Effects of maternal nicotine on breastfeeding infants.

OBJECTIVE To assess scientific evidence about the effects of maternal nicotine on infant by an integrative review. DATA SOURCES Studies published in Portuguese, English and Spanish, from 1990 to 2009, with abstracts available in the Latin American Health Sciences Literature (Lilacs) and Medical Literature Analysis and Retrieval System On-Line (Medline) databases. The descriptors were: "breastfeeding", "lactation" and "smoking". DATA SYNTHESIS The main identified effects of nicotine on infants were: changes in sleep and wakefulness patterns; reduction of iodine supply; hystopathological damage on liver and lung; intracellular oxidative damage; reduction of pancreatic ß cells; and decreased glucose tolerance. CONCLUSIONS It is recommended to inform mothers about harmful chemicals contained in cigarettes that can be secreted into breast milk. They should be strongly encouraged to stop smoking during lactation.

Introduction

Breastfeeding is recognized as the most appropriate way of providing ideal food to meet the nutritional needs of all children and promoting optimal growth and development. More than 200 substances are found in breast milk composition, among which the following stand out: water, carbohydrates, proteins, lipids, minerals and vitamins, as well as cellular immunological components (macrophages, lymphocytes, neutrophils, and epithelial cells) and soluble components (immunoglobulins A, G, M, D and E, complement system, interleukins 6, 8 and 10, cytokines, bifid factor, resistance factor, lactoferrin, antioxidants, and hormones such as insulin, erythropoietin, bombesin, thyroxine, among others)( ).

Breastfeeding is beneficial to the child, to the mother, to the family, and also to society. As for the child, the following aspects stand out: reduction of infant mortality, especially from diarrhea and respiratory infections; reduction of allergic manifestations; improvement in neuropsychomotor development; reduction of the incidence of chronic diseases, such as arterial hypertension, diabetes mellitus, Crohn disease, ulcerative colitis, celiac disease, autoimmune diseases, and lymphoma; protective action against dental problems such as dental occlusion, mouth breather syndrome, and speech articulation disorders( ).

For the mother, the act of breastfeeding accelerates the process of uterine involution, due to the release of oxytocin; reduces postpartum bleeding and thus the chances of developing anemia; decreases the occurrence of diabetes mellitus, of cancers (breast, ovarian and uterine) and of bone fractures due to osteoporosis; promotes mother-child bonding; has a contraceptive effect on newly delivered mothers, increasing the time interval between pregnancies; and promotes greater postpartum weight loss in women who breastfeed exclusively for six months or more. For the family, it saves money, avoiding expenses with infant formulas, feeding bottles, and medication for the baby, since exclusively breastfed babies will be healthier( , ).

Although being aware of the many benefits of breastfeeding, experts are concerned about maternal smoking when it comes to the children, since they may be exposed both to cigarette smoke (second-hand smoker) and to nicotine transferred via breast milk. The consequences of passive exposure to smoke for children are well defined in the literature: worsening and development of allergic diseases, such as rhinitis and asthma( ), onset of chronic respiratory illnesses( ), increased duration and frequency of upper and lower airway infections( ), and greater frequency of hospitalizations( ).

However, the possible effects on the child, resulting from the transfer of the harmful components of cigarettes via breast milk, such as cyanide, aluminum, dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT), arsenic, ammonia, formaldehyde, benzene, lead, hydrogen, carbon monoxide and dioxide, and especially nicotine( ), are not well elucidated yet, with little evidence showing adverse effects on breastfed infants( ).

Studies indicate the risks arising from maternal smoking: reduction of basal prolactin levels and consequent decrease in milk supply( , ), changes in milk composition and flavor( ), and trend to early weaning( , ). In addition, more recent statistics indicate that 12-15% of women continue to smoke during pregnancy( ). However, a study conducted in southern Brazil found a smoking prevalence of 23.5% during pregnancy( ).

In view of the foregoing, this study aimed to assess evidence available in the literature about the effects of nicotine on breastfed infants.

