Reasons for non-adherence to obesity treatment in children and adolescents.

OBJECTIVE To analyze the reasons for non-adherence to follow-up at a specialized outpatient clinic for obese children and adolescents. METHODS Descriptive study of 41 patients, including information from medical records and phone recorded questionnaires which included two open questions and eight closed ones: reason for abandonment, financial and structural difficulties (distance and transport costs), relationship with professionals, obesity evolution, treatment continuity, knowledge of difficulties and obesity complications. RESULTS Among the interviewees, 29.3% reported that adherence to the program spent too much time and it was difficult to adjust consultations to patients' and parents' schedules. Other reasons were: children's(tm)s refusal to follow treatment (29.3%), dissatisfaction with the result (17.0%), treatment in another health service (12.2%), difficulty in schedule return (7.3%) and delay in attendance (4.9%). All denied any relationship problems with professionals. Among the respondents, 85.4% said they are still overweight. They reported hurdles to appropriate nutrition and physical activity (financial difficulty, lack of parents' time, physical limitation and insecure neighborhood). Among the 33 respondents that reported difficulties with obesity, 78.8% had emotional disorders such as bullying, anxiety and irritability; 24.2% presented fatigue, 15.1% had difficulty in dressing up and 15.1% referred pain. The knowledge of the following complications prevailed: cardicac (97.6%), aesthetic (90.2%), psychological (90.2%), presence of obesity in adulthood (90.2%), diabetes (85.4%) and cancer (31.4%). CONCLUSIONS According to the results, it is possible to create weight control public programs that are easier to access, encouraging appropriate nutrition and physical activities in order to achieve obesity prevention.

Introduction

The prevalence of obesity in children and adolescents in developed and developing countries, including Brazil, has increased significantly over the past three decades, and is now considered a chronic public health problem( - ).

In children and adolescents, it is important to note that obesity can impact quality of life and lead to psychosocial disorders, such as bullying, low self-esteem, lack of confidence, and worsening in body image, factors that favor greater difficulties for losing weight( - ). Obesity also affects life expectancy because it is related to obesity in adult life, to metabolic and cardiovascular complications, besides orthopedic disorders, sleep apnea, and higher risk of cancer, which are increasingly diagnosed in childhood and adolescence( , , ). Such concerns increase, as the leading cause of death in adults is cardiovascular disease, directly related to overweight( ).

To avoid increasing the pandemic of obesity, prevention programs, although scarce, both in healthy and in overweight children, have been recommended, with promising results. It is believed that if these programs were longer lasting, better results would be obtained( ). The treatment recommended is building healthy habits, that are very dependent on family involvement, including psychosocial comprehension, eating habits, physical activity, sleep schedule and cultural considerations( , ). However, because obesity is an apparently asymptomatic chronic disease, difficult to accept both by the patient and the parents/guardians, it results in poor response to long-term treatment and loss to follow-up.

In this context, the present study identified reasons for the abandonment of treatment by children and adolescents followed at an outpatient obesity unit.

Method

This is a prospective, descriptive study of patients of both sexes, who abandoned follow-up at the Obese Children and Adolescents outpatient clinic at Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), from 2005 to 2009. Based on a previous study, which followed 150 patients and observed 43% of abandonment, 25% already in the first consultation( ), selected 96 patients and performed 41 interviews with parents, recorded by telephone, from March to June 2011. Other patients were not contacted due to unknown address or telephone number. The study considered the individuals who abandoned treatment, who did not receive discharge from outpatient care, and who did not attend the outpatient clinic for longer than 6 months after the last visit. This information was obtained from medical records, as well as clinical data.

At the outset of the phone call, the characteristics and OBJECTIVEs of the study were presented, and recorded verbal consent was obtained. After consent, the questionnaire was used. Patients whose parents or guardians presented deafness, mental or phonoaudiological problems that would prevent them from responding to the questionnaires were excluded.

The interview consisted of two open and eight closed questions, and many were correlated. The questions addressed different dimensions: assessment of the parent with regard to what led the son to abandon the treatment, financial and structural difficulties (distance and transportation costs), relationship with professionals working at the outpatient clinic, participation in group care, dietary and physical activity guidelines, advances regarding obesity, continuity of treatment, related disorders, and knowledge about the complications of the disease.

