Inflammatory and immunogenetic markers in correlation with pulmonary tuberculosis.

OBJECTIVE: To describe serum levels of the cytokines IL-10, TNF-α, and IFN-γ, as well as polymorphisms in the genes involved in their transcription, and their association with markers of the acute inflammatory response in patients with pulmonary tuberculosis.
METHODS: This was a descriptive, longitudinal study involving 81 patients with pulmonary tuberculosis treated at two referral hospitals. We collected data on sociodemographic variables and evaluated bacteriological conversion at the eighth week of antituberculosis treatment, gene polymorphisms related to the cytokines studied, and serum levels of those cytokines, as well as those of C-reactive protein (CRP). We also determined the ESR and CD4+ counts.
RESULTS: The median age of the patients was 43 years; 67 patients (82.7%) were male; and 8 patients (9.9%) were infected with HIV. The ESR was highest in the patients with high IFN-γ levels and low IL-10 levels. IFN-γ and TNF-α gene polymorphisms at positions +874 and -238, respectively, showed no correlations with the corresponding cytokine serum levels. Low IL-10 levels were associated with IL-10 gene polymorphisms at positions -592 and -819 (but not -1082). There was a negative association between bacteriological conversion at the eighth week of treatment and CRP levels.
CONCLUSIONS: Our results suggest that genetic markers and markers of acute inflammatory response are useful in predicting the response to antituberculosis treatment.

Introduction

Tuberculosis is a chronic infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis, the most common clinical manifestation of which is pulmonary involvement; however, tuberculosis can affect other anatomical sites (extrapulmonary tuberculosis) or present as disseminated disease.()

Despite being a curable disease, tuberculosis remains a major public health problem worldwide. According to the World Health Organization, Brazil ranks 19th among the 22 countries that collectively account for 80% of all cases of tuberculosis worldwide and 108th among those in which the incidence of tuberculosis is highest. According to the Brazilian National Ministry of Health, 71,000 new cases of tuberculosis were added to the Brazilian Case Registry Database in 2010, corresponding to an incidence rate of 37.2/100,000 population.()

The systemic inflammation observed in patients with tuberculosis is mediated by the activation of the immune system, with excessive production of cytokines, such as IL-1, IL-2, IFN-γ, and TNF- α.() After the inflammatory process, there is an increase in the hepatic synthesis and serum levels of acute phase proteins, such as C-reactive protein (CRP), as well as in the ESR, which have been used in the diagnosis and follow-up of patients, given that their plasma levels directly reflect the intensity of the pathological process.()

Genetic factors have been associated with susceptibility to or protection against infection with M. tuberculosis.() In the immune response to M. tuberculosis, allele frequencies in cytokine gene polymorphisms vary considerably across populations, as reported in meta-analyses evaluating IFN-γ, IL-10, and TNF-α gene polymorphisms.(,) It has been proposed that serum cytokine levels and their role as markers of response to antituberculosis treatment be evaluated.() The maintenance of initially low serum levels of IFN-γ or high serum levels of TNF-α and of increased serum levels of IL-17 is associated with a worse prognosis, including a higher mortality rate and lower bacteriological conversion at the end of the 8th week of antituberculosis treatment. Recently, Lago et al.() described a possible association between recurrent tuberculosis and maintenance of high serum levels of IL-10 during antituberculosis treatment. The study of the genes involved in these processes and their interactions with the immune and inflammatory responses can aid in identifying better markers of protection against tuberculosis.

There have been few studies simultaneously evaluating the genotypic and phenotypic aspects of the human host immune response to infection with M. tuberculosis.(,) Given the paucity of data on the simultaneous evaluation of genetic, immunological, and inflammatory biomarkers in patients with pulmonary tuberculosis, we conducted the present study in order to determine the prevalence of IL-10 gene polymorphisms at positions −592, −819, and −1082; the prevalence of TNF-α gene polymorphisms at position −238; and the prevalence of IFN-γ gene polymorphisms at position +874. The study involved a sample of active pulmonary tuberculosis patients admitted to and treated at either of two referral hospitals in the city of Rio de Janeiro, Brazil. In addition, we measured the serum levels of the corresponding cytokines and analyzed the acute inflammatory response by determining CRP levels and CD4+ counts, as well as the ESR.

Methods

This was a longitudinal descriptive study involving 81 patients diagnosed with pulmonary tuberculosis and admitted to either of two referral hospitals for the treatment of tuberculosis in the state of Rio de Janeiro, Brazil (the Hospital Estadual Santa Maria and the Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras), between March 23, 2007 and August 7, 2009. We included patients with positive smear microscopy and culture for mycobacteria, the presence of M. tuberculosis being subsequently confirmed by biochemical tests. We analyzed the following variables: CRP, ESR, CD4+, and bacteriological conversion at the 8th week of antituberculosis treatment.

For DNA extraction, a commercial kit (DNAzol; Gibco BRL/Life Technologies, Gaithersburg, MD, USA) was used in accordance with the manufacturer instructions. After DNA extraction, a DNA sample was analyzed by electrophoresis on 1% agarose gel in order to determine integrity and concentration, the sample being subsequently stored at −20°C.

