Food intake and nutritional status of preschool from maroon communities of the state Alagoas, Brazil.

OBJECTIVE: To assess the dietary intake and the nutritional status of children from Alagoas maroon communities.
METHODS: Cross-sectional study involving 724 children (12-60 months) from 39 Alagoas maroon communities. The nutritional status was investigated by anthropometric, biochemical (hemoglobin) and food consumption indicators.
RESULTS: The prevalence of anemia, stunting and obesity were, respectively, 48.0, 9.7 and 6.0%. The children had a monotonous eating pattern and a considerable prevalence of inadequate intake of zinc (17.0%), folate (18.1%), iron (20.2%) and vitamins A (29.7%) and C (34.3%). Compared to the other socioeconomic classes, the E class children had lower average consumption (p<0.05) for energy, carbohydrate, vitamins A and C, folate, iron, zinc and phosphorus.
CONCLUSIONS: Anemia is a serious Public Health problem. The prevalence of chronic malnutrition and obesity were similar to those observed for the children in the State as a whole, where a nutritional transition process is occuring. There was a high prevalence of inadequate food intake risk for zinc, folate, iron and vitamins A and C, suggesting the need for nutritional education actions.

Introduction

Brazil's Maroon communities have a long history of social exclusion, food insecurity and precarious living conditions, all of which have a direct influence on the health-disease process and, consequently, on the life expectancies of their inhabitants( ).

A census of Brazilian Maroon communities, the Chamada Quilombola( ), showed that 90.9% of the families in these communities belong to economic classes D or E, which is a considerably larger proportion than is estimated for populations in Brazil's urban areas (34.3%)( ). The census also found that 43.6% of the mothers of preschool children had spent fewer than 5 years in education( ), which is also considerably higher than the same figure for Brazilian women aged 25 to 30 (16.9%)( ). In a situation such as this, the plight of children is especially worrying, considering their greater biological vulnerability, in particular their greater susceptibility to nutritional disorders caused by inadequate access to nutrition( ).

Despite this, no studies of the adequacy of the dietary intake of Maroon children had previously been conducted in Brazil. Dietary surveys are of great value for identifying indicators that can be used to delineate and evaluate the magnitude of dietary deficiencies( ).

In 2008 there were 39 Maroon communities in the Brazilian state of Alagoas and there was absolutely no data on their nutritional and health status. This study investigated the dietary intake and nutritional status of the preschool children in these communities.

Methods

This was a cross-sectional study of all Maroon families in Alagoas who had children aged 12 to 60 months.

There is no consensus on the number of Maroon communities in Brazil or on the size of their populations( ) and so preschool children were selected from every household in which there were children within the target age range in all of the 39 Maroon communities in Alagoas that were known of in 2008. If there were more than one preschool child in any given household, just one was chosen at random to take part in the study.

Data collection was conducted during home visits between July and November of 2008 using a semi structured questionnaire that had undergone pre-testing in a pilot study. Either the child's mother or carer was interviewed. All interviews were conducted by eight students studying for Master's degrees in nutrition (five nutritionists, one physician, one speech therapist and one physical education professional), assisted by eight undergraduate nutrition students and under constant supervision by the project coordinator.

Data on health disorders were obtained by asking the interviewee whether the child had had any type of health problem during the previous 15 days and, in the case of an affirmative answer, what those problems were( ). Socioeconomic status was profiled in terms of educational level and economic occupation activity of the head of the family and enrollment on government welfare programs and economic class defined according to a scale developed by the Brazilian Association of Market Research Companies (ABEP - Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa)( ).

Anthropometric data were collected in duplicate, by a nutritionist and a physical education professional who had been trained in advance( ). In the event of measurement discrepancies (>100g for weight and >0.5cm for length/height) a third measurement was taken and the measurement that most diverged from the other two discarded. The mean of two valid measurements was used for data analysis.

The length of children <2 years old was measured using a wooden baby scale infantometer with an inextensible tape measure marked in millimeters. The height of children older than 2 years was measured using a vertical stadiometer. Children were weighed on portable electronic balances (Marte PP 180) with 180kg capacity and 100g sensitivity.

The weight, height, age and sex data were input to the Anthro software package, which was used to generate anthropometric indices (http://www.who.int/childgrowth/software/en/). These indices were then used as the basis for the following nutritional indicators: underweight (weight-for-age<-2z), wasting (weight-for-height <-2z), stunting (height-for-age <-2z) and obesity (weight-for-height >2z). The outlier elimination function was activated throughout data analysis to remove biologically implausible results using the following cutoff points: z<-6 or >5 for weight-for-age, z<-5 or >5 for weight-for-height and z<-6 or >6 for height-for-age (http://www.who.int/childgrowth/software/WHOAnthro2005_PC_Manual.pdf).

Hemoglobin (Hb) levels were assayed using a portable hemoglobin meter (HemoCue(r)) to test a drop of blood acquired by finger stick. Children were defined as anemic if their Hb level was below 11g/dL( ).

A 24-hour recall dietary survey was administered to interviewees in order to collect data on the number of meals, types of foods and methods of preparation and the quantities eaten by the children during the previous 24 hours. A second 24-hour recall was also administered to a 27% subsample, in order to provide a basis to control for intraindividual variability of diet( ).

