Mycobacterium tuberculosis resistance to antituberculosis drugs in Mozambique.

OBJECTIVE: To determine the drug resistance profile of Mycobacterium tuberculosis in Mozambique.
METHODS: We analyzed secondary data from the National Tuberculosis Referral Laboratory, in the city of Maputo, Mozambique, and from the Beira Regional Tuberculosis Referral Laboratory, in the city of Beira, Mozambique. The data were based on culture-positive samples submitted to first-line drug susceptibility testing (DST) between January and December of 2011. We attempted to determine whether the frequency of DST positivity was associated with patient type or provenance.
RESULTS: During the study period, 641 strains were isolated in culture and submitted to DST. We found that 374 (58.3%) were resistant to at least one antituberculosis drug and 280 (43.7%) were resistant to multiple antituberculosis drugs. Of the 280 multidrug-resistant tuberculosis cases, 184 (65.7%) were in previously treated patients, most of whom were from southern Mozambique. Two (0.71%) of the cases of multidrug-resistant tuberculosis were confirmed to be cases of extensively drug-resistant tuberculosis. Multidrug-resistant tuberculosis was most common in males, particularly those in the 21-40 year age bracket.
CONCLUSIONS: M. tuberculosis resistance to antituberculosis drugs is high in Mozambique, especially in previously treated patients. The frequency of M. tuberculosis strains that were resistant to isoniazid, rifampin, and streptomycin in combination was found to be high, particularly in samples from previously treated patients.

Introduction

Tuberculosis (TB) remains a serious public health problem in many low- and middle-income countries in Africa, Asia, and the former Soviet Union.( ) According to the World Health Organization, nearly 9 million new TB cases are recorded globally each year, 4 million of which are infectious TB cases. In many countries, the number of TB cases has quadrupled, despite the implementation of effective strategies to combat the disease.( )

Not only has the number of studies of antituberculosis drug resistance increased (from 1 in 2008 to 10 in 2011), but the number of countries providing representative drug resistance data has also increased (from 19 to 22), Mozambique being one such country.( ) Treatment failure, poor adherence to treatment, and spontaneous mutations in Mycobacterium tuberculosis strains have contributed to the emergence of new multidrug-resistant TB (MDR-TB) cases, which can later develop into extensively drug-resistant TB (XDR-TB) cases.( - ) Recent drug resistance studies have identified high rates of MDR-TB in southern Africa, and 69 countries (including Mozambique) had reported at least one case of XDR-TB by the end of 2010.( , , ) In Mozambique, drug-resistant TB is thought to be a major problem. The 2008 Mozambican national antituberculosis drug resistance survey showed that, of all MDR-TB cases, 3.5% were newly diagnosed TB cases and 11.2% occurred among individuals who had previously been treated for TB; in 2011, 47,452 cases of all forms of TB were detected,( ) although none were reported to be cases of XDR-TB.

Because of the increasing number of cases of MDR-TB( ) and the emergence of XDR-TB in Mozambique, we sought to evaluate M. tuberculosis resistance to antituberculosis drugs in previously treated and untreated TB patients in Mozambique. We also sought to determine the magnitude of antituberculosis drug resistance in the country, in order to inform the National Tuberculosis Control Program of the efficacy of TB control measures and treatment, as well as to design effective treatment regimens and strategies for all TB patients in the country.

Methods

This was a cross-sectional study based on secondary laboratory data for the period of January to December of 2011. The data were based on 641 positive TB cultures from the National Tuberculosis Referral Laboratory, located in the city of Maputo, Mozambique, and the Beira Regional Tuberculosis Referral Laboratory, located in the city of Beira, Mozambique. These two laboratories serve all 11 of the provinces of Mozambique.

