The outcome of tuberculosis treatment in subjects with chronic kidney disease in Brazil: a multinomial analysis.

OBJECTIVE: To analyze the association between clinical/epidemiological characteristics and outcomes of tuberculosis treatment in patients with concomitant tuberculosis and chronic kidney disease (CKD) in Brazil.
METHODS: We used the Brazilian Ministry of Health National Case Registry Database to identify patients with tuberculosis and CKD, treated between 2007 and 2011. The tuberculosis treatment outcomes were compared with epidemiological and clinical characteristics of the subjects using a hierarchical multinomial logistic regression model, in which cure was the reference outcome.
RESULTS: The prevalence of CKD among patients with tuberculosis was 0.4% (95% CI: 0.37-0.42%). The sample comprised 1,077 subjects. The outcomes were cure, in 58%; treatment abandonment, in 7%; death from tuberculosis, in 13%; and death from other causes, in 22%. The characteristics that differentiated the ORs for treatment abandonment or death were age; alcoholism; AIDS; previous noncompliance with treatment; transfer to another facility; suspected tuberculosis on chest X-ray; positive results in the first smear microscopy; and indications for/use of directly observed treatment, short-course strategy.
CONCLUSIONS: Our data indicate the importance of sociodemographic characteristics for the diagnosis of tuberculosis in patients with CKD and underscore the need for tuberculosis control strategies targeting patients with chronic noncommunicable diseases, such as CKD.

Introduction

Chronic kidney disease (CKD) is already considered a pandemic.( ) In view of the radical changes in habits and lifestyle, as well as of the aging of the population, all of which occurred mainly in the late 20th century and early 21st century, the rates of CKD-related morbidity and mortality have increased significantly and are expected to continue to grow in the years to come.( , )

Patients with CKD have a weakened immune system as a result of the chronic inflammatory state caused by renal replacement therapies, as well as of CKD itself and other comorbidities.( ) Therefore, patients with CKD, regardless of being on renal replacement therapy, are more susceptible to infectious diseases,( ) among which is tuberculosis.

Tuberculosis is also recognized as a global public health problem, the control of which has been a challenge to various governmental and non-governmental organizations worldwide.( , ) In recent years, Brazil has seen a decrease in the number of tuberculosis cases, in tuberculosis incidence rates, and in mortality from tuberculosis. The country has also made advances in the detection of the disease and in the management of cases of co-infection with HIV and drug resistance. However, there are still major obstacles that make it impossible for Brazil to eliminate tuberculosis, such as limitations in contact investigation and in diagnosing tuberculosis in primary care, as well as the low cure rate among the patients treated.( , )

Patients with CKD are recognized to be at increased risk for tuberculosis and, because of their state of immunosuppression, they also have poor outcomes during treatment.( ) In Brazil, there is a large and growing population of subjects with chronic noncommunicable diseases, among which is CKD, as well as a high prevalence of tuberculosis in the general population and in high-risk groups.( , )

Therefore, in view of the convergence of these two pandemics and the evidence of occurrence of poor outcomes in this population, we believe that investigations on the subject have not yet been exhausted and that studies are needed to identify the characteristics related to unfavorable outcomes, taking the differences among the possible outcomes into consideration, given that such outcomes imply control measures with different degrees of complexity.

The objective of the present study was to examine the association between clinical/epidemiological characteristics and outcomes of tuberculosis treatment in patients with concomitant tuberculosis and CKD by using multivariate analysis and multinomial logistic regression.

Methods

The Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN, National Case Registry Database) is one of the health surveillance systems of Brazil, having been developed in the 1990s with the purpose of collecting and disseminating information that, in cases of tuberculosis, include sociodemographic data, health history, and characteristics of the disease and its treatment.( ) Analysis of completeness and quality of the information generated have been carried out over the years, this database being considered an important and reliable source of information.( )

Between 2007 and 2011, a total of 432,958 tuberculosis cases were reported to the SINAN in Brazil, and of those patients, 1,716 were reported as also having CKD (TB-CKD). Therefore, tuberculosis treatment outcomes (cure, treatment abandonment, death from tuberculosis, and death from other causes) were compared with clinical/epidemiological characteristics in TB-CKD patients. The TB-CKD patients for whom treatment completion status was inconclusive (unknown, transfer, or change in diagnosis) or who developed multidrug resistant tuberculosis were excluded from the study.