For the analysis of TNF-α gene polymorphisms at position −238, 100 ng of DNA, 1× buffer, 1.5 mM MgCl2, 200 µM dNTP, and 1 U Taq DNA polymerase (Invitrogen Life Technologies, Carlsbad, CA, USA) were added to 15 pmol of each primer for polymerase chain reaction, which was performed as follows: one cycle at 94°C for 1 min, followed by 5 cycles at 94°C, 67°C, and 72°C (60 s each), and 25 cycles at 94°C, 62°C, and 72°C (60 s each). For the genotyping of IFN-γ gene polymorphism at position +874, we used 200 mL of dNTP, 1.5 mM MgCl2, 8.5% sucrose, 0.25 U of ThermoPrime Plus DNA polymerase (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, USA), 5 mL of each specific primer, 0.5 mL of internal control primer, and 100 ng of DNA. The mixture was incubated at 95°C for 1 min; subsequently, 10 cycles were performed at 95°C for 15 s, followed by 10 cycles at 62°C for 50 s, 10 cycles at 72°C for 40 s, 20 cycles at 95°C for 20 s, 20 cycles at 56°C for 50 s, and 20 cycles at 72°C for 50 s. For the detection of IL-10 promoter gene polymorphisms at positions −819, −1082, and −592, the following steps were taken: for the −592 position, a 480-bp fragment was amplified and subsequently digested with the enzyme RsaI. For the −1082 and −819 positions, a 360-bp fragment was amplified and subsequently digested with the enzymes BseRI and MslI, respectively. In brief, 100 ng of DNA were added to each polymerase chain reaction, resulting in a final volume of 40 µL (−819 and −1082) or 30 µL (−592), consisting of 50 mM KCl, 10 mM Tris-HCl (pH 8.3), 1.5 mM MgCl2, 200 µM dNTP, 1.25 U AmpliTaq Gold DNA Polymerase (Perkin-Elmer Cetus, Norwalk, CT, USA) and specific primers for each mutation (10 pmol for the −592 position and 12.5 pmol for the −819/−1082 positions). All mixtures were incubated at 95°C for 10 min and submitted to amplification at 94°C for 30 s, at 60°C for 30 s, at 72°C for 40 s, and at 72°C for 7 min (IL-10 at position −592), followed by 35 cycles at 94°C for 30 s, at 58°C for 30 s, and at 72°C for 45 s, plus a final cycle at 72°C for 5 min (positions −819 and −1082). The amplified products were electrophoresed on 2% agarose gel containing ethidium bromide (0.5 mL/mL).

In the determination of cytokine levels, bead populations were visualized on the basis of their fluorescence intensities. In the cytometric bead array system, cytokine capture beads are mixed with detection antibody conjugated to the fluorochrome phycoerythrin and then incubated with the samples for the "conjugate" assay. The acquisition tubes were prepared with 50 µL of sample, 50 µL of the bead mixture, and 50 µL of detection reagent human Th1/Th2 phycoerythrin. The same procedure was performed in order to obtain the standard curve. The tubes were homogenized and incubated for three hours at room temperature in the dark. Subsequently, the reading was performed with a BDTM Cytometric Bead Array system (Thermo Fisher Scientific).()

Serum levels of CRP were used as a marker of the acute phase response (APR), i.e., as a marker of the systemic response to severe inflammation. A positive APR was defined as CRP levels > 0.3 mg/dL, whereas a negative APR was defined as CRP levels < 0.3 mg/dL. Serum CRP levels were measured by nephelometry.

The ESR was also used as a marker of the APR, a positive APR being defined as an ESR > 2 mm/h for females and as an ESR > 7 mm/h for males. The ESR was measured by the Westergren method.

We used descriptive statistics, including range (minimum and maximum values), mean, standard deviation, and 95% CI. We used the Kolmogorov-Smirnov test in order to test the normality of the variables and the Levene test in order to determine the equality of variances. Variables with non-normal distribution were log-transformed. For means with normal distribution, we used the Student's t-test. We used ANOVA in order to analyze the differences among quantitative variables. We used the chi-square test in order to identify associations among categorical variables. A value of p < 0.05 was considered statistically significant. We used the Statistical Package for the Social Sciences, version 16.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). In the analyses, we used the bacteriological conversion coefficient, which was calculated as the number of cases of patients who converted from a negative test result to a positive test result divided by the total number of patients at the beginning of treatment, and the mutation coefficient for polymorphisms, which was calculated as the number of cases of a given mutation divided by the total number of cases.

The present study was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Rio de Janeiro School of Medicine Clementino Fraga Filho University Hospital on April 28, 2005 (Protocol no. 004/05).

Results

The median age of the patients was 43 years (range, 20-60 years). Of the 81 patients studied, 67 (82.7%) were male, 54 (66.7%) were non-White, 8 (9.9%) were co-infected with HIV, 52 (64.2%) reported regular alcohol use, 55 (67.9%) were smokers or former smokers, 20 (24.7%) reported illicit drug use, and 64 (79.0%) had normal CD4+ counts. All patients had smear-positive pulmonary tuberculosis.

