Descriptive analysis of and overall survival after surgical treatment of lung metastases.

OBJECTIVE: To describe demographic characteristics, surgical results, postoperative complications, and overall survival rates in surgically treated patients with lung metastases.
METHODS: This was a retrospective analysis of 119 patients who underwent a total of 154 lung metastasis resections between 1997 and 2011.
RESULTS: Among the 119 patients, 68 (57.1%) were male and 108 (90.8%) were White. The median age was 52 years (range, 15-75 years). In this sample, 63 patients (52.9%) presented with comorbidities, the most common being systemic arterial hypertension (69.8%) and diabetes (19.0%). Primary colorectal tumors (47.9%) and musculoskeletal tumors (21.8%) were the main sites of origin of the metastases. Approximately 24% of the patients underwent more than one resection of the lesions, and 71% had adjuvant treatment prior to metastasectomy. The rate of lung metastasis recurrence was 19.3%, and the median disease-free interval was 23 months. The main surgical access used was thoracotomy (78%), and the most common approach was wedge resection with segmentectomy (51%). The rate of postoperative complications was 22%, and perioperative mortality was 1.9%. The overall survival rates at 12, 36, 60, and 120 months were 96%, 77%, 56%, and 39%, respectively. A Cox analysis confirmed that complications within the first 30 postoperative days were associated with poor prognosis (hazard ratio = 1.81; 95% CI: 1.09-3.06; p = 0.02).
CONCLUSIONS: Surgical treatment of lung metastases is safe and effective, with good overall survival, especially in patients with fewer metastases.

Introduction

For many years, the diagnosis of lung metastasis was considered the end stage of the disease course in patients with malignant neoplasms. Initially, the treatment proposed consisted of chemotherapy and hormone therapy, and unsatisfactory responses were seen in more than 70% of cases In 1882, Weinlechner incidentally performed the first lung metastasis resection during the resection of a primary tumor, a procedure in which the metastasis was removed en bloc with the surgical specimen.() Since then, various other cases of metastasectomy have been reported, many with positive results.

In 1951, Ehrenhaft started selecting candidates for lung metastasis resection,() and, subsequently, it was possible to establish well-defined criteria.

Surgical treatment evolved over the 20th century because of greater knowledge about tumors that gave rise to lung metastases only. Surgical treatment of lung metastases has been given a boost in the last 15 years, as has been shown in the literature, and some of the major prognostic factors for this condition, such as disease-free interval and type of resection performed, have been identified,.(,) However, in comparison with major centers worldwide, there have been few studies of Brazilian patients and this treatment modality in Brazil.

Therefore, the objective of the present study was to evaluate the results of surgical treatment of lung metastases at a university hospital in the city of Campinas, Brazil.

Methods

This was a retrospective study using surgical records of the Department of Thoracic Surgery of the State University at Campinas Hospital de Clínicas, located in the city of Campinas, Brazil. We reviewed all records of resection of lung lesions performed in patients with a previous diagnosis of primary cancer in other organs, as well as all records of complete resection of all lesions and pathological confirmation of metastatic disease, between January 1, 1997 and December 31, 2011.

We included all patients with lung lesions who were selected for surgery on the basis of the Thomford et. al. criteria for surgical treatment of metastatic lung lesions,() namely: a) complete resection of all metastatic disease should be possible; b) the patient should have sufficient pulmonary function to withstand the risk of surgery and survive the postoperative period; c) the primary tumor should be (or can be) controlled; d) there should be no evidence of extrapulmonary metastases, except for colon tumors; and e) there should be no effective treatment other than surgery.

Pulmonary function was assessed on the basis of arterial blood gas analysis results and pulmonary function test results. If the pulmonary function test was not technically possible, the six-minute walk test, which has been proven to be well tolerated and safe in the assessment of patient functional capacity, was used.()

In addition, the records were reviewed for the postoperative presence of systemic inflammatory response syndrome (SIRS), which was defined by the presence of at least two of the following parameters, on the same day, within three days after surgery: an axillary temperature above 38°C; an RR > 24 breaths/min; an HR > 90 bpm; and a leukocyte count greater than 10,000 cells/mm3 or less than 5,000 cells/mm3.

Overall survival was defined as the date of first surgery to the last follow-up visit or to death (from any cause). To determine disease-free intervals, we used the dates of primary cancer treatment and the date of referral for thoracic surgery for treatment of lung metastasis.