Nutrient intakes were calculated using NutWin version 1.5 (http://www.unifesp.br/dis/produtos/nutwin/index.htm). Prevalence rates of deficient intakes of macro and micronutrients were calculated using the Dietary Reference Intakes (DRIs) published by the Institute of Medicine (IOM)( ). taking the Estimated Average Requirement (EAR) as cutoff points( ).

Individual energy requirements and the degree of adequacy of protein and carbohydrate intakes and micronutrient intakes were estimated using Estimated Energy Requirements (EER) and EARs, respectively. Where no EAR has been established, which is the case of calcium for example, the Adequate Intake (AI) figures were used. The distribution of energy provision across macronutrients was analyzed against the Acceptable Macronutrient Distribution Range (AMDR)( ).

The adequacy of habitual energy intake was estimated using Body Mass Index for age (BMIa). The children's results were classified as recommended by the World Health Organization (WHO)( ). using cutoff points of z<-2 and z>2 for cases of Deficit or Excess respectively. This approach is based on the assumption that undernourishment and obesity are the result of negative and positive net energy respectively. The adequacy of current energy intake was estimated as the ratio between energy intake according to the 24-hour recall and the EER. Variations of plus or minus 10% with respect to the EER were considered within the normal range. Ratios below 0.9 were assumed to be indicative of low energy intake and ratios above 1.1 of indicate excessive energy intake( ). The micronutrients analyzed were chosen on the basis of their relationships with child growth and development (vitamins A and C and the minerals calcium, phosphorous and zinc) and with anemia (folate, vitamin C and iron).

The children were divided into two age groups for analysis of dietary intake, following the two recommendation ages: from 1 to 3 years and from 4 to 5 years, which are the lifecycle stages used for DRIs( ).

Children whose mothers or carers were unaware of what they were fed the previous day were excluded (n=6; 0.7%), as were those who reported atypical intake on the previous day because of illness or festivities (n=4; 0.5%).

Statistical analysis was as follows: normality and homogeneity of variances were verified using the Kolmogorov-Smirnov and Levene tests respectively; means were compared using Student's t test, analysis of variance (ANOVA), the Mann-Whitney test or the Kruskal-Wallis test, according to the characteristics of the variables involved; the Tukey test was used post hoc after comparison of more than two means; and the significance level was set at 5%.

The study was approved by the Research Ethics Committee at the Universidade Federal de Alagoas (hearing number 004691/2009-16).

Results

A total of 781 children aged 12 to 60 months were identified, but losses, refusals and absent carers (n=47; 6.0%) plus exclusions (n=10; 1.2%) reduced the sample analyzed to 724 children.

The mean age of the children studied was 2.6 years and 358 (49.4%) of them were male. The most prevalent health problems were infections of the respiratory system (57.3%) and diarrhea (26.1%).

The majority of families were classified as economic class economic D (35.5%) or E (57.5%). The most common occupation of the heads of families was agriculture (60.9%). The majority of families (76.4%) were beneficiaries of government welfare programs, with 98.7% registered on the low-income family support program, the Programa Bolsa Familiar (PBF).

Six hundred and sixty-three (663) of the children who had their dietary intake assessed also had Hb assayed. Mean concentration was 11.0±1.6g/dL and the prevalence of anemia was 48%.

Twenty-eight (28) of the 724 children eligible for the study were either too active or too aggressive during data collection for anthropometric measurements to be taken, leaving 696 children who were assessed. Twenty-six of these were excluded from analysis because their measurements were biologically implausible (outliers). As a result, 670 preschool children were included in the anthropometric assessment (Table 1). The most common nutritional disorders were stunting (9.7%), indicative of chronic malnutrition, and obesity (6%).

Table 1

Nutritional status of children from remnant Maroon communities, according to several different anthropometric indices (n=670). Alagoas, Brazil, 2008

The dietary profiles showed that the mean number of meals per day was 4.3. Analysis of the food groups involved revealed a diet with little variety and high intakes of cereals (39.3%), meat (13.7%) and milk and dairy products (12.7%). There were low intakes of fruit (5.4%), vegetables (0.8%) and greens (0.5%). Mean energy intake was 933.47±204.91kcal/day, while mean estimated energy requirement was 1,275.76±176.35kcal/day.

It was found that 70.1% of the children had energy intake <10% of EER on the day prior to interview, while 13.6% had intakes 10% above the reference. However, when energy consumption was analyzed on the basis of BMIa, it was found that just 1.3% of the children had status compatible with negative net energy, while 6.9% had intakes above their requirements.

Analysis of the number of calories provided by macronutrients showed that just 7.1% of children aged 1 to 4 years and 5% of those aged 4 to 5 years had carbohydrate intake below the minimum recommended level and none of the children were below the limit for protein. However, there was a high proportion of children with intake of lipids below the recommended level: 60.3% of those 1 to 3 years old and 48.9% of 4 to 5-year-olds.

There was a considerable risk of deficient intake of zinc, vitamins A and C, folate and iron (Table 2). However, there was no statistically significant difference (p=0.31) between mean iron intakes of anemic children and non-anemic children.