Method

This is an integrative review that allows for the synthesis of relevant studies published on the topic, as well as promoting improvement in clinical practice and decision-making. It consisted of the following steps: identification of the theme and formulation of the research question; establishment of the OBJECTIVE of the review; establishment of inclusion and exclusion criteria for selection of articles; definition of the information to be extracted from the selected articles; evaluation of the studies included in the integrative review; interpretation and presentation of research results( ).

The leading question was: what evidence is available in the literature about the effects of maternal nicotine on breastfed infants? A bibliographical survey was performed in the Latin American Health Sciences Literature (Lilacs) and Medical Literature Analysis and Retrieval System On-Line (Medline) databases. The descriptors used were: "breastfeeding", "lactation" and "smoking". Inclusion criteria were: articles published in Portuguese, English and Spanish, from 1990 to 2009; abstracts available in the databases; published studies whose methodology allowed us to obtain evidence, i.e., randomized controlled clinical trials in animals or studies with experimental or quasi experimental design in humans. Due to the low number of articles on the topic in human beings, it was necessary to include studies conducted in animals. It is also important to highlight that, although the study period covers the 1990â€(tm)s, no articles addressing the OBJECTIVE of this review were found in this period.

A total of 1,605 articles were identified in the two databases. After reading of the abstracts, 31 studies on the topic were selected and, among these, five dealt specifically with the effect of maternal nicotine on breastfed infants or offspring of animals, meeting the inclusion criteria. Of the articles selected, two of them were found in the Lilacs database and three in the Medline database.

Results

Five articles( - ) that met the pre-established inclusion criteria were identified and analyzed. The analysis and subsequent synthesis of the articles included in this review allowed for the elaboration of two charts, covering the following items: title of the article, with reference to its publication in the literature; OBJECTIVE(s) of the study; results and conclusions and/or recommendations. Chart 1 shows the two studies involving human beings; Chart 2, the three studies involving animals.

Chart 1

Synthesis of the articles included in the integrative review - studies in human beings

Chart 2

Synthesis of the articles included in the integrative review - studies in animals

Discussion

Nicotine secreted into breast milk has a potential to cause severe adverse effects on the newborn( ), which depends on the number of cigarettes consumed by the mother per day and also on the time interval between the last inhaled cigarette and the beginning of breastfeeding( ), because the half-life of nicotine in breast milk is of approximately two hours( ). Nicotine is rapidly absorbed by the intestine of the infant and may be accumulated in some tissues, causing episodes of apnea, restlessness and even vomiting( ), because there is no knowledge of the exact period when infants develop the ability of completely metabolizing nicotine. It is known that, in a aqueous solution, nicotine is widely metabolized by the liver before reaching systemic circulation( ), which, besides causing concern, deserves further studies( , ).

When investigating urinary cotinine levels in infants of smoking mothers and the contribution of breastfeeding to these values, researchers found that breastfeeding increases considerably the exposure to tobacco products, especially nicotine. This same study states that it is possible that the adverse effects of smoking on children, attributed only to environmental exposure to tobacco smoke by inhalation, are greatly influenced by breastfeeding, i.e., these effects are a consequence both of exposure by environmental inhalation and of exposure via breast milk( ).

Studies indicate that the amount of nicotine found in breast milk is 2.9 times greater than that found in maternal blood plasma( ) and that the amount of cotinine, the major metabolite of nicotine, present in the urine of infants breastfed by smoking mothers was on average ten times higher than that found in bottle-fed children whose mothers smoke. Urinary cotinine levels in infants breastfed by smoking mothers is similar to those found in adult smokers( ).

As for the OBJECTIVE of this review, it was observed that the effects of maternal nicotine on infants are multiple, such as changes in sleep and wake patterns; reduction of iodine supply to the infant through breast milk, leading to an increased risk of deficiency of iodine and thyroid stimulating hormone (TSH); damage to the liver and lung, besides showing significantly higher levels of superoxide dismutase (SOD), minor catalase (CAT) and malondialdehyde (MDA); reduction of pancreatic b cells responsible for insulin production and thus decrease in glucose tolerance; high body weight after weaning; hyperleptinemia; lower amount of type-1 deiodinase in the liver. Generally speaking, articles recommend breastfeeding mothers to quit smoking.