An MDR-TB case was defined as an individual infected with an isolate resistant to at least isoniazid and rifampin, confirmed cases of XDR-TB being excluded.( - ) Cases of MDR-TB resistant to a fluoroquinolone and a second-line injectable drug other than streptomycin were defined as XDR-TB cases.( - ) If an MDR-TB or XDR-TB patient was registered for treatment and had never received TB treatment for longer than 4 weeks, the patient was considered to have primary drug resistance. Patients with MDR-TB/XDR-TB undergoing retreatment and having had the first episode of TB before 2011 were assumed to have acquired drug resistance.

All samples underwent smear microscopy and culture. All culture-positive samples underwent first-line drug susceptibility testing (DST), which was performed by means of the ratio method. Of the MDR-TB samples, 71 were sent to the Supranational TB Referral Laboratory in Milan, Italy, for second-line DST.

Secondary data from the National Tuberculosis Referral Laboratory (demographic data and DST results) were collected from a WixDisa database (version 04.16.04.652; Disa, South Africa) and the laboratory record book, whereas those from the Beira Regional Tuberculosis Referral Laboratory were retrieved from a Microsoft Excel database. All positive culture results and DST results were entered into an Epi Info 3.5.1 database and analyzed. We calculated ORs and their 95% CIs in order to determine the association of previously treated and untreated patients with the results of DST.

The study was reviewed and approved by the Research Ethics Committee of the National Institute of Health, in Maputo, Mozambique. Informed consent was not required, because the study was based on secondary data and we had no access to any identifying patient information.

Results

A total of 641 TB culture-positive samples (561 samples from the National Tuberculosis Referral Laboratory and 80 from the Beira Regional Tuberculosis Referral Laboratory) were analyzed during the study period. Table 1 shows the distribution of MDR-TB and XDR-TB patients by gender and age bracket.

Table 1

Distribution of multidrug-resistant tuberculosis and extensively drug-resistant tuberculosis patients, by gender and age bracket.

Age bracket (years)	MDR-TB patients			XDR-TB patients
	(n = 280)			(n = 2)
	Gender		Total	Gender		Total
	Female	Male		Female	Male
	(n)	(n)		(n)	(n)
0-20	16	3	19
21-40	92	99	191	1	1	2
41-60	20	36	56
> 60	1	4	5
Missing data	3	6	9
Total	132	148	280	1	1	2

MDR-TB: : multidrug-resistant tuberculosis

XDR-TB: : extensively drug-resistant tuberculosis

Of the 641 samples, 430 (67.1%) were from previously treated TB patients and 280 (43.7%) were from MDR-TB patients (Table 2). Of those 280 samples, 148 (53%) were from males and 191 (68.2%) were from individuals in the 21-40 year age bracket. There were 2 XDR-TB patients, both in the 21-40 year age bracket.

Table 2

Distribution of multidrug-resistant tuberculosis and non-multidrug-resistant tuberculosis patients, by history of tuberculosis treatment.

Treatment history	MDR-TB patients	Non-MDR-TB patients	OR	p
	n (%)	n (%)
Previous treatment	184 (65.7)	172 (47.6)	2.06 (1.47-2.88)	< 0.001
No previous treatment	96 (34.3)	185 (51.2)
Missing data		4 (1.1)
Total	280 (100)	361 (100)

MDR-TB: : multidrug-resistant tuberculosis

Of the MDR-TB samples that were sent to the Supranational TB Referral Laboratory for second-line DST, 2 were confirmed to be XDR-TB samples; of those, 1 was from a previously treated patient, and 1 was from a previously untreated patient (Figure 1).

Figure 1

Proportion of multidrug-resistant tuberculosis (MDR) and extensively drug-resistant tuberculosis (XDR) cases by patient treatment history.

Among of the 641 samples evaluated, the most common drug resistance pattern was monoresistance to isoniazid (in 5.8%), followed by monoresistance to rifampin (in 3.4%). Table 3 shows the distribution of specific drug resistance patterns by history of TB treatment.

Table 4 shows the distribution of multidrug resistance patterns by history of TB treatment. Most of the M. tuberculosis samples, particularly those from previously treated patients, were found to be resistant to isoniazid, rifampin, and streptomycin in combination.

