numerous studies showing the advantages of video-assisted thoracoscopy. According to the American Association for Thoracic Surgery, video-assisted procedures account for less than 20% of all major pulmonary resections recently performed in the USA and less than 10% of all major pulmonary resections recently performed in Europe.( )

During conventional thoracotomy, two intercostal nerves can be injured unless the neurovascular bundle is preserved: one by the Finochietto retractor and one by thoracotomy closure. On the basis of the assumption that post-thoracotomy pain is primarily due to intercostal nerve injury, postoperative pain can be reduced by avoiding intercostal nerve crushing.

There are currently three thoracotomy closure techniques: intracostal suture closure (whereby stitches perforate the rib); subperiosteal suture closure (whereby stitches are placed between the periosteum and the neurovascular bundle at the lower rib; Figure 1); and pericostal suture closure (whereby stitches are placed in the middle of the intercostal muscles, thus crushing the intercostal nerve against the rib).

Figure 1

Schematic illustration of subperiosteal suture placement.

Cerfolio et al.( ) compared post-thoracotomy pain between patients undergoing pericostal suture closure and those undergoing intracostal suture closure. The authors reported that intracostal sutures resulted in significantly less postoperative pain. In another study, postoperative pain was evaluated in patients in whom the neurovascular bundle had been dissected before retractor placement in order to protect it from being compressed by the retractor.( ) Many groups of authors have attempted to reproduce the results of the two aforementioned studies,( , ) having reached similar conclusions; some have attributed the reduction in pain to the protection provided by the muscle flap containing the bundle, whereas others have attributed it to the thoracotomy closure technique.

The present study was designed to compare, in a systematic manner, different techniques for neurovascular bundle preservation (NBP), in an attempt to determine their efficacy in reducing pain in the immediate postoperative period and during the in-hospital postoperative period.

Methods

This was a prospective randomized clinical trial of candidates for elective thoracotomy in the Thoracic Surgery Department of the Federal University of São Paulo/Paulista School of Medicine, located in the city of São Paulo, Brazil. The trial was conducted between January of 2009 and January of 2010. All patients were blinded to the technique used. We initially selected 142 patients requiring thoracotomy. The inclusion criteria were being 18 years of age or older and agreeing to participate in the study. Most of the patients who were initially selected were excluded during the perioperative period on the basis of the following criteria: need for thoracoplasty or pleurectomy; occurrence of rib fractures caused by retractor placement; impossibility of performing epidural anesthesia; impossibility of using a visual analog scale in the postoperative period (because of prolonged intubation); and need for reintervention.

The study was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of São Paulo (Protocol no. 1323/09).

Before the surgical procedure, all patients underwent thoracic epidural anesthesia in a sitting position (puncture at the level of T5-T6), followed by local anesthetic infusion and epidural catheter placement. The incision was 8-10 cm in length. The latissimus dorsi was dissected and reflected posteriorly. The serratus anterior was identified, dissected, and reflected medially.

The intercostal muscles were separated midway between the upper and lower rib edges. A medium-sized Finochietto retractor with 4-cm blades was used in all procedures.

The patients were randomized into two groups of 20 patients: the conventional thoracotomy group and the NBP group. In the group of patients undergoing conventional thoracotomy, the retractor was placed immediately after separation of the intercostal muscle. After the surgical procedure, intercostal space closure was achieved with pericostal sutures (absorbable polyglactin 1 suture material). In the NBP group, the intercostal muscle was dissected together with the neurovascular bundle, over a length of 5 cm, with the use of an osteotome and electrocautery, being therefore freed from the upper rib; the muscle flap was subsequently tied by a Penrose drain (Figure 2A) and retracted for the placement of the Finochietto retractor. After the surgical procedure, intercostal space closure was achieved with three stitches with subperiosteal sutures (a single layer of absorbable polyglactin 910 suture material; Figure 2B).

Figure 2

In A, intercostal muscle flap tied by a Penrose drain. In B, periosteal retraction.

A visual analog scale ranging from zero to ten (i.e., from "no pain at all" to "the worst pain I have ever felt") was used for postoperative pain assessment. Patients used the visual analog scale to rate their pain on postoperative days 1, 3, and 5. All ratings were performed at 8:00 a.m. before any manual handling of patients, including bathing, physical therapy, and radiological examinations.

