Morbidity, mortality, and categorization of the risk of perioperative complications in lung cancer patients.

OBJECTIVE: To determine morbidity and mortality rates by risk category in accordance with the American College of Chest Physicians guidelines, to determine what role pulmonary function tests play in this categorization process, and to identify risk factors for perioperative complications (PCs).
METHODS: This was a historical cohort study based on preoperative and postoperative data collected for cases of lung cancer diagnosed or suspected between 2001 and 2010.
RESULTS: Of the 239 patients evaluated, only 13 (5.4%) were classified as being at high risk of PCs. Predicted postoperative FEV1 (FEV1ppo) was sufficient to define the risk level in 156 patients (65.3%); however, cardiopulmonary exercise testing (CPET) was necessary for identifying those at high risk. Lung resection was performed in 145 patients. Overall morbidity and mortality rates were similar to those reported in other studies. However, morbidity and mortality rates for patients at an acceptable risk of PCs were 31.6% and 4.3%, respectively, whereas those for patients at high risk were 83.3% and 33.3%. Advanced age, COPD, lobe resection, and lower FEV1ppo were correlated with PCs.
CONCLUSIONS: Although spirometry was sufficient for risk assessment in the majority of the population studied, CPET played a key role in the identification of high-risk patients, among whom the mortality rate was seven times higher than was that observed for those at an acceptable risk of PCs. The risk factors related to PCs coincided with those reported in previous studies.

Introduction

Functional evaluation of candidates for lung resection for the treatment of lung cancer can be guided by various algorithms, of which the most known are those proposed by the consensus guidelines of the American College of Chest Physicians (ACCP)() and the European Respiratory Society/European Society of Thoracic Surgeons.() Although the use of these tools would potentially reduce morbidity and mortality rates, their application is compromised, because tests that are not readily available for most physicians, such as DLCO measurement and, especially, cardiopulmonary exercise testing (CPET), are required.(-)

The main difference between the two algorithms lies in the referral for those tests, although there have been no studies comparing the superiority of one over the other. However, it has been reported that, when no algorithm was used, evaluation errors were common, with the highest frequency of these errors occurring among less experienced physicians.(,)

Having been published before the European algorithm, the ACCP algorithm has been used in the preoperative evaluation center of the Federal University of São Paulo in the last 10 years. The objective of this study was to share our experience by providing morbidity and mortality rates by risk category, as well as to report the role played by DLCO measurement and CPET in this categorization process and the risk factors associated with perioperative complications (PCs).

Methods

This was a historical cohort study of a database of preoperative evaluations of patients diagnosed with or clinically suspected of having lung cancer, performed at the Hospital São Paulo, located in the city of São Paulo, Brazil, between January 1, 2001 and December 31, 2010. The project was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of São Paulo (Protocol no. 1487/11).

The evaluation algorithm proposed by the ACCP consensus guidelines was applied after patients had achieved their best clinical and functional status. Figure 1 illustrates the algorithm and the surgical risk categorization. All patients underwent spirometry, and referral for DLCO measurement occurred when there was clinical and radiological suspicion of concomitant interstitial disease, when there was a history of neoadjuvant chemotherapy, or when the intensity of dyspnea reported was disproportionate to the measured FEV1 as a percentage of the predicted value. Referral for CPET occurred when either predicted postoperative FEV1 (FEV1ppo) or predicted postoperative DLCO (DLCOppo) was less than 40%, or when the patient was unable to perform acceptable DLCO measurement maneuvers. Patients who were unable to perform CPET properly were classified as being at high risk.

Figure 1

Algorithm proposed by the American College of Chest Physicians. ppo: predicted postoperative; CPET: cardiopulmonary exercise testing; and VO2peak: peak oxygen uptake.

In the post-operative period, patients received physical therapy and pain management from specialized teams until they were discharged from the hospital.

The outcome measures analyzed, i.e., morbidity and mortality rates, included events occurring by postoperative day 30. Described in a previous study,() the definitions of PCs were as follows: respiratory or cardiovascular events causing intraoperative instability; lower respiratory tract infection; atelectasis; acute respiratory failure; acute myocardial infarction; atrial arrhythmia requiring treatment; congestive heart failure; bronchopleural fistula; pleural empyema; air leak lasting 7 days or longer; hemothorax; reoperation; and need for oxygen therapy on postoperative day 30.

In the statistical analysis, morbidity and mortality rates are expressed as simple percentages. In order to determine whether the functional values were associated with PCs, we had to recalculate them, adjusting them to the extent of the resection performed rather than maintaining them in accordance with the planned resection. The resulting values were called true FEV1ppo and true DLCOppo. In order to identify which variables were correlated with PCs, we used Pearson's chi-square test and the Student's t-test.