We designed a data collection form that was used by two trained physicians to obtain the patient medical record information needed to meet the objectives of the present study. This form contained the following fields: patient initials; medical record number; gender; race; date of birth; date of surgery of the primary tumor; date of referral for thoracic surgery; symptoms at diagnosis of metastasis (dyspnea, cough, hemoptysis, and chest pain); smoking; anatomical site of the primary tumor (breast, head, neck, colorectum, kidney, musculoskeletal system, gonads, etc.); presence and type of comorbidity; history of resection for liver metastasis; neoadjuvant or adjuvant therapy to treatment of lung metastasis; number of lung resections; number and location of nodules found intraoperatively; date of resection of the metastasis; type of resection performed (segmentectomy, wedge resection, nodule resection, lobectomy, bilobectomy, and pneumonectomy); use of a stapler; extubation in the operating room; number of chest tubes and side of placement; unilateral or bilateral approach; surgical access (thoracotomy, bilateral sequential thoracotomy, sternotomy, and video-assisted surgery); need for blood transfusion; postoperative recovery in the ICU; development of SIRS; length of hospital stay; presence and type of complication within 30 days after surgery; postoperative day of onset of the complication; current status of the patient (alive/dead); date of the last follow-up visit to our facility; and whether follow-up was conducted at another facility.

Data on postoperative complications, defined as any type of event experienced by patients within 30 days after surgery, were extracted from patient medical records. These data were grouped by major system or pathology involved, listed by frequency, and stratified as a variable in the overall survival curve.

The present study was approved by the Research Ethics Committee of the State University at Campinas School of Medical Sciences (Protocol no. 001/2013).

For categorical variables, we conducted an exploratory descriptive analysis and, subsequently, we used Pearson's, Spearman's, and Fisher's tests, whereas, for continuous variables, we used the t-test (two groups) or the Kruskal-Wallis test (more than two groups). In cases with missing data, the valid percent of variables was calculated. The Kaplan-Meier method was used for survival analyses, and the log-rank test was used for survival comparisons. Cox regression analysis (by Wald's backward stepwise method) was performed to identify the predictive variables over time. For univariate and multivariate analyses, the level of significance was set at p < 0.10 and p < 0.05, respectively. The analyses were performed with the Statistical Package for the Social Sciences, version 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Results

During the study period, 119 patients underwent a total of 154 surgical procedures. Among those patients, 68 (57.1%) were male and 108 (90.8%) were White. The median age was 52 years (range, 15-75 years). The main sites of origin of the primary tumor were the colorectum, in 47.9% of the patients; the musculoskeletal system, in 21.8%; the head and neck, in 7.5%; and the gonads, in 5.9%. Comorbidities were found in 63 patients (52.9%), and the most common were systemic arterial hypertension, in 69.8%; diabetes, in 19.0%; asthma/COPD, in 7.9%; dyslipidemia, in 7.9%; hyperthyroidism, in 6.3%, and heart disease, in 6.3%. Some patients had more than one comorbidity. A total of one, two, three, and four surgical procedures, respectively, were performed on 91 (76.5%), 24 (20.2%); 3 (2.5%), and 1 (0.8%) of the patients. Ten patients (8.4%) underwent resection for liver metastasis before the diagnosis of lung metastasis. Likewise, 85 patients (71.4%) underwent chemotherapy and/or radiotherapy before lung metastasis resection. After resection, 88 patients (75.9%) underwent adjuvant chemotherapy (Table 1). The rate of lung metastasis recurrence was 19.3%. The median disease-free interval was 23 months (range, 1-172 months).

Table 1

Demographic and clinical characteristics of the 119 study patients.

The mean length of hospital stay was 8 days (range, 3-40 days) for the 154 surgical procedures.

The preferential location of the resected lesions was the left lower lobe (in 24.8%), followed by the left upper lobe (in 24.4%) and the right lower lobe (in 21.5%). A total of 511 lesions were described.

In 25 surgical procedures (16.3%), bilateral lesions were resected during the same surgical session, whereas, in 129 procedures (83.7%), only one of the lungs was treated. Of those 129 surgical procedures, 20 (in 10 patients) were performed on average 2 months apart in order to treat bilateral disease, which was present in 35 patients (29.4%) at diagnosis of lung metastasis.

The most common surgical access was thoracotomy, in 78.6% of the cases, followed by sternotomy, in 9.1%; bilateral sequential thoracotomy, in 8.5%; and video-assisted surgery, in 3.8%. Bilateral thoracotomy, despite consisting of two different access routes, was considered as a single surgical procedure.

The types of resection performed were wedge resection or segmentectomy, in 51.3% of the cases; nodule resection, in 29.9%; lobectomy or bilobectomy, in 15.6%; and pneumonectomy, in 3.2%.

In 107 (69.5%) of a total of 154 surgical procedures, a linear stapler was used to assist in suturing the lung parenchyma.

In 10 procedures (6.5%), the patients were not extubated in the operating room, and, in 12 (7.8%), the patients did not recover from the immediate postoperative period in the ICU environment.

After the surgical procedures, 28 patients (18.2%) developed SIRS, and 9 of those patients had some type of perioperative complication.

In the perioperative period, 34 patients (22.1%) had some type of complication, the most common being pulmonary conditions (pneumonia, respiratory failure, prolonged mechanical ventilation, retained clot, pulmonary edema, persistent air fistula) in 25 (16.2%) and extrapulmonary conditions (heart failure, arrhythmia, urinary tract/urinary tract wall infection, and thromboembolism in 12 (7.8%). In 3 cases, concomitant pulmonary and extrapulmonary complications were found.

