[Prevention and diagnosis of imported malaria in primary care: Asturias 2002-2012].

Sr. Director:

El paludismo es la enfermedad tropical más importante por su prevalencia y morbimortalidad1, 2. Han aumentado los casos importados en España, tanto de pacientes inmigrantes como de españoles que viajan por trabajo, turismo o cooperación. Es causa frecuente de fiebre tras viajes al trópico, pero un 40% de pacientes que acuden a centros sin unidades especializadas precisan varias consultas hasta ser diagnosticados.

El objetivo es conocer las características clínico-epidemiológicas, evaluar el efecto de la quimioprofilaxis antipalúdica (QPA) y el retraso diagnóstico de los casos de paludismo de Asturias. Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de pacientes con paludismo desde enero de 2002 a enero de 2012. Se recogieron datos clínico-demográficos, quimioprofilaxis y número de consultas previas al diagnóstico en las historias clínicas y cuestionarios telefónicos de 53 casos declarados, adoptando las medidas necesarias para la protección de datos. El análisis estadístico se realizó mediante inferencia bayesiana con el programa R. La limitación principal fue el infraregistro.

El perfil clínico-epidemiológico se describe en la tabla 1. Destacan 7 de 18 pacientes que precisaron 2 o más consultas para ser diagnosticados. La evolución del 29% (n = 10) fue hacia paludismo grave aunque no se registró ningún caso mortal. El 15,1% (n = 8) realizaron QPA completa, el 43,4% (n = 23) no la realizaron y 2 pacientes la abandonaron durante el viaje. El riesgo de paludismo grave en quienes no tomaron QPA se estima en el 36,8%, Intervalo de Credibilidad (ICred) 95%: 20,1-55% frente al 10,6% IC: 0,4-35,6% de quienes sí la realizaron.

Tabla 1

Descripción de los casos de paludismo importado

Variables	Número de pacientes (%)a	Variables		Número de pacientes (%)
Sexo	Varón 32 (60,4)	Signos y síntomas	Fiebre	32 (60,4)
Raza	Afroamericana 41 (77,4)		Cefalea	22 (41,5)
Origen	Guinea Ecuatorial 19 (35,9)		Escalofríos	18 (34)
	Senegal 4 (7,6)		Sudoración	16 (30,2)
	España 4 (7,6)		Artromialgias	14 (26,4)
Residencia	España 34 (64,2)		Fiebre en ciclos	14 (26,4)
País de contagio	Guinea Ecuatorial 27 (51)		Vómitos	13 (24,5)
	Senegal 8 (15,1)		Dolor abdominal	12 (22,6)
	Brasil 3 (5,7)		Esplenomegalia	17 (32,1)
Motivo del viaje	Familiar 23 (69)		Hepatomegalia	16 (30,2)
	Laboral 7 (21,2)		Ictericia	6 (11,3)
	Turismo 2 (6)	Hallazgos de laboratorio	Trombopeniab	28 (52,8)
Época del año	Junio-Julio-Agosto 21 (39,6)		Anemiac	19 (35,8)
Paludismo previo	20 (37,7)		PFH alteradasd	16 (30,2)
Comorbilidades	Inmunosupresión 4 (7,6)		LDHe	12 (22,6)
	Hepatitis 5 (9,4)		Leucopeniaf	11 (20,7)
	Sin comorbilidades 27 (51)		Leucocitosis	11 (20,7)
Quimioprofilaxis antipalúdica	Ninguna 23 (43,5)		Hiperbilirrubinemia	11 (20,7)
	Cloroquina 6 (11,3)
	Incompleta 2 (3,7)
Consultas previas al diagnóstico	1:21 (39,6)
	2:6 (11,3)
	4:4 (7,5)
Tipo de Plasmodium	Falciparum 30 (56,6)
	Vivax 4 (7,5)
	No especificado 16 (30)
Técnica diagnóstica	Gota gruesa y frotis 26 (49,1)
	Reacción en cadena de la polimerasa 16 (30,2)
	Antígeno HRP-2 (dipstick) 5 (9,4)

N = 53.

Los porcentajes se refieren al total de casos en los que se conoce ese dato.

Según criterios de la OMS, trombocitopenia (< 200.000 células/mm3).

Anemia (Hb < 12 g/dl).

Pruebas de función hepática (PFH): ALT/GPT < 3.

Lactato deshidrogenasa (LDH): > 200.

Leucopenia (< 6.000 células/mm3).

El perfil del paciente coincide con otros estudios2, 3, 4, 5, 6; varón joven, afroamericano (ecuatoguineano), residente en España el tiempo suficiente para perder la inmunidad, y que realiza viajes frecuentes a su país de origen. Según Ramírez-Olivencia et al. hasta un 25,1% son españoles.

La mitad no realizaron QPA correctamente, presentando un significativo número de ellos malaria grave. La recomendación actual es usar cloroquina salvo en áreas de resistencia, que precisarían mefloquina, doxiciclina o atavacuone + proguanil. Hay autores que recomiendan incluir primaquina, contra formas de hipnozoitos1, 4, 5, 6. Los pacientes del estudio tomaron en su mayoría cloroquina y ninguno presentó paludismo grave, pero se deben conocer otras pautas por el incremento de resistencias en todo el mundo.

El paludismo presenta clínica parecida a otras enfermedades como infecciones víricas promoviendo diagnósticos erróneos en el 60% de los casos1, 4. Los pacientes consultaron sobre todo por fiebre y cefalea, presentando trombocitopenia y/o anemia en la analítica. La QPA no exime de contraer la enfermedad y puede atenuar los síntomas retrasando su aparición. El 88% de los viajeros jóvenes se recuperan completamente si reciben tratamiento precoz, de ahí el axioma: «toda fiebre del trópico es paludismo hasta que se demuestre lo contrario»1, 4.

La mayoría de las muertes por paludismo importado son por incorrecta quimioprofilaxis, dosis subóptimas de medicamentos y retrasos en la búsqueda de atención médica, diagnóstico y tratamiento. El médico de atención primaria (MAP) juega un importante papel en la prevención y diagnóstico, por lo que sería interesante difundir webs de consulta como el Center for Disease Control and Prevention Travelers Health (Yellow Book) o WHO International Travel and Health. Facilitar a los pacientes material explicativo con medidas de protección contra picaduras de mosquito, importancia de la QPA y los síntomas por los que consultar. Tener acceso directo a la gota gruesa, prueba diagnóstica de referencia o a la prueba rápida de inmunocartografía en aquellos centros de salud de áreas con mayor población inmigrante, también podría ser útil. No requiere personal especializado, es barata, de fácil realización, el resultado se obtiene en 15 min y sirve si no se dispone de diagnóstico microscópico o es negativo y hay alta sospecha de paludismo1, 3, 4, 7. Se podría evitar así el paso del paciente por urgencias hospitalarias una vez establecido el diagnóstico de sospecha consiguiendo una atención más precoz.