Results

Of the 262 who were eligible for the study, 239 (91.2%) underwent all steps of the ACCP algorithm, whereas 23 (8.8%) did not. The clinical and functional characteristics of those 239 patients are shown in Table 1.

Table 1

Demographic, clinical, and pulmonary function data of the 239 candidates evaluated.a

In 156 patients (65.3%), FEV1 was > 80% or FEV1ppo was > 40%, and no other tests were needed to complete the evaluation. However, 8 patients (3.3%) had a FEV1ppo < 40% and were therefore referred for CPET.

Of the 239 patients, 82 (34.3%) were referred for DLCO measurement. However, 6 of those 82 did not undergo DLCO measurement because they were unable to perform acceptable maneuvers. Of the 76 remaining patients, 60 (73.2%) had FEV1ppo and DLCOppo values > 40% predicted and were classified, at the end of the preoperative evaluation, as being at an acceptable risk of PCs. Of the 14 patients who had a DLCOppo < 40%, 13 had a FEV1ppo > 40%. A total of 23 patients (9.6%) were referred for CPET, and 13 (56.5%) of them were classified as being at high risk for the following reasons: having a peak oxygen uptake < 15 mL • kg-1 • min-1 (6 patients); performing submaximal exercise or being unable to pedal (4 patients); not having undergone CPET because of an unknown reason (2 patients); and not having undergone CPET because the machine was broken (1 patient). Figure 2 illustrates the application of the algorithm, which classified 13 patients (5.4%) as being at high risk of PCs and 226 (94.6%) as being at an acceptable risk.

Figure 2

Preoperative evaluation of 239 lung resection candidates as per the American College of Chest Physicians algorithm guidelines. ppo: predicted postoperative; CPET: cardiopulmonary exercise testing; and VO2peak: peak oxygen uptake.

One hundred and fifty-one patients (63.2%) were operated on. Six of them did not undergo resection of lung parenchyma and were therefore disregarded in the remaining analyses. Of the remainder, 139 and 6 were classified as being at an acceptable and high risk, respectively. In 49.6% of those procedures, the amount of parenchyma resected was smaller than planned; in most cases, because malignant disease was ruled out by intraoperative frozen-section analysis. In 9.3%, a greater amount of tissue was resected because of the progression of cancer. The following procedures were performed: lobectomy (in 38.6% of the cases); resection of less than one segment (in 29.0%); segmentectomy (in 17.9%); pneumonectomy (in 8.3%); bilobectomy (in 4.8%); and bisegmentectomy (in 1.4%).

Of the 145 patients operated on, 49 had PCs, the morbidity rate being 33.8% and the overall mortality rate being 5.5% (8 deaths). There were 101 PCs, the most common being prolonged air leak (in 19.8%), lower airway respiratory infection (in 19.8%), and acute respiratory failure (in 17.8%), followed by cardiac arrhythmia (in 7.9%), need for reoperation (in 5.9%), home oxygen therapy (in 5.9%), pleural empyema (in 5.9%), atelectasis (in 5.0%), acute myocardial infarction (in 5.0%), bronchopleural fistula (in 4.0%), and intraoperative events (in 3.0%).

There were no statistically significant differences between operated and non-operated patients in terms of age, prevalence of comorbidities, prevalence of COPD, or FEV1 as a percentage of the predicted value. The most common reasons preventing surgical treatment were progression of cancer, treatment discontinuation or dropout, and a diagnosis of benign disease by a method other than the initially planned surgery.

A diagnosis of malignancy was confirmed in 105 operated patients (72.4%), adenocarcinoma being the most common histological type (in 40.0%). In 27.6% of the patients, the histological diagnoses were benign, the majority (59.5%) corresponding to nonspecific benign lesions and tuberculomas.

Morbidity and mortality rates for patients classified preoperatively as being at an acceptable risk of PCs were, respectively, 31.6% and 4.3% (6 deaths), whereas those for patients at high risk were 83.3% and 33.3% (2 deaths). In the reclassification of patients by extent of the procedure, 4 of the 139 patients classified as being at an acceptable risk would be referred for CPET so that the evaluation could be completed. Of the 6 patients classified as being at high risk, 4 remained so and 2 were reclassified as being at an acceptable risk. After recalculation, morbidity and mortality rates were, respectively, 31.4% and 3.6% for those at an acceptable risk and 100% and 50.0% for those at high risk. Table 2 shows the morbidity and mortality rates of patients classified as being at an acceptable risk, by tests performed.

Table 2

Morbidity and mortality rates of the 137 patients reclassified as being at an acceptable risk of perioperative complications after the surgical procedure, by tests performed.