Table 4

Distribution of multidrug resistance patterns, by history of tuberculosis treatment.

Drug combination	Multidrug resistance		History of tuberculosis treatment				OR (95% CI)	p
			No previous treatment		Previous treatment
			(n = 211)		(n = 430)
	n	%	n	%	n	%
R+S	3	1.0	1	0.9	2	1.0	0.26 (0.0.8-0.78)	0.011
H+S	18	6.0	12	11.0	6	3.1	1.14 (0.08-32.04)	1.000
H+R	58	19.3	19	17.4	39	20.3	1.21 (0.63-2.32)	0.647
H+R+S	139	46.2	50	45.9	89	46.4	1.02 (0.62-1.68)	0.968
H+R+E	19	6.3	7	6.4	12	6.3	0.97 (0.34-2.83)	0.851
H+R+S+E	64	21.3	20	18.3	44	22.9	1.32 (0.71-2.49)	0.432
Total	301	100.0	109	100.0	192	100.0

: isoniazid

: rifampin

: streptomycin

: ethambutol

Discussion

Most of the MDR-TB patients were male and in the 21-40 year age bracket (Table 1). The high occurrence of MDR-TB among males and working-age individuals is probably due to the high number of Mozambican males working in South African mines, which constitute a high-risk environment for TB and other infectious diseases. These males often return to their home country whenever they become ill, thereby increasing the risk of infection among their wives and close contacts. The fact that working-age individuals constitute the most commonly affected age group is due to the fact that many such individuals, in search of better pay and, consequently, better living conditions, work in the close quarters of the aforementioned mines. Our results are consistent with those reported in other studies.( , - )

The proportion of MDR-TB samples was higher than was that of non-MDR-TB samples, the difference being statically significant (p < 0.001). Most of the MDR-TB samples were from previously treated patients, and the fact that there were 2 XDR-TB samples shows that there might be more cases of XDR-TB not diagnosed as such. Therefore, further efforts are needed in order to improve diagnosis and treatment.

The results of the present study show that M. tuberculosis monoresistance to isoniazid and rifampin was most common in samples from previously treated patients, as was M. tuberculosis resistance to isoniazid, rifampin, and streptomycin in combination. Although previous treatment can influence the onset of resistance to isoniazid, rifampin, and streptomycin in combination, we found no statistically significant difference between previously treated and untreated patients regarding resistance to this drug combination. This finding is consistent with those of similar studies conducted in Brazil, Portugal, and Turkey,( - ) as well as with those of studies conducted in Mozambique, South Africa, Tanzania, Iran, and New Delhi.( , , - )

Treatment failure, poor adherence to treatment, and spontaneous mutations in M. tuberculosis strains probably played a major role in the emergence of MDR-TB, which can progress to XDR-TB.( , , , , ) This could explain why the number of MDR-TB cases was higher among previously treated patients and shows that further efforts are needed to ensure rapid diagnosis of MDR-TB/XDR-TB and access to treatment with second-line drugs in Mozambique. In order to manage drug-resistant forms of TB and prevent further cases of MDR-TB and XDR-TB, a comprehensive approach similar to that used in cases of drug-susceptible TB is needed to ensure rapid detection and appropriate treatment, as are public health measures to cure patients and prevent further transmission of the disease,( , , , ) given that the epidemic of drug-resistant TB has spread.( , , )

The classification of drug resistance as primary or acquired is used as an indicator of the efficacy of national tuberculosis control programs and in the adjustment and development of such programs. Unsupervised treatment can lead to an increase in the number of MDR-TB cases among previously treated patients. Although the directly observed treatment, short-course strategy has been adopted in Mozambique, the efficacy of this strategy needs to be evaluated. Cases of MDR-TB and XDR-TB must be effectively managed, second-line drugs being carefully used in order to reduce the morbidity, mortality, and transmission of MDR-TB and prevent the development of XDR-TB.( , , ) In addition, better integration of the National Tuberculosis Control Program activities and activities such as counseling and home-based care could assist in controlling TB in the country.

