Variables associated with family breakdown in healthy and obese/overweigh adolescents.

OBJECTIVE: To evaluate the presence of family breakdown factors among eutrophic and overweight/obese adolescents.
METHODS: Cross-sectional study of 242 students aged between 14 and 19 years old, from a public school. Each student was weighed, measured and answered a questionnaire with closed questions addressing the presence of family breakdown factors. The adolescents were divided in two groups: euthophic and overweight/obese. The answers of both groups were compared by Fisher's exact and Mann-Whitney tests.
RESULTS: There was no statistically significant difference in the prevalence of the studied factors between the two groups. Comparing the number of positive answers (presence of family breakdown factors) and negative ones (absence of family breakdown factors), no difference was observed between the groups.
CONCLUSIONS: The inclusion of a control group showed that factors of family breakdown, usually identified as associated with obesity in adolescents, may also be present in eutrophic adolescents.

Introduction

Child obesity has become a global epidemic. In recent decades, the prevalence increased in developed countries and in urban areas of developing countries( ). Similarly, countries such as Australia, Brazil, Canada, Chile, Finland, France, Germany, Greece, Japan, and the United Kingdom also found significant increase of the disease in the period between the early 1970s and the late 1990s( ).

In Brazil, according to the 2011-2022 strategic action plan to tackle non-communicable chronic diseases by the Brazilian Ministry of Health, the prevalence of overweight in children in the age range from 5-9 years has reached 33.5%, while obesity, in this same age range, has reached 14.3%( ). In the age range from 10-19 years, overweight was diagnosed in 20% of adolescents, and the prevalence of obesity was of 4.0% in girls and 5.9% in boys.

Obesity is a multifactorial disease, characterized by excess adipose tissue, involving complex interactions between genetics, physical activity, and cultural factors. With regard to genetic factors, the literature emphasizes that all human chromosomes, except the Y chromosome, may present small defects that favor weight gain. These changes, called "genetic predisposition", would be responsible for making individuals susceptible to excessive weight gain, once they come into contact with favorable environmental factors( ). In the same line of reasoning, the influence of parents results in a genetic determinant. Thus, when only one of the parents is obese, the child has about 40% chance of becoming overweight; on the other hand, when both parents are obese, this figure reaches 80%( ). Neurological disorders have also been considered as causes of obesity, especially those that affect the brain's hypothalamic nuclei, where the centers of appetite and satiety are located, which may lead to uncontrolled food intake( ).

Psychological or emotional factors can also lead children to eat more, as a compensation or defense mechanism. Without ignoring the constitutional side, it is possible to conceptualize obesity as a symptomatic expression of internal and external conflicts that feed into each other, as in a feedback mechanism( ). In this context, it is known that the first connections established in the mother-child relationship are essential for the establishment of a bond and the organization of psychic functioning in children. However, besides the so-called primitive experiences during human development, others will be adding and expanding the model for future responses, e.g., interactions with the family and the social environment( ). For this reason, the nuclear family is of vital importance, both in the origin and maintenance of obesity( ). The clinical practice with children and adolescents often reveals an altered family environment, in which several characteristics can be identified, such as overprotection, strictness, but, predominantly, lack of conflict resolution( ). Among the most common conflicts, we can mention: separation of parents, death of a loved one, person outside the family nucleus momentarily or permanently living with the family, alcoholism, drug addiction, absent parent, or one or both parents in prison.

Within this logic, it seems that the transformations of contemporary family are related with the increasing frequency of obesity( ). Studies show little expression of affection as a strategy (unconsciously) adopted by the families of obese children in order to face the crisis of transformations. This can be seen, for example, by the lack of the habit of cuddling children, who are often considered guilty and responsible for the disease( ). Still on the feeding issue, it is known that the family is responsible for the development of the child's eating behavior through social learning( , ), which is to say that families have a key role in the initial formation of the eating habits of children, as parents are the reference standard for children( ). It is expected that strong families, with a high degree of connection between its components, can act as a protective factor to the onset of obesity. On the other hand, in families where the opposite is observed, excessive weight gain in children may be one of the consequences( ).

In order to contribute to scientific knowledge on this subject, the present study investigated family breakdown factors in eutrophic and overweight/obese adolescents from a public school in a municipality in the countryside of the state of São Paulo.

Method

The present study included 242 high-school students of both sexes, aged from 14-19 years, who studied in the morning shift at the State School Professor Plínio Berardo, located in Jardinópolis, state of São Paulo. To access these volunteers, the research objectives were divulged, (collectively and in the classroom), inviting students to participate. The term of free and informed consent was presented to all students, and after all possible questions were answered, it was sent to parents or guardians for their signature. Among a total number of 326 students, 84 refused to participate or did not hand over the consent form.

In a second moment, in a laboratory room provided by the school, we applied a questionnaire with closed questions to investigate family breakdown factors commonly mentioned in the literature as potentially related to childhood obesity. The issues addressed were distributed into two groups: qualitative variables (presence in the familiar environment of cohabiting convicts, drug addicts, alcoholics, people with special needs or severe disease, recent death, unemployment, serious events, disharmony, unrest, fights, strangers that joined the family, separated parents, adoptive father or mother, or adoptive siblings); and quantitative variables (number of siblings and number of household members). For each question, there were two or more possible predetermined answers, and the student marked with an "x " the answer that best represented their opinion. To create the questionnaire and the list of responses, besides data obtained from other surveys, a previous pilot study was held at the same institution with 20 volunteers, which allowed improving the instrument. Subsequently, in the same room, anthropometric measurements of the participants (weight and height) were measured by a team of nutritionists, who used standard techniques. The site offered adequate infrastructure to carry out the work, with an airy, clean room and all the facilities needed to accommodate an anthropometric scale and to meet the necessary aspects of privacy.

After collection, the data (questionnaire and anthropometric measurements) were tabulated and analyzed, by dividing the students into two groups: eutrophic (z score of body mass index between -2 and +1) and overweight/ obese (z score of body mass index greater than +1). Survey responses were confronted in order to show potential differences in the prevalence of family breakdown factors among eutrophic students and those who were overweight/obese.