A TB-CKD patient was defined as that for whom the field called "other comorbidities" in the SINAN database was filled with words describing CKD, regardless of its stage. Therefore, the following descriptions were found and included: chronic kidney disease; chronic renal failure; chronic nephropathy; chronic glomerulonephritis; chronic renal patient; hemodialysis; renal transplantation; kidney transplantation; dialysis-induced renal failure; and renal patient on dialysis.

The sociodemographic variables were as follows: gender (female/male); age (< 20 years/20-39 years/40-59 years/≥ 60 years); race (White/Black/Mulatto/others); years of schooling (0 years [illiterate]/1-4 years/5-8 years/9-12 years/> 12 years/not applicable); residence (urban or peri-urban/rural); and institutionalization (no/prison/nursing home/orphanage/psychiatric hospital/others).

Health history included presence/absence of alcoholism, diabetes mellitus, mental illness, AIDS, and renal transplantation. In addition, we analyzed the following variables related to the characteristics of tuberculosis and its treatment: type of case (new case/recurrence/readmission after treatment abandonment/transfer); tuberculin skin testing (negative/weakly positive/strongly positive); chest X-ray (normal/suspicious); initial smear (sputum or other samples; negative/positive); follow-up smear at 2 months (sputum; negative/positive); culture (sputum or other samples; negative/positive); histopathological examination (positive for AFB/suggestive of tuberculosis/not suggestive of tuberculosis); presentation of tuberculosis (pulmonary/extrapulmonary/pulmonary + extrapulmonary); occupational disease (yes/no); indications for directly observed treatment, short-course strategy (DOTS; yes/no); and use of DOTS (yes/no).

Proportions were compared with Pearson's chi-square test or the likelihood ratio, and the variables associated with the outcome of interest (p < 0.10) were included in the hierarchical multinomial logistic regression model. Multinomial logistic regression is useful for modeling probabilities of multiple category outcomes simultaneously.( ) In the present analysis, "cure" was the reference category for the response variable, being compared with the other categories (cure vs. treatment abandonment; cure vs. death from tuberculosis; and cure vs. death from other causes).

On the basis of a conceptual model for the diagnosis of tuberculosis( ) and to account for the interrelationships among the determinants of tuberculosis,( ) we defined three hierarchical levels: level 1, sociodemographic variables; level 2, variables kept at level 1 (p < 0.10) and comorbidities; and level 3, variables kept at level 2 (p < 0.10) and variables related to the characteristics of tuberculosis. Results are expressed as OR and 95% CI. The analyses were performed with the STATA statistical program, version 12.0 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).

The present study was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Espírito Santo Health Sciences Center (Protocol no. 121/06).

Results

Between 2007 and 2011, the prevalence of CKD among the tuberculosis cases reported to the SINAN was 0.4% (95% CI: 0.37-0.42%).

In the present study, 1,077 TB-CKD patients were evaluated. The outcomes in this sample were as follows: cure, in 628 patients (58.3%); treatment abandonment, in 79 (7.4%); death from tuberculosis, in 137 (12.7%); and death from other causes, in 233 (21.6%). Only 1 patient developed multidrug resistant tuberculosis and was therefore excluded from the subsequent analyses. We also excluded 638 patients with the following outcomes: unknown, in 476; transfer, in 145; and change in diagnosis, in 17.

The proportion of patients classified as cured after tuberculosis treatment was lower among those aged 60 years or older (p < 0.001). In contrast, no significant differences were found in the distribution of gender, race, level of education, or residence for each outcome (Table 1).

Table 1

Sociodemographic characteristics of patients with chronic kidney disease who are reported as having tuberculosis on the National Case Registry Database, by tuberculosis treatment outcome, Brazil, 2007-2011.a

Table 2 shows that death from tuberculosis and death from other causes were high among patients identified as alcoholics (24.1% and 31.0%, respectively). Diabetes mellitus, mental illness, and AIDS were less prevalent comorbidities among those who achieved cure.

Table 2

Comorbidities of patients with chronic kidney disease who are reported as having tuberculosis on the National Case Registry Database, by tuberculosis treatment outcome, Brazil, 2007-2011.a

The main clinical characteristics of tuberculosis and its treatment can be found in Table 3.

Table 3

Clinical characteristics of patients with chronic kidney disease who are reported as having tuberculosis on the National Case Registry Database, by tuberculosis treatment outcome, Brazil, 2007-2011.a

Among those patients who were readmitted to treatment after having abandoned it, the outcomes were cure, in 22.6%; treatment abandonment, in 32.2%; death from tuberculosis, in 22.6%; and death from other causes, in 22.6% (p < 0.001).

