Incidence of pulmonary embolism during COPD exacerbation.

OBJECTIVE: Because pulmonary embolism (PE) and COPD exacerbation have similar presentations and symptoms, PE can be overlooked in COPD patients. Our objective was to determine the prevalence of PE during COPD exacerbation and to describe the clinical aspects in COPD patients diagnosed with PE.
METHODS: This was a prospective study conducted at a university hospital in the city of Ankara, Turkey. We included all COPD patients who were hospitalized due to acute exacerbation of COPD between May of 2011 and May of 2013. All patients underwent clinical risk assessment, arterial blood gas analysis, chest CT angiography, and Doppler ultrasonography of the lower extremities. In addition, we measured D-dimer levels and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-pro-BNP) levels.
RESULTS: We included 172 patients with COPD. The prevalence of PE was 29.1%. The patients with pleuritic chest pain, lower limb asymmetry, and high NT-pro-BNP levels were more likely to develop PE, as were those who were obese or immobile. Obesity and lower limb asymmetry were independent predictors of PE during COPD exacerbation (OR = 4.97; 95% CI, 1.775-13.931 and OR = 2.329; 95% CI, 1.127-7.105, respectively).
CONCLUSIONS: The prevalence of PE in patients with COPD exacerbation was higher than expected. The association between PE and COPD exacerbation should be considered, especially in patients who are immobile or obese.

Introduction

Not only is COPD a significant cause of morbidity worldwide, but it is also the fourth-leading cause of mortality today and is estimated to be the third-leading cause of death by 2020. Exacerbations of COPD are the episodic periods of the disease, characterized by deterioration of respiratory function. Most deaths caused by COPD appear to occur during exacerbations. Respiratory infections are responsible for 50-70% of COPD exacerbations, and environmental pollution causes another 10%. Nearly 30% of all COPD exacerbations have unknown etiology. (,) Although a meta-analysis found that the prevalence of pulmonary embolism (PE) was 20% among patients who were in a period of exacerbation of COPD,() that prevalence was found to be 13.7% in a recent study.() The prevalence of PE in post-mortem studies ranges from 28% to 51%.(,)

The presentation of common symptoms of COPD exacerbations, such as dyspnea and cough, might cause the diagnosis of acute PE to be overlooked. Patients with COPD are at risk of developing PE due to various reasons, such as immobility, systemic inflammation, and polycythemia. In addition, COPD has been recently defined as an independent risk factor for PE.() Mortality and delay in diagnosis of PE are higher in patients with COPD.() The prevalence of PE in a highly specific group of patients who were hospitalized for severe exacerbation with unknown origin was reported to be 25%.() Gunen et al. reported that venous thromboembolism (VTE) was three times more prevalent in patients with an exacerbation of unknown origin than in patients with an exacerbation of known origin.() The exact prevalence of PE in patients who are in a period of an acute exacerbation of COPD and the clinical features of those patients are as yet unclear. The objective of the present study was to determine the prevalence of PE in patients during COPD exacerbation and to describe the clinical aspects in those patients diagnosed with PE.

Methods

This was a prospective study conducted in a university hospital in the city of Ankara, Turkey. All COPD patients who were hospitalized due to acute exacerbation of COPD between May of 2011 and May of 2013 were included in the study. The study protocol was approved by the Research Ethics Committee of Ufuk University, located in Ankara, Turkey. All participating patients gave written informed consent. Exclusion criteria were having a history of hypersensitivity after the injection of contrast material; having chronic renal disease, pneumonia, or congestive heart failure; having been under anticoagulant treatment; and being unable to give written informed consent because of confusion or dementia. Patients with an inconclusive diagnosis of COPD were also excluded. As a result, a total of 172 patients were included in the study. Figure 1 shows the design of the study.

Figure 1

Study design.

The diagnosis of COPD was confirmed by medical history and previous medical records (chest X-rays and pulmonary function testing). The severity of COPD was determined by using the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) criteria. Acute exacerbation was diagnosed when the patient with COPD had a worsening in respiratory symptoms beyond the normal day-to-day variations that led to a change in medication.()

Detailed clinical evaluations were performed for all participants by medical history, physical examination, and chest X-rays. Blood samples were taken immediately for the evaluation of D-dimer, blood workup, arterial blood gas analysis, and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-pro-BNP) levels. D-dimer levels were measured with the Tina-quant(r) D-dimer assay system (Boehringer, Mannheim, Germany), which is a particle-enhanced immunoturbidimetric assay. We used Roche Elecsys ProBNP assay (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) in order to determine NT-pro-BNP levels.