We analyzed the qualitative variables with the construction of contingency tables, in which it was possible to verify the frequency distribution of each of the response variables between the two groups. Later, with Fisher's exact test, we evaluated the statistical significance of differences in this distribution. We conducted the analysis of quantitative variables by comparing the means and medians. Since the distribution was not normal, we chose to use the Mann-Whitney test. Finally, we performed cluster analysis, comparing the number of positive (presence of family breakdown) and negative (absence of family breakdown) responses between the two groups. For statistical calculation, we used the GraphPad program( ).

The study was approved by the Research Ethics Committee of Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp), under number 039/08.

Results

Tables 1 to 3 present the analysis of the quantitative and qualitative variables applied to the 242 study participants.

Table 1

Prevalence of qualitative family breakdown indicators in eutrophic and overweight/obese adolescents

Table 3

Mean of the number of positive indicators of breakdown in the groups of eutrophic and overweight/obese adolescents

In Tables 1 and 2 we can observe that, for all variables, there were no statistically significant differences when comparing the group of eutrophic with the group of overweight/ obese adolescents.

Table 2

Quantitative indicators of family breakdown in the groups of eutrophic and obese/overweight adolescents

In the analysis of Table 3, we observed that even when the variables were analyzed together, comparing the number of positive (presence of the family breakdown factor) and negative (absence of the family breakdown factor) responses, there were no differences between the groups.

Discussion

The origin of this study is based on the daily practice of the multidisciplinary activities performed at the Child and Adolescent Center for Health and Nutriology of Unaerp( ). The researchers within this center (doctors, psychologists, nutritionists, and social workers), during weekly team meetings, observed that certain factors, especially those determinants of family breakdown, appeared with high frequency among children with overweight and obesity. We performed several reviews of the scientific literature to clarify if there was, effectively, a higher prevalence of these factors in families of obese children, but most of the reviewed studies did not include a control group. For this reason, we chose to perform this study, whose results are here discussed.

Regarding the presence of adoptive brothers, Salim and Bicalho(14) interviewed families and teachers to understand the cause and consequence of childhood obesity. The authors concluded that adoption (as well as the birth of a sibling, parental separation, change of city or state, loss of a loved one, change of school, absence of a parent, and financial difficulties) was a factor that, apparently, leads to excessive weight gain. In the same study, several families mentioned not only one but two or more causes for obesity, that is, a combination of some of these factors simultaneously. While evaluating the methodology of the study conducted by Salim and Bicalho(14) we verified that there was no comparison with a group of eutrophic children. The results of this study showed that, when evaluating the prevalence of these factors in the non-obese population, they seem to be equally present. Thus, the inclusion of a control group was fundamental. An important limitation of our data refers to the very small number of adoptive parents found, which makes statistical analysis difficult. In this respect, for a more appropriate analysis, a larger sample would be essential both in the study group and in the control.

According to Wallerstein and Kelly( ), the physical separation of parents is one of the most disturbing factors for children, as it makes them reformulate the image they had of the parents as a unit. The perception that there is something breaking down within their own family generates concerns about what will happen to them, as the family is perceived as a source of support and protection, while divorce, in turn, is seen as a threat to that structure. Also according to Wallerstein and Kelly( ), childhood stress maybe involved in the origin of various disorders, both physical and psychological, among which we can mention obesity. Another issue, pointed out by Viuniski( ) and that seems to have grounds on clinical experience, is that weight loss in children from 7-13 years, participants of outpatient treatments for weight loss, is considerably greater in children of married parents than in children of divorced parents. The fact that parental separation is a stressor for children seems unquestionable. The observation that the emotional state influences the act of eating( ) is also true, but the result of this interaction is often unpredictable, as there are individuals who eat too much and others who nearly stop eating. Therefore, it seems fair to say that parental separation alone cannot be identified as a triggering factor of overweight/obesity, at least in the present study. However, this condition can be determining for a successful treatment.

Several situations effectively promote some degree of disruption in family dynamics, which could, through the stress generated, be related to the obesity of the child living in this environment. Some of them (living with a person who is outside the family nucleus, fights, unrest, and disharmony in the home environment) were addressed in the present study, but the statistical analysis showed that they were not related to the presence of obesity in the population studied.

The literature effectively indicates that the stress factor leads the individual to eat more in order to seek relief, i.e., overeating is a compensation for stress management and anxiety. Bernardi et almention that obese individuals consume more food under stress and/or adverse emotional conditions. This theory, called Psychosomatic Model of Obesity, says that obese people, especially females, eat excessively as a compensatory mechanism in situations of anxiety, depression, sadness, or anger( ). According to De Azevedo and Spadoto( ), "the constitution of the body is inherited, but not obesity" (p. 3). Thus, according to these authors, there is a constitutional genetic predisposition, through which excess weight tends to occur in families and certain racial groups, but environmental and family habits act by modifying the inherited tendency( ). The authors also mention that the relative influence of the environment, compared to heredity, is variable in each obese patient, but the inevitable predominant importance of environmental and other exogenous factors, seems to be unquestionable in most cases of obesity.

This variation in the pattern of response described above may explain the relationship of the individual aspects by which individuals who apparently share similar home environments do not develop overweight/obesity in its entirety. In relation to this respect, De Oliveira et al ) reported that the child population is, from a psychological, socioeconomic and cultural standpoint, dependent on the environment where they live, which is mostly composed by the family, and their attitudes are often a reflex of this environment. When unfavorable, the environment may provide conditions that lead to the development of eating disorders that, once installed, may remain if changes do not occur in this context (p. 8).

However, our data reinforce the fact that the pattern of response that causes an individual to become obese in a disharmonious environment is individual, because many young people studied share this kind of environment, without, however, having become overweight/obesity.

