Thoracic lipomas simulating metastasis.

To the Editor:

Lipomas are common benign soft tissues tumors in adults.( ) Intrathoracic lipomas are uncommon and can develop from the bronchus, lung, mediastinum, diaphragm, and thoracic wall, intrathoracic lipomas arising from the thoracic wall being particularly rare.( )

Thoracic or pleural lipomas originate from submesothelial layers of parietal pleura, can extend into the subpleural, pleural, or extrapleural space, and exhibit slow growth.( ) They can arise from the lateral wall, as well from the mediastinal or diaphragmatic pleura.( )

The low frequency and the very few reports on this entity limit the possibility of defining the correct gender and age predilection. The prevalence has been rising steadily in the past years probably due to the widespread use of chest CT scans.( , )

Lipomas usually remain asymptomatic and cause chest pain only rarely. As a result, they tend to be overlooked for a long time and are mostly incidentally diagnosed on chest X-rays or CT scans performed for other reasons.( )

Symptoms, although unusual, might include nonproductive cough, back pain, exertional dyspnea, and a sensation of heaviness in the chest.( )

Lipomas are benign tumors, and surgery is not usually indicated.( ) However, in view of the difficult differentiation between a lipoma and a well-differentiated liposarcoma even after needle biopsy, surgical excision can be a valid option. A more conservative approach can also be considered, with follow-up imaging in order to exclude lesion growth.( )

We present the case of an obese 62-year-old White male (body mass index, 32 kg/m2) with a smoking history of 68 pack-years. An X-ray of the chest was requested by his general practitioner as part of a routine check-up. The patient had no physical complaints, and his clinical evaluation and laboratory workup were unremarkable. The chest X-ray showed a smoothly marginated round mass in the right lower thorax, peripherally located, with apparent pleural contact or origin. The lesion had homogeneous soft tissue density, without associated calcifications, air bronchogram, bone erosion, or periosteal reaction of the adjacent ribs. A similar but smaller lesion could be seen riding above the right diaphragm (Figure 1). Additionally, the cardiothoracic index was increased.

Figure 1

Posteroanterior chest X-ray. Two smoothly marginated masses can be identified, a bigger one in the lateral aspect of the right lower thorax (large arrow) and a smaller one just above the right diaphragm, close to the cardiophrenic angle (small arrow). Notice the wide angle both lesions make with the thoracic wall and diaphragm, respectively, suggesting a pleural or extrapleural origin.

Certain features of lesions on radiographic images can help to narrow the differential diagnosis. The first step should be to locate the lesion precisely, and a lateral chest X-ray is a very useful complement to the posteroanterior incidence. Unfortunately, a lateral chest X-ray was not available in the present case. However, we attempted to determine whether the lesion was located in the lung parenchyma, pleura, or chest wall; we noticed that the angle between the contour of the lesion and the thoracic wall was obtuse (> 90º), which is indicative, although not pathognomonically, of pleural or chest wall lesions, whereas an acute angle would be more often seen in lung parenchymal lesions.

Both lesions had a regular border, which is more likely of benign lesions or metastasis than of a primary malignant lesion of the pleura. However, since there were two lesions with similar features in a 62-year-old man, the possibility of metastasis was certainly very strong and a real concern. Thus, it was reasonable to consider the possibility of pleural metastasis as the main differential diagnosis and benign pleural or extrapleural lesions as our second possibility. Some less frequent benign-looking lesions of the pleura or in extrapleural tissues were excluded, such as a solitary fibrous tumor, because there were two lesions; asbestosis plaques were also ruled out because they are not usually as round as the lesions in the present case; and even loculated effusions could be an explanation but hardly likely in an asymptomatic patient with normal laboratory tests. Lipomas could not be excluded by X-rays alone; however, since they are very rare in that localization, they were at the end of our list of differentials.

Subsequently, a CT scan was obtained with lung and mediastinal windows in order to characterize the radiographic findings further. It confirmed the presence of a smooth, well-defined mass with 5 cm of diameter and clearly confirmed its extrapleural location in the lateral side of the right lower thorax. On the CT scans, it was also possible to define that the lesion was composed of homogeneous mass with fat attenuation without internal septations or thickened capsules (Figure 2A). The presence of a second, smaller, lesion was also confirmed, just above the right diaphragm, also extrapleural, showing the same features (Figure 2B). No enhancement in either lesion was identified after the injection of intravenous contrast.