All data were computed on a medical record and analyzed by the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) program, version 13.0. The study was approved by the Research Ethics Committee of Unicamp, under opinion n. 555/2010.

Results

Among selected patients and interviewed patients, there was no statistically significant difference regarding sex, age at abandonment, number of consultations performed, and z score for body mass index (BMI) (Table 1). Parents were questioned, and 32 (78.1%) interviews were performed with mothers, six (14.6%) with the father, two (4.9%) with the grandmother and one (2.4%) with both parents. On average, there were 3.6 years after abandonment of treatment and the mean age of the patients was 14.0 years.

Table 1

Characteristics of the 96 patients who abandoned treatment according to whether they were interviewed or not

The reasons for abandonment - including difficulty adjusting scheduled appointments of parents and patients (29.3%) and refusal of children to returning to treatment, such as rebellion, dissatisfaction, etc. (29.3%) - are described in Table 2.

Table 2

Reports of the 41 parents about reasons for treatment abandonment

The assessment of the structural and financial difficulties (distance and cost of transportation), the type of care, the evolution regarding the treatment and obesity, the related disorders and knowledge of complications of the disease are described in Table 3.

Table 3

Exploratory questions to determine possible reasons for non-compliance to treatment, answered by the 41 parents in telephone interviews

None of the respondents reported relationship problems with the staff at the outpatient clinic. Among the respondents, 34.1% said they participated in group care, and, of these, 35.7% considered it excellent, 42.9%, good, and 21.3%, bad.

Regarding dietary guidelines, 80.5% reported having received guidance from a nutritionist. Among these, 12.2% presented difficulty in understanding it; however, most of them reported that the main difficulty was to follow it. Among the difficulties, parents mentioned that they could not deny food to their children and that they had no control over what the kids ate, since they worked during the day and had financial difficulties to purchase appropriate foods to follow the diet. Most parents of children who followed the diet mentioned that, after the interruption, there was weight gain.

Regarding physical activities, 61% of respondents received specific guidance from a physical educator. Among these, 55.9% reported some kind of difficulty for implementation of activities; and among the most cited reasons are: financial difficulty to perform the recommended activity, such as swimming and gym; time limitation of children and parents, associated to the lack of public safety and the patientsâ€(tm) own physical limitations due to obesity. In the period of follow-up, 17.9% did not practice any kind of physical exercise, 5.1% practiced only once a week, 23.1%, twice a week, 28.2%, three, 5.1%, four, 7.7%, five and 12.8%, seven times a weeks. On the date of the interview, 24.4% said they did not practice any kind of physical exercise, 7.3% practiced physical education only once a week, 19.5%, twice a week, 7.3%, three times a week, 12.2%, four, 17.1%, five and 12.2%, seven times a week.

It was also observed that 85.4% of individuals were still overweight, and 36.6% had gained weight since treatment abandonment, 36.6% lost weight, and, 24.4%, had no change.

Among the respondents, 29.2% started treatment elsewhere. Among these, 49.8% started treatment at Health Centers, 24.9%, in private practices and 16.7%, in another hospital. Among patients who initiated new monitoring, 66.5% said they were not successful.

Regarding the difficulties that obesity causes to their children, eight (19.5%) parents denied this problem. Among the other 33 patients, 26 (78.8%) reported emotional disorders such as bullying, anxiety, and irritability; eight (24.2%), tiredness; five (15.1%), difficulties in getting dressed, and five (15.1%) reported pain, especially osteoarticular.

Regarding the risk of morbidities related to obesity, 97.6% of respondents knew the association of the disease with heart problems, 90.2%, with psychological difficulties, 90.2%, with esthetic changes, 90.2%, with permanence of obesity in adult life, 85.4%, with diabetes, and 31.4%, with cancer.