As for destabilizing events, such as death, serious illness, or being a person with special needs, their research occurred mainly due to the experience of the multidisciplinary team. An analysis of the life history questionnaires allowed observing that the patients often reported such occurrences in families of obese children. Pontin( ), while analyzing the influence of paternal unemployment (which can be seen as a destabilizing

event for the family) in the occurrence of overweight, observed odds ratio of 1.73 (95%CI 1.16-2.58) for students whose parents had not lost their jobs. The variable duration of unemployment tended to decrease the chance of overweight among students whose parents had a longer duration of unemployment. Unemployment can be considered a controversial event. On one hand, it is a stressor, already discussed as possibly linked to obesity; on the other hand, it is a situation of restricted availability of income, hypothetically leading to a lower acquisition and consumption of food.

In another study, conducted by Rand and Stunkard(22,23) with 84 obese and 63 normal-weight patients, it was concluded that weight gain might be associated with periods of increased stress during marriage, divorce, change of job, or family death. The study reported a weight gain of 4.5kg or more in 79% of obese patients and in 9% of eutrophic patients in these situations. Seeking to understand how obesity in children relates to the loss of a loved one, Salim and Bicalho( ), in a study with 41 subjects, interviewed families and teachers regarding the causes and consequences of childhood obesity, and concluded that the loss of a loved one was a determining factor as the cause of obesity, but our data did not support this thesis. For the presence of disease in the family, according to Góngora( ), in those families in which one member is sick, three subsystems interact: the patient and his illness, the family and its social network, and health services. Consequently, based on the systemic family theory, it is possible to describe a pathological model that seeks to explain what occurs in these subsystems when a family member has a chronic disease( ): in this case, some features would be predominant, such as lack of interindividual limits, lack of problem-solving skills, and rigid patterns of interaction. Finally, we can include obesity itself (of one or more members of the family) on the list of chronic diseases interfering with the family environment( ). All these factors could influence the development and maintenance of obesity in adolescents, but the result of this study revealed that having a family member with a serious illness could not be appointed as a triggering factor for overweight/ obesity, since the difference between the prevalence in the two groups was not statistically significant.

External factors, such as alcoholism, drug addiction, and family member in prison, have been identified as linked to obesity. In this paradigm, a research conducted by Machado et al ) with 322 patients and their families in the Family Health Program, sought to relate the health-disease process with the family, observing that alcohol use is a real factor of family disaggregation. Also, according to Spada( , ), families who have a member with an eating disorder often present some characteristic traits, such as alcohol or drug addiction. Felitti et al ), in turn, reported that, in relation to the adverse family experiences, these are quite common in obese and less frequent in non-obese subjects. In yet another study, conducted by Silva and Maia( ) with 144 obese and non-obese patients, seeking to investigate aspects of family adversity related to obesity, it was found that, in the category substance abuse, more than half the obese participants reported the occurrence of this experience in their families. In the group of non-obese participants, this situation was reported by only 18% of the sample. In this study, when the obese group was compared to the eutrophic group regarding substance abuse by a family member, there were statistically significant differences (p<0.001). Silva and Maia( ) also investigated issues relating to the imprisonment of a family member, demonstrating significant differences between the groups of obese and non-obese (p=0.001). These data reinforce the idea of a high comorbidity between experiences of adversity, and the presence of certain family conditions (such as violence, alcohol, or mental illness) can be factors that lead to greater individual adversity. Thus, if the literature indicates that obese individuals, in some cases, have alcoholic members in their families, it may be possible to allude that the inverse relationship may also occur, i.e., that perhaps the alcoholism of a family member triggers or maintains the scenario of overweight/obesity.

However, in the present study this association could not be demonstrated in any of the associated questions, namely: alcoholism, drug addiction, and/or family member in prison.

The data from the two groups regarding the number of people in the household were close to the results of the 2000 Population Census, which revealed that, on average, each Brazilian family had 3.5 people( ). On the other hand, our results on the issue of obesity differ from other published studies. A study conducted by Magalhães et al ) in the Northeast region of Brazil found that the highest prevalences of overweight/obesity were observed in residents of homes with up to four people, compared to households with five or more people. Girls had higher risk of overweight/obesity than boys when living in households with more than five people in this region [prevalence ratio (PR): 4.43; 95%CI 2.15-9.09], which was the opposite in the Southeast (PR: 0.44; 95%CI 0.23-0.85). Therefore, the authors concluded that living in a household with four people have showed significant association with overweight/obesity in boys in the Northeast Region. A study by Bender( ) conducted with 208 children of both sexes, from public and private schools, showed that most overweight/obese patients has only one sibling (47.9%) or is an only child (32.4%). The conclusion was that the number of siblings correlates to nutritional status (p=0.01). Guedes et al ) found a higher chance of obesity in children with two or three siblings (OR 1.74; 95%CI 1.21-2.49). Guimarães et al ) found a higher prevalence of overweight among students who had only one sibling, with adjusted odds ratio of 1.94, when compared to those who had three or more siblings. The authors argue that maternal overprotection and greater availability of food are suggested as possible mechanisms for the increased prevalence of obesity in only children. Another possible explanation, according to these authors, was that the greater the number of siblings the more the child will play, and therefore, more physical activity will be performed. However, our study found no statistically significant difference regarding the number of people living with the child, when comparing the two groups.

In the cluster evaluation, we considered the data together. Thus, for each subject, we added the number of responses that indicated presence of the family breakdown factor and we quantified the number of possible factors that each individual had. A study conducted by Silva and Maia( ), with 144 obese and non-obese patients, found that only 12% of obese participants did not report any type of adversity in childhood, i.e., 88% reported at least one experience of adversity. About 47% of these participants reported five or more experiences of adversity during childhood. The authors showed that there was difference between groups in the variable total adversity (p<0.001), being more common in the obese group. In view of the elements that make up each category of adversity, the authors found that 88% of obese subjects and 69% of non-obese patients reported at least one such experience, which would reinforce the idea that obesity is very common in individuals with experiences of adversity. They also observed that 68% of obese participants reported at least four experiences of adversity throughout childhood. In the present study, the result of the differences between the means and medians of the sets of adversity responses was not statistically significant.