In the analysis of the prevalence of IFN-γ gene polymorphisms at position +874, of TNF-α gene polymorphisms at position −238, and of IL-10 gene polymorphisms at positions −592, −819, and −1082, the mutant allele frequency was found to be 0.56, 0.56, 0.29, 0.43, and 0.68, respectively.

Table 1 shows the distribution of polymorphisms in the patients under study, by serum cytokine levels. Serum IFN-γ levels were found to range from 0 (zero) pg/mL to 20.5 pg/ml, and there was no relationship between low serum levels of IFN-γ and the presence of mutations. Regarding TNF-α, although we found no homozygous mutations, we found a trend toward low serum levels of TNF-α among heterozygotes. We found a negative relationship between serum IL-10 levels and IL-10 gene polymorphisms at positions −592 and −819 (p < 0.001; Figure 1).

Table 1

Distribution of the polymorphisms found in the patients under study, by serum cytokine levels.

Figure 1

Regression coefficient for IL-10 gene polymorphisms at positions −592 (in A) and −819 (in B).

As can be seen in Table 2, there was a trend (p = 0.08) toward lower CRP production in the patients in whom serum IFN-γ levels were low (0.0-4.9 pg/mL) when compared with those in whom serum IFN-γ levels were higher (> 5.0 pg/mL). In the patients in whom serum TNF-α levels were low (0.0-4.9 pg/mL), there was a trend toward a higher ESR (p = 0.04). Low serum levels of IL-10 (i.e., serum IL-10 levels of 0.0-4.9 pg/mL) were not associated with a higher ESR or with higher CRP levels. However, the ESR was negatively correlated with serum IL-10 levels (p = 0.03) and was positively correlated with serum IFN-γ levels (p = 0.008; Table 3).

Table 2

Distribution of serum levels of IFN-γ, TNF-α, and IL-10 in the patients under study, by laboratory test results.

Table 3

Correlation between serum cytokine levels and laboratory test results.

Table 4 shows that lower bacteriological conversion was associated only with high serum levels of CRP. However, by applying the bacteriological conversion coefficient, we found a negative correlation between serum TNF-α levels and bacteriological conversion (r = −0.43; p < 0.001).

Table 4

Serum levels of C-reactive protein, ESR, CD4+, and cytokines, as well as frequency of genotypes, by bacteriological conversion.a

Discussion

To our knowledge, this is the first study to examine the relationships among biochemical markers, inflammatory markers, and immunogenetic markers in pulmonary tuberculosis patients in Brazil. The clinical features of the patients in our sample were similar to those of patients admitted to tuberculosis hospitals in developing countries.()

The genetic component of the host response to infection with M. tuberculosis in restricted ethnic groups is evident in the literature.() In the present study, the frequency of the mutant allele for IFN-γ gene polymorphisms at position +874 was 0.56, which is similar to that reported by other authors in various countries(-) but different from that reported by Fitness et al. in Africa.() In addition, the frequency of the mutant allele for TNF-α gene polymorphisms at position +238 was 0.56, which is similar to that reported in other studies.(-) In our sample, the allele frequencies for IL-10 gene polymorphisms at positions −592, −819, and −1082 were, respectively, 0.29, 0.43, and 0.68, being similar to those reported in most of the studies included in a meta-analysis.() Although our results are consistent with those of various studies, any differences regarding the frequency of these polymorphisms can be explained by ethnic differences among the study populations.

The functional role of allele −238A (TNF-α) in the regulation of TNF-α gene expression was described by Kaluza et al.,() whose in vitro studies showed an association between allele −238A and a downregulation of the TNF-α gene (and, consequently, a reduction in TNF-α protein production). Although we found no homozygous mutations, we observed a trend toward low serum levels of TNF-α in patients with a heterozygous genotype, as did Abhimanyu et al.() in a population of individuals from India whose ethnic characteristics were quite different from those of our study population. However, Haroon et al.() found no association between mutation and cytokine expression in a population of White individuals.

The presence of single-nucleotide polymorphisms in the first intron of the IFN-γ gene (at position +874) has been associated with tuberculosis(,) and severe tuberculosis.() The gene encoding IFN-γ is highly conserved, and few polymorphisms are found in the intragenic region. In our sample, we found no association between IFN-γ gene polymorphisms at position +874 and serum IFN-γ levels, a finding that is similar to those of Abhimanyu et al.() and Vidyarani et al.() but different from those of Vallinoto et al.,() who found low serum levels of IFN-γ in patients with a homozygous mutant genotype at position +874A/A.

We found a significant relationship between high IFN-γ levels and a high ESR, a finding that is consistent with those of Peresi et al.() This is possibly due to the fact that the presence of this mutation has been associated with decreased production of IFN-γ (a cytokine that plays an important role in controlling the defense against the pathogen) and, therefore, a diminished acute inflammatory response.