Perioperative mortality was 3 patients (1.9%), 1 of whom died from an irreversible arrhythmia during the procedure and 2 of whom died from pulmonary complications (Table 2).

Table 2

Characteristics of the 154 surgical procedures performed during the study period.

Of the 119 patients studied, 64 (53.8%) continued with follow-up treatment, whereas 22 (18.5%) lost contact with the facility for more than 1 year, and 33 (27.7%) died.

Table 3 shows the overall survival rates of the patients at 12, 36, 60, and 120 months, which were 96%, 77%, 56%, and 39%, respectively. Overall survival for the groups of patients who underwent and who did not undergo chemotherapy/radiotherapy before surgery (48% and 72%) and after surgery (51% and 72%) showed a significant difference (p = 0.02) in favor of those who did not undergo chemotherapy/radiotherapy, but this was not confirmed in the multivariate analysis. A Cox analysis in which patients with and without complications within the first 30 days after surgery were compared (67% vs. 24%; p < 0.0001) confirmed that the former had poor prognosis (hazard ratio = 1.81; 95% CI: 1.09-3.06; p = 0.02; Figure 1).

Table 3

Overall survival data.

Figure 1

In A, overall survival in the groups of patients who underwent and who did not undergo chemotherapy/radiotherapy (CHT/RT) before surgery (n = 119). In B, overall survival in the groups of patients who underwent and who did not undergo CHT/RT after surgery (n = 116). In C, overall survival in the groups of patients who had and who did not have complications within 30 postoperative days (n = 119).

Survival stratification by anatomical site of the primary tumor showed that overall survival at 60 months was 68% for colorectal carcinoma, 26% for musculoskeletal carcinoma, and 56% for the other types of tumor (which are less common than the former two; Figure 2).

Figure 2

Overall survival by type of primary tumor.

Survival at 60 months in the patients who had up to 6 lesions resected ranged from 60% to 76%, whereas, in those who had more than 7 nodules resected, survival at 60 months dropped to 13%. In the patients with bilateral disease at diagnosis, overall survival was 63%, and, in those with unilateral disease, overall survival was 55%. This difference was not statistically significant.

Discussion

The present study showed that the population analyzed had characteristics similar to those reported in major studies: there was a slight predominance of males; the histology of the primary tumor was predominantly colorectal adenocarcinoma; and there was approximately 30% of bilaterality of disease at diagnosis of lung metastasis.()

The most common surgical access in all studies is thoracotomy, and there have been few reports of treatment of the two lungs during the same surgical procedure.(-) In such cases, we preferentially choose sternotomy; however, depending on the location of the lesion, bilateral thoracotomy may be the best alternative. The choice to use video-assisted surgery as access for resection of metastatic lesions remains controversial in the literature, even in single lesion cases, because careful palpation of the entire lung parenchyma is impossible and imaging methods are limited in the preoperative evaluation of such lesions. With the increasing sensitivity of imaging methods, especially in cases in which the lesions are located peripherally, we believe that minimally invasive accesses will be more widely in the near future.

The surgical treatment of lung metastases in major studies has followed the principle that all lesions should be completely resected and disease-free margins should be obtained and that resection of lung parenchyma should be as conservative as possible. Among the surgical techniques for excision of lesions, wedge resection and segmentectomy were the most commonly used in various studies, followed, in smaller numbers, by lobectomy and pneumonectomy. (,) All these data were extensively reviewed in a recent meta-analysis conducted by Pfannschmidt et al. (2007), in which 20 large studies of surgical treatment of lung metastases from colorectal cancer were compared.()

Currently, surgery is a significant component of the treatment of lung metastatic disease, and its practice is widely accepted worldwide, resulting in low mortality rates and increased five-year survival rates. In the study by Pfannschmidt et al.,() the perioperative mortality rate ranged from 0% to 2.02%, whereas, in the study conducted in Brazil by Younes et al.,() the rate was 0.4%. These results are in good agreement with the value of 1.9% found in the present study, showing the safety of the method.

The overall survival rate at 60 months in our sample, which was approximately 56%, was found to be similar to those reported in the meta-analysis by Pfannschmidt et al., which were as high as 62.7% also at five years.(,) However, since we calculated survival from treatment of the primary tumor, we observed that various studies reported much lower results, given that, in them, survival was calculated from resection of the metastasis. For instance, in the study by Younes et al.,() survival at 60 months ranged from 10% to 40%, depending on the primary tumor site.

The prevalence of colorectal cancer as the site of origin of the lung metastases (47.9% in our study) led us to perform a separate analysis of overall survival in the patients with this type of cancer as compared with those with musculoskeletal cancer and those with cancer in other anatomical sites. We found that the patients with colorectal cancer had the best survival at 60 months (68%), whereas those with musculoskeletal cancer had the worst survival (26%). The vast majority of studies have investigated disease secondary to colorectal cancer only and reported rates of overall survival at 60 months that range from 24.0% to 62.7%.(,) Therefore, we believe that further studies comparing treatment of lung metastases from colorectal cancer with that of lung metastases from cancer in other anatomical sites that are less common are needed in order to determine with accuracy the true impact and benefits of this treatment option for specific groups.