This work shows many conflicting results with those in the scientific literature. A reasonable explanation for this difference seems to have a relevant relationship with the fact that we chose to include a control group. None of the studies cited in this article included a control group to certify the obtained data. It is a fact that several factors chosen for the study are present in overweight/obese children, but are equally present in eutrophic children and could not, therefore, be indicated as factors of causality or maintenance of obesity. There are, however, limitations of the study that should be highlighted. One of the main limitations was the distribution of self-report questionnaires. Despite the care with previous guidelines, there is always the possibility that the respondents have not understood the questions and, therefore, responded based on erroneous or misleading understanding. Another limiting factor is that, despite having been instructed to do so, some young people do not understand "family" as members cohabiting a home, extending their responses to events, such as, for instance death of godparents. Thus, being a semi-structured questionnaire, it is not possible to determine whether the response was based on the relevance of the fact in the child's life or in his understanding of family as the macro group to which he belongs.

Another important aspect relates to the method chosen to collect data. A Portuguese study( ), for instance, sought to associate the existence of family adversities with overweight/ obesity and found statistically significant results for violence, alcohol, mental illness, substance abuse, prison, among others. A possible explanation for such significant results is the study design, which was retrospective descriptive, i.e., it assessed the effect of a previous cause. Thus, the adversities mentioned by the study participants had occurred in childhood, consequently leading to obesity in adulthood. Our study, on the other hand, used a cross-sectional design, i.e., cause and effect were investigated at the same moment. Thus, it is not possible to determine whether the factors of family breakdown measured in the two groups, eutrophic and overweight/obesity, will be responsible for causing or maintaining future obesity in these young people. We should also add as a limitation fact the use of a convenience sample (no sample size calculation), and the fact that the study was conducted in a specific location, which limits the universal extrapolation of results.

The interface between organic and psychological problems often presents this type of difficulty in the analysis. We can mention, for instance, the work of Luiz et al, published in 2010, which showed a higher prevalence of depression in obese children, but could not determine whether there is a relationship of cause or consequence between the events( ). The individual pattern of response cannot be overlooked, since, as previously mentioned, there are individuals who eat excessively in the face of frustrations and stress, while

others, for the same reasons, simply stop eating. The genetic issue, which became widespread and is today perceived as extremely important in the genesis and maintenance of overweight/obesity, cannot be ruled out either( ). Finally, we may conclude that this study, which evaluated overweight and obese adolescents, comparing them to eutrophic controls, found no differences regarding the presence of family breakdown factors, showing that the occurrence of these events, when investigated, is possibly common among adolescents, regardless of their nutritional status.

Introdução

A obesidade infantil tornou-se uma epidemia global. Nas últimas décadas, a prevalência aumentou nos países desenvolvidos e nas zonas urbanas dos países em desenvolvimento( ). Países como Austrália, Brasil, Canadá, Chile, Finlândia, França, Alemanha, Grécia, Japão e Reino Unido constataram aumento expressivo da doença, no período compreendido entre os primeiros anos de 1970 e os últimos anos de 1990( ).

No Brasil, segundo o plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis 2011-2022 do Ministério da Saúde, a prevalência de sobrepeso em crianças na faixa etária de cinco a nove anos atingiu 33,5%, enquanto a obesidade, nessa mesma faixa etária, atingiu 14,3%( ). Na faixa de dez a 19 anos, diagnosticou-se o sobrepeso em 20% dos adolescentes e a prevalência de obesidade foi de 4,0% em meninas e de 5,9% em meninos.

A obesidade é considerada uma doença multifatorial, caracterizada por excesso de tecido adiposo, com interações complexas entre genética, atividade física e fatores culturais. Quanto aos fatores genéticos, a literatura ressalta que todos os cromossomos humanos, exceto o cromossomo Y, podem apresentar pequenos defeitos que favorecem o ganho do peso. Essas alterações, chamadas de "predisposição genética", seriam responsáveis por tornar os indivíduos suscetíveis ao ganho excessivo de peso, desde que entrem em contato com fatores favoráveis do meio( ). Nessa mesma linha de raciocínio, a influência dos pais resulta em determinante genético. Assim, quando apenas um dos pais é obeso, a criança tem aproximadamente 40% de chance de se tornar obesa; por outro lado, quando os dois são obesos, esse índice chega a 80%( ). Distúrbios neurológicos também têm sido considerados nas causas da obesidade, em especial aqueles que acometem os núcleos hipotalâmicos cerebrais, onde se encontram os centros do apetite e da saciedade, favorecendo a ingestão alimentar descontrolada( ).

Fatores psicológicos ou emocionais também podem levar a criança a comer mais, como mecanismo de compensação ou de defesa. Sem ignorar o lado constitucional, é possível conceituar a obesidade como expressão sintomática dos conflitos internos e externos que se realimentam como em um mecanismo de feedback ). Nesse contexto, sabe-se que as primeiras trocas estabelecidas na díade mãe-filho são essenciais para o estabelecimento do vínculo e a constituição da organização do funcionamento psíquico na criança. Porém, ao lado das ditas experiências primitivas, no decorrer do desenvolvimento humano, outras vão se agregando e ampliando o modelo de repostas futuras, como, por exemplo, as interações com o ambiente familiar e social( ). Por essa razão, o núcleo familiar tem importância fundamental, tanto na gênese quanto na manutenção da obesidade( ). A prática do atendimento de crianças e adolescentes evidencia, quase sempre, um ambiente familiar alterado, no qual se identificam características diversas, como superproteção, rigidez, mas, principalmente, falta de resolução de conflitos( ). Dentre os conflitos mais comumente encontrados, citam-se: separação dos pais, morte de um ente querido, pessoa estranha ao núcleo familiar que vem momentânea ou permanentemente residir com a família, alcoolismo, drogadição, pai ou mãe ausente e um ou os dois genitores reclusos.