Risk factors for developing VTE, such as surgery, malignancy, immobility (bed rest > 48 h), and previous VTE, were noted while recording the history of the patient. We used the simplified version of the revised Geneva score,() Well's score,() and the clinical classification proposed by Miniati et al.() in all patients who were included in the study.

Chest CT angiography (CTA) was performed with a 16-section multidetector CT scanner (GE Light Speed 16; GE Healthcare, Milwaukee, Wisconsin, USA) within 24 h of admission. The patients were injected 100 mL of non-ionic contrast media (Iohexol Omnipaque 300/100; GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA) via an 18G needle into the antecubital vein at a rate of 4 mL/s using a power injector (Medrad Stellant Dual; Medrad, Indianola, PA, USA). Chest CTA was carried out using a dedicated workstation (Advanced Workstation 4.0; GE Healthcare). The diagnosis of PE was reached when an intraluminal filling defect surrounded by intravascular contrast or total occlusion of the pulmonary arterial lumen was detected at any level of the pulmonary arteries. The localization of the thrombi was noted.

Doppler ultrasonography of the deep veins of the lower extremities was performed by an experienced radiologist who was blinded about the angiographic results. A standard method was used with a dedicated ultrasound unit (Logiq 7(r); GE Healthcare) and a 10L linear array transducer (bandwidth, 6-10 MHz) in order to investigate the presence/absence of intravenous thrombi.

Arterial blood gas analyses were performed with a GEM PremierTM 3000 blood gas/electrolyte analyzer (model 570; Instrumentation Laboratory, Lexington, MA, USA). Interpretation of the results was as follows: acidosis, pH < 7.35; alkalosis, pH > 7.45; hypercapnia, PaCO2 > 45 mmHg; hypocapnia, PaCO2 < 35 mmHg; and hypoxemia, PaO2 < 80 mmHg. Hypoxemia was further graded as mild (60-80 mmHg); moderate (40-59 mmHg); or severe (< 40 mmHg).()

Patients were considered obese with a body mass index (BMI) > 30 kg/m²,() whereas a diagnosis of cachexia was given to male patients with a BMI < 16 kg/m2 and to female patients with a BMI < 15 kg/m2.()

A diagnosis of hypertension was confirmed when blood pressure was > 140/90 mmHg on three separate occasions after hospital admission. () A diagnosis of diabetes mellitus was based on the American Diabetes Association criteria.() The participants on antihypertensive or antidiabetic treatment were considered to have hypertension or diabetes mellitus. A diagnosis of coronary artery disease was based on previous medical records (echocardiogram and CTA) of the patients. Anemia was diagnosed based on hemoglobin levels (< 13.5 g/dL in males > 18 years of age and < 12.0 g/dL in females > 18 years of age).()

The data was analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences 11.5 pocket program (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Categorical variables were expressed as absolute and relative frequencies, whereas continuous variables were expressed as means, standard deviations, medians, minimum values, and maximum values. The chi-square test was used in order to compare two independent groups of categorical variables. The Mann-Whitney U test was used in order to compare two independent groups of continuous variables. Statistical significance was set at a value of p < 0.05. Variables with p < 0.1 in the univariate analysis were evaluated by multiple logistic regression analysis in order to define independent risk factors of outcome variables.

Results

A total of 172 patients were enrolled in the study. The mean age was 71.31 ± 9.62 years; 142 patients (82.6%) were male, and 30 patients (17.4%) were female. The distribution of patients according to GOLD stages (GOLD I-IV) were as follows: 7.0%, 37.2%, 28.5%, and 27.3%, respectively. Most of the patients (73.8%) had comorbidities accompanying COPD. Demographic properties and basic clinical characteristics of the COPD patients who were included in the study are shown in Table 1.

Table 1

Demographic properties and general clinical characteristics of the study population.a

The prevalence of PE was 29.1%, and all of the patients who had PE based on CTA results also had deep vein thrombosis. The prevalence of PE did not differ between GOLD stages (p > 0.05). The localization of thrombi in patients who had PE and the results of the Doppler ultrasonography are shown in Table 2.

Table 2

Localization of the thrombi on chest CT angiography and Doppler ultrasonography of the lower limbs in the 172 patients studied.a

The ratios of low probability according to the revised Geneva score,() Well's score,() and the clinical classification by Miniati et al.() in patients who had a confirmed diagnosis of PE was 18%, 24%, and 44%, respectively. The clinical probabilities of the patients who were diagnosed with PE (positive results on CTA) according to the three abovementioned scores are shown in Table 3.