Significant differences were found in the distribution of disease presentation among the treatment outcomes (p = 0.004). The proportion of patients with concomitant pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among those who were cured (46.4%) was lower than was that of patients with pulmonary tuberculosis and that of patients with extrapulmonary tuberculosis (58.4% and 60.4%, respectively).

There was a difference in the distribution of proportions for indications for and for use of DOTS (p = 0.005 and p = 0.029, respectively).

For the multivariate analysis and multinomial logistic regression, the hierarchical model was defined as follows: level 1, age; level 2, diabetes, alcoholism, mental illness, AIDS, and renal transplantation; and level 3, type of case, chest X-ray, initial smear, disease presentation, indications for DOTS, and use of DOTS. The tuberculin skin test variable, although statistically significant, was not included in the model because of the low proportion of tests performed.

The main findings of this analysis can be found in Table 4. The OR for treatment abandonment in relation to cure was found to be lower in TB-CKD patients aged 60 years or older (OR = 0.28; 95% CI: 0.10-0.74) than in those younger than 20. Alcoholism was associated with death from tuberculosis in relation to cure (OR = 3.38; 95% CI: 1.63-6.97) and with death from other causes in relation to cure (OR = 2.30; 95% CI: 1.18-4.47). The presence of AIDS was also associated with death from other causes in relation to cure (OR = 3.32; 95% CI: 1.68-6.58).

Table 4

Multivariate analysis and multinomial logistic regression with a hierarchical model of sociodemographic and clinical covariates associated with tuberculosis treatment outcomes in patients with chronic kidney disease who are reported as having tuberculosis on the National Case Registry Database, by tuberculosis treatment outcome, Brazil, 2007-2011.

In cases of readmission after treatment abandonment, as compared with new cases (reference), the OR for abandonment in relation to cure was 16.08 (95%: 5.41-47.82) and that for death from tuberculosis in relation to cure was 4.82 (95% CI: 1.53-15.21).

In patients with indications for DOTS, the OR for abandonment in relation to cure was low (OR = 0.33; 95% CI: 0.12-0.92), whereas the OR for death from other causes in relation to cure was high (OR = 1.71; 95% CI: 1.03-2.85). In contrast, in those who received DOTS, the OR for death from tuberculosis in relation to cure was lower (OR = 0.44; 95% CI: 0.22-0.90), even after controlling for the other variables included in the model.

Discussion

The relationship between tuberculosis and CKD has been studied over the years.( - ) The higher risk for developing tuberculosis among patients with end-stage CKD has been described in several studies, with this risk being up to 37 times higher in those for whom the mode of renal replacement therapy is transplantation and 10 to 25 times higher in those on hemodialysis.( , ) However, we know of no studies that have evaluated the prevalence of CKD, regardless of the use of renal replacement therapy, among patients with active tuberculosis.

The fact that associations between tuberculosis, which is a longstanding global public health problem, and CKD, which is one of the new challenges of this century, were evaluated in the present study underscores its importance and relevance. However, some limitations should be considered. The prevalence of TB-CKD patients might have been underestimated because recording this information is not mandatory and depends on patient reporting at the time of registry, and therefore there is the possibility of a classification bias, through which patients with CKD could have been classified as not having CKD. However, it is also important to emphasize that this does not affect the observed associations, given that reporting of CKD is not related to the study variables.

Although studies have emphasized that SINAN is a reliable source of information on tuberculosis, those studies indicate that there are limitations in completeness of variables and that there is underreporting of tuberculosis cases and deaths from tuberculosis.( , , ) We also found that there were patients for whom information on some study variables was missing or inconsistent, and we decided not to exclude such variables because of the statistical power of the study.

Our results showed that the characteristics associated with treatment abandonment were age, readmission to treatment after having abandoned it, and indications for DOTS. The characteristics associated with death from tuberculosis were alcoholism, readmission to treatment after having abandoned it, suspected tuberculosis on chest X-ray, and use of DOTS. The characteristics that differentiated the OR for death from other causes in relation to cure were age, alcoholism, AIDS, transfer to another facility, a positive initial smear, and indications for DOTS.