Dentro dessa lógica, parece que as transformações familiares da contemporaneidade possuem conexão com a crescente frequência de obesidade( ). Estudos demonstram pouca exposição de afetos como estratégia (inconsciente) adotada pelas famílias das crianças obesas a fim de enfrentarem a crise das transformações. Isso pode ser percebido, por exemplo, pela falta de hábito de acariciar as crianças, que muitas vezes são consideradas culpadas e responsáveis pela doença( ). Ainda sobre a questão alimentar, sabe-se que a família é a responsável pela formação do comportamento alimentar da criança por meio da aprendizagem social( , ), o que equivale a dizer que as famílias são dotadas de papel fundamental na formação inicial dos hábitos alimentares da criança, sendo os pais o referencial de padrão para os filhos( ). É de se esperar que famílias coesas, com elevado grau de vinculação entre seus componentes, possam atuar como fator de proteção ao surgimento da obesidade. Por outro lado, naquelas em que se observa o contrário, é possível que o ganho excessivo de peso das crianças seja uma das consequências observadas( ).

A fim de colaborar com o conhecimento científico sobre esse tema, o presente trabalho investigou a existência de fatores de desagregação familiar em adolescentes eutróficos e naqueles com sobrepeso ou obesidade, estudantes de uma escola pública do interior do Estado de São Paulo.

Método

Participaram da pesquisa 242 alunos, de ambos os sexos, de 14 a 19 anos, estudantes do ensino médio no período matutino da Escola Estadual Professor Plínio Berardo, localizada na cidade de Jardinópolis, São Paulo. Para ter acesso a esses voluntários, divulgaram-se (coletivamente e em sala de aula) os objetivos da pesquisa, convidando os alunos a participar.

Apresentou-se a todos o termo de consentimento livre e esclarecido, o qual, após ter sido lido e sanadas as possíveis dúvidas dos participantes, foi encaminhado aos responsáveis para que assinassem como forma de atestar sua ciência e autorização para a participação. Do total de 326 alunos, 84 recusaram-se a participar ou não trouxeram o termo de consentimento assinado.

Em um segundo momento, em uma sala de laboratório cedida pela escola, aplicou-se um questionário com questões fechadas para se investigarem fatores de desagregação familiar habitualmente apontados na literatura como potencialmente relacionados à obesidade infantil. As questões abordadas distribuíram-se em dois grupos: variáveis qualitativas (presença no ambiente familiar de coabitantes presos, drogaditos, alcoólatras, pessoas com necessidades especiais, com doença grave, morte recente, desemprego, fatos graves, desarmonia, intranquilidade, brigas, estranhos que se agregaram à família, pais separados, pai ou mãe adotivos e irmãos adotivos); variáveis quantitativas (número de irmãos e número de pessoas no domicílio). Para cada questão, havia duas ou mais respostas possíveis, previamente determinadas, e o aluno marcava com um "x" aquela que melhor representava sua opinião. Para construir o questionário e o rol de respostas, além dos dados obtidos de outras pesquisas, realizou-se estudo-piloto prévio, na mesma instituição, com 20 voluntários, o que permitiu aperfeiçoar o instrumento. Ato contínuo, na mesma sala, efetuou-se a antropometria dos participantes (pesagem e medição de estatura) pelas nutricionistas da equipe, que se valeram de técnicas padronizadas. O local ofereceu adequada infraestrutura para a realização do trabalho, sendo a sala bem arejada, limpa e com instalações necessárias tanto para acomodar uma balança antropométrica quanto para atender aos aspectos de privacidade necessários.

Após a coleta, os dados (questionário e avaliação antropométrica) foram tabelados e analisados, dividindo-se os alunos em dois grupos: eutróficos (escore Z de índice de massa corpórea entre -2 e +1) e portadores de sobrepeso/ obesidade (escore Z de índice de massa corpórea maior que +1). Confrontaram-se as respostas do questionário, a fim de evidenciar possíveis diferenças na prevalência de fatores de desagregação familiar entre os alunos eutróficos e os que apresentaram sobrepeso/obesidade.

Analisaram-se as variáveis qualitativas com a construção de tabelas de contingência, nas quais foi possível verificar a distribuição da frequência de cada uma das variáveis de resposta entre os grupos "eutrofia" e "sobrepeso/obesidade".

Posteriormente, com o teste exato de Fischer, avaliou-se a significância estatística das diferenças observadas nessa distribuição. Realizou-se a análise das variáveis quantitativas pela comparação entre as médias e as medianas. Como a distribuição não se apresentou normal, optou-se por empregar o teste de Mann-Whitney. Por fim, avaliaram-se os dados em conjunto (cluster), comparando-se o número de respostas positivas (presença do fator de desagregação familiar) e negativas (ausência do fator de desagregação familiar) entre os dois grupos. Para os cálculos estatísticos, utilizou-se o programa GraphPad( ).

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp).

Resultados

As Tabelas 1 a 3 referem-se à analise das variáveis qualitativas e quantitativas aplicadas aos 242 participantes do estudo.

Tabela 1

Prevalência de indicadores qualitativos de desagregação familiar nos grupos de adolescentes eutróficos e portadores de sobrepeso/obesidade

Tabela 3

Quantidade de indicadores positivos de desagregação nos familiares adolescentes eutróficos e nos portadores de sobrepeso/obesidade

Verifica-se nas Tabelas 1 e 2 que, para todas as variáveis, não houve diferenças com significância estatística ao se comparar o grupo de adolescentes eutróficos com o grupo com sobrepeso/obesidade.

Tabela 2

Indicadores quantitativos de desagregação familiar nos adolescentes eutróficos e nos portadores de sobrepeso/obesidade

Na análise da Tabela 3, observa-se que, mesmo quando as variáveis foram analisadas em conjunto, comparando-se o número de respostas positivas (presença do fator de desagregação familiar) e negativas (ausência do fator de desagregação familiar), não houve diferença entre os dois grupos.