Table 3

Clinical probabilities of the 50 patients diagnosed with pulmonary embolism according to the scoring systems used in the study.a

There was no statistically significant difference between the groups of patients with PE and without PE in terms of age, gender distribution, and presence/number of accompanying comorbidities (p > 0.05 for all). The prevalence of obesity was significantly higher among the patients with PE (p = 0.033). The prevalence of other comorbidities (cachexia, hypertension, diabetes mellitus, coronary artery disease, and anemia) was not different between the groups with or without PE (p > 0.05). However, the prevalence of immobility was significantly higher among those with PE (p = 0.024). Risk factors for VTE (trauma, malignancy, surgery, congestive heart failure, or previous history of VTE) did not significantly differ between the two groups (p > 0.05). In addition, the presence of symptoms, such as cough, sputum, hemoptysis, dyspnea, tachycardia, fever, etc., did not significantly differ between the two groups (p > 0.05). Pleuritic chest pain and lower limb asymmetry were significantly more prevalent among those diagnosed with PE (p = 0.038, and p = 0.002, respectively).

Levels of D-dimers and NT-pro-BNP were significantly higher among the patients with PE than among those without (p < 0.001 vs. p = 0.006). Arterial blood gas analyses revealed that the patients with PE had higher pH values and lower PaCO2 levels than did those without (p < 0.01 and p < 0.05, respectively). The length of hospitalization was longer in the patients with PE than in those without (p = 0.001). However, the three-month mortality rate and the need for intensive care did not differ between the groups (p > 0.05). The clinical and laboratory findings in the patients with and without PE are compared in Table 4.

Table 4

Clinical and laboratory characteristics of the patients with and without pulmonary embolism.a

Multiple logistic regression analysis revealed that obesity and lower limb asymmetry were the independent variables that predicted the presence of PE in the patients with COPD (OR = 4.97; 95% CI, 1.775-13.931 and OR = 2.329; 95% CI, 1.127-7.105, respectively).

Discussion

The present study showed that PE was present in 29.1% of the patients who were hospitalized due to an exacerbation of COPD. Patients with pleuritic chest pain, lower limb asymmetry, and high NT-pro-BNP levels were more likely to develop PE, as were those who were obese or immobile. Obesity and lower limb asymmetry were independent predictors of PE in the patients with COPD exacerbation.

Most deaths caused by COPD occur during the periods of exacerbation. The course of the disease can be worsened by PE. Because clinical features of PE are nonspecific (e.g., dyspnea and pleuritic chest pain), it might be underdiagnosed in patients with COPD during periods of exacerbation. Visual confirmation of the clot with an imaging technique is required in order to warrant anticoagulation therapy in appropriate dose and duration. The prevalence of PE in COPD exacerbations is not precisely known, but a recent meta-analysis reported that the prevalence of PE in COPD exacerbation with an unknown cause was 20%. The prevalence was higher (24.7%) in four studies that included hospitalized COPD patients.() However, Tillie-Leblond et al. found the prevalence of PE to be 25% in COPD patients with severe exacerbation of unknown origin.() In our study, we also evaluated the prevalence of PE among hospitalized patients with COPD exacerbation, and it was even higher (29.1%).

Gunen et al. found the prevalence of PE among patients who were hospitalized due to COPD exacerbation to be 13.7%,() which was lower than that in our study. They found that being female, having chest pain, having hypotension, and having syncope to be predictors of PE in patients with COPD exacerbation. Our study did not reveal a significant relationship between the genders. Similarly, we found positive relationships of pleuritic chest pain and lower limb asymmetry with the occurrence of PE. Gunen et al. found that none of the patients with low-risk determination and 20.7% of those with moderate-risk determination had PE. In contrast, our study showed that, among the patients with PE, 24% had a low clinical probability, and 68% had a moderate clinical probability according to the Well's score. Fernández et al. reported that patients with PE and COPD had a lower pre-test probability for PE than the patients with PE but without COPD.() In the present study, a low probability according to all three scoring systems (revised Geneva, Well's and Miniati et al.)(-) could not rule out PE in the patients with COPD exacerbation. These results showed that the clinical risk assessment of patients with COPD exacerbation for PE can mislead clinicians. The presence of common symptoms in COPD exacerbation and PE might be the reason that causes a high incidence of low-risk probability in these patients. COPD has been recently defined as an independent risk factor for PE.() Further studies are necessary to evaluate the inclusion of COPD to the criteria for the clinical risk assessment for PE in order to overcome this problem.