In a comparison of patients who had PCs with those who did not, statistically significant differences were found in the following variables: age; lobe resection; true FEV1ppo as a percentage of the predicted value; and COPD (Table 3).

Table 3

Comparison between the groups of patients with and without perioperative complications in terms of age, presence of COPD, presence of other comorbidities, size of resection, and pulmonary function parameters.

Discussion

The use of the ACCP algorithm showed that, among patients classified as being at high risk of PCs, the mortality rate was seven to thirteen times higher than was that observed for those classified as being at an acceptable risk. This difference occurred in the context of overall morbidity and mortality rates being consistent with those reported by other health care facilities.(-) This finding revealed that the algorithm provided a good prediction of patient risk, identifying those who require more attention and investment both before and after the procedure.

Whereas only calculation of FEV1ppo was needed in the evaluation of the majority of the study population, who had a favorable postoperative course, a DLCOppo value < 40% determined the need for CPET five times more often than did a FEV1ppo value < 40%. However, considering the subgroup of patients who underwent this test, the risk level did not change in 75% of the cases. This result was unexpected, given that DLCO has gained much prominence in postoperative evaluation in recent years, with several studies demonstrating that DLCO is more accurate for predicting risk of PCs than is FEV1.(-) A likely explanation for this is loss of discriminatory power of DLCO when DLCO is included in an algorithm that classifies patients into only two categories. However, it should also be considered that, if our sample was bigger or if all patients had undergone DLCO measurement, the results could perhaps be different, allowing even the creation of other categories, such as the moderate risk category.

Certainly, CPET is the method of choice for surgical risk stratification even outside the field of thoracic surgery; however, it is not widely available.(,) Our results showed that, when CPET is used after a series of tests that identified a patient as having limited reserve, which corresponded to only 9.6% of our population, the risk would be high in 56.6% of the cases. However, it is necessary to consider that the observed rates of PCs and mortality were very high. In our view, the algorithm used was designed in such a way that the high-risk category corresponded to "very high risk", and, therefore, the algorithm should be improved by the inclusion of intermediate-risk categories.

According to the European algorithm, CPET should be performed when the predicted FEV1 or DLCO value is below 80%, i.e., in the initial phase of the evaluation. This recommendation was based primarily on the studies by Bolliger et al.,(,) who had this test available at their facility and developed an algorithm on the basis of it. In contrast, the cost-effectiveness of this approach as compared with that of simpler evaluation strategies, especially in low-risk patients, is unknown. If we had applied the European algorithm to our sample, 81.7% of the population should have undergone CPET. A recent study conducted in Spain showed that, when six hospitals used that algorithm, of the 92 patients (53.2%) of the study sample who had been referred for CPET, only 68 underwent the test. In most cases, the test was not performed because of a lack of technical infrastructure.()

During the review process of our manuscript, the third revision of the ACCP guidelines for the evaluation of lung resection candidates was published.() A new algorithm, extrapolated from a number of studies, was proposed, but, unfortunately, it was not validated in a large, multicenter, prospective study. In comparison with the 2007 guidelines, these new guidelines agree with the European algorithm that all resection candidates should undergo DLCO measurement, as well as including the use of submaximal exercise tests before CPET, the development of new parameters for categorizing low risk, and the creation of a moderate-risk category. Therefore, when FEV1ppo and DLCOppo were above 60%, patients would be classified as being at low risk. If either of these parameters was between 30% and 60%, patients would be referred for the shuttle test or the stair-climbing test. Depending on the results obtained, patients would undergo CPET, the results of which would determine whether the patient would be classified into the low-risk, moderate-risk, or high-risk category.

In an attempt to simplify the dynamic evaluation of cardiopulmonary reserve, much research has been conducted on submaximal exercise tests, such as the stair-climbing test, the six-minute walk test (6MWT), and the shuttle test. (-) Despite the satisfactory findings reported, some negative points have been observed. The lack of standardization of the stair-climbing test, the low level of evidence of the 6MWT, the variability of effort exerted during the tests, and, first and foremost, the fact that none of these tests measure more complex metabolic and cardiopulmonary parameters reserved for them the role of ascertaining if the patient really was at low risk of PCs. The European consensus guidelines and the ACCP consensus guidelines agree that patients who perform poorly on these tests should undergo CPET. It is likely that further studies will discuss whether or not the strategy of using submaximal exercise tests within the new algorithm will prove sufficiently discriminatory and cost-effective.