Discussão

A origem deste estudo fundamenta-se na prática diária de atividade multidisciplinar do Centro de Estudos em Saúde e Nutrologia Infanto-Juvenil da Unaerp( ). Para os pesquisadores desse serviço, médicos, psicólogos, nutricionistas e assistentes sociais, durante as reuniões semanais da equipe, observava-se que determinados fatores, em especial aqueles determinantes de desagregação familiar, apareciam com elevada frequência entre as crianças portadoras de sobrepeso e obesidade atendidas pela equipe. Realizaram-se várias revisões da literatura científica para esclarecer se haveria, efetivamente, maior prevalência desses fatores nas famílias de crianças obesas, mas a maioria dos trabalhos consultados não incluía um grupo controle. Por esse motivo, optou-se por realizar o presente estudo, cujos resultados são discutidos a seguir.

Quanto à presença de irmãos adotivos, Salim e Bicalho(14) entrevistaram famílias e professores para compreender a causa e a consequência da obesidade infantil. Concluíram que a adoção (assim como o nascimento de um irmão, a separação dos pais, a mudança de cidade ou de estado, a perda de um ente, a mudança de escola, a ausência de um dos pais e as dificuldades financeira) era um fator que, aparentemente, propiciava o ganho excessivo de peso. Ainda no referido estudo, várias famílias citaram não apenas uma, mas duas ou mais causas para a obesidade, ou seja, a combinação de alguns desses fatores concomitantemente. No entanto a metodologia do estudo conduzido por Salim e Bicalho( ) indica não ter ocorrido comparação com um grupo de crianças eutróficas. Os resultados por nós obtidos mostram que, ao se avaliar a prevalência desses fatores na população não obesa, eles parecem estar igualmente presentes. Assim, a inclusão de um grupo controle torna-se fundamental. Uma limitação importante dos nossos dados refere-se ao número muito pequeno de pais adotivos encontrados, o que torna difícil a análise estatística. Nesse particular, para uma análise mais adequada, seria fundamental o aumento da amostra.

Conforme Wallerstein e Kelly( ), a separação física dos pais é um dos fatores que mais perturba as crianças, pois faz com que tenham de reformular a visão que tinham dos pais como uma unidade. A percepção de que existe algo se desfazendo dentro de sua própria família gera na criança a preocupação com o que lhe vai acontecer, já que a família é percebida como sua fonte de apoio e proteção. O divórcio, por sua vez, é visto como uma ameaça a essa estrutura. Ainda segundo Wallerstein e Kelly( ), o estresse infantil pode estar envolvido na origem de vários distúrbios, tanto físicos quanto psicológicos, dentre os quais se pode citar a obesidade. Outra questão, apontada por Viuniski( ) e que parece encontrar subsídios na experiência clínica, é a de que a perda de peso nas crianças de sete e 13 anos participantes de tratamentos ambulatoriais para emagrecimento é sensivelmente maior nos filhos de pais casados do que nos filhos de pais separados. Parece ser inquestionável o fato de que a separação dos pais é um fator de estresse para os filhos. Também é verdadeira a observação de que o estado emocional influencia o ato de comer( ), mas o resultado dessa interação é muitas vezes imprevisível, havendo indivíduos que passam a comer em demasia e outros que praticamente deixam de se alimentar. Dessa forma, parece ser correto afirmar que a separação dos pais não é fator desencadeante do sobrepeso/obesidade, ao menos no presente estudo. Todavia, essa condição pode ser determinante no sucesso do tratamento.

Diversas situações efetivamente promovem algum grau de desestruturação na dinâmica familiar que poderia, por meio do estresse gerado, se relacionar à obesidade da criança que vive nesse ambiente. Algumas delas (pessoa estranha que reside com a família, ocorrência de brigas, intranquilidade e desarmonia no ambiente familiar) foram abordadas no presente estudo, mas a avaliação estatística mostrou que não se relacionaram à presença de obesidade na população estudada.

A literatura efetivamente aponta que o fator estresse leva o individuo a comer mais a fim de buscar alívio, sendo, portanto, uma forma de compensação. Bernardi et almencionam que os indivíduos obesos consomem mais alimentos em situação de estresse e/ou condições emocionais adversas. Essa teoria, chamada de Modelo Psicossomático da Obesidade, afirma que as pessoas obesas, principalmente as do gênero feminino, comem excessivamente como mecanismo compensatório em situações de ansiedade, depressão, tristeza ou raiva( ). Segundo De Azevedo e Spadoto( ), "a constituição do corpo é herdada, mas a obesidade não" (p. 3). Assim, segundo esses autores, existiria uma predisposição constitucional genética, por meio da qual o excesso de peso tende a ocorrer em certos grupos familiares e raciais, mas os hábitos ambientais e familiares atuam modificando a tendência herdada( ). Os autores mencionam ainda que a ascendência relativa do ambiente, comparada à da hereditariedade, é variável em cada paciente obeso, mas a importância predominante do ambiente e de outros fatores exógenos, na maioria dos casos de obesidade, parece ser inquestionável.

Essa variação no padrão de resposta anteriormente descrita pode explicar a relação dos aspectos individuais que fazem com que indivíduos que aparentemente compartilham de ambientes familiares similares não desenvolvam na sua totalidade sobrepeso/obesidade. Quanto a esse aspecto, De Oliveira et al ) referem que "a população infantil é, do ponto de vista psicológico, socioeconômico e cultural, dependente do ambiente onde vive, que na maioria das vezes é constituído pela família, sendo suas atitudes, frequentemente, reflexo deste ambiente. Quando desfavorável, o ambiente poderá propiciar condições que levem ao desenvolvimento de distúrbios alimentares e, uma vez instalados, poderão permanecer caso não aconteçam mudanças neste contexto (p. 8)."