Objective postoperative pain assessment consisted of measuring the consumption of analgesics by patient demand (analgesics being prescribed and administered on the basis of self-reported pain).

Analgesia was achieved by the administration of 0.25% bupivacaine with 2 mg of morphine via an epidural catheter between 10:00 a.m. and 12:00 p.m. on postoperative days 1, 2, and, 3, the catheter being then removed. We analyzed the following parameters: duration of surgery; length of hospital stay; duration of chest tube drainage; pain intensity; consumption of analgesics by patient demand; and complications. Complications included segmental or lobar atelectasis, pneumonia, prolonged air leak (i.e., air leak for more than 3 days), and surgical wound complications, including seroma, hematoma, and infection.

Statistical analysis was performed with the chi-square test and the Student's t-test. Sample size was calculated by comparison with similar studies,( , ) the mean and standard deviation being taken into consideration; the expected response was 30%, with a value of p < 0.05. A descriptive analysis was performed with calculations of arithmetic means and standard deviations.

Results

Of the 142 patients requiring elective thoracotomy during the study period, 40 (28%) were included in the study. Patients were excluded for the following reasons: lack of thoracic epidural anesthesia, in 38 patients; rib fracture during the intraoperative period, in 24; impossibility of assessing pain intensity (because of prolonged intubation), in 15; history of chronic analgesic use, in 12; chest wall invasion by lung cancer, in 8; and need for reintervention, in 5.

The 40 patients included in the present study were randomized into two groups of 20 patients: the conventional thoracotomy group and the NBP group. The mean age was 48.3 ± 14.5 years in the conventional thoracotomy group and 48.8 ± 17.3 years in the NBP group. The body mass index was 24.6 ± 3.7 kg/m2 in the former and 22.8 ± 4.5 kg/m2 in the latter. Of the 20 patients in the conventional thoracotomy group, 11 were male, and 7 were smokers. Of the 20 patients in the NBP group, 10 were male, and 8 were smokers. Table 1 shows the surgical procedures performed in each group of patients.

Table 1

Surgical procedures in the patients undergoing conventional thoracotomy (n = 20) and in those undergoing thoracotomy with neurovascular bundle preservation (n = 20).a

Surgical procedures	Groups
	CT	NBP
Segmentectomy	7	9
Lobectomy	6	8
Mediastinal tumor resection	2	1
Metastasectomy	2	1
Diaphragmatic defect repair	1
Pneumonectomy	1	1
Pleural tumor resection	1

: conventional thoracotomy

: neurovascular bundle preservation

Values expressed as n of patients

We analyzed the duration of surgery, length of hospital stay, and duration of pleural drainage in the two groups of patients (Table 2). We found no significant differences between the two groups regarding any of the aforementioned parameters.

Table 2

Duration of surgery, length of hospital stay, and duration of chest tube drainage in the groups studied.a

Variables	Groups		p*
	CT	NBP
Duration of surgery, min	206.00 ± 112.96	190.32 ± 86.08	0.53
Length of hospital stay, days	6.0 ± 5.3	6.3 ± 3.9	0.85
Duration of chest tube drainage, days	4.6 ± 2.7	4.3 ± 2.6	0.21

: conventional thoracotomy

: neurovascular bundle preservation

Values expressed as mean ± SD

Student's t-test

Regarding the subjective assessment of postoperative pain, mean visual analog scale scores were higher in the conventional thoracotomy group than in the NBP group (p = 0.04). Although postoperative pain intensity on postoperative days 1, 3, and 5 was lower in the NBP group than in the conventional thoracotomy group, the difference was significant only on postoperative day 5 (p = 0.04; Table 3).