Table 2

Habitual intakes of energy, macronutrients and micronutrients in children from remnant Maroon communities, by age group. Alagoas, Brazil, 2008

When nutrient intakes were broken down by economic class, children from class E had lower mean intakes than those from higher economic strata for the majority of dietary variables, specifically: energy (p=0.01), carbohydrates (p=0.01), vitamin A (p<0.01), vitamin C (p<0.01), folate (p<0.01), iron (p<0.01), zinc (p<0.01) and phosphorous (p=0.03) (Table 3).

Table 3

Habitual intake of energy, macronutrients and micronutrients in children from remnant Maroon communities, by economic class. Alagoas, Brazil, 2008

Discussion

The families studied here are living in highly precarious socioeconomic conditions, given that more than 90% were classified into economic classes D or E, which is similar to results reported by the Chamada Quilombola survey of Maroon communities (90.9%)( ). The majority of these families were beneficiaries of the Federal Government's PBF welfare program, which was designed to guarantee access to adequate nutrition for people living in poverty( ).

In view of the similarity between the results observed in this study and the published data on prevalence of stunting and obesity in the state of Alagoas, which show a fall in the prevalence of stunting and an increase in the number of obese children( ), it can be speculated that the same tendency has been affecting Maroon children. In this case, although the findings show that the PBF has been correctly focused on its target public, in addition to wealth redistribution it is also necessary to implement nutritional education interventions to ensure that the families receiving this benefit are able to choose foods that will in fact improve their health.

Castiñeira et al ) conducted a review of the effects of the PBF and found that although the majority of families receiving benefits enjoyed an increase in the variety of foods eaten, there was an increase in consumption of foods with high-calorie density and low nutritional value, in detriment to intake of fruit and vegetables, which was also observed in this study.

The anthropometric profile of the children studied showed that prevalence of weight-for-height deficit was negligible. A similar situation was reported by the Chamada Quilombola survey( ) and the 2006 National Demographic and Health Census (PNDS-2006 - Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde)( ). Although height-for-age deficit was the most prevalent anthropometric disorder in the population investigated, the figure observed (9.7%) was lower than reported by the Chamada Quilombola survey (15.0%)( ). Notwithstanding, it was still higher than the 7% reported by the PNDS-2006( ) or the 6% reported by the Family Budgets Survey (POF-2008/2009 - Pesquisa de Orçamentos Familiares)( ).

Height-for-age deficits in children indicate delayed linear growth and, on the level of populations, make it possible to estimate chronic lack of access to adequate nutrition( ).

Although the prevalence of obesity observed in this study was lower than the rate of chronic malnutrition, it suggests that the Maroon children are going through a process of nutritional transition, in common with the Brazilian population as a whole( ). This cannot be confirmed because of the lack of previous studies that would make it possible to analyze the tendencies of these disorders over time. Notwithstanding, the 6% prevalence of obesity that was detected is more similar to than different from prevalence rates for children in other settings in which nutritional transition has been identified: 9.7% in the state of Alagoas( ); 5.4% in a sample of the national Brazilian Maroon population( ) and 6.6% among Brazilian children in general( ).

Studies undertaken in specific communities with low socioeconomic status have reported similar results or even worse results than those described here, suggesting that the anthropometric profile of Maroon children in Alagoas is more influenced by factors associated with low income than by the fact that they are from Maroon communities. A study( ) of 2,075 children from favelas in the state capital of Alagoas (Maceió) found an 8.6% prevalence of stunting and an obesity prevalence of 11.3%. A study of 735 children enrolled at public day care centers in Bezerros, in provincial Pernambuco state, found prevalence rates of 6.8% for stunting and 6.1% for obesity( ). A very worrying situation was revealed by a survey of indigenous Suruí children( ), who had a 31.4% prevalence of stunting was and a 3.9% obesity prevalence.

The children investigated here had a diet with little variety in terms of different foods and which was basically made up of milk, cereals and meat with little consumption of fruit, vegetables or greens. A similar result was observed by Farias Júnior and Osório(4) when they studied preschool children in the state of Pernambuco.

Energy intake was assessed by two different methods and their results were divergent. The method based on BMIa defined just 1.3% of children as having energy intake below their energy requirements, while 6.9% were eating too much. On the other hand, when the ratio between energy intake and EER was used, the figures were 70.1 and 13.6%, for too little and too much energy respectively. The difference in rate of excessive energy intake is not of a large magnitude and can be attributed to chance, in view of the intraindividual variability in dietary intake from day to day. However, the discrepancy between the results for the two methods of measuring deficient energy intake merits further consideration.

Energy requirements are estimated on the basis of data from healthy individuals( ). In the case of the population studied here, in addition to the significant percentage of individuals who had chronic malnutrition (9.7%), the entire population's height distribution is left-shifted: while the median Z score for the standard curve is zero, the study population had a median of -0.66. This is therefore a population that has suffered chronic malnutrition. In such circumstances, people's energy metabolism is reprogrammed to adjust to their habitual energy intake, and their bodies become metabolically economic( ).

In view of this, it can be seen that the BMIa method is not robust for assessment of energy intake in populations subjected to long term dietary privation and so studies are needed that develop more appropriate resources for use with populations with these characteristics.

