We report the recent case of a 74-year-old female who had no relevant history of smoking
or occupational history and presented to the emergency room with a two-week history of
dyspnea on exertion. There was no evidence of a recent respiratory infection, peripheral
edema, or orthopnea. The patient reported a history of arterial hypertension and
osteoporosis and was being treated with ramipril, fluvastatin, and ibandronate.Physical examination revealed that the patient was apyretic and breathed normally, with
an SpO2 of 98%, a blood pressure of 116/68 mmHg, and an HR of 91 bpm. In
addition, heart auscultation was regular, without heart murmurs and with absent breath
sounds at the right lung base, accompanied by dullness to percussion and absent vocal
fremitus in this topography.A chest X-ray showed a dense opacity in the lower half of the right lung field,
consistent with massive, apparently free pleural effusion.An initial diagnostic thoracentesis revealed a serosanguineous exudative effusion (pH,
7.33; proteins, 4.5 g/dL; lactate dehydrogenase, 728 IU/mL; glucose, 38 mg/dL; albumin,
3.0 g/dL), with a predominance of lymphocytes (60%) and an adenosine deaminase level of
10.6 IU. The first cytopathological analysis was negative, as was the microbiological
study.The patient had a neuron-specific enolase level of 16 U/mL and a cancer antigen 125
level of 124 U/mL. Blood gas analysis indicated mild hypoxemia on room air. Flexible
bronchoscopy showed only thickening of the emergence of the right upper lobe bronchus,
the biopsy of which showed hyperplasia of basal cells.The second cytopathological analysis of the fluid obtained via a second thoracentesis
led to the suspicion of papillary adenocarcinoma of unknown origin. A chest CT scan
(Figure 1) revealed right pleural effusion
without nodular pleural thickening or mediastinal/hilar adenopathy, and the assessment
of the lung parenchyma was inconclusive because of effusion-related atelectasis.
Figure 1
Chest CT scans. In A and B, initial CT scan showing right pleural effusion
with ipsilateral parenchymal atelectasis. In C and D, post-drainage CT scan
showing residual sites of pleural effusion with a nodular formation in the
medial segment of the middle lobe, with contrast enhancement.
By this time, the working diagnoses were papillary adenocarcinoma of the thyroid with
pleural metastasis, papillary adenocarcinoma of the lung with pleural and thyroid
metastasis, or synchronous papillary adenocarcinoma of the lung with pleural metastasis
and papillary adenocarcinoma of the thyroid.On the basis of those diagnoses, the pleural fluid was examined for expression of tumor
markers, including squamous cell carcinoma, Cyfra 21-1, CA 19-9, and thyroglobulin (TG),
and the patient was referred for medical thoracoscopy and ultrasonography of the thyroid
gland.The thyroid ultrasonography showed heterogeneous nodular hyperplasia, and aspiration
biopsy of the largest nodule revealed "primitive/secondary" papillary carcinoma, which
was subsequently confirmed (in a total thyroidectomy specimen) to be primitive papillary
carcinoma of the thyroid with immunohistochemical expression of thyroglobulin, TTF-1,
CK19, and galectin-3 (Figure 2).
Figure 2
Photomicrographs showing papillary adenocarcinoma of the lung in A
((H&E; magnification, ×20) and papillary adenocarcinoma of the thyroid in B
(H&E; magnification, ×100).
The pleural fluid was negative for thyroglobulin but positive for Cyfra 21-1 and CA19-9.
The medical thoracoscopy revealed nonspecific nodular lesions at the level of the
parietal pleura, and the pleural biopsies revealed metastatic papillary adenocarcinoma
of the lung, on the basis of positive expression of TTF-1, vimentin, and CK7 and
negativity for TG.A second CT scan, performed after drainage of the fluid, made it possible to unveil a
subpleural nodular formation in the medial segment of the middle lobe, with contrast
enhancement, suspected to be the primitive lung injury.Therefore, we established the diagnosis of synchronous papillary adenocarcinoma of the
thyroid and stage IV papillary adenocarcinoma of the lung with pleural metastasis. The
patient underwent pleurodesis and began chemotherapy with cisplatin and gemcitabine,
with partial response after three cycles.Although distant metastases of papillary adenocarcinoma of the thyroid are rare, cases
presenting as malignant plural effusion have been reported,(-)
and, in some cases, the final diagnosis was only confirmed by analysis of a total
thyroidectomy specimen.() In
contrast, lung adenocarcinoma is the type of cancer that most commonly metastasizes to
the pleura, resulting in poor prognosis,() and its papillary variant is unusual. There are reported cases
associated with thyroid metastases.(,,)We emphasize that, in cases like the present one, with diagnosis of synchronous cancers
showing the same pattern of differentiation, etiologic determination of malignant
pleural involvement is of utmost importance because, even in disseminated disease, the
difference in mean survival between papillary adenocarcinoma of the thyroid (a 5-year
survival rate of 56%) and papillary adenocarcinoma of the lung with pleural
dissemination (an average of 3-5 months) is remarkable.In circumstances in which diagnostic discrimination is poor, such as that of the present
case, analysis of immunohistochemical expression is a key differentiating element. In
particular, since TTF-1 is expressed in the lung and in the thyroid, the finding of TG
in the pleural fluid, and especially in the histological specimen, can facilitate the
differential diagnosis.()
Ao Editor:
Relatamos o caso recente de uma mulher de 74 anos, sem história ocupacional ou
tabágica de relevo, atendida no serviço de urgência com queixa de dispneia por
esforços com duas semanas de evolução. Não apresentava evidência de infecção
respiratória recente, edemas periféricos ou ortopneia. Relatava uma história de
hipertensão arterial e osteoporose, estando medicada com ramipril, fluvastatina e
ibandronato.Ao exame físico mostrava-se apirética, eupneica, com SpO2 de 98%, pressão
arterial de 116/68 mmHg, FC de 91 bpm, auscultação cardíaca regular sem sopros e com
abolição dos sons respiratórios na base direita, acompanhados de macicez à percussão
e abolição do frêmito toracovocal nessa topografia.A radiografia de tórax apresentava uma opacidade em toalha ao nível da metade
inferior do hemicampo direito, compatível com derrame pleural volumoso e
aparentemente livre.Foi realizada uma toracocentese diagnóstica inicial que revelou um líquido
exsudativo, de tipo serosanguinolento (pH, 7,33; proteínas, 4,5 g/dL; desidrogenase
lática, 728 UI/mL; glicose, 38 mg/dL; albumina, 3,0 g/dL), de predomínio linfocitário
(60%) e com adenosina desaminase de 10,6 UI. A primeira pesquisa citopatológica foi
negativa, assim como o estudo microbiológico.Apresentava níveis de enolase neuroespecífica de 16 U/mL e de cancer
antigen (CA)-125 de 124 U/mL. A gasometria indicava ligeira hipoxemia em
ar ambiente. A broncoscopia flexível realizada mostrou somente um espessamento da
emergência do brônquio lobar superior direito, cuja biópsia mostrou hiperplasia de
células basais.A segunda citopatologia do líquido obtido após uma nova toracocentese levou a
suspeita de adenocarcinoma papilar de origem desconhecida. A TC de tórax (Figura 1) evidenciou derrame pleural direito sem
espessamentos pleurais nodulares evidentes ou adenopatias mediastino-hilares, sendo a
avaliação do parênquima pouco conclusiva dada a atelectasia associada ao derrame.
Figura 1
Imagens de TC de tórax. Em A e B, TC inicial evidenciando derrame
pleural direito com atelectasia parenquimatosa ipsilateral. Em C e D, TC
após drenagem mostrando locais residuais de derrame pleural com formação
nodular no segmento medial do lobo médio, com realce ao contraste.
A essa altura, as hipóteses de trabalho eram a possibilidade de um adenocarcinoma
papilar da tireoide com envolvimento pleural metastático, adenocarcinoma papilar do
pulmão com metástase pleural e tireoidiana ou adenocarcinoma papilar do pulmão com
metástase pleural síncrona a adenocarcinoma papilar da tireoide.Com base nessas hipóteses, o líquido pleural foi testado para a expressão de
marcadores tumorais, incluindo squamous cell carcinoma (SCC), Cyfra
21.1, CA 19.9 e tiroglobulina (TG), tendo a paciente sido orientada para a realização
de toracoscopia médica e de estudo ecográfico da glândula tireoide.A ecografia tireoidiana mostrou hiperplasia nodular heterogênea, tendo a biópsia
aspirativa do maior nódulo revelado carcinoma papilar "primitivo/secundário",
posteriormente confirmado em peça de tireoidectomia total como carcinoma papilar
primitivo da tireoide com expressão imuno-histoquímica de TG, TTF-1, CK19 e
galectina-3 (Figura 2).
Figura 2
Fotomicrografias revelando adenocarcinoma papilar do pulmão em A
(H&E; aumento, 20×) e adenocarcinoma papilar da tireoide em B (H&E;
aumento, 100×).
A pesquisa de marcadores tumorais no líquido pleural foi negativa para tiroglobulina,
porém positiva para Cyfra 21.1 e CA 19.9. A toracoscopia médica revelou alterações
nodulares inespecíficas ao nível da pleura parietal, tendo as biópsias pleurais
obtidas revelado metástases de adenocarcinoma papilar do pulmão, partindo da
expressão de TTF-1, vimentina, CK7 e negatividade para TG.A repetição de TC, após a drenagem do líquido, permitiu descortinar uma formação
nodular subpleural no segmento medial do lobo médio, com efeito de realce ao
contraste, suspeita de constituir a lesão pulmonar primitiva.Consubstanciou-se, assim, a presença de adenocarcinoma papilar da tireoide síncrono à
existência de adenocarcinoma papilar do pulmão em estádio IV com metástase pleural. A
paciente foi submetida a pleurodese e iniciou quimioterapia com cisplatina e
gemcitabina, com resposta parcial após três ciclos.No carcinoma papilar da tireoide, apesar de a disseminação à distância ser rara, já
foram relatados casos de apresentações como derrame pleural maligno,(1-5)
sendo que, em alguns, o diagnóstico final foi apenas confirmado por análise de
peça de tireoidectomia total.() Já
o adenocarcinoma pulmonar é o tipo de neoplasia que mais frequentemente metastiza
para a pleura, acarretando prognóstico sombrio,() sendo a variante de diferenciação papilar pouco usual.
Existem casos relatados associados a metástases tireoidianas.(,,)Realçamos que, no presente caso de diagnóstico simultâneo de neoplasias síncronas com
o mesmo padrão de diferenciação, a determinação etiológica do envolvimento pleural
maligno é de acrescida importância dado que, mesmo para doença disseminada, é
assinalável a diferença de sobrevivência média entre o adenocarcinoma papilar da
tireoide (56% em 5 anos) e o adenocarcinoma papilar do pulmão com disseminação
pleural (média de 3-5 meses).Em situações de difícil discriminação diagnóstica como a do presente caso, o estudo
de expressão imuno-histoquímica constitui um elemento diferenciador fulcral. Em
particular, visto que há expressão de TTF-1 tanto no pulmão quanto na tireoide, a
utilização de marcação para TG quer no líquido pleural, quer sobretudo na peça
histológica, pode auxiliar no exercício de diagnóstico diferencial.()
Figure 1
Figure 2
Figura 1
Figura 2