Barium swallow study in routine clinical practice: a prospective study in patients with chronic cough.

OBJECTIVE: To assess the routine use of barium swallow study in patients with chronic cough.
METHODS: Between October of 2011 and March of 2012, 95 consecutive patients submitted to chest X-ray due to chronic cough (duration > 8 weeks) were included in the study. For study purposes, additional images were obtained immediately after the oral administration of 5 mL of a 5% barium sulfate suspension. Two radiologists systematically evaluated all of the images in order to identify any pathological changes. Fisher's exact test and the chi-square test for categorical data were used in the comparisons.
RESULTS: The images taken immediately after barium swallow revealed significant pathological conditions that were potentially related to chronic cough in 12 (12.6%) of the 95 patients. These conditions, which included diaphragmatic hiatal hernia, esophageal neoplasm, achalasia, esophageal diverticulum, and abnormal esophageal dilatation, were not detected on the images taken without contrast. After appropriate treatment, the symptoms disappeared in 11 (91.6%) of the patients, whereas the treatment was ineffective in 1 (8.4%). We observed no complications related to barium swallow, such as contrast aspiration.
CONCLUSIONS: Barium swallow improved the detection of significant radiographic findings related to chronic cough in 11.5% of patients. These initial findings suggest that the routine use of barium swallow can significantly increase the sensitivity of chest X-rays in the detection of chronic cough-related etiologies.

Introduction

Chest X-ray is performed widely as the first-choice imaging modality for the investigation of thoracic complaints.() The method is globally available and has been proven to be cost-effective in general practice.(,) Frontal and lateral images are routinely acquired; however, some authors have contested the value of the lateral view in initial examinations, especially in patients under 40 years of age.() Radiographic images provide a significant amount of valuable and sometimes vital information(,) and thus have constituted the method of choice for the initial evaluation of patients for decades.

Barium sulfate is often used medically as a radiocontrast agent. It is prepared as an aqueous suspension and administered by enema or orally. Because it has a relatively high atomic number, its radiation absorption tends to be greater than that in other thoracic structures, providing better anatomic detail.() Three types of barium studies can be performed, each requiring a different suspension preparation: barium swallow for the evaluation of the gastroesophageal junction, barium meal for the study of the antrum and duodenum, and barium follow-through for the assessment of the small bowel.()

The most common causes of chronic cough in adults are upper airway cough syndrome, asthma, and gastroesophageal reflux disease.(,) The initial evaluation of a patient with chronic cough (duration > 8 weeks) typically includes a focused history, physical examination, and chest X-rays. These are firstly suggested in chronic cough because CT has a higher radiation dose exposure, higher costs, and a similar negative predictive value.(,) To our knowledge, however, no study to date has investigated the benefits or drawbacks of the routine use of the barium swallow study in these patients. Therefore, the aim of our study was to assess the routine use of the barium swallow study in patients with chronic cough. We believe that the oral administration of barium enhances the evaluation not only of the esophagus and stomach but also of the heart chambers, great vessels, and airways.()

Methods

The institutional review board approved the study, which was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki and Good Clinical Practice guidelines (Protocol no. 221-12). All participants gave written informed consent before being included in the study. Between October of 2011 and March of 2012, 95 consecutive patients submitted to CXR due to chronic cough were included in the study. The inclusion criterion was a history of chronic cough with duration > 8 weeks. All the patients underwent clinical examination and posteroanterior and lateral chest X-rays without the use of the oral barium sulfate suspension. These images were included in the control group.

For study purposes, additional posteroanterior and lateral images were obtained immediately after the oral administration of 5 mL of a 5% barium sulfate suspension (Bariogel; Cristália, São Paulo, Brazil). These images were included in the study group. The patients underwent both procedures on the same day. All of the radiographic images were acquired using a computed radiography system (CR 3110 Kodak Ektascan Storage Phosphor Reader; Kodak, Rochester, NY, USA) at a tube voltage of 125 kV and 2.5 mAs. The radiation doses were 0.1 mSv per examination.

Two thoracic radiologists with 12 and 7 years of experience, respectively, systematically evaluated the radiographic images from both groups in order to identify any pathological changes using a medical image displaying software (Advantage Workstation 4.4; GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). The radiologists, who were blinded to the history of the patients, were allowed to change the window width and level and to use pan and zoom functions. The images taken after the oral barium administration were also examined carefully for any complications related to the contrast agent. When consensus was not reached, a third radiologist was consulted. The images taken with barium swallow were evaluated 7 days after the assessment of the control images using the same parameters.