As for changes in sleep and wake patterns( ), a considerable change was observed in sleep and wake patterns when children were breastfed immediately after their mother smoked, with a variation from 53.4 minutes when their mothers smoked to 84.5 minutes when they did not. The authors attribute the reduction of the amount of time spent in active and quiet sleep to an acute episode of smoking by mothers. The study indicates that an acute episode of smoking significantly alters the sleep and wake patterns of breastfed infants. Corroborating these findings, another study observed that infants of smoking mothers have sleeping disorders( ). It is also known that the inhaled nicotine causes problems for the infant, speculating that it could lead to irritability, excessive crying, lassitude, colic and pallor( , - ).

As for iodine supply through breast milk( ), it was described that breast milk iodine content was reduced in smoking mothers (26.0g/L) compared with nonsmoking mothers (53.8g/L); therefore, the amount of iodine found in the urine of infants was also similar to that of mothers: babies of smoking mothers had 33.3 versus 50.4g/L for children of nonsmoking mothers. The transfer of iodine into breast milk was negatively correlated to cotinine concentration in motherâ€(tm)s urine. Cotinine is the most precise indicator of smoking status (half-life of approximately 20 hours). For the authors, this reduction of breast milk iodine content exposes the infant to an increased risk of iodine deficiency and may lead to physiological disorders in the child, since, during the period of breastfeeding, thyroid function of the infant depends on iodine in maternal milk. Another finding was that smoking mothers had significantly higher serum levels of thiocyanate, which may competitively inhibit the sodium-iodide symporter (secondary active transport, when two substances are transported in the same direction) responsible for iodide transport in the lactating mammary gland.

A study in rats( ) found that maternal nicotine exposure imprints a neonatal thyroid dysfunction and possible secondary hypothyroidism in adulthood. This hypofunction was confirmed by the lower liver deiodinase 1 (or iodine peroxidase) activity in offspring exposed to nicotine at 15 and 180 days of life, since this enzyme activity is considered a marker of thyroid status, which is decreased in hypothyroidism and increased in hyperthyroidism. It was also observed that maternal nicotine exposure did not alter offspring body weight gain during lactation. However, after weaning, offspring exposed to nicotine showed higher body weight compared with the control offspring. The treatment with nicotine also caused hyperleptinemia at all ages tested (15, 21, 90 and 180 days), with significant increase at 180 days of life, i.e., in adulthood. During exposure in lactation (under 15 days of age) and in adulthood (180 days), the group exposed to nicotine showed higher total adiposity (27 and 33%). In addition, it presented increased total body protein and visceral fat compared with controls. Lipid profile was not changed in adulthood.

Corroborating the results of both articles that addressed the negative effects of nicotine, with reduction of iodine supply to the infant through breast milk( , ), another research indicates decreased iodine supply in breast milk as a problem arising from smoking( ).

As for increase in body weight after maternal nicotine exposure( ), the authors state that maternal smoking during lactation is a risk factor for obesity, because it contributes to the possibility of developing hypothyroidism. Epidemiological studies also indicate that maternal smoking may be related to childhood obesity, but all the related factors have not been elucidated yet( , ). As for hyperleptinemia, a significant increase was observed in adulthood, as well as a decrease in thyroid hormones( ). Confirming these findings, a study describes that leptin is responsible for regulating food intake, increase in energy expenditure, neuroendocrine function and for helping in glucose and fat metabolism, besides reporting that the decrease in thyroid hormones leads to an increase in leptin levels( ).