In our study, low serum levels of IL-10 were found to be associated with IL-10 gene polymorphisms at positions −592 and −819 (but not −1082). This finding is similar to those of Abhimanyu et al.() and Edwards-Smith et al.,() who investigated IL-10 gene polymorphisms at position −1082 and showed that individuals carrying the AA genotype are low IL-10 producers, those carrying the GA genotype are intermediate IL-10 producers, and those carrying the GG genotype are high IL-10 producers; however, the ATA haplotype is associated with low IL-10 production. These discrepant results can be partly explained by the distinct and heterogeneous ethnic characteristics of the study populations.

We observed a trend toward a higher ESR among carriers of IL-10 gene polymorphisms at positions −592 (CA/AA) and −819 (CT/TT). The authors of a recent meta-analysis including 18 studies (none of which included patients from Latin America) were unable to confirm a higher risk of tuberculosis among patients with IL-10 gene polymorphisms at positions −592, −819, or −1082 but found a higher risk of tuberculosis among Europeans with IL-10 gene polymorphisms at position −1082.() In that meta- analysis, one of the studies assessing serum IL-10 levels also assessed serum levels of IFN-γ and IL-10. The authors demonstrated that a stronger relationship translated to less severe tuberculosis.

Jamil et al.() and Lago et al.() suggested that the maintenance of high serum levels of IL-10 during antituberculosis treatment is associated with an increased risk of recurrence, whereas low serum levels of IL-10 usually occur in mild forms of tuberculosis. The results obtained in the present study do not allow us make inferences regarding this issue, given that serum IL-10 levels were assessed only at time point zero and not during clinical follow-up (after completion of antituberculosis treatment).

In the present study, acute inflammatory response markers (CRP levels) were found to be higher in the patients in whom serum TNF-α levels were low (0.0-4.9 pg/mL) than in those in whom serum TNF-α levels were above 5.0 pg/mL. These data suggest that the presence of low concentrations of TNF-α at the time of the initial response against the disease is associated with a worse prognosis and clinical course; however, studies involving larger samples, as well as correlation studies, should be conducted in order to test these hypotheses in the Brazilian population, as mentioned in a review article by Wallis et al.() The role of TNF-α in the pathophysiology of tuberculosis has been associated with defense via macrophage activation and the subsequent inflammatory reaction.() Our findings reinforce the importance of this cytokine in the host response to M. tuberculosis.

In the present study, an association was found between elevated CRP levels and lower bacteriological conversion at the 8th week of antituberculosis treatment, showing the potential role of this mediator as a marker for monitoring the clinical course of the disease. Some authors have reported that ESR normalization is a marker of good response to treatment in subacute and chronic diseases, such as tuberculosis.(,) Various studies have shown increased levels of immune response markers, CRP, and ESR in the initial phase, all of which decrease during treatment.(,) Similar results were reported in a study by Peresi et al.,() in which CRP levels were significantly decreased only in the 3rd and 6th months of treatment. These findings suggest that CRP can be used in order to evaluate the APR in tuberculosis patients and as a marker of response to antituberculosis treatment, together with the clinical and epidemiological history of such patients.

In our study, there was no association between serum IFN-γ levels and bacteriological conversion, a finding that is similar to those of another study.() However, there was an association between initially low serum levels of TNF-α and higher bacteriological conversion. These data are similar to those reported by Su et al.() Regarding bacteriological conversion (or lack thereof) and immunological and biochemical variables, we found a positive correlation between the inflammatory marker CRP and the absence of conversion. However, no such correlation was found for the remaining inflammatory markers (ESR and CD4+).

The limitations of the present study include the fact that we did not analyze IL-10 haplotypes, the fact that we did not include other cytokines that play a relevant role in the immune response to active tuberculosis, and the fact that we did not monitor the clinical and bacteriological response of the patients throughout the antituberculosis treatment period.

It is of note that, to our knowledge, this is the first study in Brazil to investigate the presence of proinflammatory and anti-inflammatory cytokines, acute inflammatory response mediators (by measuring serum CRP levels and the ESR), and the genetic background of patients in an attempt to elucidate certain mechanisms of the immunopathogenesis of tuberculosis. Given that this was a descriptive study, there was no control group, which is why we were careful to present the statistical associations without referring to the variables as "risk factors" for any given event.

Introdução

A tuberculose é uma doença infectocontagiosa crônica, causada por Mycobacterium tuberculosis, e sua forma clínica mais comum caracteriza-se pelo comprometimento dos pulmões, podendo também atingir outros locais anatômicos (tuberculose extrapulmonar) ou ocorrer de maneira disseminada.()

Apesar de ser uma doença curável, a tuberculose permanece como um grande problema de saúde pública mundial. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o Brasil ocupa o 19º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo e o 108º lugar em incidência. Segundo o Ministério da Saúde, em 2010, foram notificados 71 mil novos casos de tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, o que equivale a uma taxa de incidência de 37,2/100.000 habitantes.()

A inflamação sistêmica observada em pacientes com tuberculose é mediada por meio da ativação do sistema imune, com uma produção excessiva de citocinas, como IL-1, IL-2, IFN-γ e TNF-α.() Seguindo o processo inflamatório, verifica-se um aumento da síntese hepática e de níveis séricos de proteínas de fase aguda, como a proteína C reativa (PCR), e de VHS, que têm sido utilizadas na fase de diagnóstico e na monitorização da evolução dos pacientes, pois seus níveis no plasma refletem diretamente a intensidade do processo patológico.()