True positive results were defined as the images in the study group that revealed a significant pathological condition potentially related to the chronic cough that responded to the treatment of that condition. False positive results were defined as the images in the study group that revealed a significant pathological condition potentially related to the chronic cough that was unresponsive to the treatment of that condition. No patients were excluded from the study.

The analysis of the data collected was performed with the Statistical Analysis System, version 6 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Fisher's exact test and the chi-square test for categorical data were used for the comparisons between the control and the study groups, and the level of significance was set at 5% (p < 0.05).

Results

The study sample comprised 95 patients, with a mean age of 51.4 years (range, 15-88 years). Among these, 31 (32.6%) were male and 64 (67.4%) were female. Of the 95 patients, 23 were current or former smokers, with a mean smoking history of 10 pack-years (range, 1-20 pack-years).

In 12 patients (12.6%), the images obtained with barium swallow revealed a significant pathological condition potentially related to chronic cough that was not detected on the images taken without contrast. These conditions included diaphragmatic hiatal hernia (confirmed by endoscopy), in 6 patients (5.2%; Figure 1); esophageal neoplasm, in 1 (1.1%; Figure 2); achalasia, in 2 (2.1%); esophageal diverticulum, in 2 (2.1%; Figure 3); and abnormal esophageal dilatation, in 1 (1.05%), which was probably achalasia but unproven by endoscopy. Tertiary esophageal contractions and one case of a retroesophageal right subclavian artery (dysphagia lusoria) were observed only on the images after barium administration but were not recorded as pathological conditions. According to the literature, the majority of patients with these findings have no clinical signs or symptoms.(-) None of these patients were diagnosed with cancer or lung infection.

Figure 1

Chest X-rays of a 61-year-old woman with a 3-month history of chronic cough. In A, posteroanterior chest X-ray showing no significant alterations. In B and C, respectively, posteroanterior and lateral chest X-rays taken after barium swallow and showing the gastroesophageal junction (black arrow) above the esophageal hiatus of the diaphragm, consistent with hiatal hernia.

Figure 2

Chest X-rays of a 65-year-old man with a 4-month history of chronic cough. In A, a posteroanterior chest X-ray showing no mediastinal alterations. In B and C, posteroanterior chest X-rays taken after barium swallow and showing an irregular area of narrowing (black arrows) that was subsequently diagnosed as esophageal cancer.

Figure 3

Chest X-rays of a 47-year-old man with a 3-month history of chronic cough. In A, a posteroanterior chest X-ray showing no significant alterations. In B and C, chest X-rays taken after barium swallow and showing a diverticulum in the mid-esophagus (black arrow) that was diagnosed as a traction diverticulum caused by tubercular scarring in the perihilar lymph nodes.

Among the 95 patients, a final diagnosis of pulmonary tuberculosis was made in 5. The radiographic findings in these patients were not affected by barium swallow.

Patients with diaphragmatic hiatal hernias received antireflux therapy (omeprazole, antacid, and changes in lifestyle). Surgery was performed in the patients with esophageal neoplasm, achalasia, and esophageal diverticulum. The patient with abnormal esophageal dilatations also underwent surgical treatment. After appropriate treatment, the symptoms disappeared in 11 (91.6%) of the 12 patients (Table 1). Antireflux therapy was ineffective in 1 patient with an esophageal hiatal hernia. In the cohort of 12 patients with a significant pathological condition detected with barium swallow, 4 were smokers, with a mean smoking history of 7 pack-years (range, 3-15 pack-years). Among the patients diagnosed with hiatal hernia on the X-ray, 1 had reflux-related symptoms and was part of the group in which antireflux therapy was effective. In addition, 1 patient diagnosed with achalasia retrospectively presented with dysphagia. The other 10 patients reported only chronic cough as a symptom. All of the comparisons in the study were statistically significant (p < 0.05).

Table 1

Clinical characteristics of the 95 patients included in the study and diagnoses based on barium swallow studies.a

No complications related to barium swallow, such as contrast aspiration, were observed. In addition, the procedure had no effect on the quality of the images.