In our study, survival at 60 months in the patients who had up to 6 lesions resected ranged from 60% to 76%, whereas, in those who had more than 7 nodules resected, survival at 60 months dropped to 13%. Most studies have evaluated survival by stratifying patients based on the presence of one resected lesion or multiple resected lesions, with better results being found in patients with single lesions.(,,) However, those same authors reviewed controversial results from various studies that did not find significant differences in the survival of patients with multiple nodules,(,) and the difference in results may lie in the heterogeneity of the biological behavior of the different histological types of tumors studied, suggesting the need for larger, specific studies of this variable.

Few studies have addressed laterality of lesions at diagnosis of metastasis and the need for more than one surgical procedure to resect the lesions. In our study, we found that 35 patients (29.4%) were diagnosed with bilateral disease and that 28 underwent more than one surgical procedure (1 of whom underwent four surgical procedures). According to the literature, patients undergoing repeat resection of new pulmonary metastatic lesions have increased survival in comparison with those treated with a single surgery (48% vs. 34%),() which leads us to believe in the benefits of and to continue to recommend surgical treatment of recurrent lesions as long as the patient is clinically fit to undergo the surgical procedure. With regard to the treatment of bilateral lesions, we found that overall survival was 63% in the patients with bilateral disease at diagnosis and 55% in those with unilateral disease, i.e., the difference was not statistically significant, which is in agreement with the findings of the few studies that have addressed this issue and highlights the importance of resection in bilateral disease.()

Another factor that stood out in the analyses of overall survival was the poorer survival of the patients who underwent chemotherapy/radiotherapy as compared with those who did not. We understand this finding to mean that the need for neoadjuvant and adjuvant treatment indicates disease in more advanced stages and weakness associated with sequential multimodal treatment. However, this finding is in disagreement with the results reported by Younes et al.,() who found a significant improvement in survival in the group of patients who underwent chemotherapy/radiotherapy, as well as with the finding of an absence of significant differences between these two groups in the main studies(-) reviewed in the meta-analysis by Pfannschmidt,() which leads us to agree with the opinion of those authors who claim that the different protocols for the different types of primary tumor may hinder the understanding of the true impact on the survival of patients undergoing complementary treatment.

There have been few studies addressing perioperative complications and survival in this specific group. The study by Younes et al.() found an overall rate of complications of 3.2%. However, there was no definition of the parameters used for classifying these events, nor was there an analysis of survival in this group only. In the present study sample, the rate of (minor and major) complications was 22%, and a Cox analysis confirmed a poor prognosis for this group of patients. Therefore, by considering even minor events (such as air leaks for more than five days) as a potential morbidity, we emphasize the importance of the fact that even these events, alone or in combination, can be predictive of a poor prognosis for the patient.

In conclusion, surgical treatment of lung metastases from different tumor sites is safe and effective, with significant overall survival, especially in patients with a smaller number of lung lesions. Survival was found to be poor in the patients with metastases from sarcomas and in those who underwent neoadjuvant or adjuvant chemotherapy/radiotherapy. Large multicenter prospective studies using better biological and molecular classification should provide a more refined understanding of and new prognostic parameters for these systemic malignant neoplasms.

Introdução

Por muitos anos, o diagnóstico de metástase pulmonar foi considerado como fase terminal na evolução do paciente portador de neoplasias malignas. No início, a proposta terapêutica consistia em quimioterapia e hormonoterapia, com respostas insatisfatórias observadas em mais de 70% dos casos.() Em 1882, Weinlechner realizou a primeira ressecção de metástase pulmonar, de modo acidental, durante a ressecção de um tumor primário, na qual a metástase foi removida em bloco com a peça cirúrgica.() Desde então, foram reportados vários outros casos de metastasectomia, muitos com resultados positivos.

Em 1951, Ehrenhaft iniciou a seleção de pacientes candidatos à ressecção de metástases pulmonares() e, posteriormente, foi possível estabelecer critérios bem definidos.

O tratamento operatório evoluiu ao longo do século XX devido ao maior conhecimento a respeito dos tumores que originavam metástases pulmonares exclusivas. A terapia cirúrgica das metástases pulmonares teve um impulso nos últimos 15 anos, conforme mostra a literatura mundial, e já foram determinados alguns dos principais fatores prognósticos para essa condição, tais como o intervalo livre de doença e o tipo de ressecção utilizada.(,) Entretanto, poucos são os estudos sobre a casuística nacional e a avaliação dessa modalidade terapêutica no Brasil em comparação aos principais centros mundiais.

Assim sendo, o presente estudo teve por objetivo avaliar os resultados do tratamento cirúrgico de metástases pulmonares em um hospital universitário na cidade de Campinas (SP).