Figure 2

CT scans. In A, axial image, mediastinal window setting. The regular margin and homogeneous fat content of the mass in the lateral thoracic wall can be easily seen. There are no invasive features, and a part of the pleura enclosing the lesion is even visible (arrow). In B, reformatted coronal image depicting the position of the smaller lipoma resting above the right diaphragm. The underlying diaphragm is intact (arrow). This lesion also displays a regular margin and homogeneous fat content.

Such findings were consistent with lipomas of the extrapleural fat. No biopsy or surgical excision was performed. At this writing, the patient had completed 3 years of follow-up with no signs of lesion growth or changes in morphology.

The chest CT scans were paramount for the final diagnosis, since it allowed the precise localization of the lesions in the extrapleural space, and they gave us important information on the shape and content of the lesions, their relationship with nearby structures, as well as their vascularization, being the homogeneous fat content being fundamental for the diagnosis of lipomas.

Although it cannot be overemphasized the central role of CT in clarifying and characterizing ambiguous findings on chest X-rays, it is generally the careful analysis of both methods that allows us to reach the final diagnosis. This case illustrates how simple it is to establish the location (pleural or extrapleural) and the nature (probably benign) of the lesions by chest X-rays. However, the precise characterization and diagnosis were achieved only with CT, which is undoubtedly the most accurate imaging technique for thoracic and specific lung pathologies.

Physicians are frequently called upon to interpret chest X-rays without the safeguard of a report of a radiologist, and this is true not only in emergency departments but also in hospital wards and ambulatory settings. It is therefore mandatory that all physicians keep their chest X-ray reading skills updated.

Ao Editor:

Os lipomas são tumores de partes moles benignos comuns em adultos.( ) Lipomas intratorácicos são incomuns e podem se desenvolver a partir do brônquio, pulmão, mediastino, diafragma e parede torácica; lipomas intratorácicos provenientes da parede torácica são particularmente raros.( )

Lipomas torácicos ou pleurais provêm de camadas submesoteliais da pleura parietal, podem se estender para o espaço subpleural, pleural, ou extrapleural e apresentam crescimento lento.( ) Podem surgir da parede lateral, bem como da pleura mediastinal ou diafragmática.( )

A baixa frequência dessa entidade e os pouquíssimos relatos a seu respeito limitam a possibilidade de definir qual gênero e qual faixa etária são mais afetados. A prevalência vem aumentando constantemente nos últimos anos, provavelmente em virtude do uso irrestrito da TC de tórax.( , )

Os lipomas geralmente permanecem assintomáticos e raramente causam dor torácica. Consequentemente, tendem a ser negligenciados durante muito tempo e, na maioria das vezes, são diagnosticados incidentalmente em radiografias ou imagens de TC de tórax realizadas por outros motivos.( )

Embora incomuns, os sintomas incluem tosse improdutiva, dor nas costas, dispneia aos esforços e sensação de peso no peito.( )

Os lipomas são tumores benignos, e a cirurgia geralmente não é indicada.( ) No entanto, em virtude da dificuldade em distinguir um lipoma de um lipossarcoma bem diferenciado mesmo após biópsia com agulha, a excisão cirúrgica pode ser uma opção válida. Uma abordagem mais conservadora também pode ser considerada, com exames de imagem de controle para determinar se houve crescimento da lesão.( )

Apresentamos o caso de um paciente branco e obeso (índice de massa corporal: 32 kg/m2), com 62 anos de idade e carga tabágica de 68 anos-maço. O clínico geral do paciente solicitara uma radiografia de tórax como parte de um check-up de rotina. O paciente não tinha queixas físicas, e sua avaliação clínica e exames laboratoriais foram normais. A radiografia do tórax mostrou uma massa arredondada periférica no tórax inferior direito, com margens lisas e aparente contato ou origem pleural. A lesão apresentava densidade homogênea de partes moles, sem calcificações, broncograma aéreo, erosão óssea ou reação periosteal das costelas adjacentes. Uma lesão semelhante, porém menor, podia ser vista logo acima do diafragma direito (Figura 1). Além disso, o índice cardiotorácico estava aumentado.

Figura 1

Radiografia de tórax em incidência posteroanterior. Podem ser vistas duas massas, com margens lisas; uma maior, na parte lateral do tórax inferior direito (seta maior), e uma menor, logo acima do diafragma direito, perto do ângulo cardiofrênico (seta menor). Observe o ângulo obtuso que ambas as lesões formam com a parede torácica e o diafragma, respectivamente, o que sugere origem pleural ou extrapleural.