Table 3

Pain intensity, as assessed by visual analog scale scores, in the groups studied.a

Results	Groups		p*
	CT	NBP
Highest score	6.14 ± 3.38	4.12 ± 2.63	0.04
Postoperative day 1	5.29 ± 3.94	3.58 ± 2.30	0.13
Postoperative day 3	2.86 ± 2.47	2.65 ± 1.83	0.51
Postoperative day 5	3.29 ± 2.36	1.50 ± 1.82	0.04

: conventional thoracotomy

: eurovascular bundle preservation

Values expressed as mean ± SD

Student's t-test

Although the consumption of analgesics (tramadol hydrochloride and dipyrone) by patient demand was lower in the NBP group than in the conventional thoracotomy group, the difference was not significant. The mean consumption of tramadol hydrochloride was 1,025 ± 464 mg in the conventional thoracotomy group and 834 ± 568 mg in the NBP group (p = 0.22). The mean consumption of dipyrone was 16.67 ± 12.06 g in the former and 15.71 ± 11.73 g in the latter (p = 0.98).

Regarding the occurrence of postoperative complications, there were no significant differences between the conventional thoracotomy and NBP groups (28.18% vs. 30.77%; p = 0.58). In addition, none of the complications were attributable to the intervention (dissection of the neurovascular bundle and subperiosteal suture closure).

Discussion

Although post-thoracotomy pain is a topic of great interest to thoracic surgeons, few studies have examined it. This might be due to the lack of objective data to quantify post-thoracotomy pain. In the present study, we sought to answer a simple question: what can surgeons do to minimize the pain of patients undergoing thoracotomy?

Although thoracic epidural anesthesia is still considered the gold standard for postoperative analgesia in thoracic surgery, it can cause nausea, vomiting, dizziness, and torpor (all of which are due to hypotension), as well as muscle weakness and urinary retention, in 15-20% of cases.( )

Thoracic epidural anesthesia is contraindicated in patients with coagulation disorders and depends on the skill and experience of the anesthesiologist. Thirty-eight patients were excluded from the present study because of the impossibility of performing epidural anesthesia (either because it was medically contraindicated or because of technical difficulties). We do not question the benefits of thoracic epidural anesthesia, which is routinely used at our facility. However, it is sometimes impossible to use it.

In such cases, one alternative is intercostal nerve block under direct vision, covering one intercostal space above the incision and one below it, which can be beneficial within the first 24 h after surgery.

Muscle-sparing thoracotomy is a variant of posterolateral thoracotomy, which is an open procedure rather than a laparoscopic procedure. During muscle-sparing thoracotomy, the latissimus dorsi and serratus anterior muscle fibers are separated rather than sectioned. Although most pulmonary resections can be performed via a muscle-sparing thoracotomy, the efficacy of this approach in reducing postoperative pain remains controversial; some authors have suggested that it is ineffective in reducing postoperative pain,( ) whereas others have reported that it significantly reduces postoperative pain.( ) In our study, muscle-sparing thoracotomy was used in both groups, which were therefore not compared in terms of the technique.

The purpose of our study was to determine the extent to which the techniques that protect the neurovascular bundle from being compressed by the Finochietto retractor and the modified intercostal space closure technique can reduce postoperative pain.

Cerfolio et al.( ) demonstrated the advantages of intracostal suture closure over conventional (pericostal) suture closure.

Few studies have examined the issue of intercostal nerve compression by the Finochietto retractor. Retractor-related factors contributing to the severity of post-thoracotomy pain include the amount of rib spreading, the size of the blades, and the area of contact between the retractor and the intercostal nerve.

In a study conducted in 2005, Cerfolio et al.( ) proposed that an intercostal muscle flap containing the neurovascular bundle be harvested before placement of the retractor. The study included 114 patients, who were randomized to conventional thoracotomy or thoracotomy with intercostal muscle flap to protect the intercostal nerve. The authors found that the latter technique reduced postoperative pain.

The chest tube is known to play a role in postoperative pain, chest tube removal being often associated with a reduction in pain. In the present study, we found no significant difference between the two groups in terms of the duration of chest tube drainage. The results might have been different if we had.

In a prospective randomized study of 144 patients undergoing pulmonary resection, Wu et al.( ) sought to determine whether the combination of intracostal suture closure with intercostal muscle flap provided better pain relief than did intracostal suture closure alone. Pain intensity was assessed by a visual analog scale in the period between postoperative day 1 and postoperative day 7, as well as in the period between postoperative week 2 and postoperative week 12. The combination of intracostal suture closure with intercostal muscle flap did not reduce postoperative pain when compared with intracostal suture closure alone.