When investigating the effects of maternal nicotine during lactation of rat pups( ), experts observed histopathological changes in the liver of the nicotine-exposed group, with portal inflammatory infiltrate, degeneration of hepatocytes, and focal necrosis in the parenchyma. Thickening of alveolar walls because of interstitial inflammation was noted in the lungs. In the experimental group, SOD levels were significantly lower compared with the control group (smokers: 24.82U/mg; nonsmokers: 34.89U/mg), as well as CAT levels (smokers: 532.32.104U/mg; nonsmokers: 712.22.104U/mg), but MDA levels were significantly higher compared with the control group (smokers: 3.87mmol/mg; nonsmokers: 2.42mmol/mg). These results indicate that nicotine maternal exposure induces oxidative stress and causes histopathological impairment in the lung and liver of lactating offspring, since enzymes such as SOD and CAT, which act by sweeping away free radicals, are found at decreased levels; MDA, an important parameter of intracellular oxidative stress, is found to be high.

It was also demonstrated that nicotine exposure during pregnancy and lactation resulted in the permanent loss of pancreatic ß cells and subsequent impaired glucose tolerance( ). However, using nicotine only during lactation or only during pregnancy did not result in permanent damage, because animals exposed to nicotine only during pregnancy had reduced ß cell mass at birth. Exacerbated proliferation following nicotine weaning led to recovery to 98% with regard to controls (9.66mg compared with 9.83mg). As for glucose homeostasis, the group exposed to nicotine during pregnancy and lactation had a greater response to the administered glucose load than the control group, showing decreased glucose tolerance at 26 weeks of age. This result is comparable to type-2 diabetes model in humans. According to the authors, it is essential to consider the developmental differences between species, because in rats pancreatic development occurs both prenatally and postnatally, whereas, in humans, the majority of development is completed before term birth. These authors reaffirm the importance of quitting smoking during pregnancy and lactation as a way of preventing permanent damage that is likely to occur as a consequence of this habit.

Generally speaking, studies recommend that mothers should be informed about harmful chemicals contained in cigarettes that can be secreted into breast milk and should be strongly encouraged to stop smoking during pregnancy and lactation. There is evidence proving the protective effect of breastfeeding on the incidence of respiratory diseases, even in children of smoking mothers( ). Because the benefits of breast milk outweigh the risks of nicotine exposure, mothers should be advised to stop smoking during breastfeeding( ).

Finally, this integrative review allows us to conclude that there is scientific evidence about the adverse effects of maternal nicotine on breastfed infants. These effects are of different nature, such as changes in sleep and wake patterns; reduction of iodine supply to the infant through breast milk, with increased risk of iodine and TSH deficiency; histopathological damage in the liver and lung; intracellular oxidative damage; reduction of pancreatic ß cells; decreased glucose tolerance; increased body weight after weaning from maternal addiction, and hyperleptinemia.

Given the negative effects of the nicotine present in breast milk on the infant, it is recommended that mothers should be informed about all the harmful chemicals contained in cigarettes that can be secreted into breast milk. They should be strongly encouraged to stop smoking during pregnancy and lactation. More investigations are needed to analyze the physiological effects of tobacco smoke and nicotine during breastfeeding in terms of breast milk production, neonatal hormone levels, childâ€(tm)s weight gain, childâ€(tm)s behavior, and breastfeeding time.

Introdução

A amamentação é reconhecida como a forma mais adequada de fornecer o alimento ideal para atender às necessidades nutricionais de todas as crianças e promover crescimento e desenvolvimento ótimos. Na composição do leite materno, existem mais de 200 substâncias, dentre as quais se destacam: água, carboidratos, proteínas, lipídeos, minerais e vitaminas, além de componentes imunológicos celulares (macrófagos, linfócitos, neutrófilos e células epiteliais) e solúveis (imunoglobulinas A, G, M, D e E, sistema complemento, interleucinas 6, 8 e 10, citocinas, fator bífido, fator de resistência, lactoferrina, antioxidantes e hormônios como insulina, eritropoetina, bombesina e tiroxina, entre outros)( ).