There was a high proportion of children with lipid intakes below the recommended level, which could prejudice their supply of essential fatty acids, indispensable for healthy physical and mental development during the first years of life( ). Furthermore, low intake of lipids can result in negative net energy. In such a situation, proteins which should be used for plastic and/or functional uses are diverted away from these roles and oxidized to produce energy, compromising children's growth( ).

The micronutrient profile revealed a significant risk of zinc, iron, folate, vitamin A and vitamin C deficiencies. Deficiencies in these nutrients prejudice the body's growth and development and reduce its resistance to infections( ). In addition to the generalized linear growth deficit observed in the study population, this finding is also compatible with the elevated prevalence of respiratory infections observed in the children studied.

Insufficient iron intake was observed in around 20% of the children. However, the prevalence of anemia reached a higher level, affecting almost half of the children, which means it is a serious public health problem. When anemia prevalence rates are higher than 40%, dietary factors are the primary determinants; in other words, the majority of cases are caused by insufficient consumption of iron or excessive intake of factors that inhibit uptake( ). However, the high prevalence of anemia observed cannot be explained by inadequate intake alone, since there was no significant difference in iron intake between anemic children and non-anemic children. Interaction with other dietary deficiencies( ), and the poor sanitary conditions of the living environment can partly explain this observation.

Despite the Maroon communities' greater social vulnerability, the prevalence of anemia was not greatly different to what has been reported for children from the state of Alagoas in general (45%)( ). However, it is higher than the figure of 20.9% for all Brazilian children in the PNDS-2006 data( ).

Children aged 4 to 5 had low prevalence of inadequate folate intake, in contrast with the subset aged 1 to 3 years, 23.6% of whom were at risk of deficiency. It is probable that this fact is linked with the different dietary profiles of the two subsets: the older children were fed more meat, which is a good source of folate( ), whereas the younger children ate more milk and milk-based preparation, which are poor in this vitamin( ).

The results of this study show that the dietary intake of a considerable proportion of the children studied was inadequate in terms of several micronutrients, which may be related to organic deficiencies of these nutrients. This type of deficiency has been named "hidden hunger" and has been investigated recently, with findings showing that it is generally subclinical and occurs in the presence of a diet that provides sufficient energy, but is lacking in micronutrients. As nutritional transition continues, hidden hunger has been gaining attention as a public health problem, to the point at which it is more important than protein-energy malnutrition( , ).

Studies investigating the dietary intake of populations subjected to increased social vulnerability provide the justification for health managers and health professionals to promote actions that improve food selection and as a result improve the nutritional and health status of populations, thereby reducing morbidity and mortality and increasing the quality of life of individual people( ).

Notwithstanding the limitations imposed by dietary recall survey methods, the results of the study have revealed important risks of inadequate dietary intakes that are very probably compromising the health of the children studied.

It can be concluded that the majority of these children came from families with low economic status, which is a condition that is related with an increased risk of dietary intakes below the recommended levels for energy, carbohydrates, vitamin A, vitamin C, folic acid, iron, zinc and phosphorous. Despite this, the prevalence rates of stunting and obesity were not greatly different to what is observed for children from the state of Alagoas as a whole, indicating that the study population is also going through a process of nutritional transition. The prevalence of anemia is a severe public health problem and cannot be explained by inadequate iron intake alone, since there was no difference between anemic children and non-anemic anemic children in terms of intake of this mineral. A high proportion of these children had intakes of energy in the form of lipids below the minimum recommended level, which could prejudice their supply of essential fatty acids.

Introdução

As comunidades quilombolas no Brasil apresentam histórico de exclusão social, insegurança alimentar e condições precárias de sobrevivência, situação que influencia diretamente o processo saúde-doença e, consequentemente, a expectativa de vida de seus habitantes( ).

Informações obtidas na Chamada Quilombola( ) revelam que 90,9% das famílias dessas comunidades pertencem às classe D e E, proporção bastante superior à estimada para a população das regiões metropolitanas brasileiras (34,3%)( ). Os dados revelam ainda que 43,6% das mães de crianças em idade pré-escolar possuem apenas até quatro anos de escolaridade( ), valor que supera de forma importante aquele (16,9%) estimado para as mulheres brasileiras de 25 a 30 anos (2). Em um contexto dessa natureza, é especialmente preocupante a situação das crianças, haja vista sua maior vulnerabilidade biológica, sobretudo, sua maior suscetibilidade aos agravos nutricionais decorrentes da falta de acesso à alimentação adequada( ).

Apesar disso, não existem estudos no Brasil que buscaram conhecer a adequação do consumo alimentar de crianças quilombolas. Nesse aspecto, os inquéritos dietéticos são instrumentos valiosos para estabelecer indicadores que permitam caracterizar e avaliar a magnitude das inadequações alimentares( ).

Em Alagoas, em 2008, existiam 39 comunidades quilombolas, para as quais não havia qualquer informação sobre suas condições de nutrição e saúde. Este trabalho avaliou o consumo alimentar e o estado nutricional das crianças pré-escolares dessas comunidades.

Método

Estudo transversal envolvendo o universo de famílias com crianças de 12 a 60 meses das comunidades quilombolas de Alagoas.

Por não haver consenso sobre o número de comunidades quilombolas no Brasil e sobre qual o tamanho de sua população( ), optou-se por incluir pré-escolares de todos os domicílios com crianças na faixa etária-alvo, identificados nas 39 comunidades quilombolas cadastradas em Alagoas em 2008. Nas residências onde se identificavam mais de uma criança pré-escolar, apenas uma delas era selecionada aleatoriamente para participar do estudo.