Discussion

Chronic cough is a very common and nonspecific symptom of almost all chronic respiratory (and some non-respiratory) conditions. (,) Clinical assessment, spirometry, and chest X-rays can readily detect various recognizable causes of chronic cough, such as COPD, chronic bronchitis, lung cancer, foreign body aspiration, pulmonary tuberculosis, sarcoidosis, idiopathic pulmonary fibrosis, and heart failure.(,)

From the opposite perspective, an extensive list of conditions can be suspected or confirmed with simple chest X-rays.(,) An evaluation of the respiratory system might reveal lung infiltration due to various pathologies, such as consolidations and neoplasms; parenchymal destruction; lymph node enlargement; pneumothorax; and pleural effusion. Cardiovascular imaging can reveal cardiomegaly, pericardial effusion, calcification foci causing atheromatosis, acute aortic syndromes, aneurysms, and congenital malformations. Bones, muscles, and breasts are also visible, enabling the diagnosis of numerous conditions, such as fractures, spinal diseases, and breast nodules. Groups of authors have indirectly reported that barium swallow studies enable the early diagnosis of various conditions, such as gastric and esophageal diseases,(-) cardiovascular abnormalities,(-) and even respiratory conditions,(,) suggesting that the routine use of this method is justified and beneficial.

Our literature review found no studies evaluating the use of barium swallow studies in patients with chronic cough. Therefore, the parameters used in the present study were selected on the basis of those used in previous studies,(,,,,,) taking into consideration the major anatomic relationships between the esophagus and other thoracic structures.

Barium aspiration is always a concern in the general practice. It is a well described and benign complication of barium swallow, although it is known to have harmful effects in the lung parenchyma.() Fatal outcomes have been reported even after a low volume intake() and after the use of low-dose barium suspensions.(,) Although no consensus has been reached on the effects of barium sulfate administration in bronchographic studies, most authors have argued that simultaneous gastric content aspiration plays a greater role in causing parenchymal tissue reaction than does barium aspiration. In our study, no complications of this or any other nature were observed, which was probably related to the small study sample.

When considering the routine utilization of barium sulfate as contrast, the potential risk for false-positive findings, which could lead to unnecessary further examinations or interventions, is an important concern. The potential increase of the dose with the addition of this routine method was negligible. Few publications have reported information about overlooked conditions, such as gastric carcinoma and diaphragmatic hernia, which represent the most likely pitfalls of barium studies; however, these issues are related primarily to the barium meal technique.() Since the X-ray is one of the most commonly performed imaging modalities, achieving greater sensitivity of the method and diagnostic accuracy for various diseases is perhaps a more important concern than is the potential risk for occasional false-positive diagnoses. In our study, only 1 patient (1.1% of the study sample) had a false-positive diagnosis of hiatal hernia, since the chronic cough symptoms did not resolve after the treatment. In the present study, the response to treatment was the standard of truth employed in order to identify true-positive and false-positive findings were.

Our study has some limitations. First, the specificity of the proposed method was determined by the assumption that the lack of response to the treatment would mean that the chronic cough was motivated by another cause. In addition, we were unable to determine the sensitivity of the method. The diagnoses of esophageal cancer and esophageal diverticulum may represent a geographical bias, given the high incidence of tuberculosis (causing traction diverticula) and esophageal cancer in our region.()

In conclusion, the use of barium swallow improved the detection of significant radiographic findings related to chronic cough in 11.5% of patients. These initial findings suggest that the routine use of barium swallow can significantly increase the sensitivity of a widely available imaging modality. No complications associated with the procedure, such as contrast aspiration, were identified. However, further studies with a larger sample are necessary for the assessment of complication risks, false-positive findings, and the cost-effectiveness of this method before its use in daily practice can be securely recommended.

Introdução

A radiografia de tórax é realizada amplamente como primeira opção de modalidade de imagem para a investigação de queixas torácicas.() O método está disponível globalmente, e sua eficácia relativa ao custo foi comprovada na prática geral. (,) Imagens frontais e laterais são rotineiramente adquiridas; no entanto, alguns autores contestam o valor da vista lateral em exames iniciais, especialmente em pacientes com menos de 40 anos de idade.() Imagens radiográficas fornecem uma quantidade significativa de informações valiosas e, às vezes, vitais(,) e, portanto, constituem, há décadas, o método de escolha para a avaliação inicial de pacientes.