The variation in the prevalence of PE is thought to be the result of differences in study populations and study design. The prevalence of PE in COPD patients who were admitted to the emergency department was reported to be 3.3% in a study.() The low prevalence in that study might result from the evaluation of patients admitted to the emergency department. Additionally, the authors did not further evaluate the COPD patients who did not have a clinical suspicion of PE and had low D-dimer levels (< 0.5 µg/mL). We evaluated all hospitalized patients with COPD exacerbation using imaging methods without considering their clinical probabilities for PE and D-dimer levels. In a recent study by Choi et al., the prevalence of PE among hospitalized patients with COPD exacerbation was distinctly lower than that in our study (5% vs. 29.1%), despite the similarities in the selected population and the design of the two studies.() In contrast to their study, however, the location of PE in most of our patients was peripheral. In both studies, NT-pro-BNP levels were significantly higher in COPD patients with PE. Although the length of hospital stay was longer in the COPD patients with PE in our study, that study did not reveal a difference between the two groups in terms of length of hospital stay.

In contrast to the study by Gunen et al., which reported no difference in PaCO2 levels in COPD patients with or without PE,() the present study showed that respiratory alkalosis and hypocapnia were more common in patients with COPD exacerbation accompanying PE. Tillie-Leblond et al. found lower PaCO2 levels in patients with COPD exacerbation and PE.() Similarly, previous reports showed that a decrease in PaCO2 during COPD exacerbation might indicate PE.(,)

It is known that BNP is released from the heart into the circulation. Levels of BNP increase in patients with congestive heart failure and acute myocardial infarction; BNP is also a marker of right ventricular dysfunction in acute PE(24) and correlates with pulmonary arterial pressure.(25) Gunen et al. showed that indicators of acute right heart failure on echocardiogram were more prevalent in COPD patients with PE.() In our study, we excluded the patients with congestive heart failure on their initial evaluation. NT-pro-BNP levels were significantly higher in COPD patients with PE than in those without PE. Echocardiograms require expertise and cannot be performed at all medical centers. However, NT-pro-BNP measurements might be more accessible for the evaluation of right heart failure and pulmonary arterial pressure in COPD patients without congestive heart failure who are being investigated for PE.

A few symptoms are closely related to the localization of the thrombus in patients with PE. Hypotension and syncope were more common symptoms in the study by Gunen et al., which can be explained based on the location of the thrombi (half of the patients with PE had a centrally located thrombus).() In the present study, the thrombi in patients with COPD exacerbation and PE were most commonly peripheral (segmental and subsegmental) in 80% of the patients, and pleuritic chest pain was the most common symptom. In our study population, the peripheral location of most of the thrombi might be the reason of the similar mortality rates in the COPD patients with and without PE. However, it is important to detect and properly treat a peripherally located thrombus in order to prevent recurrence, which might cause death.

Our study had some limitations. Although this was the largest study to evaluate the prevalence and the characteristics of patients with COPD exacerbation associated with PE, it was a single center study. In addition, the present study only investigated the prevalence of PE and the clinical conditions in which PE was suspected in the patients with COPD exacerbation.

In conclusion, the prevalence of PE in the patients with COPD exacerbation was higher than expected in our study. Exacerbation of COPD and PE can be associated. Because of that, PE should be considered in patients with COPD exacerbation, especially in those who are immobile, have pleuritic chest pain, and present high D-dimer, NT-pro-BNP, and pH levels, as well as presenting low PaCO2 levels. Obesity and lower limb asymmetry were independent predictors of the presence of PE in our patients. Larger studies are necessary in order to evaluate the prevalence of PE in patients with COPD exacerbation in a more precise fashion and to provide understanding about the factors and mechanisms that influence the development of PE in this population.

Introdução

A DPOC não só é uma causa significativa de morbidade em todo o mundo, como também é a quarta principal causa de mortalidade atualmente, e estima-se que, até 2020, ela seja a terceira principal causa de morte. As exacerbações da DPOC são os períodos episódicos da doença, caracterizados pela deterioração da função respiratória. A maioria das mortes causadas pela DPOC parece ocorrer durante as exacerbações. As infecções respiratórias são responsáveis por 50-70% das exacerbações da DPOC, e a poluição ambiental causa outros 10%. Quase 30% de todas as exacerbações da DPOC têm etiologia desconhecida.(,) Embora uma meta-análise tenha constatado que a prevalência de embolia pulmonar (EP) foi de 20% entre pacientes em período de exacerbação da DPOC,() essa prevalência foi de 13,7% em um estudo recente.() A prevalência de EP em estudos post-mortem varia de 28% a 51%.(,)