In a prospective randomized study that involved 120 patients( ) and that is similar to the present study, 60 patients underwent intercostal muscle flap and intracostal suture closure (for intercostal nerve protection) and 60 underwent conventional thoracotomy. Postoperative pain intensity was assessed by a visual analog scale and by analgesic consumption and was found to be lower at postoperative week 1 and at postoperative month 1 in the group of patients who underwent intercostal muscle flap and intracostal suture closure.

In the present study, the two groups of patients were found to be similar in terms of the length of hospital stay. This finding shows that the intervention reduces postoperative pain but not the length of hospital stay. This was not taken into consideration in studies similar to ours.( - ) We believe that this is due to the fact that postoperative pain is quite common and therefore a factor that is not relevant to discharge planning.

In the present study, the two groups were similar in terms of complication rates, and the intervention was ineffective in preventing the most common post-thoracotomy complications. Atelectasis and pneumonia are chief among the complications on which a reduction in pain might have any impact. In the present study, atelectasis occurred in 3 of the patients in the conventional thoracotomy group and in 2 of those in the NBP group. This difference might have reached statistical significance had our study involved a larger sample size. None of the complications observed in the present study were attributable to the intervention performed.

We conclude that the harvesting of an intercostal muscle flap before placement of the retractor and thoracotomy closure with subperiosteal sutures are measures that are not associated with additional morbidity or longer duration of surgery and can reduce in-hospital postoperative pain in patients undergoing thoracotomy.

Introdução

A toracotomia pode ser considerada um dos procedimentos operatórios mais dolorosos da prática cirúrgica. A dor observada nos pacientes, tanto no pós-operatório imediato, quanto no tardio, se constitui em uma preocupação constante por parte dos cirurgiões torácicos, pois está amplamente demonstrado que pacientes com dor intensa pós-operatória têm um risco aumentado para o desenvolvimento de complicações, entre elas, as atelectasias e infecções pulmonares. (1,2) Por outro lado, a dor crônica é um motivo frequente do afastamento prolongado do trabalho, pois muitas vezes impede o paciente de exercer suas atividades habituais por meses após a operação. Muitos estudos apontam que a presença de dor intensa no pós-operatório imediato está relacionada a uma maior ocorrência de dor crônica.( - )

Para estudar a dor pós-operatória dependemos da percepção individual de cada paciente, o que dificulta a padronização dos estudos, seja pelo aspecto da subjetividade, seja pela dificuldade de mensurar sua intensidade.

A dor relacionada à estimulação dos receptores, chamada de dor nociceptiva (miofascial), pode estar relacionada a inúmeras situações que ocorrem nos diversos tempos da toracotomia (incisão cutânea; afastamento muscular; afastamento das costelas; trauma das junções costoesternais e costovertebrais; compressão do nervo intercostal; e lesão do parênquima pulmonar e da pleura parietal). A agressão ao nervo intercostal pode induzir à formação de um neuroma localizado que pode gerar estímulos persistentes, ocasionando os sintomas de hiperalgesia (definida como uma dor semelhante àquela sofrida por uma estimulação nociva) e alodinia (quando um estímulo tipicamente indolor é capaz de produzir dor). Nessa situação, a dor é denominada dor neuropática. A síndrome dolorosa pós-toracotomia pode ser então explicada por uma combinação de estímulos nociceptivos e neuropáticos.( , )

Atualmente, muitas operações torácicas são realizadas por videotoracoscopia; porém, ao analisarmos as ressecções pulmonares, entre elas, aquelas relacionadas ao tratamento do câncer de pulmão, mesmo com inúmeros estudos que dia a dia são publicados, enaltecendo as vantagens da videotoracoscopia, a realidade é diferente. Observa-se que, nos últimos anos, menos de 20% e de 10% das ressecções pulmonares maiores realizadas nos EUA e na Europa, respectivamente, são assistidas por vídeo, segundo dados da Associação Americana de Cirurgia Torácica.( )

Em uma toracotomia convencional, quando não se adotam medidas para preservar o feixe neurovascular, potencialmente ocorre a lesão de dois nervos intercostais, um por ação do afastador de Finochietto e outro por compressão na sutura intercostal. Se partirmos do pressuposto que a dor pós-operatória está principalmente relacionada a lesões dos nervos intercostais, medidas que evitem essa compressão poderão minimizar esse sintoma.