Todavia, nossos dados reforçam o fato de que o padrão de resposta que leva o indivíduo a se tornar obeso em um ambiente desarmônico é individual, pois vários jovens estudados compartilham desse tipo de ambiente, sem, contudo, terem se tornado portadores de sobrepeso/obesidade.

Quanto a eventos desestabilizadores, como morte, doença grave ou ser portador de necessidades especiais, sua investigação deveu-se principalmente à experiência da equipe multidisciplinar. Uma análise dos questionários de história de vida dos pacientes do serviço permitiu observar que os mesmos, frequentemente, relatavam tais ocorrências nas famílias de crianças obesas. Pontin( ), ao analisar a influência do desemprego paterno (que pode ser entendido como evento desestabilizador para a família) na ocorrência de sobrepeso, observou razão de chances de 1,73 (IC95% 1,16-2,58) para os escolares cujos pais não haviam perdido o emprego. A variável tempo de desemprego mostrou tendência de diminuição de chance de sobrepeso entre os escolares cujos pais tiveram um tempo maior de desemprego. Pode-se considerar o desemprego um evento polêmico. Por um lado, é fator de estresse, já discutido anteriormente como possivelmente ligado à obesidade. Por outro, trata-se de uma situação de restrição da disponibilidade de renda para a família, hipoteticamente levando a menor aquisição e consumo de alimento.

Em estudo realizado por Rand e Stunkard( , ) com 84 pacientes obesos e 63 com peso normal, concluiu-se que o ganho de peso associa-se aos períodos de maior estresse durante casamento, divórcio, mudança de emprego ou morte familiar, sendo relatado ganho de 4,5kg ou mais por 79% dos pacientes obesos e por 9% dos pacientes com peso normal nessas situações. Quando se busca entender como a obesidade se relaciona à perda de um ente querido pela criança, Salim e Bicalho( ), em estudo com 41 sujeitos no qual entrevistaram famílias e professores para compreender as causas e as consequências da obesidade infantil, concluíram que a perda de um ente foi fator determinante da obesidade, mas nossos dados não corroboram essa tese. Quanto à presença de doenças na família, segundo Góngora( ), naquelas em que um de seus membros está doente, interagem três subsistemas: o paciente e sua enfermidade, a família e sua rede social e os serviços de saúde. Dessa forma, tomando-se por base a teoria familiar sistêmica, é possível descrever um modelo patológico que busca explicar o que ocorre nesses subsistemas quando um membro da família apresenta doença crônica( ): nesse caso, algumas características, como falta de limites interindividuais e entre os coabitantes, carência de habilidades de solução de problemas e padrões de interação rígidos seriam características predominantes. Por fim, pode-se incluir a própria obesidade de um ou mais membros no rol de doenças crônicas interferentes no ambiente familiar( ). Todos esses fatores poderiam exercer influência sobre o surgimento e a manutenção da obesidade nos adolescentes, mas o resultado deste estudo revelou que ter um membro da família com alguma doença grave não pode ser apontado como fator desencadeante do sobrepeso/obesidade, já que a diferença entre a prevalência nos dois grupos não foi estatisticamente significante.

Fatores externos, tais como alcoolismo, drogadição e existência de familiar preso, têm sido apontados como ligados à obesidade. Nesse paradigma, pesquisa realizada por Machado et al ) com 322 pacientes e suas famílias no Programa de Saúde da Família procurou relacionar o processo saúde-doença com a família, constatando-se que o uso do álcool é um fator real de desagregação familiar. Igualmente, conforme Spada( , ), famílias que têm um membro com transtorno alimentar costumam apresentar alguns traços característicos, como dependência de álcool ou de drogas. Felitti et al ), por sua vez, referem que, quanto às experiências de adversidade no ambiente familiar, estas são bastante frequentes nos sujeitos obesos e menos frequentes nos não obesos. E, ainda, em estudo realizado por Silva e Maia( ) com 144 pacientes obesos e não obesos, buscando-se investigar aspectos de adversidade familiar relacionados à obesidade, constatou-se que, na categoria abuso de substâncias, pouco mais da metade dos participantes obesos relatou a ocorrência dessa experiência em sua família. No grupo de participantes não obesos, essa situação foi relatada por apenas 18% da amostra. No presente estudo, quando comparadas as diferenças entre os grupos de obesos e não obesos, essas foram estatisticamente significantes no que se refere ao abuso de substâncias por um membro da família (p<0,001). Silva e Maia( ) também investigaram questões ligadas à prisão de um membro da família, demonstrando diferença significante entre os grupos de obesos e de não obesos (p=0,001). Tais dados reforçam a ideia de uma elevada comorbidade em experiências de adversidade, sendo que a presença de determinadas condições familiares (como a violência, o consumo de álcool ou a doença mental) podem ocasionar maior adversidade individual. Assim, se na literatura encontram-se referências indicando que indivíduos obesos possuem, em alguns casos, membros etilistas em suas famílias, é possível aludir que a relação inversa também pode ocorrer, ou seja, talvez o alcoolismo de algum familiar desencadeie ou mantenha o quadro de sobrepeso/obesidade.