A amamentação traz benefícios para a criança, para a mãe, para a família e, ainda, para a sociedade. Quanto à criança, destaca-se a redução da mortalidade infantil, principalmente por diarreia e por infecções respiratórias; redução de manifestações alérgicas; melhora do desenvolvimento neuropsicomotor; diminuição da incidência de doenças crônicas, como hipertensão arterial, diabetes melito, doença de Crohn, colite ulcerativa, doença celíaca, doenças autoimunes e linfoma; atuação na proteção de problemas odontológicos, como oclusão dentária, síndrome do respirador bucal e distúrbios fonoarticulatórios( ).

Para a mãe, o ato de amamentar acelera o processo involutivo uterino, pela liberação de ocitocina; reduz o sangramento pós-parto e, consequentemente, as chances de desenvolver anemia; diminui a ocorrência de diabetes melito, de cânceres (mama, ovário e útero) e de fraturas ósseas por osteoporose; promove o vínculo afetivo mãe-filho; tem efeito contraceptivo nas puérperas, aumentando o espaçamento entre as gestações; e proporciona maior perda de peso pós-parto naquelas que amamentam exclusivamente por seis meses ou mais. Para a família, gera economia, evitando gastos com fórmulas infantis, mamadeiras, remédios para o bebê, uma vez que este, em amamentação exclusiva, será mais saudável( , ).

Mesmo sabendo dos inúmeros benefícios da amamentação, há uma preocupação dos estudiosos quanto ao tabagismo materno em relação à criança, uma vez que esta pode ser exposta tanto à fumaça do cigarro (fumante passivo) como à nicotina transferida pelo leite materno. As consequências da exposição passiva ao fumo para as crianças estão bem definidas na literatura: agravamento e precipitação de quadros alérgicos, como a rinite e a asma( ), surgimento de quadros respiratórios crônicos( ), aumento na duração e frequência de infecções de vias aéreas superiores e inferiores( ) e maior frequência de internações hospitalares( ).

Entretanto, os possíveis efeitos na criança, resultantes da transferência de componentes nocivos do cigarro por meio do leite materno, como o cianeto, alumínio, dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), arsênio, amônia, formaldeído, benzeno, chumbo, hidrogênio, monóxido e dióxido de carbono e, com destaque, a nicotina( ), ainda não estão bem elucidados, sendo poucas as evidências que apontam os efeitos adversos sobre o bebê amamentado( ).

Estudos indicam alguns riscos advindos do tabagismo materno como a redução de prolactina basal e a consequente diminuição da oferta de leite( , ), a alteração da composição e do sabor do leite( ) e a tendência ao desmame precoce( , ). Apesar disso, as estatísticas mais recentes apontam que 12â€'15% das mulheres continuam a fumar durante a gravidez( ). Estudo no sul do Brasil encontrou prevalência de 23,5% de tabagismo durante a gravidez( ).

Diante do exposto, este estudo teve como objetivo avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre os efeitos da nicotina na criança em amamentação.

Método

Trata-se de uma revisão integrativa que possibilita a síntese de estudos relevantes publicados sobre o assunto, além de promover melhoria da prática clínica e tomada de decisão. Para sua realização, seguiram-se as seguintes etapas: identificação do tema e formulação da questão de pesquisa; estabelecimento do objetivo da revisão; estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão de artigos para seleção da amostra; definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; interpretação e apresentação dos resultados da pesquisa( ).

Utilizou-se como questão norteadora: quais as evidências disponíveis na literatura sobre os efeitos da nicotina materna na criança em amamentação? Realizou-se o levantamento bibliográfico nas bases Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (Lilacs) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem On-Line (Medline). Utilizaram-se os descritores: "aleitamento materno", "lactação" e "tabagismo". Os critérios de inclusão foram: artigos publicados em português, inglês e espanhol, de 1990 a 2009; resumos disponíveis nas bases; estudos publicados cuja metodologia adotada permitisse obter evidências, ou seja, ensaios clínicos randomizados controlados em animais ou estudos com delineamento de pesquisa experimental ou quase experimental em humanos. Pelo pequeno número de artigos sobre o assunto em seres humanos, tornou-se necessário incluir estudos realizados em animais. É importante destacar também que não se encontraram artigos que contemplassem o objetivo desta revisão na década de 1990.