Em relação às técnicas de fechamento da toracotomia, existem três possibilidades: sutura intracostal (os pontos perfuram a costela), sutura subperiostal (os pontos são aplicados entre o periósteo e o feixe neurovascular da costela inferior; Figura 1), e sutura pericostal (o ponto é aplicado no meio da musculatura intercostal, esmagando o nervo intercostal contra a costela).

Figura 1

Ilustração de sutura subperiostal.

Cerfolio et al.( ) inicialmente avaliaram a dor pós-operatória quando se modificava a técnica de fechamento, comparando a sutura pericostal com a sutura intracostal. Os autores relataram que houve redução da dor quando se utilizava a sutura intracostal. Em outro estudo, foi avaliada a dor pós-operatória quando se dissecava o feixe neurovascular antes do posicionamento do afastador, protegendo-o da compressão do afastador.( ) Os resultados desses estudos motivaram muitos grupos a reproduzi-los,( , ) chegando a conclusões semelhantes, alguns imputando a melhora à dissecção e proteção do retalho contendo o feixe, e outros imputando a melhora somente à técnica de fechamento da toracotomia.

O presente estudo foi desenhado de forma a comparar, de maneira sistemática, as técnicas de abordagem do feixe neurovascular, avaliando se realmente o uso de alguma técnica traz benefícios na minimização da dor no pós-operatório imediato e intra-hospitalar.

Métodos

Foi realizado um ensaio clínico prospectivo e randomizado, no qual foram estudados todos os pacientes candidatos a toracotomia eletiva na Disciplina de Cirurgia Torácica da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, em São Paulo (SP), no período entre janeiro de 2009 e janeiro de 2010. Todos os pacientes foram cegados em relação ao tipo de técnica utilizada. Inicialmente, foram selecionados 142 pacientes com indicação de toracotomia. Esses pacientes preencheram os seguintes critérios de inclusão: ter idade = 18 anos e concordar em participar do estudo. Os critérios de exclusão, aplicados durante o período perioperatório/operatório, foram responsáveis pela exclusão da maioria dos pacientes inicialmente selecionados: ser submetido a toracectomia ou pleurectomia; ocorrer fratura de costela na abertura do afastador, ser impossível realizar anestesia peridural, ser impossível aplicar a escala visual analógica no pós-operatório (devido a intubação prolongada) e haver necessidade de reintervenção.

O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, sendo aprovado sob o número 1323/09.

Em relação à técnica operatória utilizada, antes do início da operação, em posição sentada, os pacientes foram submetidos a anestesia peridural torácica (punção ao nível de T5-T6), seguida da infusão de anestésico local e posicionamento de cateter peridural. A incisão variou entre 8 e 10 cm de extensão, o músculo grande dorsal foi dissecado e rebatido posteriormente, assim como o músculo serrátil anterior foi identificado, dissecado e rebatido medialmente.

A musculatura intercostal foi aberta à meia distância entre os bordos inferior e superior das costelas. O afastador de Finochietto utilizado foi o de tamanho médio, com pá de 4 cm, sendo esse padrão seguido em todas as toracotomias.

Os pacientes foram randomizados para entrar em um dos dois grupos de estudo. Nos pacientes no grupo submetido à toracotomia convencional (TC), o afastador era posicionado imediatamente após a abertura do músculo intercostal. Após a realização da cirurgia, o espaço intercostal foi fechado com fio absorvível de poliglactina 1, por sutura simples, pela técnica pericostal. Nos pacientes do grupo com preservação do feixe neurovascular (PF), foi realizada a dissecção do músculo intercostal juntamente com o feixe neurovascular, numa extensão de 5 cm, liberando o músculo da costela superior, sendo utilizados rugina e eletrocautério; a seguir, o retalho muscular era laçado por dreno de Penrose (Figura 2A) e afastado para a colocação do afastador de Finochietto. Após a realização da operação, o espaço intercostal foi fechado por três pontos com o mesmo tipo de fio, também por sutura simples, mas utilizando-se a técnica subperiostal (Figura 2B).