A coleta dos dados ocorreu por meio de visitas domiciliares, de julho a novembro de 2008, utilizando-se formulário semiestruturado pré-testado em estudo piloto. As entrevistas foram realizadas com a mãe ou responsável pelos cuidados da criança, atuando como informante. Todas as informações foram obtidas por oito alunos do Mestrado em Nutrição (cinco nutricionistas, uma médica, um fonoaudiólogo e um educador físico), auxiliados por oito alunos de graduação em nutrição, sob supervisão constante do coordenador do projeto.

Para definir a ocorrência de agravos à saúde, perguntava-se ao entrevistado se a criança teve algum problema de saúde nos últimos 15 dias e, em caso afirmativo, quais foram os problemas( ). Para a caracterização socioeconômica, coletaram-se informações sobre a escolaridade e a atividade econômica dos chefes de família, a participação em programas assistenciais do governo e a classe econômica definida conforme o critério da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP)( ).

Os dados antropométricos foram coletados em duplicata, respectivamente por um nutricionista e um educador físico devidamente treinados( ). Diante de medidas discrepantes (>100g para o peso e >0,5cm para comprimento/estatura), realizava-se uma terceira aferição, desprezando-se a medida mais divergente. Na análise dos dados, considerou-se a média das duas medidas válidas.

Para a verificar o comprimento (crianças <2 anos), utilizou-se infantômetro de madeira, com fita métrica inextensível graduada em milímetros. A estatura (crianças maiores de dois anos) foi verificada em estadiômetro vertical. Para obter o peso, utilizaram-se balanças eletrônicas portáteis (Marte PP 180), com capacidade de 180kg e sensibilidade de 100g.

Os dados de peso, altura, idade e sexo foram processados no aplicativo Anthro para se obterem os índices antropométricos (http://www.who.int/childgrowth/software/en/). A partir dessas informações, produziram-se os seguintes indicadores: baixo peso (peso-para-idade <-2z), magreza (peso-para-altura <-2z), déficit estatural (altura-para-idade <-2z) e obesidade (peso-para-altura >2z). Durante o processamento, manteve-se ativado o recurso que elimina da análise os valores extremos (outliers), os quais são considerados biologicamente implausíveis. Para tanto, consideraram-se os seguintes pontos de corte: z<-6 ou >5 para peso-para-idade, z<-5 ou >5 para peso-para-estatura e z<-6 ou >6 para estatura-para-idade (http://www.who.int/childgrowth/software/WHOAnthro2005_PC_Manual.pdf).

Aferiu-se o nível de hemoglobina (Hb) em hemoglobinômetro portátil (HemoCue(r)) a partir de uma gota de sangue obtida por punção da polpa digital. Consideraram-se anêmicas as crianças que apresentaram níveis de Hb inferiores a 11g/dL( ).

O inquérito dietético foi do tipo recordatório de 24 horas, obtendo-se informações sobre o número de refeições, alimentos, preparações e quantidades consumidas pelas crianças nas últimas 24 horas. Aplicaram-se dois recordatórios de 24 horas, sendo o segundo em 27% da amostra. Este segundo inquérito foi realizado para possibilitar a correção da variabilidade intrapessoal da dieta( ).

A ingestão de nutrientes foi calculada no programa NutWin, versão 1.5 (http://www.unifesp.br/dis/produtos/nutwin/index.htm). Estimou-se a prevalência de inadequação da ingestão de macro e micronutrientes por meio das Ingestões Dietéticas de Referência (DRIs) do Institute of Medicine (IOM)( ), utilizando-se o método da Necessidade Média Estimada (EAR) como ponto de corte( ).

Os valores referentes à Necessidade Energética Estimada (EER) e à EAR foram aplicados, respectivamente, para estimar as necessidades energéticas individuais e o grau de adequação do consumo de proteínas, carboidratos e micronutrientes. Na ausência de EAR estabelecida, a exemplo do cálcio, adotaram-se os valores de Ingestão Adequada (AI). A distribuição de energia fornecida pelos macronutrientes foi analisada conforme a Faixa de Distribuição Aceitável de Macronutrientes (AMDR)( ).

Para estimar a adequação da ingestão habitual de energia, utilizou-se o índice de massa corporal para idade (IMCi). Classificaram-se as crianças segundo o critério da World Health Organization (WHO)( ), que preconiza os pontos de corte z<-2 e z>2 para identificar, respectivamente, os casos de déficit ou excesso. Esse recurso parte do pressuposto de que a magreza e a obesidade são estabelecidas por balanço energético negativo e positivo, respectivamente. Para estimar a adequação de ingestão de energia atual, calculou-se a razão entre a ingestão energética informada por ocasião do recordatório e o valor da EER. Ingestões energéticas com variações de 10% acima ou abaixo da EER foram consideradas dentro da faixa de normalidade. Os valores inferiores a 0,9 foram assumidos como indicativos de baixa ingestão energética e os valores superiores a 1,1 indicaram ingestão energética excessiva( ). O critério adotado para a escolha dos micronutrientes analisados foi sua relação com o crescimento e o desenvolvimento das crianças (vitaminas A e C e os minerais cálcio, fósforo e zinco) e com a anemia (folato, vitamina C e ferro).