Em medicina, o sulfato de bário é frequentemente usado como agente de contraste radiológico. É preparado na forma de suspensão aquosa e administrado por meio de enema ou por via oral. Como tem um número atômico relativamente elevado, sua absorção de radiação tende a ser maior do que em outras estruturas torácicas e, portanto, proporciona maior detalhe anatômico.() Há três tipos de estudo com bário, cada qual com uma preparação diferente da suspensão: ingestão de bário para a avaliação da junção esofagogástrica; refeição de bário para o estudo do antro gástrico e do duodeno e exame de trânsito intestinal, para a avaliação do intestino delgado.()

As causas mais comuns de tosse crônica em adultos são a síndrome da tosse das vias aéreas superiores, a asma e a doença do refluxo gastroesofágico.(,) A avaliação inicial de um paciente com tosse crônica (> 8 semanas de duração) tipicamente inclui anamnese dirigida, exame físico e radiografia de tórax. Em pacientes com tosse crônica, recomenda-se que os procedimentos acima sejam realizados primeiro, pois a TC envolve maior exposição a radiação e maior custo, além de ter valor preditivo negativo semelhante.(,) Entretanto, até onde sabemos, nenhum estudo até hoje investigou os benefícios e as desvantagens do uso rotineiro de estudos radiográficos com ingestão de bário nesses pacientes. Portanto, o objetivo de nosso estudo foi avaliar o uso rotineiro de estudos radiográficos com ingestão de bário em pacientes com tosse crônica. Acreditamos que a administração oral de bário melhora a qualidade da avaliação não só do esôfago e do estômago, mas também das câmaras cardíacas, dos grandes vasos e das vias aéreas.()

Métodos

A junta institucional de revisão aprovou o estudo, que foi realizado em conformidade com a Declaração de Helsinki e as diretrizes de Boas Práticas Clínicas (Protocolo nº 221-12). Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes de serem incluídos no estudo. Foram incluídos no estudo 95 pacientes consecutivos submetidos a radiografia de tórax entre outubro de 2011 e março de 2012 por causa de tosse crônica. O critério de inclusão foi história de tosse crônica com > 8 semanas de duração. Todos os pacientes foram submetidos a exame clínico e radiografia de tórax em incidência posteroanterior e em perfil sem o uso de suspensão oral de sulfato de bário. Essas imagens foram incluídas no grupo de controle.

Para efeito de estudo, imagens adicionais em incidência posteroanterior e em perfil foram obtidas imediatamente após a administração oral de 5 mL de suspensão de sulfato de bário a 5% (Bariogel; Cristália, São Paulo, Brasil). Essas imagens foram incluídas no grupo de estudo. Os pacientes foram submetidos a ambos os procedimentos no mesmo dia. Todas as imagens radiográficas foram obtidas por meio de um sistema de radiografia computadorizada (CR 3110 Kodak Ektascan Storage Phosphor Reader; Kodak, Rochester, NY, EUA) a 125 kV de tensão do tubo e 2,5 mAs. A dose de radiação foi de 0,1 mSv por exame.

Dois radiologistas torácicos com 12 e 7 anos de experiência, respectivamente, avaliaram sistematicamente as imagens radiográficas de ambos os grupos para identificar alterações patológicas por meio de um software para a exibição de imagens médicas (Advantage Workstation 4.4; GE Healthcare, Milwaukee, WI, EUA). Os radiologistas, que não estavam cientes da história dos pacientes, foram autorizados a alterar a largura e o nível da janela e a usar as funções pan e zoom. As imagens obtidas após a administração de bário por via oral foram também averiguadas a fim de detectar quaisquer complicações relacionadas com o contraste. Quando não se chegava a um consenso, um terceiro radiologista era consultado. As imagens obtidas após a ingestão de bário foram avaliadas 7 dias após a avaliação das imagens de controle, com os mesmos parâmetros.

Consideramos como resultados positivos verdadeiros as imagens do grupo de estudo que revelaram patologia significativa potencialmente relacionada com a tosse crônica, a qual respondeu ao tratamento da patologia. Consideramos como resultados positivos falsos as imagens do grupo de estudo que revelaram patologia significativa potencialmente relacionada com a tosse crônica, a qual não respondeu ao tratamento da patologia. Nenhum paciente foi excluído do estudo.

A análise dos dados coletados foi realizada com o programa Statistical Analysis System, versão 6 (SAS Institute, Cary, NC, EUA). O teste exato de Fisher e o teste do qui-quadrado para dados categóricos foram usados para comparar o grupo de controle com o grupo de estudo, e o nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).

Resultados

A amostra foi composta por 95 pacientes, com média de idade de 51,4 anos (variação: 15-88 anos). Dos 95 pacientes, 31 (32,6%) eram do sexo masculino e 64 (67,4%) eram do sexo feminino. Além disso, 23 eram fumantes ou ex-fumantes, com carga tabágica média de 10 anos-maço (variação: 1-20 anos-maço).