Given these findings, we suspect that the major problem may lie in the proposed algorithms rather than in the availability of the tests. In an attempt to verify this suspicion, our suggestion would be to start the investigative process after determining which PCs would be considered significant for this type of procedure, in order to determine the morbidity rate. Goals would then be set on the basis of morbidity and mortality rates considered tolerable for each risk category. Investigations would identify which tests and which results would be needed in order to achieve each goal, determining how much accuracy would be gained by including more sophisticated tests in each category. An algorithm designed in such a way would perhaps give greater assurance to the surgeon and the patient, as well as resulting in better use of more complex tests and of multidisciplinary teams as risk increased. This reasoning results from the difficulty we face in comparing the rates of PCs and death found in the present study with those reported in other studies, as well as from the hypothesis formulated on the basis of our findings, i.e., CPET plays a more decisive role in differentiating between the high-risk and very high-risk categories and in clinical treatment.

Although CPET is available at our facility, we will continue to recommend it only for patients with limited reserve, because, since ours is a public health care facility, we do not have sufficient resources or logistics capacity to meet the demand generated by the use of the European algorithm. In addition, as seen in Table 2, the morbidity and mortality rates obtained for the acceptable-risk category by using spirometry and DLCO measurement were satisfactory.

The occurrence of PCs is always a cause for concern. For patients, it means longer hospital stays, a greater delay in resuming work and social activities, and higher medical and hospital expenses, as well as adding to the risk of sequelae or death. As in recent studies, the rate of observed cardiac complications was lower than that of pulmonary complications.(,) One possible explanation could be care in recognizing and treating cardiac comorbidities prior to evaluation for resection, a recommendation made by both the ACCP algorithm and the European algorithm. Studies have shown that the implementation of a preoperative cardiac evaluation algorithm contributed to proper use of tests and therapeutic strategies, reducing cardiac morbidity rates.(,) Another contributing factor would be advances in the diagnosis and treatment of dyslipidemia, systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, and coronary artery disease, reducing the systemic inflammatory state.

It remains controversial whether advanced age alone is a risk factor for PCs(,) or whether the severity and number of comorbidities that affect older patients are responsible for these complications.(,-) The prevalence rate of comorbidities found in our study was similar to or lower than those reported in other studies,(,,) as well as being similar between the groups with and without PCs. The opposite was true for the presence of COPD and the extent of resection, which are known to be the two most important risk factors related to PCs.(,,)

The present study had some limitations. The first of these limitations was the study's retrospective design. Therefore, we prioritized addressing complications that have the greatest impact, have established definitions, and had been used in other studies conducted at out facility, such as pulmonary infection, acute respiratory failure, and bronchopleural fistula. The second limitation was the modest number of patients studied, which precluded more complex statistical analysis. However, this is the first report of the use of the ACCP algorithm in Brazil. The third limitation was the possibility that critically ill patients were not referred to our outpatient clinic because they had previously been considered as being at very high risk. Therefore, the findings of the present study should not be generalized.

In conclusion, the use of the ACCP algorithm allowed the identification of a group of patients whose morbidity and mortality rates were considerably higher, requiring more attention throughout the perioperative period. The majority of our population was evaluated on the basis of spirometry alone and had acceptable morbidity and mortality rates. However, CPET played an important role in the identification of high-risk patients. In agreement with published studies, advanced age, COPD, lobe resection, and poorer pulmonary function were correlated with PCs.

Introdução

A avaliação funcional de candidatos à ressecção pulmonar para tratamento do câncer de pulmão pode ser orientada por diversos algoritmos, sendo os mais conhecidos os propostos pelos consensos do American College of Chest Physicians (ACCP)() e da European Respiratory Society/European Society of Thoracic Surgeons.() Apesar da potencial redução nas taxas de morbidade e mortalidade que a utilização dessas ferramentas proporcionaria, sua aplicação está comprometida, pois são necessários exames pouco disponíveis para a maioria dos médicos, como a medida da DLCO e, especialmente, o teste de exercício cardiopulmonar (TECP).(-)

A principal diferença entre os dois algoritmos está na indicação desses exames, mas ainda não há estudos comparando a superioridade de um em relação ao outro. Entretanto, há trabalhos relatando que, quando não se utilizara nenhum algoritmo, os erros na avaliação foram comuns, recaindo sobre os médicos menos experientes a maior frequência desses erros.(,)

Por ter sido publicado anteriormente ao europeu, o algoritmo do ACCP tem sido utilizado pelo setor de avaliação pré-operatória da Universidade Federal de São Paulo nos últimos 10 anos. Objetivamos compartilhar nossa experiência apresentando as taxas de morbidade e mortalidade segundo a categorização de risco, relatar como a DLCO e o TECP participaram dessa categorização e quais fatores de risco estiveram associados à ocorrência de complicações perioperatórias (CPOs).