The association between aging and poor tuberculosis treatment outcomes has been described in previous studies, indicating that potential comorbidities that occur in the aging process play a key role in the prognosis of tuberculosis.( ) The association with death from other causes in relation to cure in those TB-CKD patients aged 60 years or older confirms the importance of comorbidities in this population and suggests the possibility of a bidirectional relationship between tuberculosis and CKD; therefore, CKD affects tuberculosis outcomes as tuberculosis affects CKD outcomes, as is true for other chronic noncommunicable diseases.( )

It is of note that the OR for treatment abandonment in relation to cure was lower for those over 20 years of age. This finding speaks in favor of the quality of care provided by nephrology teams in Brazil, who usually opt for close monitoring of their patients and adopt strategies that promote adherence to conservative treatment, dialysis therapies, or renal transplantation, the positive results of which can be extrapolated to tuberculosis treatment.( )

Alcoholism, which is another important and frequently studied risk factor for tuberculosis,( , ) also increased the OR for death from tuberculosis and death from other causes in our study, which indicates an urgent need for a change in action strategies aimed at the control of alcoholism, strategies that should be based on measures addressing the social determinants of tuberculosis.( )

Despite the major advances resulting from collaboration between tuberculosis control and HIV/AIDS control programs,( ) HIV infection/AIDS continues to increase the risk for poor outcomes in patients with tuberculosis,( ) and this was also observed in our study. A recent systematic review and meta-analysis suggests that, for these patients, tuberculosis treatment duration should be extended to more than 8 months in order to improve outcomes.( )

Although we found no statistically significant differences in the distribution of institutionalization among the outcomes, it has been reported that tuberculosis is the leading cause of death in the prison population in developing countries.( ) In addition, the diagnosis of tuberculosis is usually delayed in these subjects, and adherence to treatment is extremely difficult.( )

In a study conducted in the city of Campinas, Brazil, in the 1990s, the proportions of treatment abandonment and death from tuberculosis were higher among the patients who were readmitted to treatment after having abandoned it than they were among the new cases, a result that is similar to that found in our study.( )

A positive follow-up smear has been associated with unfavorable tuberculosis treatment outcomes.( ) This association was not observed in our study; however, the large number of cases in which follow-up smear microscopy was not performed in our sample, as well as the fact that approximately 40% of the patients had extrapulmonary tuberculosis and smear positivity rates are lower for this clinical presentation,( ) might have influenced this finding.

In response to difficulties in adherence to tuberculosis treatment and to avoid significant consequences on the outcomes of subsequent treatment, some strategies have been adopted with the aim of influencing the behavior of health professionals and the organization of health care services, as well as the behavior of those suspected of or diagnosed with tuberculosis.( ) Although still very controversial, the DOTS strategy launched by the World Health Organization has achieved positive results, aiding in the control of the disease in various parts of the world.( , ) In our study population, the OR for death from tuberculosis was lower among the patients who received DOTS, indicating that DOTS reduced the OR for the occurrence of negative tuberculosis outcomes.

Therefore, unfavorable tuberculosis treatment outcomes were not found to be related to the characteristics of tuberculosis in our study. Treatment abandonment and death were associated mainly with sociodemographic characteristics and health history.

We believe that, for Brazil, a country that has a comprehensive and recognized tuberculosis control program, our data indicate the importance of sociodemographic characteristics for the diagnosis of tuberculosis in patients with CKD and underscore the need for tuberculosis control strategies targeting certain population groups, with special priority for patients with chronic noncommunicable diseases, such as CKD.

Introdução

A doença renal crônica (DRC) já é considerada uma pandemia.( ) Com as radicais mudanças nos hábitos e no estilo de vida, assim como com o envelhecimento da população, que ocorreram principalmente nas ultimas décadas do século XX e no início do século XXI, a DRC apresentou um expressivo crescimento de suas taxas de morbidade e mortalidade, e a expectativa é de que continue a crescer nos próximos anos.( , )

Indivíduos portadores de DRC possuem um sistema imunológico debilitado em consequência tanto do estado inflamatório crônico decorrente das terapias de substituição renal quanto da DRC e de outras comorbidades.( ) Assim, indivíduos com DRC, independentemente de estarem sob terapia de substituição renal, estão mais suscetíveis a doenças infecciosas( ) e, entre essas, a tuberculose.