No total, identificaram-se 1.605 artigos nas duas bases. Após a leitura dos resumos, selecionaram-se 31 estudos que abordavam a temática e, desses, cinco tratavam especificamente do efeito da nicotina materna em crianças, ou em filhotes de animais, em amamentação, atendendo aos critérios de inclusão. Dos artigos selecionados, dois foram encontrados na base de dados Lilacs e três, na Medline.

Resultados

Identificaram-se e analisaram-se cinco artigos( - ) que atenderam aos critérios de inclusão preestabelecidos. A análise e a síntese posterior dos artigos incluídos nesta revisão permitiram a elaboração de dois quadros. O Quadro 1 apresenta os dois estudos envolvendo seres humanos; o Quadro 2, os três estudos envolvendo animais.

Quadro 1

Síntese de artigos incluídos na revisão integrativa - estudos em seres humanos

Quadro 2

Síntese de artigos incluídos na revisão integrativa - estudos em animais

Discussão

A nicotina secretada junto com o leite materno tem potencial para causar efeitos adversos graves no recém-nascido( ), o que depende do número de cigarros consumidos pela mãe por dia e também do tempo entre o último cigarro inalado e o início da amamentação( ), pois a meia-vida da nicotina no leite materno é de aproximadamente duas horas( ). A nicotina é rapidamente absorvida pelo intestino do lactente e pode se acumular em alguns tecidos, causando episódios de apneia, inquietação e até vômitos( ), uma vez que não se conhece a época exata em que os lactentes desenvolvem a capacidade de metabolizar completamente a nicotina. Sabe-se que, em solução aquosa, a nicotina é amplamente metabolizada pelo fígado antes de chegar à circulação sistêmica( ), o que, além de ser preocupante, merece estudos mais aprofundados( , ).

Investigando a quantidade de cotinina presente na urina de lactentes de mães fumantes e a contribuição do aleitamento materno para esses valores, pesquisadores descobriram que a amamentação aumenta consideravelmente a exposição aos produtos do fumo, principalmente à nicotina. Nesse mesmo estudo, afirma-se ser possível que os efeitos adversos do tabagismo nas crianças, atribuídos apenas à exposição ambiental destas ao fumo pela inalação, tenham grande participação da amamentação, ou seja, esses efeitos são consequência tanto da exposição por inalação ambiental, como da exposição pelo leite materno( ).

Estudos apontam que a quantidade de nicotina encontrada no leite materno é 2,9 vezes maior que a encontrada no plasma sanguíneo materno( ) e a quantidade de cotinina, o principal metabólito da nicotina, presente na urina de lactentes amamentados por mães fumantes foi, em média, dez vezes maior que a encontrada em crianças de mães fumantes alimentadas artificialmente. O valor de cotinina presente na urina de lactentes amamentados por mães fumantes é semelhante ao encontrado em fumantes adultos( ).

Quanto ao objetivo desta revisão, verificou-se que são múltiplos os efeitos da nicotina materna no lactente, como alterações nos padrões de sono e vigília; redução da oferta de iodo para o lactente pelo leite materno, levando-o a um risco aumentado de deficiência de iodo; danos ao fígado e pulmão, além de apresentarem níveis de superóxido dismutase (SOD) e catalase (CAT) mais baixos e os de malondialdeído (MDA) significativamente mais elevados; redução de células ß do pâncreas responsáveis pela produção da insulina e, consequentemente, diminuição da tolerância à glicose; peso corporal elevado após o desmame; hiperleptinemia; e menor quantidade de desiodase tipo 1 do fígado. Os artigos, de forma geral, recomendam a suspensão do tabagismo para mães em amamentação.