Métodos

O presente estudo retrospectivo utilizou os registros operatórios do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, localizado na cidade de Campinas (SP). Foram pesquisados todos os procedimentos de ressecção de lesões pulmonares com diagnóstico prévio de neoplasia primária em outros órgãos, assim como de ressecção completa de todas as lesões e que tiveram confirmação anatomopatológica de doença metastática no período entre 1 de janeiro de 1997 e 31 de dezembro de 2011.

Foram incluídos todos os pacientes portadores de lesões pulmonares que foram selecionados para cirurgia de acordo com os critérios de tratamento cirúrgico de lesão metastática pulmonar de Thomford et. al.,() a saber: a) ressecabilidade completa de toda a doença metastática; b) função pulmonar capaz de tolerar o risco cirúrgico e o pós-operatório; c) o tumor primário deve estar (ou pode ser) controlável; d) não deve haver evidências de metástases extrapulmonares, com exceção ao tumor de cólon; e e) não deve haver outra forma de tratamento mais eficaz que a cirurgia.

A função pulmonar foi avaliada a partir dos resultados de gasometria arterial e de prova de função pulmonar. Na impossibilidade técnica de realização da prova de função pulmonar, foi utilizado o teste de caminhada de seis minutos, que é comprovadamente bem tolerado e eficaz na avaliação da capacidade funcional do paciente.()

Também foi pesquisada, no período pós-operatório, a presença de systemic inflammatory response syndrome (SIRS, síndrome da resposta inflamatória sistêmica), que foi definida pela presença de pelo menos dois dos seguintes parâmetros, verificados num mesmo dia, em um período de até três dias após o ato cirúrgico: temperatura axilar maior que 38°C; FR > 24 ciclos/min; FC > 90 bpm; leucograma maior que 10.000 células/mm3 ou menor que 5.000 células/mm3.

Definiu-se a sobrevida global a partir da data da primeira cirurgia até a data da última consulta ou óbito (por qualquer causa). Para o cálculo do intervalo livre de doença, foram utilizadas as datas do tratamento da neoplasia primária e a data do encaminhamento à cirurgia torácica para o tratamento da metástase pulmonar.

Foi elaborada uma ficha de coleta de dados utilizada por dois médicos treinados para a obtenção das informações dos prontuários dos pacientes necessárias para os objetivos definidos do estudo. Essa ficha era composta pelos seguintes campos: iniciais do paciente; número do prontuário; sexo; raça; data de nascimento; data da cirurgia do tumor primário; data do encaminhamento para a cirurgia torácica; sintomas ao diagnóstico da metástase (dispneia, tosse, hemoptise e dor torácica); tabagismo; sítio anatômico do tumor primário (mama, cabeça, pescoço, colorretal, renal, musculoesquelético, gônadas, etc.); presença e tipo de comorbidade associada; ressecção de metástase hepática prévia; terapia neoadjuvante ou adjuvante ao tratamento da metástase pulmonar; número de ressecções pulmonares; número e localização de nódulos encontrados no intraoperatório; data da ressecção da metástase; tipo de ressecção utilizada (segmentectomia, cunha, nodulectomia, lobectomia, bilobectomia e pneumonectomia); uso de grampeador; extubação em sala cirúrgica; número e lateralidade de drenos torácicos; abordagem uni ou bilateral; via de acesso (toracotomia, bitoracotomia sequencial, esternotomia e videocirurgia); necessidade de transfusão sanguínea; recuperação pós-operatória em UTI; desenvolvimento de SIRS; tempo de internação hospitalar; presença e tipo de complicação até 30 dias da cirurgia; dia do pós-operatório em que iniciou a complicação; situação atual do paciente (vivo/óbito); data da última consulta no serviço; e se fez seguimento em outro serviço.

As complicações pós-operatórias foram extraídas dos prontuários dos pacientes, definidas como todo e qualquer tipo de evento que tenha ocorrido com o paciente no período de 30 dias após o ato cirúrgico. Agrupamos esses dados de acordo com os principais sistemas ou patologias envolvidos, os listamos por frequência e os estratificamos como uma variável na curva de sobrevida global.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas sob o protocolo no. 001/2013.

Aplicou-se a análise descritiva exploratória e, posteriormente, os testes de Pearson, Spearman e Fisher, no caso de variáveis categóricas, enquanto no caso de variáveis contínuas, foram utilizados o teste t (dois grupos) ou o teste de Kruskal-Wallis (mais de dois grupos). Apresentou-se a proporção válida de variáveis com dados faltantes. Para as análises de sobrevida, aplicou-se o método de Kaplan-Meier e, para seus cotejamentos, o teste de log-rank. A regressão de Cox foi aplicada na busca de variáveis preditivas no decorrer do tempo, com o método de Wald (backward stepwise). Para as análises univariada e multivariada, o nível de significância considerado foi de, respectivamente, p < 0,10 e p < 0,05. As análises foram realizadas através do programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences, versão 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