Analisou-se o consumo alimentar das crianças em duas faixas distintas de recomendação: de um a três anos e de quatro a cinco anos, conforme o estágio de vida estabelecido pelas DRIs( ).

As crianças cujas mães ou responsáveis relataram desconhecer a alimentação praticada no dia anterior à entrevista foram excluídas (n=6; 0,7%), assim como aquelas que apresentaram alimentação atípica por motivo de doença ou comemorações festivas (n=4; 0,5%).

Para a análise estatística, avaliaram-se a normalidade e a homogeneidade das variâncias pelos testes de Kolmogorov-Smirnov e de Levene, respectivamente. Para comparar médias, aplicaram-se os testes t de Student, de análise de variância (ANOVA), de Mann-Whitney ou de Kruskal-Wallis, segundo as características das variáveis obtidas. O teste de Tukey foi utilizado como post hoc na comparação de mais de duas médias. Adotou-se nível de significância de 5%.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas.

Resultados

Identificaram-se 781 crianças, de 12 a 60 meses. Devido às perdas, às recusas ou à ausência do responsável no domicílio (n=47; 6,0%) e às exclusões (n=10; 1,2%), a amostra estudada foi composta por 724 participantes.

As crianças estudadas tinham, em média, 2,6 anos e 358 (49,4%) eram do sexo masculino. Quanto aos agravos de saúde mais prevalentes, destacaram-se as infecções do sistema respiratório (57,3%) e a diarreia (26,1%).

A maioria das famílias pertencia às classes econômicas D (35,5%) e E (57,5%). A principal atividade econômica dos chefes de família era a agricultura (60,9%). A maior parte das famílias (76,4%) era beneficiária de programas assistenciais do governo, sendo 98,7% usuárias do Programa Bolsa Família (PBF).

Das crianças que tiveram o consumo alimentar avaliado, 663 foram submetidas à dosagem de Hb, encontrando-se concentração média de 11,0±1,6g/dL e prevalência de anemia de 48,0%.

Dentre as 724 crianças elegíveis para o estudo, 28 estavam muito agitadas e/ou agressivas durante a coleta de dados, o que impossibilitou a realização do exame antropométrico, realizado com 696 crianças. Destas, 26 foram excluídas da análise por apresentarem medidas biologicamente implausíveis (outliers). Assim, 670 pré-escolares participaram da avaliação antropométrica (Tabela 1). Verificou-se que os agravos nutricionais mais relevantes foram o déficit estatural (9,7%), indicativo de desnutrição crônica, e a obesidade (6,0%).

Tabela 1

Estado nutricional das crianças das comunidades remanescentes dos quilombos, de acordo com diferentes índices antropométricos (n=670). Alagoas, 2008

Quanto ao padrão alimentar, a média de refeições diárias das crianças foi de 4,3. Ao analisar os grupos de alimentos ingeridos, observou-se uma alimentação com pouca variedade e maior ingestão de cereais (39,3%), carnes (13,7%), leite e derivados (12,7%). Houve baixo consumo de frutas (5,4%), legumes (0,8%) e verduras (0,5%). A ingestão média de energia foi de 933,47±204,91 kcal/dia, enquanto a média das necessidades estimadas foi de 1.275,76±176,35 kcal/dia.

Observou-se que, no dia anterior à entrevista, 70,1% das crianças apresentaram ingestão de energia <10% da EER, enquanto 13,6% consumiram acima de 10% desse referencial. Contudo, ao analisar a adequação do consumo energético com base no IMCi, observou-se que apenas 1,3% das crianças encontravam-se em situação compatível com balanço energético negativo, enquanto 6,9% consumiam acima de suas necessidades.

Com base nas calorias fornecidas pelos macronutrientes, observou-se que apenas 7,1% das crianças de um a quatro anos e 5,0% daquelas com quatro a cinco anos apresentaram consumo abaixo do limite mínimo recomendado para carboidratos, não havendo consumo inferior desse limite para proteína. Todavia, verificou-se elevada proporção de crianças com ingestão de lipídeos abaixo do recomendado: 60,3% para as de um a quatro anos e 48,9% para as de quatro a cinco anos.

Houve importante risco de baixa ingestão de zinco, de vitaminas A e C, de folato e ferro (Tabela 2). Entretanto, ao comparar a média de consumo de ferro em crianças anêmicas e não anêmicas, não houve diferença estatisticamente significante (p=0,31).

Tabela 2

Consumo habitual de energia, macro e micronutrientes em crianças das comunidades remanescentes dos quilombos, de acordo com a faixa etária. Alagoas, 2008

Ao investigar a ingestão dos nutrientes conforme a classe econômica, percebeu-se que crianças da classe E apresentaram ingestão média inferior à dos estratos sociais mais elevados na maioria das variáveis dietéticas analisadas, a saber: energia (p=0,01), carboidrato (p=0,01), vitaminas A (p<0,01) e C (p<0,01), folato (p<0,01), ferro (p<0,01), zinco (p<0,01) e fósforo (p=0,03) (Tabela 3).