Figura 2

Em A, retalho intercostal laçado por dreno de Penrose. Em B, descolamento do periósteo.

Para a avaliação da dor, foi utilizada uma escala visual analógica de zero a dez (variando de "sem dor" a "pior dor que já senti", respectivamente). Os pacientes classificaram a dor que estavam sentindo utilizando a escala analógica no 1º, 3º e 5º dias pós-operatórios. As avaliações foram padronizadas para ocorrer às 8 h da manhã, antes de qualquer manipulação do paciente, tais como banho, fisioterapia ou exames radiológicos.

Na avaliação objetiva, foi medido o consumo de analgésicos por demanda dos pacientes, os quais eram prescritos e somente administrados quando solicitados pelo paciente de acordo com a dor que estava sentindo.

A analgesia por cateter peridural foi feita pela administração de solução de bupivacaína a 0,25% associada a 2 mg de morfina, entre as 10-12 h da manhã, no 1º, 2º e 3º dias pós-operatórios, quando então o cateter era retirado. Foram estudados os seguintes parâmetros: tempo de cirurgia, tempo de internação, tempo de drenagem, escala de dor, quantidade de analgésico utilizada e complicações. Foram considerados como complicações os seguintes achados: atelectasia segmentar ou lobar, pneumonia, escape aéreo prolongado (superior a 3 dias) e complicações da ferida operatória (seroma, hematoma ou infecção).

A análise estatística foi realizada utilizando-se os testes do qui-quadrado e t de Student. O cálculo do tamanho da amostra foi feito através da comparação com estudos semelhantes,(11,13) considerando sua média e desvio-padrão; a resposta esperada era de 30%, considerando-se um valor de p < 0,05. A análise descritiva foi realizada com as respectivas médias aritméticas e desvios-padrão.

Resultados

No período de estudo, dos 142 pacientes com indicação de toracotomia eletiva, 40 (28%) foram incluídos no estudo. A exclusão dos pacientes ocorreu pela não realização de anestesia peridural torácica, em 38 pacientes; fratura de arco costal no período intraoperatório, em 24; impossibilidade de aplicação de escore de dor devido a intubação prolongada, em 15; história pregressa de uso crônico de analgésicos, em 12; invasão de parede torácica por tumor de pulmão, em 8; e necessidade de reintervenção, em 5.

Dos 40 pacientes incluídos no estudo, esses foram randomizados em dois grupos com 20 pacientes (grupos TC e PF). A média de idade dos pacientes dos grupos TC e PF foi de 48,3 ± 14,5 anos e 48,8 ± 17,3 anos, respectivamente, enquanto o índice de massa corpórea foi de 24,6 ± 3,7 kg/m2 e 22,8 ± 4,5 kg/m2. Nos grupos TC e PF, 11 e 10 pacientes eram do sexo masculino, respectivamente, enquanto 7 e 8 eram tabagistas ativos. A Tabela 1 demonstra os procedimentos cirúrgicos realizados nos pacientes por grupo de estudo.

Tabela 1

Procedimentos cirúrgicos realizados nos pacientes submetidos à toracotomia convencional (n = 20) ou à técnica de preservação do feixe neurovascular (n = 20).a

Procedimentos cirúrgicos	Grupos
	TC	PF
Segmentectomia	7	9
Lobectomia	6	8
Ressecção de tumor no mediastino	2	1
Metastasectomia	2	1
Correção de defeito do diafragma	1
Pneumonectomia	1	1
Ressecção de tumor pleural	1

: toracotomia convencional

: preservação do feixe

Valores expressos em n de pacientes.

Foram analisados o tempo de cirurgia, o tempo de internação e o tempo de drenagem pleural nos dois grupos (Tabela 2). Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos em relação a esses três parâmetros.