Métodos

Realizou-se a análise de um banco de dados de uma coorte histórica de avaliações pré-operatórias realizadas no Hospital São Paulo, localizado na cidade de São Paulo (SP), no período entre 1° de janeiro de 2001 e 31 de dezembro de 2010, em pacientes que tinham câncer de pulmão já diagnosticado ou sua suspeita clínica. O projeto obteve aprovação do Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo (no. 1487/11).

O algoritmo de avaliação proposto pelo consenso do ACCP foi aplicado após o paciente encontrar-se na sua melhor condição clínico-funcional. A Figura 1 ilustra o algoritmo e a categorização do risco operatório. Todos os pacientes realizaram espirometria, e a pesquisa da DLCO era indicada quando havia suspeita clínica e radiológica de doença intersticial concomitante, quimioterapia neoadjuvante prévia ou intensidade de dispneia referida desproporcional ao valor obtido no VEF1 em percentual do previsto. Quando um dos dois valores funcionais previstos para o pós-operatório (ppo), isto é, VEF1ppo ou DLCOppo, era inferior a 40% ou quando o paciente era incapaz de realizar manobras aceitáveis para a mensuração da DLCO, o TECP foi indicado. Pacientes incapazes de realizar o TECP adequadamente foram considerados de alto risco.

Figura 1

Algoritmo proposto pelo American College of Chest Physicians . ppo: previsto no pós-operatório; TECP: teste de exercício cardiopulmonar; e VO2pico: consumo de oxigênio no pico do exercício.

No pós-operatório, os pacientes receberam assistência fisioterapêutica e manejo da dor por equipes especializadas até a alta hospitalar.

As medidas de desfecho analisadas, isto é, as taxas de morbidade e mortalidade, consideraram os eventos ocorridos até o 30º dia de pós-operatório. As definições de CPOs foram descritas em um estudo prévio( ) e eram as seguintes: intercorrências respiratórias ou cardiovasculares que provocaram instabilidade no período intraoperatório; infecção do trato respiratório inferior; atelectasia; insuficiência respiratória aguda; infarto agudo do miocárdio; arritmia atrial com necessidade de tratamento; insuficiência cardíaca congestiva; fístula broncopleural; empiema pleural; perda aérea por 7 ou mais dias; hemotórax; reoperação; e necessidade de oxigenoterapia no 30º dia de pós-operatório.

Na análise estatística, as taxas de mortalidade e morbidade foram apresentadas como proporção simples. Para avaliar se os valores funcionais estavam associados à CPOs, foi necessário recalculá-los, ajustando-os à extensão da ressecção realizada ao invés de mantê-los em conformidade à ressecção planejada, sendo denominados VEF1ppo real e DLCOppo real. Para identificar quais variáveis estiveram relacionadas à ocorrência de CPOs, foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson e o teste t de Student.

Resultados

Dos 262 pacientes elegíveis para o estudo, 239 (91,2%) foram avaliados segundo o algoritmo do ACCP, enquanto as etapas recomendadas pelo consenso não foram cumpridas em 23 (8,8%). As características clínico-funcionais desses 239 pacientes encontram-se na Tabela 1.

Tabela 1

Dados demográficos, clínicos e de função pulmonar dos 239 candidatos avaliados.a

Os valores previstos para VEF1 foram > 80% ou VEF1ppo > 40% em 156 pacientes (65,3%), não sendo necessários outros exames para se concluir a avaliação. Entretanto, 8 pacientes (3,3%) apresentaram VEF1ppo < 40% e portanto tiveram indicação de realizar o TECP.

Dos 239 pacientes, 82 (34,3%) tiveram indicação de realizar a DLCO; porém, 6 desses não o fizeram porque foram incapazes de realizar manobras aceitáveis. Dos 76 pacientes restantes, 60 (73,2%) apresentaram valores de VEF1ppo e de DLCOppo > 40% do previsto, concluindo sua avaliação pré-operatória como com risco aceitável. Dos 14 pacientes com DLCOppo < 40%, 13 apresentavam VEF1ppo > 40%. No total, 23 pacientes (9,6%) tiveram indicação de realizar o TECP, sendo que 13 (56,5%) foram categorizados como pacientes com alto risco pelos seguintes motivos: apresentar consumo de oxigênio no pico do exercício < 15 mL • kg-1 • min-1, em 6; realizar esforço submáximo ou não conseguir pedalar, em 4; não realizar o TECP por motivos desconhecidos, em 2; e não realizar o TECP porque o aparelho estava quebrado, em 1. A Figura 2 ilustra a aplicação do algoritmo, que categorizou 13 pacientes (5,4%) como com alto risco e 226 (94,6%) como com risco aceitável.