Durante o período estudado, 119 pacientes foram submetidos a um total de 154 procedimentos operatórios. Desses pacientes, 68 (57,1%) eram do sexo masculino, com uma mediana de idade de 52 anos (variação, 15-75 anos), e 108 (90,8%) eram brancos. Os principais sítios de origem do tumor primário encontrados foram colorretal, em 47,9% dos pacientes; musculoesquelético, em 21,8%; cabeça e pescoço, em 7,5%; e gônadas, em 5,9%. As comorbidades associadas eram presentes em 63 pacientes (52,9%), sendo as mais frequentes a hipertensão arterial sistêmica, em 69,8%; diabetes, em 19,0%; asma/DPOC, em 7,9%; dislipidemia, em 7,9%; hipertireoidismo, em 6,3%; e cardiopatia, em 6,3%. Alguns pacientes eram portadores de mais de uma comorbidade. O número de procedimentos operatórios realizados nos pacientes foi de um, dois, três e quatro, respectivamente, em 91 pacientes (76,5%), 24 (20,2%); 3 (2,5%) e 1 (0,8%). Foram submetidos à ressecção de metástase hepática antes do diagnóstico da metástase pulmonar 10 pacientes (8,4%). Da mesma forma, 85 pacientes (71,4%) realizaram quimioterapia e/ou radioterapia antes da ressecção da metástase pulmonar. Após a ressecção, 88 pacientes (75,9%) realizaram quimioterapia adjuvante (Tabela 1). A taxa de recidiva de metástase pulmonar foi de 19,3%. A mediana do intervalo de tempo livre de doença foi de 23 meses (variação, 1-172 meses).

Tabela 1

Características demográficas e clínicas dos 119 pacientes do estudo.

A média de dias de internação hospitalar foi de 8 dias (variação, 3-40 dias) em relação aos 154 procedimentos operatórios.

A localização preferencial das lesões ressecadas foi no lobo inferior esquerdo (24,8%), seguida no lobo superior esquerdo (24,4%) e no lobo inferior direito (21,5%). No total, 511 lesões foram descritas.

Com relação ao ato operatório, foram abordadas lesões bilaterais no mesmo tempo cirúrgico em 25 procedimentos operatórios (16,3%), enquanto somente um dos pulmões foi abordado em 129 procedimentos (83,7%). Desses 129 procedimentos cirúrgicos, 20 (em 10 pacientes) foram realizados em um intervalo médio de 2 meses a fim de tratar doença bilateral, que estava presente em 35 pacientes (29,4%) ao diagnóstico da metástase pulmonar.

As vias de acesso utilizadas mais comuns foram toracotomia, em 78,6% dos casos, seguida por esternotomia, em 9,1%; bitoracotomia sequencial, em 8,5%; e videocirurgia, em 3,8%. A bitoracotomia, apesar de se tratar de dois acessos distintos, foi considerada somente como um ato operatório.

Os tipos de ressecções foram ressecção em cunha ou segmentectomia, em 51,3% dos casos; nodulectomia, em 29,9%; lobectomia ou bilobectomia, em 15,6%; e pneumonectomia, em 3,2%.

De um total de 154 atos operatórios, utilizou-se o grampeador linear para auxílio de confecção de sutura de parênquima pulmonar em 107 (69,5%).

Em 10 procedimentos (6,5%), os pacientes não foram extubados na própria sala cirúrgica, e 12 (7,8%) não fizeram recuperação do pós-operatório imediato em ambiente de UTI.

Após os atos operatórios, 28 pacientes (18,2%) evoluíram com SIRS, e 9 desses cursaram com algum tipo de complicação perioperatória.

No período perioperatório, 34 pacientes (22,1%) tiveram algum tipo de complicação, sendo as mais comuns os quadros pulmonares (pneumonia, insuficiência respiratória, ventilação mecânica prolongada, coágulo retido, edema pulmonar, fistula aérea persistente) em 25 (16,2%) e quadros extrapulmonares (insuficiência cardíaca, arritmia, infecção de parede/trato urinário e tromboembolismo) em 12 (7,8%). Em 3 casos, houve complicação pulmonar e extrapulmonar associada.

A mortalidade perioperatória foi de 3 pacientes (1,9%) devida a arritmia irreversível no intraoperatório em 1 e a complicações pulmonares em 2 (Tabela 2).

Tabela 2

Características dos 154 atos operatórios realizados durante o período do estudo.

Dos 119 pacientes estudados, 64 (53,8%) mantiveram seguimento ambulatorial, enquanto 22 (18,5%) perderam contato com o serviço por mais de 1 ano, e 33 (27,7%) foram a óbito.