In conclusion, antituberculosis drug resistance is high in laboratory-confirmed cases of TB in Mozambique, especially among previously treated patients. It is possible that XDR-TB strains are circulating in the population, given that we identified 2 XDR-TB cases in the present study (1 being in a previously treated patient and 1 being in a previously untreated patient). Resistance to isoniazid, rifampin, and streptomycin in combination was found to be high, particularly in previously treated patients.

Introdução

A tuberculose (TB) ainda é um sério problema de saúde pública em muitos países de baixa e média renda na África, na Ásia e na antiga União Soviética.( ) De acordo com a Organização Mundial da Saúde, são registrados cerca de 9 milhões de novos casos de TB a cada ano no mundo, dos quais 4 milhões são casos de TB infecciosa. Em muitos países, o número de casos de TB quadruplicou, não obstante a implantação de estratégias eficazes para combater a doença.( )

Aumentou não só o número de estudos sobre a resistência aos tuberculostáticos (de 1 em 2008 para 10 em 2011) como também o número de países que forneceram dados representativos sobre a resistência a medicamentos (de 19 para 22), Moçambique inclusive.( ) A falha de tratamento, a baixa adesão ao tratamento e mutações espontâneas em cepas de Mycobacterium tuberculosis têm contribuído para o surgimento de novos casos de TB multirresistente, que pode posteriormente evoluir para TB extensivamente resistente.( - ) Estudos recentes sobre a resistência a medicamentos identificaram altos índices de TB multirresistente no sul da África, e, até o final de 2010, 69 países (Moçambique inclusive) relataram pelo menos um caso de TB extensivamente resistente.( , , ) Em Moçambique, a TB resistente a medicamentos é um grande problema. A pesquisa nacional sobre a resistência aos tuberculostáticos em Moçambique em 2008 mostrou que, de todos os casos de TB multirresistente, 3,5% eram casos de TB recentemente diagnosticada e 11,2% ocorreram em indivíduos que já haviam recebido tratamento antituberculose; em 2011, foram detectados 47.452 casos de todas as formas de TB,( ) embora nenhum deles fosse de TB extensivamente resistente.

Em virtude do crescente número de casos de TB multirresistente( ) e do surgimento da TB extensivamente resistente em Moçambique, buscamos avaliar a resistência de M. tuberculosis aos tuberculostáticos em pacientes com TB previamente tratados e não tratados em Moçambique. Buscamos também determinar a magnitude da resistência aos tuberculostáticos no país, a fim de informar o Programa Nacional de Controle da Tuberculose a respeito da eficácia das medidas de controle da TB e do tratamento antituberculose e elaborar esquemas e estratégias eficazes de tratamento para todos os pacientes com TB no país.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal baseado em dados laboratoriais secundários relativos ao período de janeiro a dezembro de 2011. Os dados foram relativos a 641 culturas positivas para TB provenientes do Laboratório Nacional de Referência da Tuberculose, na cidade de Maputo, em Moçambique, e do Laboratório Regional de Referência da Tuberculose em Beira, Moçambique. Esses dois laboratórios servem a todas as 11 províncias de Moçambique.

Foram considerados casos de TB multirresistente todos os indivíduos infectados por um isolado resistente a pelo menos isoniazida e rifampicina; casos confirmados de TB extensivamente resistente foram excluídos.( - ) Foram considerados casos de TB extensivamente resistente os casos de TB multirresistente resistentes a uma fluoroquinolona e a um medicamento injetável de segunda linha que não a estreptomicina.( - ) Pacientes com TB multirresistente ou extensivamente resistente registrados para receber tratamento sem nunca ter recebido tratamento antituberculose durante mais de 4 semanas foram considerados casos de resistência primária. Pacientes com TB multirresistente/extensivamente resistente em retratamento cujo primeiro episódio de TB ocorrera antes de 2011 foram considerados casos de resistência adquirida.