Fatores genéticos têm sido associados à susceptibilidade ou à proteção da infecção pelo bacilo da tuberculose.() Na resposta imune contra o bacilo da tuberculose há uma considerável variação entre as frequências alélicas nos polimorfismos em genes de citocinas em diferentes populações, conforme relatado em meta-análises que avaliaram polimorfismos em genes de IFN-γ, IL-10 e TNF-α. (,) Tem sido proposta a avaliação dos níveis de citocinas séricas e sua atuação como marcadores de resposta ao tratamento antituberculose.() A manutenção de baixos níveis séricos iniciais de IFN-γ ou de elevados níveis séricos de TNF-α e do aumento de nível sérico de IL-17 está associada a um pior prognóstico, com maior proporção de mortalidade ou menor conversão bacteriológica ao final da 8ª semana de tratamento antituberculose. Recentemente, Lago et al.() descreveram uma possível associação entre a recidiva e a manutenção de níveis séricos elevados de IL-10 durante o tratamento antituberculose. O estudo dos genes envolvidos nesses processos e suas interações com a resposta imune e inflamatória podem auxiliar na identificação de melhores marcadores de proteção contra a ocorrência de tuberculose.

Entretanto, são escassos os estudos que avaliam ao mesmo tempo os aspectos genotípicos e fenotípicos da resposta imune do hospedeiro humano a infecção por M. tuberculosis.(,) Dada a escassez de dados sobre a avaliação simultânea de biomarcadores genéticos, imunológicos e inflamatórios em pacientes com tuberculose pulmonar, no presente estudo, estimamos a prevalência dos polimorfismos que codificam IL-10 nas posições −592, −819 e−1082; TNF-α na posição −238; e IFN-γ na posição +874. O estudo foi realizado em uma série de pacientes com tuberculose pulmonar ativa, atendidos e internados em dois hospitais de referência da cidade do Rio de Janeiro. Adicionalmente, analisamos o nível sérico das citocinas correspondentes e a resposta inflamatória aguda por meio da dosagem de PCR, VHS e CD4+.

Métodos

Estudo descritivo e longitudinal que envolveu 81 pacientes internados em dois hospitais de referência no atendimento de tuberculose no Estado do Rio de Janeiro (Hospital Estadual Santa Maria e Instituto Estadual de Doenças do Tórax Ary Parreiras), com diagnóstico de tuberculose pulmonar no período entre 23 de março de 2007 e 7 de agosto de 2009. Foram incluídos pacientes com baciloscopia e cultura positiva para micobactéria, com subsequente confirmação da espécie M. tuberculosis por meio de testes bioquímicos. Foram analisadas as seguintes variáveis: PCR, VHS, CD4+ e conversão bacteriológica na 8ª semana de tratamento antituberculose.

Para a extração de DNA, foi utilizado um kit comercial (DNAzol; Gibco BRL/Life Technologies, Gaithersburg, MD, EUA), conforme instruções do fabricante. Após a extração, uma amostra de DNA foi analisada por eletroforese em gel de agarose 1% para a verificação de integridade e a estimativa da concentração, sendo essa amostra posteriormente estocada a −20°C.

Para a análise dos polimorfismos na posição −238 do gene que codifica TNF-α, foram adicionados 100 ng de DNA, tampão 1×, 1,5 mM MgCl2, 200 µM dNTP, 1 U Taq DNA polimerase (Invitrogen Life Technologies, Carlsbad, CA, EUA) e 15 pmol de cada primer para a reação em cadeia da polimerase. As condições da reação em cadeia da polimerase foram as seguintes: um ciclo a 94°C por 1 min, seguidos por 5 ciclos a 94°C, 67°C e 72°C (60 s cada) e 25 ciclos a 94°C, 62°C e 72°C (60 s cada). A genotipagem do polimorfismo +874 do gene que codifica IFN-γ foi realizada com 200 mL de dNTP, 1,5 mM MgCL2, 8,5% sacarose, 0,25 U de ThermoPrime Plus DNA polimerase (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, EUA), 5 mL de cada primer específico, 0,5 mL de primer de controle interno e 100 ng de DNA. A mistura foi incubada a 95°C por 1 min; em seguida foram realizados 10 ciclos a 95°C por 15 s, 10 ciclos a 62°C por 50 s, 10 ciclos a 72°C por 40 s, 20 ciclos a 95°C por 20 s, 20 ciclos a 56°C por 50 s e 20 ciclos a 72°C por 50 s. Para a detecção dos polimorfismos −819, −1082 e −592 no promotor do gene de IL-10, foram feitas as seguintes etapas: para a tipagem da mutação na posição −592 foi amplificado um fragmento de 480 pb posteriormente digerido com a enzima RsaI. Para a tipagem das mutações nas posições −1082 e −819 foi amplificado um fragmento de 360 pb posteriormente digerido com as enzimas BseRI e MslI, respectivamente. Em resumo, 100 ng do DNA foram adicionados a reação em cadeia da polimerase em um volume final de 40 µL (−819 e −1082) ou 30 µL (−592), consistindo de 50 mM KCl, 10 mM Tris-HCl (pH 8,3), 1,5 mM MgCl2, 200 µM dNTP, 1.25 U AmpliTaq Gold DNA Polymerase (Perkin-Elmer Cetus, Norwalk, CT, EUA) e primers específicos para cada mutação, 10 pmol para a posição −592 e 12,5 pmol para as posições −819/−1082. Todas as misturas foram incubadas por 10 min a 95°C e submetidas à amplificação a 94°C por 30 s, a 60°C por 30 s, a 72°C por 40 s e a 72°C por 7 min (IL-10 posição −592), seguido por 35 ciclos a 94°C por 30 s, a 58°C por 30 s e a 72°C por 45 s mais um ciclo final a 72°C por 5 min (posições −819 e −1082). Os produtos amplificados foram avaliados em eletroforese em gel de agarose a 2% contendo brometo de etídio (0,5 mL/mL).