A Tabela 3 apresenta as taxas de sobrevida global dos pacientes em 12, 36, 60 e 120 meses, equivalentes a 96%, 77%, 56% e 39% respectivamente. A sobrevida global para os grupos que realizaram ou não quimioterapia ou radioterapia antes (48% e 72%) e depois (51% e 72%) da cirurgia apresentou uma diferença significativa (p = 0,02) a favor daqueles pacientes que não as realizaram, porém sem confirmação na análise multivariada. Ao se cotejar os pacientes sem e com complicações nos primeiros 30 dias após a cirurgia (67% vs. 24%; p < 0,0001), a análise de Cox confirmou a piora no prognóstico (hazard ratio = 1,81; IC95%: 1,09-3,06; p = 0,02; Figura 1).

Tabela 3

Dados de sobrevida global.

Figura 1

Em A, sobrevida global nos grupos de pacientes submetidos ou não a quimioterapia/radioterapia (QT/RT) antes da cirurgia (n = 119). Em B, sobrevida global nos grupos de pacientes submetidos ou não a QT/RT depois da cirurgia (n = 116). Em C, sobrevida global nos grupos de pacientes que apresentaram ou não complicações nos em até 30 dias pós-operatórios (n = 119).

Estratificando a sobrevida pelo sítio anatômico do tumor primário encontramos uma sobrevida global em 60 meses de 68% no carcinoma colorretal, de 26% no carcinoma musculoesquelético e de 56% nos demais grupos (menos frequentes que os anteriores; Figura 2).

Figura 2

Sobrevida global nos pacientes em função do tipo de tumor primário.

A sobrevida em 60 meses nos pacientes com até 6 lesões ressecadas variou de 60% a 76%, enquanto naqueles com mais de 7 nódulos ressecados, a sobrevida em 60 meses caiu para 13%. Nos pacientes com doença bilateral ao diagnóstico, a sobrevida global foi de 63% e naqueles com doença unilateral, essa foi de 55%. Essa diferença não foi estatisticamente significativa.

Discussão

O presente estudo demonstrou que a população analisada seguiu as características das principais casuísticas na literatura: leve predominância do sexo masculino, histologia do tumor primário predominantemente de adenocarcinoma colorretal e aproximadamente 30% de bilateralidade da doença ao diagnóstico da metástase pulmonar.()

A via de acesso mais utilizada em todos os estudos é a toracotomia, sendo que a abordagem dos dois pulmões no mesmo ato operatório é pouco descrita.(-) Nesses casos optamos preferencialmente pela esternotomia; porém, dependendo da localização das lesões, a bitoracotomia pode ser a melhor alternativa. A opção de videocirurgia como via de acesso ainda é muito controversa na literatura para a ressecção de lesões metastáticas, mesmo em se tratando de lesão única, devido à impossibilidade da palpação cuidadosa de todo o parênquima pulmonar e à limitação dos métodos de imagem na avaliação pré-operatória. Com a crescente elevação da sensibilidade dos métodos de imagem, sobretudo naqueles casos em que ocorre a localização periférica das lesões, podemos acreditar que os acessos minimamente invasivos poderão ser mais utilizados em um futuro próximo.

O tratamento cirúrgico das metástases pulmonares nos principais estudos seguiu os princípios de que todas as lesões devem ser totalmente ressecadas com margens cirúrgicas livres de doença e que a ressecção do parênquima pulmonar sempre deve ser a mais econômica possível. Dentre as técnicas operatórias para a exérese das lesões, as mais frequentemente utilizadas em vários estudos foram a ressecção em cunha e a segmentectomia, seguidas em menor número pela lobectomia e pneumonectomia.(,) Todos esses dados foram extensamente expostos na recente meta-análise conduzida por Pfannschmidt et al. em 2007, na qual 20 grandes estudos sobre o tratamento cirúrgico de metástases pulmonares de câncer colorretal foram comparados.()

Atualmente, a doença metastática pulmonar tem a cirurgia como parte relevante de seu tratamento, e sua prática já é difundida em todo o mundo, com baixas taxas de mortalidade e aumento da taxa de sobrevida em cinco anos. No estudo de Pfannschmidt et al.,() a taxa de mortalidade perioperatória variou de 0% a 2,02%, enquanto, no estudo brasileiro de Younes et al.,() essa foi de 0,4%. Tais resultados apresentam boa concordância com o nosso valor encontrado de 1,9%, demonstrando a segurança do método.

A sobrevida global em 60 meses em nossa casuística, de aproximadamente 56%, se mostrou semelhante às relatadas na meta-análise de Pfannschmidt et al., que chegaram a 62,7% também em cinco anos.(,) Entretanto, como consideramos a sobrevida a partir do tratamento do tumor primário, observamos que vários trabalhos tinham resultados bem menores, uma vez que calcularam a sobrevida a partir da ressecção da metástase. Como exemplo, temos que, no trabalho de Younes et al.,() a sobrevida em 60 meses variou de 10-40%, dependendo do sítio primário do tumor.

