Intrapulmonary lymph node: a common and underrecognized tomography finding.

To the Editor:

We read with great interest the well-written manuscript by Melo et al.,() who analyzed clinical and radiological findings that influence the pathological diagnosis of solitary pulmonary nodule (SPN). They concluded that advanced age, greater maximum SPN diameter, and spiculated margins were significantly associated with the diagnosis of malignancy.

For radiologists and pulmonologists, SPNs continue to represent a major diagnostic challenge. Recent technological advances in imaging techniques and the widespread use of CT have increased the frequency of pulmonary nodule detection.() Small nodules (1-2 mm in diameter) are commonly detected on CT images, and their clinical importance appears to differ markedly from that of larger nodules identified on chest X-rays.() Thus, this enhanced detection has not affected the basic issue of distinguishing the status of a nodule, whether benign (requiring no specific approach) or indeterminate (potentially malignant),() and most nodules are resected for diagnosis and determination of the appropriate treatment.()

Pulmonary lymph nodes are a common and underrecognized cause of a peripheral SPN. These lymph nodes are usually found at the bifurcation of the bronchi, before the fourth branch, where they are referred to as peribronchial lymph nodes. Lymph nodes are occasionally present within the lung parenchyma, where they are designated intrapulmonary lymph nodes (IPLNs)() or perifissural nodules (PFNs).

The differentiation of IPLNs from other small pulmonary nodules on CT images is difficult although clinically important. In particular, the misinterpretation of a radiologically detected IPLN as a separate tumor nodule leads to overstaging and possible exclusion from indication for surgical treatment in patients with primary lung cancer. () Several tomographic characteristics may aid in the differential diagnosis of an IPLN (Figure 1). These lymph nodes are oval, round, triangular, or trapezoidal, with sharply defined borders; they are almost always located below the level of the carina, predominantly in the subpleural regions of the lower lobes. They are frequently attached to the pleura or separated from the pleural surface by a few millimeters.(-) IPLNs have thin linear attachments extending from the nodule to the pleura. These linear densities have been shown to represent ectatic lymphatic channels.() De Hoop et al.() recently reported that the growth rates of PFNs can reach those of malignant nodules, but no PFN in their study was malignant.

Figure 1

In A, an axial CT image of the chest (lung window) of a 53-year-old man. A triangular intrapulmonary lymph node (3 × 4 mm) is attached to the pleural fissure. In B, a coronal CT image (lung window) showing the triangular shape and septal contact (arrow) of the intrapulmonary lymph node.

In conclusion, IPLNs are benign features that should be taken into consideration in the differential diagnosis of an SPN. Their identification might reduce the number of unnecessary surgeries and follow-up examinations.

Ao Editor:

Lemos com grande interesse o bem elaborado artigo de Melo et al.,() que analisaram os achados clínicos e radiológicos que influenciam o diagnóstico patológico de nódulo pulmonar solitário (NPS). Concluíram que idade elevada, maior diâmetro do NPS e presença de margens espiculadas tiveram associações significativas com o diagnóstico de malignidade.

Para radiologistas e pneumologistas, os NPS permanecem como um grande desafio diagnóstico. Os recentes avanços tecnológicos das técnicas de imagem e o uso generalizado da TC aumentaram a frequência de detecção de nódulos pulmonares.() Nódulos pequenos (1-2 mm de diâmetro) são comumente detectados em imagens de TC, e sua importância clínica parece diferir bastante da de nódulos maiores identificados em radiografias de tórax.() Assim, essa maior detecção não afetou a questão básica da determinação do status do nódulo, se benigno (sem necessidade de uma abordagem específica) ou indeterminado (potencialmente maligno),() e a maioria dos nódulos é ressecada para o diagnóstico e a definição do tratamento adequado.()

Os linfonodos pulmonares são uma causa comum e pouco reconhecida de NPS periférico. Esses linfonodos são geralmente encontrados na bifurcação dos brônquios, antes do quarto ramo, onde são denominados de linfonodos peribrônquicos. Eventualmente, os linfonodos estão presentes no parênquima pulmonar, onde são denominados de linfonodos intrapulmonares (LFIP)() ou nódulos perifissurais (NPF).

A diferenciação entre LFIP e outros nódulos pulmonares pequenos em imagens de TC é difícil, embora clinicamente importante. Em particular, a interpretação errônea de um LFIP detectado radiologicamente como nódulo tumoral separado leva ao superestadiamento e possível exclusão da indicação de tratamento cirúrgico em pacientes com neoplasia primária de pulmão. () Várias características tomográficas podem auxiliar no diagnóstico diferencial de LFIP (Figura 1). Esses linfonodos são ovais, redondos, triangulares ou trapezoidais, com bordas bem definidas; localizam-se quase sempre abaixo do nível da carina, predominantemente nas regiões subpleurais dos lobos inferiores. Frequentemente estão aderidos à pleura ou separados da superfície pleural por alguns milímetros. (-) Os LFIP têm aderências finas e lineares que se estendem do nódulo até a pleura. Foi demonstrado que essas densidades lineares representam canais linfáticos ectasiados. () De Hoop et al.() relataram recentemente que as taxas de crescimento dos NPF podem atingir as dos nódulos malignos, mas nenhum NPF em seu estudo era maligno.

Figura 1

Em A, imagem axial de TC de tórax (janela pulmonar) de um homem de 53 anos de idade. Um linfonodo intrapulmonar triangular (3 × 4 mm) está aderido à fissura pleural. Em B, imagem coronal de TC (janela pulmonar) mostrando a forma triangular e contato septal (seta) do linfonodo intrapulmonar.

Em conclusão, os LFIP são características benignas que devem ser levadas em consideração no diagnóstico diferencial de NPS. A identificação dos mesmos pode reduzir o número de cirurgias desnecessárias e exames de seguimento.