A tuberculose também é reconhecidamente um problema global de saúde pública, cujo controle tem sido um desafio para diversas organizações governamentais e não governamentais em todo o mundo.( , ) Nos últimos anos, o Brasil apresentou uma diminuição do número de casos, da taxa de incidência e da mortalidade por tuberculose. O país também alcançou avanços na detecção da doença e no manejo dos casos de coinfecção com o HIV e resistência às drogas. No entanto, ainda existem grandes obstáculos para que o Brasil consiga eliminar a tuberculose, tais como as dificuldades na investigação dos contatos e no diagnóstico na atenção primária, assim como a baixa taxa de cura entre os indivíduos tratados.( , )

Indivíduos portadores de DRC possuem um risco reconhecidamente aumentado para a tuberculose e, por conta de seu estado de imunossupressão, também possuem um pior desfecho durante o tratamento.( ) O Brasil possui uma grande e ascendente população de indivíduos com doenças crônicas não transmissíveis, entre elas, a DRC, e ainda apresenta uma alta prevalência de tuberculose na população geral e em grupos de risco.( , )

Dessa forma, com a convergência dessas duas pandemias e os indícios da ocorrência de um pior desfecho nessa população, consideramos que as investigações sobre o tema ainda não foram esgotadas e que são necessários estudos que identifiquem as características relacionadas com os desfechos desfavoráveis, levando em consideração as diferenças existentes entre os possíveis desfechos, já que esses implicam medidas de controle com graus de complexidade diferentes.

O objetivo do presente estudo foi analisar a associação de características clínicas e epidemiológicas de indivíduos acometidos por tuberculose e DRC com os desfechos do tratamento da tuberculose por meio de análise multivariável de regressão logística multinomial.

Métodos

O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é um dos sistemas de vigilância em saúde do Brasil, desenvolvido na década de 1990 com o objetivo de coletar e difundir informações que, no caso da tuberculose, contemplam dados sociodemográficos, história de saúde e características da doença e seu tratamento.( ) Análises de completude e qualidade das informações geradas foram realizadas ao longo dos anos, considerando essa base de dados uma importante e confiável fonte de informações.( )

Entre os anos de 2007 e 2011, foram registrados no SINAN 432.958 casos de tuberculose no Brasil, entre os quais foram identificados 1.716 indivíduos relatados como também portadores de DRC (TB-DRC). Assim, foram comparados os desfechos do tratamento da tuberculose (cura, abandono, óbito por tuberculose e óbito por outras causas) de indivíduos TB-DRC com características clínicas e epidemiológicas. Os indivíduos TB-DRC que possuíam o status de encerramento do tratamento da tuberculose não conclusivo (ignorado, transferência ou mudança de diagnóstico) ou evolução para tuberculose resistente a múltiplas drogas foram excluídos do presente estudo.

Foram classificados como indivíduos TB-DRC todos aqueles que, no campo da base de dados do SINAN denominado "outras comorbidades", apresentavam a descrição de DRC, independentemente de seu estágio. Dessa forma, as seguintes descrições foram encontradas e incluídas: doença renal crônica, insuficiência renal crônica, nefropatia crônica, glomerulonefrite crônica, renal crônico, hemodiálise, transplante renal, transplante de rim, insuficiência renal dialítica e nefropata em diálise.

As variáveis relacionadas aos aspectos sociodemográficos foram as seguintes: gênero (feminino/masculino); idade (< 20 anos/20-39 anos/40-59 anos/≥ 60 anos); cor da pele (branca/preta/parda/outras); anos de estudo (analfabeto/1-4 anos/5-8 anos/9-12 anos/> 12 anos/não se aplica); área de residência (urbana ou periurbana/rural); e institucionalização (não/presídio/asilo/orfanato/hospital psiquiátrico/outros).

Quanto ao histórico de saúde, foram analisadas a presença/ausência de alcoolismo, diabetes mellitus, doença mental, AIDS e transplante renal. Também foram analisadas as seguintes variáveis relacionadas às características da tuberculose e de seu tratamento: tipo de tratamento (caso novo/recidiva/reingresso após abandono/transferência); prova tuberculínica (não reator/reator fraco/reator forte); radiografia de tórax (normal/suspeito); baciloscopia de escarro ou de outros materiais inicial (negativa/positiva); baciloscopia de escarro de acompanhamento no segundo mês (negativa/positiva); cultura de escarro ou de outros materiais (negativa/positiva); exame histopatológico (BAAR positivo/sugestivo de tuberculose/não sugestivo de tuberculose); forma da tuberculose (pulmonar/extrapulmonar/pulmonar + extrapulmonar); doença adquirida no trabalho (não/sim); indicação de tratamento diretamente observado (TDO; não/sim); e realização de TDO (não/sim).