Na dosagem de citocinas, as populações de beads foram visualizadas de acordo com as suas respectivas intensidades de fluorescência. No sistema cytometric bead array, os beads de captura das citocinas são misturados com o anticorpo de detecção conjugado com o fluorocromo phycoerythrin e depois incubados com as amostras para formar o ensaio "em conjugado". Os tubos para aquisição foram preparados com 50 µL de amostra, 50 µL da mistura de beads e 50 µL do reagente de detecção human Th1/Th2 phycoerythrin. O mesmo procedimento foi realizado para a obtenção da curva-padrão. Os tubos foram homogeneizados e incubados por três horas em temperatura ambiente no escuro. Em seguida, a leitura foi realizada no equipamento BDTM Cytometric Bead Array (Thermo Fisher Scientific).()

A dosagem de PCR foi utilizada como um dos marcadores de resposta de fase aguda (RFA), ou seja, como um marcador para a resposta sistêmica à inflamação grave. Os níveis de PCR adotados que justificam uma RFA positiva foram classificados como maiores que 0,3 mg/dL, sendo considerados como RFA negativa valores inferiores a esse. A PCR foi dosada por nefelometria.

A dosagem de VHS também foi utilizada para a determinação de RFA, sendo considerados como RFA positiva valores acima de 2 mm/h e de 7mm/h para mulheres e homens, respectivamente. A dosagem foi realizada pelo método de Westergren.

Foram utilizadas análises estatísticas descritivas, tais como amplitude de variação (valores mínimo e máximo), média, desvio-padrão e IC95%. A normalidade das variáveis foi avaliada utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov e o teste de Levene para se comparar a igualdade das variâncias. Para variáveis com distribuições não normais foi feita uma transformação logarítmica. Para médias com distribuição normal foi utilizado o teste t de Student. A ANOVA foi utilizada para estimar diferenças entre variáveis quantitativas. Para avaliar a associação entre variáveis categóricas foi utilizado o teste do qui-quadrado. Foi considerado estatisticamente significante o valor de p < 0,05. Foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Sciences for Windows, versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Utilizou-se nas análises a taxa de conversão bacteriológica, definido como o número de casos que converteram dividido pelo total de pacientes no início do tratamento, enquanto a taxa de mutação de polimorfismos foi definido como o número de casos que apresentaram a mutação estudada dividido pelo número total de casos.

O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro em 28/04/2005 (Protocolo no. 004/05).

Resultados

A mediana de idade dos pacientes foi de 43 anos (variação, 20-60 anos). Dos 81 pacientes estudados, 67 (82,7%) eram do sexo masculino, 54 (66,7%) eram não brancos, 8 (9,9%) apresentavam coinfecção por HIV, 52 (64,2%) relataram o uso regular de bebida alcoólica, 55 (67,9%) eram fumantes ou ex-fumantes, 20 (24,7%) declararam o uso de drogas ilícitas, e 64 (79,0%) apresentavam níveis de CD4+ normais. Todos os pacientes apresentavam formas pulmonares com baciloscopia positiva.

Na análise da prevalência de polimorfismos na região +874 do gene do IFN-γ, na posição −238 do gene do TNF-α e nas posições −592, −819 e −1082 do gene do IL-10, observou-se uma frequência alélica para os alelos mutantes de, respectivamente, 0,56; 0,56; 0,29; 0,43; e 0,68.

Na Tabela 1, estão apresentadas as estratificações em faixas de concentrações das dosagens séricas das citocinas e os respectivos polimorfismos. Para IFN-γ, a concentração variou de 0 (zero) pg/mL a 20,5 pg/mL e não se observou uma relação entre valores baixos de IFN-γ e presença de mutações. Em relação ao TNF-α, apesar de não terem sido observadas mutações homozigóticas, houve uma tendência de menores níveis séricos dessa citocina entre os heterozigotos. Observa-se uma relação negativa com polimorfismo no gene do IL-10 nas posições −592 e −819 em relação ao nível sérico de IL-10 (p < 0,001; Figura 1).

Tabela 1

Distribuição dos polimorfismos nos pacientes estudados em relação aos níveis séricos das citocinas.