Em 12 pacientes (12,6%), as imagens obtidas após a ingestão de bário revelaram patologia significativa potencialmente relacionada com a tosse crônica, não detectada nas imagens obtidas sem o contraste. As patologias encontradas incluíram hérnia diafragmática hiatal (confirmada por endoscopia), em 6 pacientes (5,2%; Figura 1); neoplasia de esôfago, em 1 (1,1%; Figura 2); acalasia, em 2 (2,1%); divertículo esofágico, em 2 (2,1%; Figura 3) e dilatação anormal do esôfago, em 1 (1,05%) - provavelmente acalasia, embora não confirmada por endoscopia. Contrações esofágicas terciárias e um caso de artéria subclávia direita retroesofágica (disfagia lusória) foram observados apenas nas imagens obtidas após a administração de bário, mas não foram considerados patologias. De acordo com a literatura, a maioria dos pacientes com esses achados não apresenta sinais ou sintomas clínicos.(-) Nenhum desses pacientes recebeu diagnóstico de câncer ou infecção pulmonar.

Figura 1

Radiografia de tórax de uma mulher de 61 anos de idade com história de 3 meses de tosse crônica. Em A, radiografia de tórax em incidência posteroanterior sem alterações significativas. Em B e C, respectivamente, radiografias de tórax em incidência posteroanterior e em perfil realizadas após a ingestão de bário, mostrando a junção esofagogástrica (seta preta) acima do hiato esofágico do diafragma, consistente com hérnia hiatal.

Figura 2

Radiografia de tórax de um homem de 65 anos de idade com história de 4 meses de tosse crônica. Em A, radiografia de tórax em incidência posteroanterior sem alterações mediastinais. Em B e C, radiografias de tórax em incidência posteroanterior realizadas após a ingestão de bário, mostrando uma área irregular de estreitamento (setas pretas), posteriormente diagnosticada como câncer de esôfago.

Figura 3

Radiografia de tórax de um homem de 47 anos de idade com história de 3 meses de tosse crônica. Em A, radiografia de tórax em incidência posteroanterior sem alterações significativas. Em B e C, radiografias de tórax realizadas após a ingestão de bário, mostrando um divertículo no esôfago médio (seta preta), diagnosticado como divertículo de tração causado por cicatrizes tuberculosas nos linfonodos peri-hilares.

Dos 95 pacientes, 5 receberam diagnóstico final de tuberculose pulmonar. Os achados radiológicos nesses pacientes não foram afetados pela ingestão de bário.

Os pacientes com hérnia diafragmática hiatal receberam tratamento antirrefluxo (omeprazol, antiácido e mudanças no estilo de vida). Os pacientes com neoplasia de esôfago, acalasia e divertículo esofágico foram submetidos a cirurgia. O paciente com dilatação anormal do esôfago também foi submetido a tratamento cirúrgico. Após o tratamento adequado, os sintomas desapareceram em 11 (91,6%) dos 12 pacientes (Tabela 1). O tratamento antirrefluxo foi ineficaz em 1 paciente com hérnia de hiato esofágico. Na coorte de 12 pacientes com patologia significativa detectada por meio de estudo radiográfico após a ingestão de bário, 4 eram fumantes, com carga tabágica média de 7 anos-maço (variação: 3-15 anos-maço). Dos pacientes cuja radiografia permitiu o diagnóstico de hérnia hiatal, 1 apresentou sintomas relacionados com refluxo e fez parte do grupo no qual o tratamento antirrefluxo foi eficaz. Além disso, 1 paciente com diagnóstico de acalasia apresentou disfagia retrospectivamente. Os outros 10 pacientes relataram apenas tosse crônica como sintoma. Todas as comparações feitas no estudo foram estatisticamente significantes (p < 0,05).

Tabela 1

Características clínicas dos 95 pacientes incluídos no estudo e diagnósticos baseados em estudos radiográficos realizados após a ingestão de bário.a

Não foram observadas complicações relacionadas à ingestão de bário, tais como aspiração do contraste. Além disso, o procedimento não teve nenhum efeito sobre a qualidade das imagens.