Quanto às alterações nos padrões de sono e vigília( ), verificou-se tal alteração quando as crianças foram amamentadas imediatamente após as mães fumarem. O tempo de sono logo após fumar foi de 53,4 minutos, comparado a 84,5 minutos, quando a mãe não fumava próximo à mamada. Os autores atribuíram a redução da quantidade de tempo gasto no sono ativo e no sono tranquilo ao episódio agudo de fumo das mães. Corroborando os resultados encontrados, outro estudo verificou que lactentes de mães fumantes apresentam distúrbios do sono( ). Sabe-se, ainda, que a nicotina ingerida produz problemas no lactente, especulando-se que possa levar a irritabilidade, choro excessivo, lassitude, cólicas e palidez( , - ).

Quanto à oferta de iodo pelo leite materno( ), descreveu-se que o teor de iodo no leite materno foi reduzido em mães fumantes (26,0g/L), em comparação com as não fumantes (53,8g/L). A quantidade de iodo encontrada na urina dos lactentes foi similar à materna: bebês de mães fumantes apresentaram 33,3g/L versus 50,4g/L, em filhos de mães não fumantes. A transferência de iodo para o leite materno relacionou-se negativamente com a concentração de cotinina na urina materna. A cotinina é o indicador mais preciso do tabagismo (meia-vida de aproximadamente 20 horas). Para os autores, essa redução no teor de iodo no leite materno expõe o lactente a risco aumentado de deficiência de iodo e hipotiroidismo, uma vez que, durante o período de amamentação, a função tireoidiana da criança depende do iodo advindo do leite materno. Outro achado foi que mães fumantes apresentavam níveis séricos de tiocianato significativamente mais elevados, o que pode inibir competitivamente o simporte (transporte ativo secundário) de iodeto de sódio, responsável pelo transporte do iodo à glândula mamária em lactação.

Estudo em ratas( ) constatou que a exposição à nicotina materna imprime uma disfunção na tireoide neonatal e possível hipotireoidismo secundário na maioridade. Tal hipofunção foi confirmada pela menor atividade da desiodase 1 hepática (ou iodo peroxidase) na prole exposta à nicotina com 15 e 180 dias de vida, uma vez que se considera a atividade dessa enzima como um marcador da função tireoidiana, diminuída no hipotireoidismo e aumentada no hipertireoidismo. Observou-se também que a exposição à nicotina materna não alterou o ganho de peso corporal da prole durante a lactação. No entanto, após o desmame, a prole exposta à nicotina apresentou maior peso corporal em comparação à prole controle. O tratamento com nicotina causou também hiperleptinemia em todas as idades testadas (15, 21, 90 e 180 dias), com aumento significativo aos 180 dias de vida, ou seja, na fase adulta. Durante a lactação (menos de 15 dias de idade) e na idade adulta (180 dias), o grupo exposto à nicotina apresentou maior adiposidade total (27 e 33%). Além disso, apresentou aumento de proteína corporal total e gordura visceral, em comparação à prole controle. O perfil lipídico não se alterou na idade adulta.

Corroborando os resultados de ambos os artigos que abordam os efeitos negativos da nicotina, com redução da oferta de iodo para o lactente pelo leite materno( , ), outra pesquisa indica a diminuição da oferta de iodo no leite materno como problema advindo do tabagismo( ).

Quanto ao aumento do peso corporal após a exposição à nicotina materna( ), os autores afirmam que a lactação de mãe tabagista é um fator de risco para a obesidade, pois contribui para a possibilidade de desenvolvimento de hipotireoidismo. Estudos epidemiológicos também indicam que o tabagismo materno pode se relacionar à obesidade infantil, porém ainda não se elucidaram todos os fatores relacionados( , ). Quanto à hiperleptinemia, observou-se aumento significativo desta na fase adulta e também se encontrou diminuição dos hormônios tireoidianos( ). Confirmando esses achados, um estudo descreve que a leptina é responsável pela regulação da ingestão alimentar, do aumento do gasto energético, da função neuroendócrina e auxilia no metabolismo da glicose e de gorduras, além de relatar que a diminuição dos hormônios tireoidianos provoca aumento nos níveis de leptina( ).