Figura 2

Avaliação pré-operatória de 239 candidatos à ressecção pulmonar segundo as orientações do algoritmo do American College of Chest Physicians . ppo: previsto no pós-operatório; TECP: teste de exercício cardiopulmonar; e VO2pico: consumo de oxigênio no pico do exercício.

Foram operados 151 pacientes (63,2%). Em 6 deles, não houve ressecção de parênquima pulmonar e, portanto, foram desconsiderados para as demais análises. Do restante, 139 e 6 pertenciam aos grupos com risco aceitável e alto risco, respectivamente. Em 49,6% desses procedimentos, foi ressecado menos parênquima do que o programado; na maioria das vezes, pela exclusão de doença maligna na análise de congelação no intraoperatório. Em 9,3%, foi ressecado mais tecido em decorrência da progressão do câncer. Foram realizadas lobectomias em 38,6% dos casos; ressecções menores que um segmento, em 29,0%; segmentectomias, em 17,9%; pneumonectomias, em 8,3%; bilobectomias, em 4,8%; e bissegmentectomias, em 1,4%.

Dos 145 pacientes operados, 49 apresentaram CPOs, sendo a taxa de morbidade de 33,8% e a de mortalidade geral de 5,5% (8 óbitos). Ocorreram 101 CPOs, sendo as mais frequentes a perda aérea prolongada, em 19,8%; a infecção respiratória das vias aéreas inferiores, em 19,8%; e a insuficiência respiratória aguda, em 17,8%; seguidas por arritmia cardíaca, em 7,9%; necessidade de reoperação, em 5,9%; oxigenoterapia domiciliar, em 5,9%; empiema pleural, em 5,9%; atelectasia em 5,0%; infarto agudo do miocárdio, em 5,0%; fístula broncopleural, em 4,0%; e intercorrências intraoperatórias, em 3,0%.

Não houve diferenças estatisticamente relevantes nas comparações feitas entre os pacientes operados e não operados em relação a idade, prevalência de comorbidades, prevalência de DPOC e VEF1 em porcentagem do previsto. As causas mais frequentes que impossibilitaram o tratamento operatório foram progressão do câncer; abandono ou desistência do tratamento; e diagnóstico de doença benigna por outro método que não a operação inicialmente programada.

O diagnóstico de malignidade foi confirmado em 105 pacientes operados (72,4%), sendo o adenocarcinoma o tipo histológico mais frequente (40,0%). Em 27,6% dos pacientes, o diagnóstico histológico foi benigno, a maioria (59,5%) correspondendo a lesões benignas não especificadas e tuberculomas.

As taxas de morbidade e mortalidade dos pacientes categorizados no pré-operatório como com risco aceitável foram de, respectivamente, 31,6% e 4,3% (6 óbitos), enquanto, naqueles com alto risco, essas foram de 83,3% e 33,3% (2 óbitos). Na recategorização dos pacientes conforme a extensão do procedimento realizado, dos 139 pacientes que pertenciam ao grupo com risco aceitável, 4 teriam indicação de realizar o TECP para concluir a avaliação. Dos 6 pacientes considerados como com alto risco, 4 assim permaneceram, e 2 foram recategorizados como com risco aceitável. Recalculando as taxas de morbidade e mortalidade, respectivamente, essas foram de 31,4% e 3,6% para aqueles com risco aceitável, e de 100% e 50,0% para aqueles com alto risco. A Tabela 2 mostra as taxas de morbidade e mortalidade obtidas no grupo de pacientes categorizados como com risco aceitável de acordo com os exames realizados.

Tabela 2

Taxas de morbidade e mortalidade dos 137 pacientes pertencentes ao grupo com risco aceitável, recategorizados após o procedimento operatório, conforme os exames realizados.

Comparando os pacientes que apresentaram CPOs com aqueles sem CPOs, foi observado que somente as variáveis idade, realização de ressecções em um ou mais lobos, VEF1ppo real em porcentagem do previsto e DPOC como comorbidade apresentaram diferenças estatisticamente significativas (Tabela 3).

Tabela 3

Comparação entre os grupos de pacientes que apresentaram ou não complicações perioperatórias em relação a idade, presença de DPOC, presença de outras comorbidades, porte da ressecção e os parâmetros da função pulmonar.

Discussão

A utilização do algoritmo do ACCP mostrou que os pacientes categorizados como com risco alto apresentaram uma taxa de mortalidade de sete a treze vezes superior à encontrada naqueles considerados como com risco aceitável. Essa diferença ocorreu estando as taxas globais de mortalidade e morbidade condizentes às relatadas por outros serviços.(-) Esse dado permitiu constatar que o algoritmo ofereceu uma boa predição de risco para esses pacientes, identificando aqueles que merecem mais atenção e investimento tanto antes quanto após o procedimento.