O teste do qui-quadrado de Pearson ou a razão de verossimilhança foram utilizados na comparação das proporções, e as variáveis associadas com o desfecho de interesse (p < 0,10) foram incluídas no modelo hierárquico de regressão logística multinomial. A regressão logística multinomial é uma técnica útil para modelar simultaneamente probabilidades de desfechos com múltiplas categorias.( ) Na presente análise, "cura" foi a categoria utilizada como referência para a variável resposta, sendo essa comparada com as demais categorias (cura vs. abandono; cura vs. óbito por tuberculose; e cura vs. óbito por outras causas).

A partir de um modelo conceitual de determinação da tuberculose( ) e para dar conta das inter-relações existentes entre esses determinantes,( ) foram definidos três níveis hierárquicos: no primeiro nível foram incluídas as variáveis sociodemográficas; no segundo nível foram incluídas as variáveis mantidas no nível 1 (p < 0,10) e as comorbidades; e no terceiro nível foram incluídas as variáveis mantidas no nível 2 (p < 0,10) e aquelas relacionadas às características da tuberculose. Os resultados são apresentados em OR e IC95%. As análises foram realizadas com o programa estatístico STATA, versão 12.0 (StataCorp LP, College Station, TX, EUA).

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo sob o número 121/06.

Resultados

Entre os anos de 2007 e 2011, a prevalência de DRC entre os casos de tuberculose registrados no SINAN foi de 0,4% (IC95%: 0,37-0,42%).

No presente estudo, foram avaliados 1.077 indivíduos TB-DRC. Os desfechos nessa amostra foram os seguintes: cura, em 628 indivíduos (58,3%); abandono do tratamento, em 79 (7,4%); óbito por tuberculose, em 137 (12,7%); e óbito por outras causas, em 233 (21,6%). Apenas 1 indivíduo evoluiu para tuberculose resistente a múltiplas drogas e, por isso, foi excluído das análises subsequentes. Foram excluídos ainda 638 indivíduos com os seguintes desfechos: ignorado, em 476; transferência, em 145; e mudança de diagnóstico, em 17.

A proporção de indivíduos classificados como curados após o tratamento da tuberculose foi menor entre aqueles com idade ≥ 60 anos (p < 0,001). Em contrapartida, não foram encontradas diferenças significativas na distribuição das variáveis gênero, cor da pele, escolaridade e área de residência em relação aos desfechos (Tabela 1).

Tabela 1

Distribuição das características sociodemográficas de indivíduos com doença renal crônica e notificados com tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação segundo o desfecho do tratamento da tuberculose, Brasil, 2007-2011.a

Na Tabela 2, verificamos que a mortalidade por tuberculose e por outras causas foi alta entre os indivíduos identificados como alcoolistas (24,1% e 31,0%, respectivamente). Diabetes mellitus, doença mental e AIDS foram comorbidades menos prevalentes entre aqueles que tiveram o desfecho de cura.

Tabela 2

Distribuição das comorbidades de indivíduos com doença renal crônica e notificados com tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação segundo o desfecho do tratamento da tuberculose, Brasil, 2007-2011.a

As principais características clínicas da tuberculose e de seu tratamento encontram-se na Tabela 3. Entre aqueles indivíduos que iniciaram um novo tratamento após o abandono, o desfecho foi de cura, em 22,6%; abandono, em 32,2%; óbito por TB, em 22,6%; e óbito por outras causas, em 22,6% (p < 0,001).

Tabela 3

Distribuição das características clínicas de indivíduos com doença renal crônica e notificados com tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação segundo o desfecho do tratamento da tuberculose, Brasil, 2007-2011.a

Diferenças significativas foram encontradas nas distribuições da forma de apresentação da doença entre os desfechos do tratamento (p = 0,004). A forma concomitante da doença (pulmonar + extrapulmonar) apresentou uma menor proporção entre os indivíduos curados (46,4%) do que as formas pulmonar e extrapulmonar (58,4% e 60,4%, respectivamente).

Tanto para a indicação quanto para a realização de TDO houve diferença na distribuição das proporções (p = 0,005 e p = 0,029, respectivamente).

Para a análise multivariável de regressão logística multinomial, o modelo hierárquico foi definido da seguinte forma: no nível 1, idade; no nível 2, diabetes, alcoolismo, doença mental, AIDS e transplante renal; e no nível 3, tipo de tratamento, radiografia de tórax, baciloscopia inicial, forma da doença, indicação de TDO e realização de TDO. A variável prova tuberculínica, apesar de estatisticamente significativa, não foi incluída no modelo devido à baixa proporção de exames realizados.