A apresentação de sintomas comuns das exacerbações da DPOC, tais como dispneia e tosse, pode fazer com que o diagnóstico de EP aguda seja negligenciado. Pacientes com DPOC correm risco de desenvolver EP por vários motivos, tais como imobilidade, inflamação sistêmica e policitemia. Além disso, a DPOC foi recentemente definida como sendo um fator de risco independente para EP.( ) A mortalidade e o atraso no diagnóstico de EP são maiores em pacientes com DPOC.() Há um relato de que a prevalência de EP em um grupo altamente específico de pacientes hospitalizados por exacerbação grave de origem desconhecida foi de 25%.() Gunen et al. relataram que o tromboembolismo venoso (TEV) foi três vezes mais prevalente em pacientes com exacerbação de origem desconhecida do que em pacientes com exacerbação de origem conhecida. () A prevalência exata de EP em pacientes em período de exacerbação aguda da DPOC e as características clínicas desses pacientes ainda não estão bem esclarecidas. O objetivo do presente estudo foi determinar a prevalência de EP durante a exacerbação da DPOC e descrever os aspectos clínicos de portadores de DPOC diagnosticados com EP.

Métodos

Trata-se de um estudo prospectivo realizado em um hospital universitário na cidade de Ancara, Turquia. Entre maio de 2011 e maio de 2013, todos os pacientes com DPOC hospitalizados por exacerbação aguda da DPOC foram incluídos no estudo. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Ufuk, localizada em Ancara, Turquia. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito. Os critérios de exclusão foram história de hipersensibilidade após a injeção de contraste; presença de doença renal crônica, pneumonia ou insuficiência cardíaca congestiva; uso de terapia anticoagulante; e incapacidade de fornecer consentimento informado por escrito em razão de confusão ou demência. Pacientes com diagnóstico inconclusivo de DPOC também foram excluídos. Como resultado, um total de 172 pacientes foi incluído no estudo. A Figura 1 mostra o desenho do estudo.

Figura 1

Desenho do estudo.

O diagnóstico de DPOC foi confirmado pela anamnese e pelos prontuários anteriores (radiografias de tórax e testes de função pulmonar). A gravidade da DPOC foi determinada utilizando-se os critérios da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Diagnosticou-se exacerbação aguda quando o paciente com DPOC apresentava piora dos sintomas respiratórios além das variações normais do dia a dia que levava a uma mudança na medicação.()

Avaliações clínicas detalhadas foram realizadas para todos os participantes por meio de anamnese, exame físico e radiografias de tórax. As amostras de sangue foram levadas imediatamente para avaliação do dímero-D, hemograma, gasometria arterial, e dosagem do N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-pro-BNP). Os níveis de dímero-D foram medidos com o sistema de ensaio Tina-quant(r) dímero-D (Boehringer, Mannheim, Alemanha), que é um ensaio por imunoturbidimetria de partículas marcadas. Utilizou-se o ensaio Roche Elecsys ProBNP (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemanha) para a dosagem do NT-pro-BNP.

Fatores de risco para o desenvolvimento de TEV, tais como cirurgia, malignidade, imobilidade (repouso no leito > 48 h) e TEV anterior, foram anotados durante o registro da história do paciente. A versão simplificada do escore de Genebra revisado,() o escore de Wells() e a classificação clínica proposta por Miniati et al.() foram utilizados em todos os pacientes incluídos no estudo.

A angiotomografia (angio-TC) de tórax foi realizada em tomógrafo multidetector de 16 canais (GE Light Speed 16; GE Healthcare, Milwaukee, WI, EUA) no prazo de 24 h após a admissão. Os pacientes receberam 100 mL de meio de contraste não iônico através de agulha 18G inserida na veia antecubital a uma velocidade de 4 mL/s utilizando-se um injetor automático (Medrad Stellant Dual; Medrad, Indianola, PA, EUA). A angio-TC de tórax foi realizada utilizando-se uma estação de trabalho exclusiva (Advanced Workstation 4.0; GE Healthcare). Chegou-se ao diagnóstico de EP quando se detectava falha de enchimento intraluminal circundada por contraste intravascular ou oclusão total do lúmen arterial pulmonar em qualquer nível das artérias pulmonares. A localização dos trombos foi anotada.

A ultrassonografia Doppler das veias profundas dos membros inferiores foi realizada por um radiologista experiente e que não tinha conhecimento dos achados angiotomográficos. Um método padrão, com um aparelho de ultrassom exclusivo Logiq 7(r); GE Healthcare) e um transdutor linear de 10L (largura de banda: 6-10 MHz), foi utilizado para investigar a presença/ausência de trombos intravenosos.