Enquanto a maioria da população estudada precisou apenas do cálculo de VEF1ppo para ser avaliada e apresentou evolução pós-operatória favorável, o valor de DLCOppo < 40% determinou a necessidade de se realizar o TECP cinco vezes mais frequentemente do que o valor de VEF1ppo < 40%. Porém, considerando o subgrupo de pacientes submetido a esse exame, não houve uma modificação do risco em 75% dos casos. Esse resultado não era esperado, uma vez que a DLCO ganhou muito destaque na avaliação pré-operatória nos últimos anos, quando vários estudos demonstraram que a DLCO é mais acurada para predizer o risco de CPOs do que o VEF1.(-) Uma provável explicação para isso seria a perda do poder discriminatório da DLCO quando inserida em um algoritmo que categoriza os pacientes em apenas duas classes. Mas também há de se considerar que, se nossa amostra fosse maior ou se a DLCO tivesse sido realizada em todos os pacientes, talvez os resultados pudessem ser diferentes, permitindo até a criação de outras categorias, como a de risco moderado.

O TECP é, sem dúvida, o exame de eleição na estratificação do risco operatório mesmo fora da cirurgia torácica; porém, é muito pouco disponível.(,) Nossos resultados mostraram que, quando o TECP é utilizado após uma sequência de exames que identificaram um paciente com reserva limitada, o que correspondeu a apenas 9,6% da nossa população, o risco seria alto em 56,5% das vezes. Porém, é necessário atentar que as taxas de CPOs e de morte encontradas foram muito altas. No nosso entendimento, da maneira como o algoritmo utilizado foi concebido, essa categoria espelhou um "risco muito alto", e, portanto, deveria haver um aprimoramento do algoritmo com a inserção de categorias de risco intermediárias às existentes.

Segundo o algoritmo europeu, o TECP deve ser realizado quando o previsto de VEF1 ou de DLCO estiver abaixo de 80%, isto é, na fase inicial da avaliação. Essa recomendação foi embasada, sobretudo, nos estudos de Bolliger et al.,(,) que dispunham desse exame no seu serviço e elaboraram um algoritmo a partir dele. Por outro lado, não se conhece a relação custo-efetividade dessa proposição comparada a outras estratégias mais simples de avaliação, principalmente em pacientes com baixo risco. Se tivéssemos aplicado o algoritmo europeu na nossa amostra, o TECP deveria ter sido feito em 81,7% da população. Uma recente publicação espanhola mostrou que quando seis hospitais utilizaram aquele algoritmo, dos 92 pacientes (53,2%) da amostra total do estudo que tinham indicação para a realização do TECP, somente 68 o fizeram. Na maioria das vezes, a não realização desse exame se deu pela falta de estrutura técnica.()

No processo de revisão de nosso manuscrito, foi publicada a terceira revisão das orientações da ACCP para candidatos à ressecção pulmonar.() Foi proposto um novo algoritmo, extrapolado de um elenco de publicações, mas, infelizmente, sem que um grande estudo prospectivo e multicêntrico o tivesse validado. Comparativamente à publicação de 2007, as novidades trazidas foram a concordância com o algoritmo europeu em relação à realização da medida da DLCO em todos os candidatos a ressecção, a utilização de testes submáximos antes do TECP, novos parâmetros para categorizar o risco baixo e a criação de uma categoria de risco moderado. Assim, quando o VEF1ppo e a DLCOppo estivessem acima de 60%, os pacientes seriam classificados como com baixo risco. Se qualquer um desses valores estivesse entre 30% e 60%, os testes de shuttle ou de escada estariam indicados. A depender dos resultados obtidos, o TECP seria realizado e seus resultados definiriam se o paciente pertenceria às categorias de risco baixo, moderado ou alto.

Na tentativa de simplificar a avaliação dinâmica da reserva cardiopulmonar, muito se pesquisou a respeito dos testes de exercícios submáximos, como os testes de escada, de caminhada de seis minutos (TC6) e de shuttle.(-) Apesar dos resultados satisfatórios encontrados, alguns pontos negativos foram observados. A falta de padronização do teste de escada, o baixo nível de evidência do TC6, a variabilidade do esforço empregado durante os testes e, principalmente, a falta de avaliação de parâmetros metabólicos e cardiopulmonares mais complexos em quaisquer desses testes reservaram a eles o papel de confirmar se o paciente realmente apresentava um risco baixo de CPOs. Os consensos europeu e da ACCP concordam que pacientes com desempenho insatisfatório nesses testes deveriam realizar o TECP. Provavelmente, novos estudos discutirão se a estratégia de utilização de testes submáximos inseridos no novo algoritmo se mostrará suficientemente discriminatória e custo-efetiva.