Tabela 3

Consumo habitual de energia, macro e micronutrientes em crianças das comunidades remanescentes dos quilombos, de acordo com a classe econômica. Alagoas, 2008

Discussão

As condições socioeconômicas das famílias estudadas eram bastante precárias, pois mais de 90% se concentravam nas classes D e E, resultado semelhante ao observado (90,9%) na Chamada Quilombola( ). A maioria dessas famílias participava do PBF do Governo Federal, que tem como objetivo assegurar o acesso à alimentação adequada a pessoas em situação de pobreza( ).

Pela similaridade observada entre os resultados aqui encontrados com os dados de prevalência de déficit estatural e de obesidade divulgados para Alagoas, no qual se constatou queda da prevalência de déficit estatural e aumento no número de crianças obesas( ), especula-se que a mesma tendência vem ocorrendo nas crianças quilombolas. Neste caso, embora se evidencie uma correta focalização do PBF quanto ao seu público-alvo, é necessário que, juntamente com a transferência de renda, se implementem ações em educação nutricional, de modo que as famílias possam selecionar alimentos que, de fato, sejam promotores de saúde.

Castiñeira et al. ), em uma perspectiva de avaliação do PBF, verificaram que, embora a maior parte das famílias beneficiárias experimente um incremento na variedade de alimentos consumidos, ocorre aumento no consumo de alimentos de alta densidade calórica e de baixo valor nutritivo, em detrimento do consumo de frutas e verduras, tal como foi observado no presente estudo.

Quanto ao perfil antropométrico das crianças estudadas, observou-se que a prevalência de déficit de peso-para-altura foi irrelevante. Situação semelhante foi encontrada na Chamada Quilombola( ) e na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS-2006)( ). Apesar do déficit de altura-para-idade ter sido o desvio antropométrico mais prevalente na população investigada, o valor observado (9,7%) foi inferior ao encontrado na Chamada Quilombola (15,0%)( ). Contudo, foi mais elevado que o encontrado na PNDS-2006 (7,0%)( ) e na Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF-2008/2009) (6,0%)( ).

Déficits de altura-para-idade em crianças indicam atraso do crescimento linear e, em nível populacional, permitem estimar a ocorrência da falta crônica de acesso à alimentação adequada( ).

A prevalência de obesidade observada neste estudo, embora inferior à verificada para a desnutrição crônica, sugere que as crianças quilombolas encontram-se em processo de transição nutricional, tal como a população brasileira em geral( ). A confirmação desse fato fica prejudicada pela ausência de estudos anteriores que permitam analisar a tendência temporal desses agravos. De qualquer forma, a prevalência de obesidade detectada (6,0%) mais se assemelhou do que diferiu daquelas divulgadas para crianças de outros contextos, nos quais a transição nutricional tem sido caracterizada: 9,7% no estado de Alagoas( ); 5,4% em amostra da população quilombola nacional( ) e 6,6% nas crianças brasileiras( ).

Estudos realizados em comunidades específicas com baixo nível socioeconômico encontraram resultados semelhantes ou até piores do que os divulgados nesta investigação, sugerindo que o perfil antropométrico das crianças quilombolas alagoanas é mais influenciado por fatores associados à baixa renda do que à condição "quilombola". Em estudo( ) envolvendo 2.075 crianças moradoras de favelas de Maceió, a prevalência de déficit estatural foi de 8,6% e a de obesidade, de 11,3%. Já em uma investigação com 735 crianças matriculadas em creches públicas de Bezerros, interior de Pernambuco, encontraram-se prevalências de 6,8% para baixa estatura e de 6,1% para obesidade( ). Situação preocupante foi encontrada em inquérito com crianças indígenas Suruí( ), no qual a prevalência de déficit estatural foi de 31,4 e 3,9% eram obesas.

A alimentação das crianças avaliadas apresentou pouca variedade de alimentos, sendo composta basicamente de leite, cereais e carnes e com baixo consumo de frutas, legumes e verduras. Resultado semelhante foi encontrado por Farias Júnior e Osório( ), ao estudarem pré-escolares de Pernambuco.

Ao avaliar a adequação da ingestão energética, encontrou-se divergência entre as duas metodologias empregadas neste estudo. Conforme o método baseado no IMCi, apenas 1,3% das crianças estariam com o consumo energético abaixo de suas necessidades, enquanto 6,9% consumiriam acima do adequado. Por outro lado, ao se comparar a adequação pela razão entre o ingerido e a respectiva EER, verificou-se que essas proporções foram de 70,1 e 13,6%, respectivamente. A divergência quanto à ingestão energética excessiva não foi de grande magnitude e pode ser atribuída ao acaso, haja vista a variação que cada indivíduo apresenta no seu consumo alimentar no dia a dia (variação intrapessoal). Contudo, a discrepância entre os métodos quanto ao déficit na ingestão energética merece maior atenção.

A estimativa das necessidades energéticas é estabelecida considerando-se indivíduos saudáveis( ). No caso da população aqui estudada, além do percentual de indivíduos portadores de desnutrição crônica (9,7%), a população como um todo se encontra desviada à esquerda da curva de distribuição de estaturas do padrão antropométrico: enquanto o escore Z mediano dessa distribuição é zero, na população estudada esse valor foi de -0,66. Portanto, trata-se de uma população cronicamente submetida à subnutrição. Sob tais circunstâncias, o metabolismo energético dos indivíduos é reprogramado para ajustá-lo à ingestão habitual de energia, tornando o organismo metabolicamente econômico( ).