A prevalência da neoplasia colorretal como sítio de origem das metástases pulmonares (47,9% em nosso estudo) nos levou a estudar em separado a sobrevida global desse grupo em comparação à daqueles com neoplasia musculoesquelética e em outros sítios anatômicos. Encontramos que a melhor sobrevida em 60 meses foi no grupo de pacientes com neoplasia colorretal (68%), enquanto a pior sobrevida foi no grupo de pacientes com neoplasia musculoesquelética (26%). A grande maioria dos estudos avalia exclusivamente a doença secundária à neoplasia colorretal e traz valores de sobrevida global em 60 meses variando de 24,0% a 62,7%.(,) Dessa forma, julgamos necessários mais estudos comparativos de tratamento de metástase pulmonar de neoplasia colorretal com aquele de metástase pulmonar de outros sítios anatômicos que são menos frequentes a fim de poder definir com precisão o real impacto e benefício dessa opção terapêutica para grupos específicos.

Em nosso estudo, a sobrevida em 60 meses nos pacientes com até 6 lesões ressecadas variou de 60% a 76%, enquanto naqueles com mais de 7 nódulos ressecados, a sobrevida em 60 meses caiu para 13%. A maioria dos trabalhos avalia a sobrevida estratificando a presença de uma lesão ressecada versus a de múltiplas lesões ressecadas, encontrando melhores resultados nos pacientes com lesões únicas.(,,) Entretanto, esses mesmos autores levantam os resultados controversos de vários estudos que não encontraram diferenças significativas na sobrevida de pacientes com múltiplos nódulos,(,) podendo essa diferença de resultados residir na heterogeneidade do comportamento biológico dos diferentes tipos histológicos dos tumores estudados, sugerindo a necessidade de estudos mais amplos e específicos em relação a essa variável.

Poucos estudos abordam a questão da lateralidade das lesões ao diagnóstico da metástase e a necessidade de mais de um ato operatório para ressecar as lesões. Em nosso estudo, tivemos que 35 pacientes (29,4%) foram diagnosticados com doença bilateral e que 28 foram submetidos a mais de um ato operatório (sendo que 1 paciente foi submetido a quatro procedimentos cirúrgicos). Na literatura, temos que a ressecção de novas lesões de metástases pulmonares mostra um aumento na sobrevida de pacientes submetidos a mais de um procedimento cirúrgico em relação àqueles tratados com cirurgia única (48% vs. 34%),() o que nos impulsiona a acreditar no benefício e a manter a indicação do tratamento cirúrgico das lesões recorrentes desde que o paciente apresente condições clínicas para o ato operatório. Com relação ao tratamento de pacientes portadores de lesões bilaterais, a sobrevida global que encontramos foi de 63% no grupo com doença bilateral ao diagnóstico e de 55% no grupo com doença unilateral, ou seja, sem diferença estatisticamente significante, concordando com os poucos estudos que abordam esse fator e corroborando a importância da ressecção na doença bilateral.()

Outro fator que se destacou nas análises de sobrevida global foi a piora na sobrevida dos pacientes que realizaram quimioterapia/radioterapia em comparação aos que não fizeram. Entendemos esse dado como significado de que a necessidade de tratamento neoajuvante e adjuvante indica doença em estágios mais avançados e debilidade que envolve o tratamento multimodal sequencial. Entretanto, esse dado contrariou os resultados de Younes et al.,() que encontraram uma melhora na sobrevida no grupo de pacientes submetido a quimioterapia/radioterapia, assim como a ausência de diferenças significativas entre esses dois grupos nos principais estudos(-,) levantados na meta-análise de Pfannschmidt,() o que nos leva a concordar com a opinião daqueles autores de que os diferentes protocolos para os diferentes tipos de tumor primário podem dificultar o entendimento do real impacto na sobrevida de pacientes submetidos ao tratamento complementar.

Poucos são os estudos que avaliam a presença de complicações perioperatórias e sobrevida desse específico grupo. O estudo de Younes et al.() encontrou uma taxa global de complicações de 3,2%. Entretanto, não houve a definição dos parâmetros utilizados para a classificação desses eventos nem uma análise da sobrevida exclusiva nesse grupo. Na casuística apresentada no presente estudo, a taxa de complicações (entre maiores e menores) foi de 22%, e a análise de Cox confirmou a piora do prognóstico para esse grupo de pacientes. Assim sendo, ao considerarmos até mesmo os eventos menores (como, por exemplo, escape aéreo por mais de cinco dias) como uma potencial morbidade, salienta-se a importância de que mesmo esses eventos, de forma isolada ou cumulativa, podem ser preditivos de um pior prognóstico para o paciente.

Concluímos que o tratamento cirúrgico das metástases pulmonares oriundas de diferentes sítios tumorais é efetivo e seguro, com significativa sobrevida global, especialmente nos casos com um menor número de lesões pulmonares. Observou-se menor sobrevida nos casos de metástases a partir de sarcomas e naqueles pacientes que foram submetidos a tratamentos quimioterápicos/radioterápicos neoadjuvantes ou adjuvantes. Estudos prospectivos e multicêntricos com maiores casuísticas e com melhor estratificação biológica e molecular devem oferecer uma compreensão mais refinada e novos parâmetros prognósticos dessas neoplasias malignas sistêmicas.