A gasometria arterial foi realizada com um aparelho analisador de gases sanguíneos e eletrólitos GEM PremierTM 3000 (modelo 570; Instrumentation Laboratory, Lexington, MA, EUA). A interpretação dos resultados foi a seguinte: acidose, pH < 7,35; alcalose, pH > 7,45; hipercapnia, PaCO2 > 45 mmHg; hipocapnia, PaCO2 < 35 mmHg; e hipoxemia, PaO2 < 80 mmHg. A hipoxemia foi ainda classificada como leve (60-80 mmHg), moderada (40-59 mmHg) ou grave (< 40 mmHg).()

Foram considerados obesos os pacientes com índice de massa corpórea (IMC) > 30 kg/m²,() enquanto o diagnóstico de caquexia foi dado a pacientes do sexo masculino com IMC < 16 kg/m2 e a pacientes do sexo feminino com IMC < 15 kg/m2.()

O diagnóstico de hipertensão foi confirmado quando a pressão arterial era > 140/90 mmHg em três momentos distintos após a admissão hospitalar.() O diagnóstico de diabetes mellitus foi feito com base nos critérios da American Diabetes Association.() Os participantes em uso de tratamento anti-hipertensivo ou antidiabético foram considerados portadores de hipertensão ou diabetes mellitus. O diagnóstico de doença arterial coronariana foi feito com base nos prontuários anteriores (ecocardiograma e angio-TC) dos pacientes. A anemia foi diagnosticada com base nos níveis de hemoglobina (< 13,5 g/dL em homens > 18 anos de idade e < 12,0 g/dL em mulheres > 18 anos de idade).()

Os dados foram analisados com o programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 11.5, portátil (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As variáveis categóricas foram expressas em frequências absolutas e relativas, enquanto as variáveis contínuas foram expressas em médias, desvios padrão, medianas, valores mínimos e valores máximos. O teste do qui-quadrado foi utilizado para comparar dois grupos independentes de variáveis categóricas. O teste U de Mann-Whitney foi utilizado para comparar dois grupos independentes de variáveis contínuas. O nível de significância estatística adotado foi de p < 0,05. Variáveis com p < 0,1 na análise univariada foram submetidas a análise de regressão logística múltipla a fim de definir os fatores de risco independentes das variáveis de desfecho

Resultados

Um total de 172 pacientes foi incluído no estudo. A média de idade foi de 71,31 ± 9,62 anos; 142 pacientes (82,6%) eram do sexo masculino, e 30 pacientes (17,4%) eram do sexo feminino. A distribuição dos pacientes segundo os estágios GOLD (GOLD I-IV) foi a seguinte: 7,0%; 37,2%; 28,5% e 27,3%, respectivamente. A maioria dos pacientes (73,8%) apresentava comorbidades associadas à DPOC. As propriedades demográficas e as características clínicas básicas dos pacientes com DPOC incluídos no estudo são apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1

Propriedades demográficas e características clínicas gerais da população estudada.a

A prevalência de EP foi de 29,1%, e todos os pacientes que apresentavam EP com base nos achados da angio-TC também apresentavam trombose venosa profunda. A prevalência de EP não diferiu entre os estágios GOLD (p > 0,05). A localização dos trombos nos pacientes que apresentavam EP e os resultados na ultrassonografia Doppler são apresentados na Tabela 2.

Tabela 2

Localização dos trombos na angiotomografia de tórax e na ultrassonografia Doppler de membros inferiores dos 172 pacientes estudados.a

As proporções de baixa probabilidade segundo o escore de Genebra revisado,() o escore de Wells() e a classificação clínica proposta por Miniati et al.() nos pacientes com diagnóstico confirmado de EP foram de 18%, 24% e 44%, respectivamente. As probabilidades clínicas dos pacientes diagnosticados com EP (achados positivos na angio-TC) segundo os três escores mencionados acima são apresentadas na Tabela 3.

Tabela 3

Probabilidades clínicas dos 50 pacientes diagnosticados com embolia pulmonar segundo os sistemas de pontuação utilizados no estudo.a

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos de pacientes com EP e sem EP quanto a idade, distribuição por sexo e presença/número de comorbidades associadas (p > 0,05 para todos). A prevalência de obesidade foi significativamente maior entre os pacientes com EP (p = 0,033). A prevalência de outras comorbidades (caquexia, hipertensão, diabetes mellitus, doença arterial coronariana e anemia) não foi diferente entre os grupos com e sem EP (p > 0,05). Porém, a prevalência de imobilidade foi significativamente maior entre aqueles com EP (p = 0,024). Os fatores de risco para TEV (trauma, malignidade, cirurgia, insuficiência cardíaca congestiva ou história prévia de TEV) não diferiram significativamente entre os dois grupos (p > 0,05). Além disso, a presença de sintomas, tais como tosse, escarro, hemoptise, dispneia, taquicardia, febre, etc., não diferiu significativamente entre os dois grupos (p > 0,05). Dor torácica pleurítica e assimetria de membros inferiores foram significativamente mais prevalentes entre aqueles diagnosticados com EP (p = 0,038 e p = 0,002, respectivamente).