Todas as amostras foram submetidas a baciloscopia e cultura. Todas as amostras positivas à cultura foram submetidas ao teste de sensibilidade aos medicamentos de primeira linha, realizado por meio do método da razão. Das amostras de TB multirresistente, 71 foram enviadas ao Laboratório Supranacional de Referência da TB em Milão, na Itália, para o teste de sensibilidade aos medicamentos de segunda linha.

Os dados secundários do Laboratório Nacional de Referência da Tuberculose (dados demográficos e resultados do teste de sensibilidade) provieram de um banco de dados WixDisa, versão 04.16.04.652 (Disa, África do Sul), e do livro de registros do laboratório, ao passo que os do Laboratório Regional de Referência da Tuberculose em Beira provieram de um banco de dados Microsoft Excel. Todos os resultados positivos de cultura e do teste de sensibilidade foram inseridos em um banco de dados Epi Info 3.5.1 e analisados. Calculamos as OR e seus IC95% para determinar a relação de pacientes previamente tratados e não tratados com os resultados do teste de sensibilidade.

O estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de Saúde, em Maputo, Moçambique. Não foi necessária a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido, pois o estudo baseou-se em dados secundários e não tivemos acesso a nenhuma informação que permitisse a identificação dos pacientes.

Resultados

Durante o período de estudo, foram analisadas 641 amostras positivas à cultura para TB (561 amostras do Laboratório Nacional de Referência da Tuberculose e 80 do Laboratório Regional de Referência da Tuberculose em Beira). A Tabela 1 mostra a distribuição dos pacientes com TB multirresistente e extensivamente resistente de acordo com o gênero e a faixa etária.

Tabela 1

Distribuição de pacientes com tuberculose multirresistente e extensivamente resistente de acordo com o gênero e a faixa etária.

Faixa etária (anos)	Pacientes com TB multirresistente			Pacientes com TB extensivamente resistente
	(n = 280)			(n = 2)
	Gênero		Total	Gênero		Total
	F	M		F	M
	(n)	(n)		(n)	(n)
0-20	16	3	19
21-40	92	99	191	1	1	2
41-60	20	36	56
> 60	1	4	5
Dados incompletos	3	6	9
Total	132	148	280	1	1	2

: tuberculose

: feminino

: masculin

Das 641 amostras, 430 (67,1%) provieram de pacientes com TB previamente tratados e 280 (43,7%) provieram de pacientes com TB multirresistente (Tabela 2). Dessas 280 amostras, 148 (53%) provieram de homens e 191 (68,2%) provieram de indivíduos na faixa etária de 21-40 anos. Houve 2 pacientes com TB extensivamente resistente, ambos na faixa etária de 21-40 anos.

Tabela 2

Distribuição de pacientes com tuberculose multirresistente e não multirresistente de acordo com a história de tratamento antituberculose.

História de tratamento	Pacientes com TB multirresistente	Pacientes com TB não multirresistente	OR	p
	n (%)	n (%)
Tratamento prévio	184 (65,7)	172 (47,6)	2,06 (1,47-2,88)	< 0,001
Sem tratamento prévio	96 (34,3)	185 (51,2)
Dados incompletos		4 (1,1)
Total	280 (100)	361 (100)

: tuberculose.

Confirmou-se que, das amostras de TB multirresistente enviadas ao Laboratório Supranacional de Referência da TB para a realização do teste de sensibilidade aos medicamentos de segunda linha, 2 eram de TB extensivamente resistente, das quais 1 provinha de um paciente que já havia recebido tratamento e 1 provinha de um paciente que nunca havia recebido tratamento (Figura 1).

Figura 1

Proporção de casos com tuberculose multirresistente (MDR) e extensivamente resistente (XDR) de acordo com a história de tratamento antituberculose.