Ao investigarem os efeitos da nicotina materna durante a amamentação de filhotes de ratas( ), estudiosos observaram alterações histopatológicas no fígado do grupo exposto à nicotina, com infiltrado inflamatório portal, degeneração dos hepatócitos, necrose focal e no parênquima. Nos pulmões, notou-se um espessamento das paredes alveolares devido à inflamação intersticial. No grupo experimental, em comparação ao grupo controle, os níveis de SOD foram significativamente menores (fumantes: 24,82U/mg; não fumantes: 34,89U/mg), assim como da CAT (fumantes: 532,32.104U/mg; não fumantes: 712,22.104U/mg), mas os níveis de MDA foram significativamente maiores em comparação com o grupo controle (fumantes: 3,87mmol/mg; não fumantes: 2,42mmol/mg). Esses resultados indicam que a exposição materna à nicotina induz estresse oxidativo e causa prejuízo histopatológico no pulmão e no fígado da prole em lactação, uma vez que enzimas como SOD e CAT, que atuam na varredura de radicais livres, encontram-se com níveis diminuídos; o MDA, importante parâmetro de estresse oxidativo intracelular, encontra-se elevado.

Demonstrou-se também que a exposição à nicotina na gestação e na lactação resultou em perda permanente de células β pancreáticas e subsequente diminuição da tolerância à glicose( ). Porém, o uso de nicotina apenas no período da lactação ou somente na gestação não resultou em danos permanentes, pois os animais expostos à nicotina somente durante a gravidez apresentaram redução na massa de células β ao nascimento. A proliferação exacerbada após o desmame da nicotina permitiu a recuperação de 98% em relação ao controle (9,66mg em comparação a 9,83mg). Quanto à homeostase da glicose, o grupo exposto à nicotina na gestação e lactação teve resposta maior à carga de glicose administrada em relação ao grupo controle, apresentando diminuição da tolerância à glicose. Esse resultado é comparável ao modelo de diabetes tipo 2 em humanos. De acordo com os autores, é essencial considerar as diferenças de desenvolvimento nas espécies, pois o pâncreas nos ratos desenvolve-se nos períodos pré e pós-natal, ao passo que, nos seres humanos, grande parte do desenvolvimento conclui-se antes do nascimento a termo. Esses autores reafirmam a importância da cessação do tabagismo na gestação e na lactação como forma de prevenção dos danos permanentes em decorrência desse hábito.

Os estudos, de forma geral, recomendam que as mães devem ser informadas sobre os produtos químicos prejudiciais contidos no cigarro que passam para o bebê através do leite materno e devem ser fortemente encorajadas a não fumar durante a gravidez e a lactação. Há evidências que comprovam o efeito protetor da amamentação quanto à incidência de doenças respiratórias, mesmo em crianças de mães fumantes( ). Como os benefícios do leite materno se sobrepõem aos riscos da exposição à nicotina, as mães devem ser aconselhadas a cessar o tabagismo durante o período de amamentação( ).

Por fim, esta revisão integrativa permite concluir que há evidências científicas de efeitos adversos da nicotina materna sobre a criança em amamentação. Esses efeitos são de diferentes ordens, tais como alterações nos padrões de sono e vigília; redução da oferta de iodo para o lactente pelo leite materno, com risco aumentado de deficiência de iodo; danos histopatológicos no fígado e pulmão; danos oxidativos intracelulares; redução de células β pancreáticas; diminuição da tolerância à glicose; aumento do peso corporal após o desmame e hiperleptinemia.

Mais pesquisas são necessárias para investigar os efeitos do fumo e da nicotina durante a amamentação quanto à produção de leite materno, aos níveis hormonais neonatais, ao ganho de peso na infância e idade adulta, aos comportamentos infantis e ao tempo de amamentação.