Os níveis de dímero-D e de NT-pro-BNP foram significativamente maiores entre os pacientes com EP do que entre aqueles sem EP (p < 0,001 vs. p = 0,006). A gasometria arterial revelou que os pacientes com EP apresentavam maiores valores de PH e menores níveis de PaCO2 do que aqueles sem EP (p < 0,01 e p < 0,05, respectivamente). O tempo de internação foi maior nos pacientes com EP do que naqueles sem EP (p = 0,001). Porém, a taxa de mortalidade em 3 meses e a necessidade de UTI não diferiram entre os grupos (p > 0,05). Os achados clínicos e laboratoriais nos pacientes com e sem EP são comparados na Tabela 4.

Tabela 4

Características clínicas e laboratoriais dos pacientes com e sem embolia pulmonar.a

A análise de regressão logística múltipla revelou que obesidade e assimetria de membros inferiores foram as variáveis independentes preditoras da presença de EP nos pacientes com DPOC (OR = 4,97; IC95%: 1,775-13,931 e OR = 2,329; IC95%: 1,127-7,105, respectivamente).

Discussão

O presente estudo mostrou que a EP estava presente em 29,1% dos pacientes hospitalizados por exacerbação da DPOC. Os pacientes com DPOC e dor torácica pleurítica, assimetria de membros inferiores e altos níveis de NT-pro-BNP, assim como aqueles que estavam obesos ou imobilizados, apresentavam maior probabilidade de desenvolver EP. Obesidade e assimetria de membros inferiores foram preditoras independentes de EP nos pacientes com exacerbação da DPOC.

A maioria das mortes causadas por DPOC ocorre durante os períodos de exacerbação. O curso da doença pode ser piorado pela EP. Visto que as características clínicas da EP são inespecíficas (por ex., dispneia e dor torácica pleurítica), ela pode ser subdiagnosticada em pacientes com DPOC durante períodos de exacerbação. É necessária a confirmação visual do coágulo por meio de uma técnica de imagem para justificar a anticoagulação em dose e duração adequadas. A prevalência de EP nas exacerbações da DPOC não é conhecida com precisão, mas uma recente meta-análise relatou que a prevalência de EP na exacerbação da DPOC de causa desconhecida foi de 20%. A prevalência foi maior (24,7%) em quatro estudos que incluíram pacientes com DPOC hospitalizados.() Porém, Tillie-Leblond et al. constataram que a prevalência de EP em portadores de DPOC com exacerbação grave de origem desconhecida foi de 25%.() Em nosso estudo, também avaliamos a prevalência de EP entre pacientes hospitalizados com exacerbação da DPOC, e ela foi ainda maior (29,1%).

Gunen et al. constataram que a prevalência de EP entre pacientes hospitalizados por exacerbação da DPOC foi de 13,7%,() menor do que a encontrada em nosso estudo. Eles constataram que sexo feminino, dor torácica, hipotensão e síncope foram preditores de EP em pacientes com exacerbação da DPOC. Nosso estudo não revelou uma relação significativa entre os sexos. De forma semelhante, constatamos que dor torácica pleurítica e assimetria de membros inferiores apresentavam relações positivas com a ocorrência de EP. Gunen et al. constataram que nenhum dos pacientes classificados como de baixo risco e 20,7% daqueles classificados como de risco moderado apresentavam EP. Em contrapartida, nosso estudo mostrou que, entre os pacientes com EP, 24% apresentavam baixa probabilidade clínica e 68% apresentavam probabilidade clínica moderada segundo o escore de Wells. Fernández et al. relatou que pacientes com EP e DPOC apresentavam menor probabilidade pré-teste de EP do que pacientes com EP mas sem DPOC.() No presente estudo, baixa probabilidade segundo todos os três sistemas de pontuação (Genebra revisado, Wells e Miniati et al.)(-) não permitiu excluir EP nos pacientes com exacerbação da DPOC. Esses resultados mostraram que a avaliação de risco clínico para EP em pacientes com exacerbação da DPOC pode induzir os médicos ao erro. A presença de sintomas comuns na exacerbação da DPOC e no EP pode ser a razão que faz com que haja uma alta incidência de baixa probabilidade de risco nesses pacientes. A DPOC foi recentemente definida como sendo um fator de risco independente para EP.() Mais estudos são necessários para analisar a inclusão da DOPC aos critérios de avaliação de risco clínico para EP a fim de contornar esse problema.