Tabela 2

Tempo de cirurgia, tempo de internação e tempo de drenagem nos grupos estudados.a

Variáveis	Grupos		p*
	TC	PF
Tempo de cirurgia, min	206,00 ± 112,96	190,32 ± 86,08	0,53
Tempo de internação, dias	6,0 ± 5,3	6,3 ± 3,9	0,85
Tempo de drenagem, dias	4,6 ± 2,7	4,3 ± 2,6	0,21

: toracotomia convencional

: preservação do feixe

Valores expressos em média ± dp

Teste t de Student.

Em relação à avaliação da dor através da escala visual analógica, o grupo TC apresentou escores de dor maiores que o grupo PF, quando considerado o maior valor médio (p = 0,04). A avaliação da dor no 1º, 3º e 5º dias pós-operatórios mostrou valores menores no grupo PF, mas somente houve diferença significativa no 5º dia pós-operatório (p = 0,04; Tabela 3).

Tabela 3

Resultados da avaliação da intensidade da dor obtidos pelos escores da escala visual analógica nos grupos estudados.a

Resultados	Grupos		p*
	TC	PF
Maior valor	6,14 ± 3,38	4,12 ± 2,63	0,04
1º dia pós-operatório	5,29 ± 3,94	3,58 ± 2,30	0,13
3º dia pós-operatório	2,86 ± 2,47	2,65 ± 1,83	0,51
5º dia pós-operatório	3,29 ± 2,36	1,50 ± 1,82	0,04

: toracotomia convencional

: preservação do feixe

Valores expressos em média ± dp

Teste t de Student

Em relação à avaliação da dor através da medida do consumo de analgésicos por demanda dos pacientes (cloridrato de tramadol ou dipirona sódica), apesar de o consumo desses ter sido menor nos pacientes do grupo PF, não houve diferenças significativas entre os dois grupos. A média de consumo de cloridrato de tramadol foi de 1.025 ± 464 mg e 834 ± 568 mg nos grupos TC e PF, respectivamente (p = 0.22), enquanto a de dipirona sódica foi de 16,67 ± 12,06 g e 15,71 ± 11,73 g (p = 0,98).

Em relação à ocorrência de complicações pós-operatórias, não houve diferenças significativas entre os grupos TC e PF (28,18% vs. 30,77%; p = 0,58), não sendo observada nenhuma complicação que possa ser atribuída à intervenção (dissecção do feixe neurovascular e sutura subperiostal).

Discussão

A ocorrência de dor pós-toracotomia é um assunto de relevante importância para o cirurgião torácico e, curiosamente, ainda é pouco estudada na literatura médica. Talvez a falta de dados objetivos para quantificá-la explique o pequeno número de estudos relacionados a essa ocorrência tão frequente. O objetivo do presente estudo foi o de tentar responder a uma pergunta simples: o que o cirurgião pode fazer para minimizar a dor de um paciente submetido a uma toracotomia?

A anestesia peridural torácica ainda é considerada o padrão ouro em analgesia pós-operatória em cirurgia torácica; porém, alguns inconvenientes podem ser atribuídos a ela, como a ocorrência de náuseas, vômitos, tontura e torpor (atribuídos a hipotensão), assim como fraqueza muscular e retenção urinária, alcançando índices que variam de 15-20% de ocorrência.( )

A realização da anestesia peridural torácica possui algumas contraindicações principalmente relacionadas a distúrbios de coagulação e é dependente da experiência e destreza do anestesiologista. Em nosso estudo, 38 pacientes foram excluídos pela impossibilidade da realização da anestesia peridural, seja por contraindicação médica, seja por dificuldade técnica. Não temos dúvidas dos benefícios da anestesia peridural torácica e, rotineiramente, utilizamos esse tipo de anestesia em nosso serviço. Entretanto, somos privados de sua utilização com certa frequência.

Na impossibilidade de realização da anestesia peridural torácica, uma alternativa é a realização da anestesia do nervo intercostal sob visão direta, abrangendo um espaço intercostal acima e um abaixo da incisão, que pode trazer benefícios nas primeiras 24 h de pós-operatório.