Frente a esses achados, questionamos se o maior problema não estaria nos algoritmos propostos ao invés da disponibilidade dos exames. Na tentativa de responder essa dúvida, nossa sugestão seria de iniciar o processo investigativo após a determinação de quais CPOs seriam consideradas significativas para esse tipo de procedimento para compor a taxa de morbidade. A partir daí, seriam estipuladas metas balizadas por taxas de morbidade e de mortalidade consideradas toleráveis para cada categoria de risco. Pesquisas avaliariam quais exames e quais resultados seriam necessários para se atingir cada meta, determinando quanto de acurácia ganharíamos com a adição de exames mais sofisticados em cada uma das categorias. Talvez, concebido assim, o algoritmo traria maior segurança ao cirurgião e ao paciente e faria com que a necessidade de exames mais complexos e a participação de um time multiprofissional fossem mais bem aproveitadas conforme o risco aumentasse. Esse raciocínio é fruto da dificuldade que enfrentamos ao comparar nossas taxas de CPOs e morte com as das demais publicações e da hipótese levantada pelos nossos resultados, ou seja, que o TECP tem um papel mais decisivo na diferenciação das categorias de risco alto e muito alto, assim como em relação ao tratamento clínico.

Sendo assim, apesar de o TECP estar disponível na nossa instituição, continuaremos a indicá-lo apenas para pacientes com reserva limitada, pois, como serviço público, não há recursos e logística suficientes para corresponder a demanda trazida pelo uso do algoritmo europeu. Além disso, como observado na Tabela 2, as taxas de morbidade e de mortalidade obtidas para a categoria com risco aceitável utilizando-se espirometria e DLCO foram satisfatórias.

A ocorrência de CPOs é sempre preocupante. Para o paciente, significa maior tempo de internamento hospitalar, maior atraso na retomada de suas atividades laborais e sociais e maiores despesas médico-hospitalares, além de adicionar maior risco de sequelas ou de morte. Assim como em recentes publicações, a taxa de complicações cardíacas observadas foi menor do que as pulmonares.(,) Uma possível explicação poderia ser o cuidado em reconhecer e tratar comorbidades cardíacas antes de se iniciar a avaliação para a ressecção, recomendação dada tanto pelo algoritmo do ACCP quanto pelo europeu. Estudos mostraram que a implementação de um algoritmo de avaliação cardíaca pré-operatória contribuiu para o uso apropriado de exames e estratégias terapêuticas, reduzindo as taxas de morbidade cardíaca.(,) Outro fator contribuinte seria o avanço no diagnóstico e tratamento da dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e insuficiência coronariana, reduzindo o estado inflamatório sistêmico.

Ainda é controverso se a idade mais elevada é isoladamente um fator de risco para a ocorrência de CPOs(,) ou se a gravidade e a quantidade de comorbidades que acometem doentes mais velhos são as responsáveis por elas.(,-) Nossa prevalência de comorbidades foi semelhante ou menor quando comparada a de outras publicações(8,9,29) e similar entre os grupos com e sem CPOs. O inverso ocorreu com a presença de DPOC e a extensão da ressecção, que são, reconhecidamente, os dois mais importantes fatores de risco relacionados a CPOs.(,,)

O presente estudo apresentou algumas limitações. A primeira delas foi seu caráter retrospectivo; por isso, priorizamos coletar as complicações de maior impacto, com definições previamente estabelecidas e já anteriormente utilizadas em outras pesquisas em nosso serviço, como infecção pulmonar, insuficiência respiratória aguda e fístula broncopleural. A segunda limitação foi o modesto número de pacientes estudados, o que comprometeu análises estatísticas mais complexas. Entretanto, este é o primeiro relato sobre a utilização do algoritmo do ACCP no Brasil. A terceira limitação foi a possibilidade de pacientes graves não terem sido encaminhados para o nosso ambulatório por terem sido previamente considerados de muito alto risco. Por isso, os resultados aqui obtidos não devem ser generalizados.

Concluindo, a utilização do algoritmo da ACCP proporcionou a identificação de um grupo de pacientes cujas taxas de morbidade e mortalidade foram consideravelmente mais elevadas, consumindo mais atenção em todo período perioperatório. A maioria da nossa população foi avaliada apenas por espirometria, apresentando taxas de morbidade e mortalidade aceitáveis, mas o TECP teve um importante papel no reconhecimento do paciente com alto risco. Concordante com estudos publicados, idade mais avançada, presença da DPOC, ressecção de um ou mais lobos e função pulmonar mais comprometida estiveram relacionados à ocorrência de CPOs.