Diante disso, observa-se que o método do IMCi para avaliar o consumo energético em populações submetidas a um longo processo de privação alimentar é frágil, sendo necessários estudos que desenvolvam recursos mais adequados para aplicação em populações com essas características.

Verificou-se elevada proporção de crianças com ingestão de lipídeos abaixo do recomendado, situação que pode comprometer o aporte de ácidos graxos essenciais, imprescindíveis para o adequado desenvolvimento físico e mental nos primeiros anos de vida( ). Além disso, o baixo consumo de lipídeos pode tornar o balanço energético negativo. Nesse caso, as proteínas, que teriam finalidade plástica e/ou funcional, são desviadas dessas funções, a fim de serem oxidadas para produção de energia, causando prejuízos ao crescimento das crianças( ).

Quanto à ingestão de micronutrientes, observou-se importante risco de inadequação de zinco, ferro, folato e das vitaminas A e C. A deficiência desses nutrientes no organismo se relaciona ao comprometimento do crescimento e do desenvolvimento e à redução da resistência às infecções( ). Além do déficit de crescimento linear generalizado observado na população estudada, esse achado é compatível com a elevada prevalência de infecções respiratórias nas crianças estudadas.

A inadequação no consumo de ferro foi observada em cerca de 20% das crianças. Contudo, a prevalência de anemia atingiu elevado patamar, acometendo quase metade das crianças e constituindo-se em um grave problema de Saúde Pública. Quando a prevalência de anemia é superior a 40%, os fatores dietéticos representam os principais determinantes dessa situação, ou seja, a maior parte dos casos é resultante do consumo insuficiente de ferro e/ou da ingestão elevada de inibidores de sua absorção( ). Entretanto, a elevada prevalência de anemia encontrada não pode ser explicada apenas pelo consumo inadequado desse mineral, haja vista que não foram observadas diferenças no consumo de ferro entre as crianças anêmicas e não anêmicas. A interação com outras carências nutricionais( ), aliada à precariedade das condições de saneamento ambiental, explicaria parte dessa determinação.

Apesar da maior vulnerabilidade social existente nas comunidades quilombolas, a prevalência de anemia não diferiu de forma importante daquela verificada para o conjunto das crianças de Alagoas (45,0%)( ). Contudo, foi mais elevada do que a encontrada nas crianças brasileiras, segundo dados da PNDS-2006 (20,9%)( ).

As crianças de quatro a cinco anos apresentaram baixa prevalência de inadequação do consumo de folato, diferentemente do grupo de um a quatro anos, no qual 23,6% apresentaram risco de inadequação. É provável que esse fato se associe ao diferente padrão alimentar desses grupos: as crianças mais velhas tinham maior consumo de carnes, uma boa fonte de folato( ), enquanto as mais novas consumiam, com maior frequência, leite ou preparações lácteas, alimentação pobre nessa vitamina( ).

Os resultados ora obtidos revelam que o consumo alimentar de proporção importante das crianças estudadas encontra-se inadequado para diversos micronutrientes, condição que pode se associar às deficiências orgânicas desses nutrientes. Esse tipo de deficiência, conhecida como "fome oculta", tem sido investigada nos últimos anos, apresentando-se, na maioria dos casos, na forma subclínica, caracterizando-se pela dieta energeticamente adequada, porém deficiente em micronutrientes. Com a transição nutricional, a fome oculta vem ganhando destaque como problema de Saúde Pública, superando a importância outrora conferida à desnutrição energético-proteica( , ).

Estudos que avaliam o consumo alimentar de populações submetidas à maior vulnerabilidade social oferecem subsídios para que gestores e profissionais de saúde promovam ações que contribuam para uma melhor seleção dos alimentos e, consequentemente, para a melhoria da condição de nutrição e saúde, para a redução da morbimortalidade e para a melhora na qualidade de vida dos indivíduos( ).

A partir dos resultados do presente estudo, apesar das limitações impostas pela própria natureza dos métodos de estudos dietéticos, observaram-se riscos importantes de inadequações no consumo alimentar que, com grande probabilidade, estão comprometendo a saúde das crianças estudadas.

Conclui-se que a maioria das crianças pertencia a famílias de baixo poder econômico, condição que se relacionou com um maior risco de ingestão dietética aquém das necessidades de energia, de carboidrato, das vitaminas A, C e ácido fólico e dos minerais ferro, zinco e fósforo. Apesar disso, as prevalências de déficit estatural e de obesidade não diferiram de forma importante da observada para as crianças de Alagoas como um todo, sugerindo que a população estudada também esteja passando por um processo de transição nutricional. A prevalência de anemia configurou-se como um grave problema de Saúde Pública, situação que não pôde ser explicada apenas pela inadequação no consumo de ferro, haja vista que não houve diferenças no consumo desse mineral entre crianças anêmicas e não anêmicas. Uma proporção elevada de crianças tem ingestão inferior ao limite mínimo recomendado de energia fornecida por lipídeos, o que pode comprometer o aporte de ácidos graxos essenciais.