Em relação à técnica operatória, nas cirurgias torácicas ditas abertas, isto é, quando não se usa o aparato da videotoracoscopia, uma variante da técnica da toracotomia posterolateral é a técnica de preservação muscular. Essa abordagem, na qual os músculos grande dorsal e serrátil anterior têm suas fibras afastadas e não seccionadas, permite a realização da grande maioria das ressecções pulmonares, mas seu impacto em termos de minimização da dor ainda é controverso; alguns autores apontam sua ineficácia na diminuição da dor pós-operatória,( ) enquanto outros relatam um impacto significativo na sua redução.( ) Em nosso estudo, a técnica poupadora da musculatura foi aplicada nos dois grupos, não sendo, portanto, um fator de comparação.

O propósito de nosso estudo foi avaliar em que proporção as técnicas que preservam o feixe neurovascular antes de esse ser comprimido pelo afastador de Finochietto, assim como a modificação no tipo de fechamento do espaço intercostal, podem influenciar na dor pós-operatória.

Em relação à técnica de fechamento, Cerfolio et al.( ) demonstraram as vantagens da técnica intracostal em relação ao fechamento convencional (pericostal).

Quando analisamos a compressão do nervo intercostal pelo afastador, não existem muitos estudos que avaliem isoladamente essa questão, e possíveis variáveis podem contribuir para a intensidade da dor, como o tamanho da abertura do afastador, o tamanho da pá do afastador e a consequente maior ou menor superfície de contato com o nervo intercostal, entre outras.

Em 2005, Cerfolio et al.( ) propuseram a dissecção do retalho intercostal contendo o feixe neurovascular antes da colocação do afastador. Seu estudo incluiu 114 pacientes randomizados para toracotomia convencional ou para dissecção de retalho muscular e, quando a dor pós-operatória foi analisada, os resultados mostraram um amplo benefício da técnica de proteção do nervo intercostal.

Quando nos propomos a avaliar a dor pós-operatória, é fato que o dreno de tórax exerce influência, pois é observação frequente o relato de diminuição da dor após a retirada do dreno. Em nosso estudo, não observamos uma significância estatística entre os dois grupos em relação ao tempo de permanência do dreno de tórax, fato que poderia comprometer nossos resultados.

Wu et al.,( ) em um estudo prospectivo com 144 pacientes randomizados, compararam a técnica do retalho de músculo intercostal associada à técnica de fechamento intracostal com a técnica de fechamento intracostal isoladamente. A intensidade da dor foi medida do 1º ao 7º dia pós-operatório e de 2 a 12 semanas do pós-operatório através de uma escala visual analógica. A dissecção do retalho não foi eficiente em reduzir a dor pós-operatória quando comparada ao grupo do fechamento intracostal isoladamente.

Em um estudo prospectivo e randomizado( ) semelhante ao nosso com 120 pacientes, 60 foram submetidos a dissecção de retalho intercostal e fechamento intracostal, e 60 foram operados pela técnica convencional. Os resultados obtidos demonstraram uma redução da dor, avaliada por escala visual analógica e consumo de analgésicos, na 1ª semana e no 1º mês pós-operatórios nos pacientes submetidos a medidas de proteção do nervo intercostal.

Quando avaliamos o tempo de internação hospitalar, obtivemos resultados semelhantes nos dois grupos, mostrando que a intervenção, apesar de reduzir a dor, não diminui o tempo de internação. Esse dado não foi considerado em estudos semelhantes ao nosso,(10-12) pois acreditamos que a queixa de dor, por ser muito frequente no pós-operatório, não se constitui em um fator relevante na alta hospitalar.

Os índices de complicações também foram semelhantes nos dois grupos, e a intervenção não se mostrou eficaz na prevenção das complicações mais comuns no pós-operatório da toracotomia. Consideramos que, entre as complicações que possivelmente poderiam ser influenciadas pela a diminuição da dor, a atelectasia e a pneumonia seriam as mais importantes. No nosso estudo, observamos 3 e 2 pacientes com atelectasia nos grupos TC e PF, respectivamente; talvez em um estudo com um número maior de pacientes, esses achados possam atingir significância estatística. Não observamos nenhuma complicação que possa ser atribuída à intervenção realizada.

Concluímos que a dissecção do retalho de músculo intercostal antes da colocação do afastador, associado à técnica de fechamento da toracotomia por sutura subperiostal, não agrega morbidade, bem como não aumenta o tempo operatório, e possibilita a redução da dor no período intra-hospitalar.