Os dados obtidos nos dois grupos quanto ao número de habitantes no domicílio aproximaram-se dos resultados do Censo Demográfico 2000, o qual revelou que, em média, cada família brasileira possuía 3,5 pessoas( ). Por outro lado, nossos resultados quanto à questão da obesidade diferem de outros trabalhos publicados. Estudo realizado por Magalhães et al ) no Nordeste constatou que as maiores prevalências de sobrepeso/obesidade foram verificadas em moradores de domicílios com até quatro pessoas, em comparação às casas com cinco ou mais pessoas. As meninas apresentaram maior de risco de sobrepeso/obesidade do que os meninos ao residirem em domicílios com mais de cinco pessoas nessa região [razão de prevalência (RP): 4,43; IC95% 2,15-9,09], o que, no Sudeste, se apresentou de forma inversa (RP: 0,44; IC95% 0,23-0,85). Assim, os autores concluíram que morar em domicílio com até quatro pessoas mostrou ter associação significante com sobrepeso/obesidade somente em meninos da Região Nordeste. Estudo de Bender( ) realizado com 208 crianças de ambos os sexos, estudantes de escolas públicas e particulares, mostrou que a maioria dos escolares portadores de sobrepeso/obesos possui apenas um irmão (47,9%) ou não possui irmão (32,4%). A conclusão foi de que existe correlação quanto ao número de irmãos que a criança possui e seu estado nutricional (p=0,01). Guedes et al ) encontraram maior chance de obesidade em crianças com dois ou menos irmãos (OR 1,74; IC95% 1,21-2,49). Guimarães et alencontraram maior prevalência de sobrepeso em escolares que possuíam apenas um irmão, com razão de chances ajustada de 1,94, quando comparados com aqueles que tinham três irmãos ou mais. Os autores discutem que a superproteção materna e a maior oferta de alimentos sejam possíveis mecanismos para a maior prevalência de obesidade nos filhos únicos. Outra explicação possível, segundo esses autores, foi a de que quanto maior o número de crianças na família, mais frequente seriam as brincadeiras e, por consequência, a atividade física. Entretanto, nosso estudo não encontrou diferença significante quanto ao número de pessoas que coabitam o lar, quando comparados os dois grupos.

Na avaliação de cluster, consideraram-se os dados em conjunto. Assim, para cada sujeito, somaram-se as respostas que indicavam a presença do fator de desagregação familiar e realizou-se a quantificação do número de possíveis fatores que cada indivíduo apresentava. Estudo realizado por Silva e Maia( ) com 144 pacientes obesos e não obesos observou que apenas 12% dos participantes obesos não relataram qualquer tipo de adversidade na infância. Cerca de 47% desses participantes contaram cinco ou mais experiências de adversidade durante a infância. Atendendo aos elementos que compõem cada categoria de adversidade, os autores verificaram que 88% dos sujeitos obesos e 69% dos não obesos relataram pelo me-nos uma dessas experiências, o que reforçaria a ideia de que a obesidade é muito frequente em sujeitos com experiências de adversidade. Ainda observaram que 68% dos participantes obesos relataram pelo menos quatro experiências de adversidade ao longo da infância. No presente estudo, o resultado das diferenças entre as médias e as medianas dos conjuntos de respostas de adversidades não foi estatisticamente significante.

Este trabalho mostra muitos resultados conflitantes com os encontrados na literatura científica. Uma explicação razoável para essa diferença parece ter relação relevante com o fato de se ter optado por incluir um grupo controle. Nenhum dos estudos citados neste artigo contou com a inclusão de um grupo controle para atestar os dados obtidos. É fato que vários fatores escolhidos para o estudo estão presentes nas crianças portadoras de sobrepeso/obesidade, mas estão igualmente presentes nas eutróficas e não poderiam, por esse motivo, ser indicadas como variáveis da causalidade ou manutenção da obesidade. Existem, contudo, limitações do estudo que devem ser destacadas. Uma das principais foi a distribuição de questionários de autopreenchimento. Apesar do cuidado com as orientações prévias, existe sempre a possibilidade de os entrevistados não terem entendido os questionamentos e, consequentemente, terem respondido com base em compreensão errônea ou distorcida. Outro fator limitante é que, apesar de terem recebido instruções para tanto, alguns jovens não entenderam "família" como sendo os membros que coabitam um lar, estendendo suas respostas a eventos como, por exemplo, morte de padrinhos. Dessa forma, por ser um questionário semiestruturado, não é possível mensurar se a resposta baseou-se na relevância que o fato teve para o jovem ou na compreensão que ele teve de família como sendo o macrogrupo a que pertence.

Outro aspecto que merece destaque refere-se à metodologia escolhida para a geração dos dados. Estudo português( ) que procurou associar a existência de adversidades familiares com sobrepeso/obesidade encontrou resultados significantes para os itens violência, consumo de álcool, doença mental, abuso de substâncias e prisão, entre outros. A possível explicação para que a referida pesquisa tenha encontrado resultados significantes encontra fundamento no fato de ter sido um estudo descritivo retrospectivo, ou seja, avaliou um efeito de uma causa passada. Assim, as adversidades mencionadas pelos participantes do estudo tinham ocorrido na infância e gerado, por consequência, a obesidade na idade adulta. Por outro lado, nossa pesquisa caracteriza-se por ser transversal, ou seja, a causa e o efeito são buscados em um mesmo momento. Dessa forma, é imponderável precisar se os fatores de desagregação familiar mensurados nos dois grupos, eutróficos e sobrepeso/obesidade, não serão responsáveis por gerar ou manter a obesidade futura nesses jovens.

Deve-se também acrescentar como limitação o fato de se ter usado uma amostra de conveniência (sem cálculo amostral) e de o estudo ter sido conduzido em um local específico, o que limita a extrapolação universal dos resultados encontrados.

A interface entre problemas orgânicos e quadros psicológicos muitas vezes apresenta esse tipo de dificuldade à análise. Pode-se citar como exemplo o trabalho de Luiz et al, publicado em 2010, que mostra maior prevalência de depressão em crianças obesas, mas não consegue definir se existe relação de causa ou de consequência entre os eventos( ). O padrão individual de resposta não pode ser deixado de lado, posto que, como anteriormente citado, existem indivíduos que comem exageradamente frente a frustrações e estresse, enquanto outros, pelos mesmos motivos, simplesmente deixam de se alimentar. Também não se pode descartar a questão genética, largamente difundida e hoje entendida como de extrema importância na gênese e na manutenção do sobrepeso/obesidade( ). Por fim, conclui-se que o presente trabalho, que avaliou adolescentes com sobrepeso e obesidade, comprando-os a controles eutróficos, não encontrou diferença quanto à presença de fatores de desagregação familiar quando confrontados os grupos, apontando que a ocorrência desses eventos, quando investigada, possivelmente aparece de forma comum em adolescentes, independentemente de seu estado nutricional.