Figura 1

Coeficiente de regressão de IL-10 na posição −592 (em A) e −8 19 (em B).

Na Tabela 2, observa-se que houve uma tendência (p = 0,08) a menor produção de PCR em pacientes com baixos níveis séricos de IFN-γ (0,0-4,9 pg/mL) em comparação àqueles com níveis séricos mais elevados (> 5,0 pg/mL). Em pacientes com baixos níveis séricos de TNF-α (0,0-4,9 pg/mL), houve uma tendência a maiores valores na VHS (p = 0,04). Em pacientes com baixos níveis séricos de IL-10 (0,0-4,9 pg/mL), não houve associações com maiores níveis de VHS ou PCR. Entretanto, ao utilizar a taxa de mutação de polimorfismos, o VHS apresentou uma correlação negativa com a dosagem de IL-10 (p = 0,03) e uma correlação positiva para IFN-γ (p = 0,008;.Tabela 3)

Tabela 2

Distribuição dos níveis séricos de IFN-γ, TNF-α e IL-10 dos pacientes estudados em relação aos resultados laboratoriais.

Tabela 3

Correlação entre os níveis séricos das citocinas estudadas e resultados laboratoriais.

Na Tabela 4, observa-se que apenas o nível sérico mais elevado de PCR esteve associado à menor conversão bacteriológica. Entretanto, ao utilizar a taxa de conversão bacteriológica, observa-se uma correlação negativa entre níveis séricos de TNF-α e conversão bacteriológica (r = −0,43; p < 0,001).

Tabela 4

Níveis séricos de proteína C reativa, VHS, CD4+ e citocinas estudadas em relação à conversão bacteriológica e frequência de genótipos em relação à conversão bacteriológica.a

Discussão

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo no qual foram avaliadas as relações entre marcadores bioquímicos, inflamatórios e imunogenéticos em pacientes com tuberculose pulmonar no Brasil. As características clínicas observadas em nossa casuística foram similares àquelas descritas em pacientes internados em hospitais especializados em tuberculose em países em desenvolvimento.()

Na maioria dos trabalhos disponíveis na literatura pertinente ao tema, evidencia-se a contribuição genética na resposta do hospedeiro à infecção por M. tuberculosis em populações étnicas fechadas.() Observamos que a frequência do alelo mutante para IFN-γ na posição +874 foi de 0,56, similar ao descrito por outros autores em vários países,(-) mas diferente ao relatado por Fitness et al. na África.() A frequência do alelo mutante para TNF-α na posição +238 foi de 0,56, similar ao descrito em outras séries.(-) Em nossa casuística, a frequência alélica observada nos polimorfismos para IL-10 nas posições −592, −819 e −1082 foram de, respectivamente, 0,29; 0,43, e 0,68, também similares ao relatado na maioria dos estudos incluídos em uma meta-análise.() Embora nossos resultados estejam de acordo com aqueles relatados em vários estudos, quaisquer variações ou desacordos com relação à frequência desses polimorfismos poderiam ser explicadas pela variação étnica dessas populações.

A relação funcional do alelo −238A (TNF-α) na regulação da expressão do gene de TNF-α foi descrita por Kaluza et al.,() os quais mostraram por meio de estudos in vitro a associação desse alelo com uma regulação negativa do gene e consequente diminuição na produção da proteína. Em nossa casuística, apesar de não termos identificado mutações homozigóticas, observamos uma tendência a menores níveis séricos de TNF-α em pacientes com perfil genotípico heterozigótico, como descrito por Abhimanyu et al.,() que identificaram essa relação em uma população da Índia com características étnicas muito distintas da nossa população. No entanto Haroon et al.() não identificaram essa associação entre a mutação e a expressão da citocina em uma população de caucasianos.

A presença de polimorfismos de base única localizados no primeiro íntron do gene do IFN-γ (na posição +874) tem apresentado associações com tuberculose(,) e tuberculose grave.() O gene que codificador de IFN-γ é altamente conservado, e poucos polimorfismos são encontrados na região intragênica. Em nossa casuística, não observamos uma associação do polimorfismo na posição +874 do gene IFN-γ com níveis séricos da citocina correspondente, semelhante ao observado por Abhimanyu et al.() e Vidyarani et al.,() mas diferente do observado por Vallinoto et al.,() que confirmaram menores níveis séricos de IFN-γ entre pacientes com genótipo homozigótico mutante na posição +874A/A.

Em nossa casuística, foi significativa a relação entre níveis elevados de IFN-γ e níveis elevados de VHS, similar ao descrito por Peresi et al.() Uma possível explicação para essa associação pode decorrer do fato de que a presença dessa mutação tem sido associada com a diminuição da produção de IFN-γ, citocina que exerce um papel importante no controle da defesa contra o patógeno e, portanto, um menor grau de resposta inflamatória aguda.