Dentre as 641 amostras avaliadas, o padrão mais comum de resistência a medicamentos foi monorresistência a isoniazida (em 5,8%), seguido de monorresistência a rifampicina (3,4%). A Tabela 3 mostra a distribuição dos padrões de resistência a medicamentos específicos de acordo com a história de tratamento antituberculose.

Tabela 3

Distribuição dos padrões de resistência a medicamentos específicos de acordo com a história de tratamento antituberculose.

Monorresistência			História de tratamento				OR (IC95%)	p
			Sem tratamento prévio		Tratamento prévio
			(n = 211)		(n = 430)
Droga	n	%	n	%	n	%
H	37	56,9	17	53,1	20	60,6	1,36 (0,45-4,09)	0,720
R	22	33,8	10	31,3	12	36,4	1,26 (0,40-4,00)	0,862
S	2	3,1	1	3,1	1	3,0	0,97 (0,03-37,42)	1,000
E	4	6,2	4	12,5	0	0,0	-	0,053
Total	65	100,0	32	100,0	33	100,0

: isoniazida

: rifampicina

: estreptomicina

: etambutol

A Tabela 4 mostra a distribuição dos padrões de resistência a múltiplos medicamentos de acordo com a história de tratamento antituberculose. A maioria das amostras de M. tuberculosis, particularmente aquelas provenientes de pacientes previamente tratados, apresentou resistência à combinação de isoniazida, rifampicina e estreptomicina.

Tabela 4

Distribuição dos padrões de resistência a múltiplos medicamentos de acordo com a história de tratamento antituberculose.

Associação medicamentosa	Multirresistência		História de tratamento				OR (IC95%)	p
			Sem tratamento prévio		Tratamento prévio
			(n = 211)		(n = 430)
	n	%	n	%	n	%
R+S	3	1,0	1	0,9	2	1,0	0,26 (0,08-0,78)	0,011
H+S	18	6,0	12	11,0	6	3,1	1,14 (0,08-32,04)	1,000
H+R	58	19,3	19	17,4	39	20,3	1,21 (0,63-2,32)	0,647
H+R+S	139	46,2	50	45,9	89	46,4	1,02 (0,62-1,68)	0,968
H+R+E	19	6,3	7	6,4	12	6,3	0,97 (0,34-2,83)	0,851
H+R+S+E	64	21,3	20	18,3	44	22,9	1,32 (0,71-2,49)	0,432
Total	301	100,0	109	100,0	192	100,0

: isoniazida

: rifampicina

: estreptomicina

: etambutol

Discussão

A maioria dos pacientes com TB multirresistente era do sexo masculino e estava na faixa etária de 21-40 anos (Tabela 1). A elevada ocorrência de TB multirresistente em homens e indivíduos em idade produtiva provavelmente se deve ao elevado número de homens moçambicanos que trabalham nas minas sul-africanas, as quais constituem um ambiente de alto risco de TB e outras doenças infecciosas. Esses homens muitas vezes retornam a seu país de origem sempre que adoecem, aumentando assim o risco de infecção em suas esposas e contatos próximos. O fato de que a faixa etária mais afetada é a dos indivíduos em idade produtiva deve-se ao fato de que muitos desses indivíduos, em busca de melhores salários e, consequentemente, melhores condições de vida, trabalham confinados nas minas supracitadas. Nossos resultados vão ao encontro daqueles relatados em outros estudos.( , - )

A proporção de amostras de TB multirresistente foi maior que a de amostras de TB não multirresistente, e a diferença foi estatisticamente significante (p < 0,001). A maioria das amostras de TB multirresistente proveio de pacientes previamente tratados, e as 2 amostras de TB extensivamente resistente mostram que pode haver mais casos de TB extensivamente resistente não diagnosticados como tal. Portanto, são necessários mais esforços para melhorar o diagnóstico e o tratamento.