Discussão

A tosse crônica é um sintoma muito comum e não específico de quase todas as doenças respiratórias crônicas (e de algumas das não respiratórias).(,) A avaliação clínica, a espirometria e a radiografia de tórax podem detectar prontamente diversas causas reconhecíveis de tosse crônica, tais como DPOC, bronquite crônica, câncer de pulmão, aspiração de corpo estranho, tuberculose pulmonar, sarcoidose, fibrose pulmonar idiopática e insuficiência cardíaca.(,)

Do ponto de vista oposto, a radiografia simples de tórax pode suscitar a suspeita de uma extensa lista de doenças ou confirmá-las.(,) Uma avaliação do sistema respiratório pode revelar infiltração pulmonar causada por diversas patologias, tais como consolidações e neoplasias, destruição do parênquima, linfonodomegalia, pneumotórax e derrame pleural. Imagens cardiovasculares podem revelar cardiomegalia, derrame pericárdico, focos de calcificação causando ateromatose, síndromes aórticas agudas, aneurismas e malformações congênitas. Ossos, músculos e mamas também são visíveis, o que permite o diagnóstico de inúmeras doenças, tais como fraturas, doenças da coluna vertebral e nódulos mamários. Grupos de autores relataram indiretamente que estudos radiográficos realizados após a ingestão de bário permitem o diagnóstico precoce de diversas doenças, tais como doenças gástricas e esofágicas,(-) anormalidades cardiovasculares(-) e até mesmo doenças respiratórias,(, ) sugerindo que o uso rotineiro desse método é justificado e benéfico.

Revisamos a literatura e não encontramos estudos que avaliassem o uso de estudos radiográficos com ingestão de bário em pacientes com tosse crônica. Portanto, os parâmetros usados no presente estudo foram selecionados com base naqueles usados em estudos anteriores,(,,,,,) levando em consideração as importantes relações anatômicas entre o esôfago e outras estruturas torácicas.

A aspiração de bário é sempre uma preocupação na prática geral. É uma complicação bem descrita e benigna da ingestão de bário, embora se saiba que tenha efeitos nocivos no parênquima pulmonar. () Foram relatados desfechos fatais mesmo após a ingestão de baixo volume() e após o uso de suspensões de bário em doses baixas.(,) Embora não haja consenso a respeito dos efeitos da administração de sulfato de bário em exames broncográficos, a maioria dos autores argumenta que, na reação tecidual do parênquima, o papel da aspiração simultânea de conteúdo gástrico é maior que o da aspiração de bário. Em nosso estudo, não foram observadas complicações desta ou de qualquer outra natureza, provavelmente porque a amostra foi pequena.

Quando se considera o uso rotineiro de sulfato de bário como contraste, o risco de resultados positivos falsos, que poderiam levar a outros exames ou intervenções, ambos desnecessários, é uma preocupação importante. O potencial aumento da dose com a adição desse método de rotina foi insignificante. Poucas publicações relataram informações sobre doenças negligenciadas, tais como carcinoma gástrico e hérnia diafragmática, que são os perigos mais prováveis dos estudos com bário; no entanto, essas questões estão relacionadas principalmente com a técnica da refeição de bário.() Já que a radiografia é uma das modalidades de imagem mais comuns, conseguir maior sensibilidade do método e precisão no diagnóstico de diversas doenças talvez seja uma preocupação mais importante do que o risco de ocasionais diagnósticos positivos falsos. Em nosso estudo, apenas 1 paciente (1,1% da amostra) recebeu diagnóstico positivo falso de hérnia de hiato, pois os sintomas de tosse crônica não desapareceram após o tratamento. No presente estudo, a resposta ao tratamento foi o padrão de verdade empregado a fim de identificar resultados positivos verdadeiros e falsos.

Nosso estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, a especificidade do método proposto foi determinada pela hipótese de que a ausência de resposta ao tratamento significaria que a causa da tosse crônica era outra. Além disso, não conseguimos determinar a sensibilidade do método. É possível que os diagnósticos de câncer de esôfago e divertículo esofágico representem um viés geográfico, uma vez que a incidência de tuberculose (causando divertículos de tração) e câncer de esôfago é alta em nossa região.()

Em suma, o uso de ingestão de bário contribuiu para a detecção de achados radiológicos significativos relacionados com tosse crônica em 11,5% dos pacientes. Esses resultados iniciais sugerem que o uso rotineiro de ingestão de bário pode aumentar significativamente a sensibilidade de uma modalidade de imagem amplamente disponível. Não foram identificadas complicações associadas ao procedimento, tais como aspiração do contraste. No entanto, mais estudos, com uma amostra maior, são necessários para avaliar os riscos de complicações, resultados positivos falsos e a relação entre o custo e a eficácia do método antes que se possa recomendar com segurança seu uso na prática diária.