Em nossa casuística, observou-se uma associação entre polimorfismos nas posições −819 e −592 (mas não −1082) e baixo nível sérico de IL-10, similar ao relatado por Abhimanyu et al.() e Edwards-Smith et al.,() que, ao avaliarem o polimorfismo na posição −1082, mostraram que indivíduos carreadores do genótipo AA são baixos produtores de IL-10, enquanto aqueles carreadores do genótipo GA são produtores intermediários, e os carreadores do genótipo GG são altos produtores de IL-1, IL-10; entretanto, o haplótipo ATA está associado com baixos níveis de produção de IL-10. Esses resultados discrepantes poderiam ser explicados, em parte, pela escolha dessas populações estudadas, com características étnicas distintas e heterogêneas.

Entre os carreadores de mutação IL-10 na posição −592 (CA/AA) e na posição −819 (CT/TT), observou-se uma tendência de haver maiores níveis séricos de VHS. Em uma recente meta-análise (que incluiu 18 estudos, sendo que nenhum deles incluiu pacientes da América Latina), não se confirmou um maior risco da ocorrência de tuberculose entre pacientes com polimorfismos do gene para IL-10 nas posições −592, −819 e −1082, exceto a identificação de um maior risco entre europeus para a posição −1082.() Naquela meta-análise, entre os estudos que também analisaram os níveis séricos de IL-10, houve uma proposta de se avaliar a fração de níveis séricos de IFN-γ e IL-10. Os autores demonstraram que quanto maior essa relação, menor era a gravidade da tuberculose.

Nos relatos de Jamil et al.() e Lago et al.,() foi sugerido que a manutenção de níveis séricos elevados de IL-10 durante o tratamento antituberculose poderiam estar associados a um maior risco de recidiva, enquanto níveis séricos baixos de IL-10 usualmente ocorrem nas formas mínimas de tuberculose. Nossos resultados são limitados para qualquer inferência nesse sentido, pois avaliamos os níveis dessa citocina apenas no tempo zero e não no seguimento clínico após o término do tratamento antituberculose.

Adicionalmente, observamos que pacientes com baixos níveis séricos de TNF-α (0,0-4,9 pg/mL) apresentaram valores elevados dos marcadores de resposta inflamatória aguda (PCR) em relação aos pacientes que apresentavam TNF-α com níveis acima de 5,0 pg/mL. Esses dados indicam que possivelmente a presença de baixas concentrações de TNF-α no momento inicial da resposta contra a doença poderia estar associada com pior prognóstico e evolução clínica; porém, dados com um maior numero amostral e estudos de associação deveriam ser realizados para testar essas hipóteses na nossa população, como mencionado na revisão de Wallis et al.() O papel do TNF-α na fisiopatologia da tuberculose tem sido associado à defesa por ativação macrofágica e à reação inflamatória subsequente.() Nossos achados reforçam a relevância dessa citocina na resposta do hospedeiro contra M. tuberculosis em nossa população.

No presente estudo, observamos uma associação entre níveis elevados de PCR e menor conversão bacteriológica na 8ª semana de tratamento antituberculose, indicando o potencial papel desse mediador como possível marcador para o acompanhamento do quadro de evolução da doença. Há autores que relatam a normalização da VHS como um marcador de boa resposta ao tratamento em doenças subagudas e crônicas, como a tuberculose.(,) Em diversos relatos, observaram-se níveis aumentados dos marcadores de resposta imunológica, PCR e VHS na fase inicial, com sua diminuição ao longo do tratamento. (,) Resultados similares foram relatados no estudo de Peresi et al.,() no qual uma queda significativa da PCR ocorreu apenas no 3º e no 6º mês de tratamento. Esses achados sugerem que a PCR poderia ser utilizada para avaliar a RFA do paciente com tuberculose e também ser utilizada como um marcador de resposta ao tratamento antituberculose, juntamente com o histórico clínico e epidemiológico do paciente.

Em nossa casuística, não houve uma associação entre os níveis séricos de IFN-γ e a conversão bacteriológica, de forma similar ao relatado em outro estudo,() mas foi possível mostrar uma associação entre baixos níveis séricos iniciais de TNF-α e maior conversão bacteriológica. Tais dados são similares ao relatado por Su et al.() Em relação à conversão ou não conversão e as variáveis imunológicas e bioquímicas, observamos que houve uma correlação positiva entre o marcador inflamatório PCR e a ausência de conversão; o mesmo não foi observado para os demais marcadores inflamatórios (VHS e CD4+).

Entre as limitações do presente estudo, citamos a ausência de análise dos haplótipos relacionados a IL-10, a não inclusão de outras citocinas relevantes na resposta imune frente à ocorrência de tuberculose ativa e a falta de um acompanhamento da resposta clínica e bacteriológica dos pacientes durante todo o tratamento antituberculose.

É importante enfatizar que, até onde sabemos, o presente estudo é o primeiro a ser realizado no Brasil que explorou a presença de citocinas pró e anti-inflamatórias, mediadores de resposta inflamatória aguda (por meio dos níveis séricos de PCR e VHS) e o background genético dos pacientes na tentativa de elucidar alguns mecanismos relacionados à imunopatogênese da tuberculose. Como se trata de um estudo descritivo, não houve um grupo controle e, por esse motivo, tomamos o cuidado de apresentar as associações estatísticas observadas sem nos referirmos a qualquer variável como sendo um "fator de risco" de um evento qualquer.