Os principais achados dessa análise se encontram na Tabela 4. Verificou-se que, se comparados ao desfecho cura, indivíduos TB-DRC com idade ≥ 60 anos apresentaram menor OR para abandono (OR = 0,28; IC95%: 0,10-0,74) do que aqueles com menos de 20 anos.

Tabela 4

Análise multivariável de regressão logística multinomial com modelo hierárquico de covariáveis sociodemográficas e clínicas associadas com o desfecho do tratamento da tuberculose em indivíduos com doença renal crônica e notificados com tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação segundo o desfecho do tratamento da tuberculose, Brasil, 2007-2011.

Quanto às comorbidades, em relação ao desfecho cura, o alcoolismo foi associado tanto ao óbito por tuberculose (OR = 3,38; IC95%: 1,63-6,97) quanto ao óbito por outras causas (OR = 2,30; IC95%: 1,18-4,47). A presença de AIDS também esteve associada com óbito por outras causas (OR = 3,32; IC95%: 1,68-6,58).

O reingresso após o abandono do tratamento apresentou uma OR de 16,08 (IC95%: 5,41-47,82) para abandono em relação à cura, se comparado aos casos novos (referência), e de 4,82 (IC95%: 1,53-15,21) para óbito por tuberculose em relação à cura.

Os indivíduos com indicação de TDO apresentaram uma OR menor para abandono em relação à cura (OR = 0,33; IC95%: 0,12-0,92), mas uma OR maior para óbito por outras causas em relação à cura (OR = 1,71; IC95%: 1,03-2,85). Por outro lado, aqueles que realizaram TDO apresentaram uma OR menor para óbito por tuberculose (OR = 0,44; IC95%: 0,22-0,90), mesmo após o controle para as demais variáveis incluídas no modelo.

Discussão

A relação entre tuberculose e DRC vem sendo estudada ao longo dos anos.( - ) O maior risco para o desenvolvimento de tuberculose entre os indivíduos portadores de DRC em estágio terminal já foi descrito em diversos estudos, podendo esse risco ser até 37 vezes maior naqueles cuja terapia de substituição renal é o transplante e de 10 a 25 vezes maior naqueles sob hemodiálise.( , ) Entretanto, desconhecemos estudos que, entre indivíduos portadores de tuberculose ativa, tenham avaliado a prevalência de DRC, independentemente da realização de terapia de substituição renal.

O fato de terem sido avaliadas as associações entre a tuberculose, um já antigo problema global de saúde pública, e a DRC, um dos novos desafios deste século, reforça a importância e a pertinência do presente estudo. Contudo, algumas limitações devem ser consideradas. A prevalência de indivíduos TB-DRC pode ter sido subestimada, pelo fato de essa informação não ser de preenchimento obrigatório e depender do relato dos pacientes na hora da notificação, havendo, assim, a possibilidade de um viés de classificação, pelo qual indivíduos com DRC tenham sido classificados como sem DRC. No entanto, também é importante ressaltar que esse fato não interfere nas associações encontradas, uma vez que o relato de DRC não está relacionado com as variáveis estudadas.

Apesar de estudos ressaltarem o SINAN como uma fonte confiável de informações sobre a tuberculose, esses estudos apontam para limitações de completude de variáveis e para a subnotificação de casos e mortes por tuberculose.( , , ) Dessa forma, também se verificou a existência de indivíduos com informações ignoradas ou inconsistentes em algumas variáveis estudadas, e optamos por não excluí-las por conta do poder estatístico do estudo.

Nossos resultados mostraram que as características associadas com o abandono do tratamento da tuberculose foram os estratos etários, o retorno para o tratamento após abandono prévio e a indicação de TDO. As características associadas com o óbito por tuberculose foram a presença de alcoolismo, o retorno para o tratamento após abandono prévio, a presença de resultado suspeito para tuberculose em radiografia de tórax e a realização de TDO. Já as características que diferenciam a OR de óbito por outras causas em relação a cura no tratamento da tuberculose foram os estratos etários, a presença de alcoolismo, a presença de AIDS, a transferência do paciente para outra unidade de tratamento, a baciloscopia de escarro inicial positiva, e a indicação de TDO.