Os resultados do presente estudo mostram que a monorresistência de M. tuberculosis a isoniazida e rifampicina foi mais comum em amostras provenientes de pacientes previamente tratados, assim como o foi a resistência de M. tuberculosis à combinação de isoniazida, rifampicina e estreptomicina. Embora o tratamento prévio possa influenciar o aparecimento de resistência à combinação de isoniazida, rifampicina e estreptomicina, não observamos diferença estatisticamente significante entre pacientes previamente tratados e não tratados no que tange à resistência a essa associação medicamentosa. Esse resultado vai ao encontro dos de estudos semelhantes realizados no Brasil, em Portugal e na Turquia,( - ) bem como dos de estudos realizados em Moçambique, na África do Sul, na Tanzânia, no Irã e em Nova Déli.( , , - )

A falha de tratamento, a baixa adesão ao tratamento e mutações espontâneas em cepas de M. tuberculosis provavelmente desempenharam um papel importante no surgimento da TB multirresistente, que pode evoluir para TB extensivamente resistente.( , , , , ) Isso poderia explicar por que o número de casos de TB multirresistente foi maior entre os pacientes previamente tratados e mostra que são necessários mais esforços para assegurar o diagnóstico rápido de TB multirresistente ou extensivamente resistente e o acesso ao tratamento com medicamentos de segunda linha em Moçambique. Para lidar com as formas resistentes da TB e prevenir novos casos de TB multirresistente e extensivamente resistente, é necessária uma abordagem abrangente semelhante àquela empregada em casos de TB sensível a medicamentos para garantir rápida detecção e tratamento adequado, assim como o são medidas de saúde pública para curar os pacientes e prevenir maior transmissão da doença,( , , , ) já que a epidemia de TB resistente a medicamentos se espalhou.( , , )

A classificação da resistência a medicamentos em primária ou adquirida é usada como um indicador da eficácia dos programas nacionais de controle da tuberculose e na elaboração e adaptação de tais programas. O tratamento não supervisionado pode levar a um aumento dos casos de TB multirresistente em pacientes previamente tratados. Embora a estratégia de tratamento diretamente observado tenha sido adotada em Moçambique, sua eficácia precisa ser avaliada. Os casos de TB multirresistente e extensivamente resistente devem ser efetivamente tratados, sendo os medicamentos de segunda linha usados com cautela a fim de reduzir a morbidade, mortalidade e transmissão da TB multirresistente e prevenir o surgimento da TB extensivamente resistente.( , , ) Além disso, uma maior integração das atividades do Programa Nacional de Controle da Tuberculose a atividades como o aconselhamento e o cuidado domiciliar poderia ajudar a controlar a TB no país.

Em suma, a resistência aos tuberculostáticos é elevada em casos de TB confirmados laboratorialmente em Moçambique, especialmente em pacientes previamente tratados. É possível que cepas de TB extensivamente resistente estejam circulando na população, já que foram identificados 2 casos de TB extensivamente resistente no presente estudo (1 em um paciente previamente tratado e 1 em um paciente sem tratamento prévio). A resistência à combinação de isoniazida, rifampicina e estreptomicina foi elevada, particularmente em pacientes previamente tratados.

Table 3

Distribution of specific drug resistance patterns, by history of tuberculosis treatment.

Monoresistance			Treatment history				OR (95% CI)	p
			No previous treatment		Previous treatment
			(n = 211)		(n = 430)
Drug	n	%	n	%	n	%
H	37	56.9	17	53.1	20	60.6	1.36 (0.45-4.09)	0.720
R	22	33.8	10	31.3	12	36.4	1.26 (0.40-4.00)	0.862
S	2	3.1	1	3.1	1	3.0	0.97 (0.03-37.42)	1.000
E	4	6.2	4	12.5	0	0.0	-	0.053
Total	65	100.0	32	100.0	33	100.0

: isoniazid

: rifampin

: streptomycin

: ethambutol