[Acute pancreatitis in a patient treated with losartan].

Sr. Director:

Losartán es un antagonista de los receptores AT1 de angiotensina II (ARA-II) indicado para el tratamiento de la hipertensión. Sus efectos adversos más frecuentes son hipotensión, mareo, astenia, fatiga, insuficiencia renal, hiperpotasemia e hipoglucemia. El caso que describimos corresponde a una paciente que presenta pancreatitis aguda posiblemente relacionada con losartán.

Es una mujer de 61 años sin hábitos tóxicos, hipertensa tratada con losartán 50 mg/día (inicio en noviembre de 2012) y con espondilosis tratada con pregabalina y tramadol. En marzo de 2013 se aumenta la dosis de losartán a 100 mg/día (15 días antes del inicio de los síntomas) por control antihipertensivo deficiente. La paciente presenta dolor abdominal epigástrico, no irradiado y asociado a un vómito y se diagnostica pancreatitis grado D-E (niveles séricos de amilasa de 2.494 U/l y lipasa de 20.189 U/l). Se retira losartán. Tras 3 días de ingreso presentó mejoría clínica y analítica. No muestra alteraciones de vías biliares tras realizar ecografía abdominal, tomografía abdominal y resonancia magnética. Cinco días después del ingreso la paciente presenta normalización de las enzimas pancreáticas. La reacción adversa fue notificada al Sistema Español de Farmacovigilancia.

La pancreatitis aguda por fármacos es rara y de difícil diagnóstico. Aunque no exista reexposición, un fármaco puede ser sospechoso si existe un periodo de latencia consistente entre su administración y el inicio de la pancreatitis y se descartan causas alternativas. Después de realizar una exhaustiva búsqueda bibliográfica (PubMed, etc.) encontramos 2 casos de pancreatitis asociadas a losartán2, 3. En ambos casos, los pacientes estaban en tratamiento previo con enalapril el cual fue retirado, uno por aparición de tos y otro por otro cuadro de pancreatitis. En ambos casos, el cuadro se produjo con dosis de losartán de 50 mg/día, tras 7 días de tratamiento y reexposición positiva. Presentaron mejoría clínica y analítica con su retirada. También se han publicado 2 casos de pancreatitis aguda por irbesartán con dosis de 300 mg/día4, 5, tras 10 y 14 días de tratamiento, respectivamente2, 3. Presentaron mejoría clínica y analítica al retirar irbesartán (2 y 5 días después). Los 4 casos publicados nos hacen pensar en un efecto de clase.

La patogénesis de la pancreatitis por ARA-II es incierta. El páncreas tiene receptores de angiotensina II AT1 y AT2 en ductos pancreáticos, vasos sanguíneos y células acinares. Este sistema está involucrado en la regulación fisiológica del sistema enzimático pancreático y parece que se autorregula durante una inflamación pancreática. Los ARA-II aumentan la producción de endotelina I que causa alteraciones en la microcirculación del páncreas, aunque en modelos animales parece estabilizar la permeabilidad capilar. El hecho de que tanto enalapril como losartán indujeran pancreatitis en un mismo paciente va a favor del efecto inhibitorio sobre la angiotensina II.

En nuestro caso, hay diversos indicios que relacionan la pancreatitis con la toma de losartán. Según el algoritmo de causalidad propuesto por Karch y Lasagna, este caso cumpliría el criterio de secuencia temporal plausible entre el aumento de la dosis del losartán (pasa de 50 mg/día a 100 mg/día) y la presentación de la sintomatología. Se desconoce si la aparición de este tipo de reacción adversa tiene un efecto dependiente de la dosis. Otros criterios de causalidad que cumple este caso son el de la desaparición del cuadro tras la retirada de la medicación, la ausencia de causas alternativas y la evidencia bibliográfica que relaciona la pancreatitis con losartán. Por estos motivos pensamos que se debería considerar la posibilidad de que losartán fuera el causante de la pancreatitis aguda descrita en esta paciente.