Acredita-se que a variação na prevalência de EP seja resultado de diferenças nas populações estudadas e nos desenhos dos estudos. A prevalência de EP em pacientes com DPOC admitidos no serviço de emergência foi relatada como sendo de 3,3% em um estudo.() A baixa prevalência naquele estudo pode ser resultado da avaliação de pacientes admitidos no serviço de emergência. Além do mais, os autores não avaliaram mais profundamente os portadores de DPOC sem suspeita clínica de EP e com baixos níveis de dímero-D (< 0.5 µg/mL). No presente estudo, todos os pacientes hospitalizados com exacerbação da COPD foram avaliados por métodos de imagem sem considerar as probabilidades clínicas de EP e os níveis de dímero-D. Em um estudo recente realizado por Choi et al., a prevalência de EP entre pacientes hospitalizados com exacerbação da COPD foi distintamente menor do que a encontrada em nosso estudo (5% vs. 29,1%), apesar das semelhanças na população selecionada e no desenho dos dois estudos.() Porém, em contrapartida ao estudo deles, a localização da EP na maioria dos nossos pacientes era periférica. Em ambos os estudos, os níveis de NT-pro-BNP foram significativamente maiores em portadores de DPOC com EP. Embora em nosso estudo o tempo de internação tenha sido maior nos portadores de DPOC com EP, aquele estudo não revelou diferença entre os dois grupos quanto ao tempo de internação.

Em contrapartida ao estudo de Gunen et al., o qual não relatou nenhuma diferença nos níveis de PaCO2 em portadores de DOPC com ou sem EP,() o presente estudo mostrou que alcalose respiratória e hipocapnia foram mais comuns em pacientes com exacerbação da DPOC associada à EP. Tillie-Leblond et al. constataram baixos níveis de PaCO2 em pacientes com exacerbação da DPOC e EP.() De forma semelhante, relatos anteriores mostraram que redução da PaCO2 durante a exacerbação da DPOC pode indicar EP.(,)

Sabe-se que o BNP é liberado do coração para a circulação. Os níveis de BNP aumentam em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e infarto agudo do miocárdio; o BNP é também um marcador de disfunção ventricular direita na EP aguda() e correlaciona-se com a pressão arterial pulmonar.( ) Gunen et al. mostraram que indicadores ecocardiográficos de insuficiência cardíaca direita aguda foram mais prevalentes em portadores de DPOC com EP.() Em nosso estudo, excluímos os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva na avaliação inicial. Os níveis de NT-pro-BNP foram significativamente maiores em portadores de DPOC com EP do que naqueles sem EP. A ecocardiografia requer perícia e conhecimento, e nem todos os centros médicos têm capacidade para realizá-la. Porém, as medições de NT-pro-BNP podem ser mais acessíveis para a avaliação de insuficiência cardíaca direita e pressão arterial pulmonar em portadores de DPOC sem insuficiência cardíaca congestiva que estão sendo investigados para EP.

Alguns sintomas estão intimamente relacionados à localização do trombo em pacientes com EP. Hipotensão e síncope foram os sintomas mais comuns no estudo realizado por Gunen et al., o que pode ser explicado com base na localização dos trombos (metade dos pacientes com EP apresentava trombo em localização central).() No presente estudo, os trombos em pacientes com exacerbação da DPOC e EP eram mais comumente periféricos (segmentais e subsegmentais) em 80% dos pacientes, e dor torácica pleurítica foi o sintoma mais comum. Em nossa população de estudo, a localização periférica da maioria dos trombos pode ser o motivo das taxas de mortalidade semelhantes nos portadores de DPOC com e sem EP. Porém, é importante detectar e tratar adequadamente os trombos localizados perifericamente a fim de prevenir recidivas, que podem causar a morte.

Nosso estudo apresentou algumas limitações. Embora este seja o maior estudo de avaliação da prevalência e das características de pacientes com exacerbação da DPOC associada à EP, tratou-se de um estudo de centro único. Além disso, o presente estudo investigou a prevalência de EP e as condições clínicas em que se suspeitava de EP apenas em pacientes com exacerbação da DPOC.

Em conclusão, a prevalência de EP em pacientes com exacerbação da DPOC em nosso estudo foi maior do que a esperada. A exacerbação da DPOC e a EP podem estar associadas. Em vista disso, a EP deve ser considerada em pacientes com exacerbação da DPOC, especialmente naqueles que estão imobilizados, apresentam dor torácica pleurítica, apresentam altos níveis de dímero-D, NT-pro-BNP e pH e apresentam baixos níveis de PaCO2. Obesidade e assimetria de membros inferiores foram preditores independentes da presença de EP em nossos pacientes. Estudos maiores são necessários para avaliar a prevalência de EP em pacientes com exacerbação da DPOC de uma forma mais precisa e para proporcionar uma compreensão dos fatores e mecanismos que influenciam o desenvolvimento de EP nessa população.