Certas características das lesões em imagens radiográficas podem ajudar a estreitar o diagnóstico diferencial. O primeiro passo é localizar a lesão com precisão, e a radiografia de tórax em perfil é um complemento muito útil da radiografia de tórax em incidência posteroanterior. Infelizmente, no presente caso, não tínhamos à nossa disposição uma radiografia de tórax em perfil. No entanto, tentamos determinar se a lesão localizava-se no parênquima pulmonar, na pleura ou na parede torácica; notamos que o ângulo formado pelo contorno da lesão e a parede torácica era obtuso (> 90º), o que é indicativo, embora não patognomonicamente, de lesões pleurais ou da parede torácica, ao passo que um ângulo agudo seria mais frequentemente observado em lesões do parênquima pulmonar.

Ambas as lesões apresentavam margens regulares, o que é mais provável em lesões benignas ou metástases do que em uma lesão maligna primária da pleura. No entanto, como havia duas lesões com características semelhantes em um homem de 62 anos de idade, a possibilidade de metástase era certamente muito forte e uma preocupação real. Portanto, era razoável considerar a possibilidade de metástase pleural como o principal diagnóstico diferencial e lesões pleurais ou extrapleurais benignas como nossa segunda possibilidade. Como havia duas lesões, foram excluídas certas lesões da pleura ou de tecidos extrapleurais, menos frequentes e de aparência benigna, tais como tumor fibroso solitário; placas causadas por asbestose também foram descartadas, pois geralmente não são tão arredondadas como as lesões observadas no presente caso; até mesmo derrame loculado poderia ser uma explicação, embora pouco provável em um paciente assintomático com exames laboratoriais normais. Não podíamos excluir o diagnóstico de lipomas com base apenas na radiografia; porém, como lipomas são muito raros naquela localização, estavam no fim de nossa lista de diagnósticos diferenciais.

Posteriormente, realizou-se TC com janela para o pulmão e mediastino, a fim de caracterizar melhor os achados radiológicos. A TC confirmou a presença de uma massa lisa e bem definida, com 5 cm de diâmetro, além de ter confirmado, sem sombra de dúvida, a localização extrapleural da massa, na parte lateral do tórax inferior direito. Nas imagens da TC, também foi possível definir que a lesão era composta por uma massa homogênea com atenuação de gordura, sem septações internas ou cápsulas espessas (Figura 2A). Também foi confirmada a presença de uma segunda lesão, menor, logo acima do diafragma direito, também extrapleural, com as mesmas características da lesão maior (Figura 2B). Não houve realce das lesões após a injeção de contraste intravenoso.

Figura 2

Imagens de TC. Em A, imagem axial com janela para o mediastino. A margem regular e o conteúdo adiposo homogêneo da massa na parede torácica lateral podem ser facilmente observados. Não há características invasivas, e é até possível observar uma parte da pleura encerrando a lesão (seta). Em B, imagem coronal reformatada ilustrando a posição do lipoma menor, logo acima do diafragma direito. O diafragma subjacente está intacto (seta). A lesão em questão também apresenta margem regular e conteúdo adiposo homogêneo.

Esses achados eram consistentes com lipomas da gordura extrapleural. Não se realizou biópsia ou excisão cirúrgica. Quando este texto foi redigido, o paciente havia completado 3 anos de acompanhamento, sem sinais de crescimento das lesões ou alterações da morfologia.

A TC de tórax foi de suma importância para o diagnóstico final, pois nos permitiu determinar a localização exata das lesões no espaço extrapleural e nos forneceu informações importantes sobre a forma e o conteúdo das lesões, sua relação com as estruturas vizinhas e sua vascularização; o conteúdo adiposo homogêneo foi fundamental para o diagnóstico de lipomas.

Embora não se possa exagerar a importância da TC para esclarecer e caracterizar achados ambíguos na radiografia de tórax, geralmente é a análise minuciosa das imagens obtidas por meio de ambos os métodos que nos permite chegar ao diagnóstico final. Este caso ilustra como é simples estabelecer a localização (pleural ou extrapleural) e a natureza (provavelmente benigna) das lesões por meio da radiografia de tórax. No entanto, a caracterização precisa e o diagnóstico correto só foram possíveis por meio da TC, que é, sem dúvida, a técnica de imagem mais precisa para patologias torácicas e pulmonares específicas.

Os médicos são frequentemente convocados a interpretar radiografias de tórax sem o amparo de um laudo de um radiologista, não só nos serviços de emergência, mas também em enfermarias hospitalares e ambulatórios. É, portanto, obrigatório que todos os médicos se mantenham atualizados no tocante a sua habilidade de interpretar radiografias de tórax.