A associação entre o envelhecimento e um pior desfecho para o tratamento da tuberculose foi descrita em estudos prévios, indicando que as possíveis comorbidades que surgem durante o processo de envelhecimento possuem um papel fundamental no prognóstico da tuberculose.( ) A associação com o óbito por outras causas em relação à cura naqueles indivíduos TB-DRC com idade ≥ 60 anos confirma a importância das comorbidades nessa população, bem como nos sugere a possibilidade de uma relação bidirecional entre tuberculose e DRC; portanto, a DRC influencia o desfecho da tuberculose, assim como a tuberculose influencia o desfecho da DRC, conforme acontece com outras doenças crônicas não transmissíveis.( )

Ainda em relação à idade, destaca-se uma menor OR para o abandono em relação à cura para aqueles acima de 20 anos. Esse dado diz a favor da qualidade do cuidado prestado pelas equipes de nefrologia do Brasil, que geralmente optam por um acompanhamento próximo de seus pacientes e adotam estratégias que promovam a adesão para o tratamento conservador, as terapias dialíticas ou o transplante renal, cujos resultados positivos podem ser extrapolados para o tratamento da tuberculose.( )

O alcoolismo, outro importante e muito estudado fator de risco para tuberculose,( , ) também aumentou a OR para óbito tanto por tuberculose quanto por outras causas em nosso estudo, o que indica uma necessidade urgente de modificação das estratégias de ação voltadas para o controle do alcoolismo, pautando-as em medidas que deem conta da determinação social da tuberculose.( )

Apesar dos grandes avanços alcançados com as colaborações entre os programas para o controle da tuberculose e para o controle de HIV/AIDS,( ) a infecção por HIV/AIDS continua aumentando o risco para um pior desfecho em indivíduos com tuberculose,( ) o que também foi verificado em nosso estudo. Uma recente revisão sistemática e meta-análise sugere que, para esses indivíduos, o tratamento da tuberculose deva ser estendido por um período maior do que 8 meses para a melhora do desfecho.( )

Embora não tenhamos verificado diferenças estatisticamente significativas na distribuição de institucionalização entre os desfechos, há registros de que a tuberculose é a principal causa de morte na população encarcerada em países em desenvolvimento.( ) Ainda, nesses indivíduos, o diagnóstico da tuberculose geralmente é tardio, e há grandes dificuldades de adesão ao tratamento.( )

Indivíduos que retornaram ao tratamento após o abandono, em um estudo realizado na cidade de Campinas na década de 1990, apresentaram uma maior proporção de novo abandono do tratamento bem como de morte por tuberculose em comparação a casos novos, resultado esse semelhante ao encontrado em nosso estudo.( )

A positividade de baciloscopia de seguimento tem sido relacionada com um desfecho desfavorável para o tratamento da tuberculose.( ) Não foi verificada essa associação em nosso estudo, mas o alto índice de exames não realizados em nossa amostra, assim como o fato de que aproximadamente 40% dos indivíduos apresentavam tuberculose extrapulmonar, uma vez que há uma menor positividade na baciloscopia nessa forma clínica,( ) podem ter influenciado esse dado.

Em resposta às dificuldades para a aderência ao tratamento da tuberculose e para enfrentar as graves consequências no desfecho de um tratamento subsequente, algumas estratégias têm sido adotadas com o objetivo de influenciar o comportamento dos profissionais de saúde, a organização dos serviços e também o comportamento daqueles com suspeita ou diagnóstico de tuberculose.( ) A estratégia de TDO lançada pela Organização Mundial de Saúde, apesar de ainda ser muito controversa, alcançou resultados positivos, auxiliando o controle da doença em diversas partes do mundo.( , ) Na população estudada, os indivíduos que estiveram sob o TDO apresentaram uma OR menor para óbito por tuberculose, indicando que o TDO reduziu a OR de ocorrência de um desfecho negativo da tuberculose.

Dessa forma, o desfecho desfavorável para o tratamento da tuberculose não se mostrou relacionado com as características da tuberculose em nosso estudo. As principais associações com o abandono e óbito estiveram relacionadas com características sociodemográficas e com condições do histórico de saúde.

Acreditamos que, para o Brasil, país que possui um abrangente e reconhecido programa de controle da tuberculose, nossos dados indicam a importância das características sociodemográficas na determinação da tuberculose em indivíduos com DRC e reforçam a necessidade de estratégias de controle direcionadas a determinados grupos populacionais, priorizando principalmente os portadores de doenças crônicas não transmissíveis, como a DRC.