Discussion

The Clinic of Obesity in Children and Adolescents at Hospital das Clínicas da Unicamp aims to act through interventions that raise awareness of patients and their families on the risks of the disease and its consequences, besides offering treatment for complications arising from obesity, nutritional guidelines, and encouraging increased physical activity( , ). For this approach, the clinic has a multidisciplinary team of professors and first-year residents in Pediatrics, as well as nutritionist, physical educator, psychologist, and physiotherapist, according to what the literature recommends( , ). The patients are monitored once a week, and seven to ten patients are assisted per day. However, a previous study with patients in the same clinic found abandonment of follow-up in 43%, with no statistically significant differences between age, sex, age of onset, z score for weight, height, and BMI, or laboratory findings that justify this attitude( ).

In interviews with the patients, it was verified that the reasons for abandonment are related mainly to the difficulty in adapting the schedules of consultations to the activities of patients and parents, the refusal to perform treatment by the children, dissatisfaction with the results, and, in a smaller number, to the change of monitoring site, difficulty in scheduling return appointments, and long waiting time for consultations. These data are similar to other findings that obtained as causes of abandonment the focus of treatment, distance, and scheduling conflicts( , ). A Canadian study reported physical barriers, of clinical organization and the educational program as factors related to the interruption of follow-up( ).

In this study, among the structural difficulties, stand out: distance, time spent, and cost. Most interviewees were not from the municipality of Campinas, with approximately 40% living in distant cities located more than 50km from the municipality. The distance between the house and the site of care was also mentioned as a barrier in other studies( , ). In this research, the transportation time between home and the site of care, in most patients, was longer than 1 hour. Furthermore, as approximately 50% used municipal health transport, this meant spending the whole day at the hospital. This delay creates difficulty adjusting the schedules of consultations with activities of patients and parents, as observed in other studies( ). For those who spend all day at the hospital, there is an increase in the cost of food. A similar study showed that 25% of patients abandoned treatment of obesity due to the time and difficulty adjusting the times of consultation and activities of patients and parents, 27.9% due to missing school, 23.3% because of the distance, and 10.3% because of the costs( ).

Approximately 30% of respondents participated in the group care. This form of assessment has lower dropout rates, according to data from Minniti et al ). Interestingly, none of the respondents mentioned relationship problems with the clinic staff, unlike a study, which noted dissatisfaction with the team and with the focus of treatment( ).

In nutritional counseling, few patients reported difficulties in understanding it, but most have trouble doing it. It was found that parents have problems for controlling the childâ€(tm)s diet, either due to financial difficulties for the purchase of recommended foods, or because most parents work and can not control the childâ€(tm)s diet, besides the difficulty in denying food to the child. These factors have also been reported by other authors( ).

Regarding physical activity, it is clear that, after the abandonment of treatment, there was an increase in the number of patients who did not practice any kind of physical exercise. In addition, most reported some difficulty in doing it. Among the obstacles, financial hardship to provide appropriate treatment, little time availability of parents to supervise their children, and unsafe neighborhoods, as mentioned in other investigations( - ).

Interestingly, 29.3% sought a new place for treatment after the abandonment, but only 12.2% mentioned this justification. Furthermore, most patients who looked for a new service declared unsuccessful treatment as a justification, which may lead to the hypothesis that the abandonment occurs due to multiple social causes that discourage follow-up( - , ).

Besides structural factors, in this study there were cases of abandonment due to rebellion and dissatisfaction, besides lack of success in the treatment. As the result is not immediate, on the contrary, weight loss occurs in the long term, this may discourage the patient( , ). The dissatisfaction of the child may influence the parents and guardians who often feel frustrated, ashamed, and guilty, because they do not know how to help their children lose weight( ). Regardless of the response to treatment, 85.4% of the parents consider that their children are overweight and, even if there was some weight loss during the treatment, they start gaining weight again after the abandonment. According to the literature, only 5% of adolescents who lose weight manage to keep it after 5 years of treatment( ), justifying one of the difficulties of monitoring.

As in other studies, it was observed that most parents recognize the difficulties that obesity causes, emphasizing the emotional aspect, reporting relationship problems with friends and family, as well as in daily activities (fatigue and pain), pejorative nicknames that affect self-esteem, bullying, irritability, and difficulty in getting dressed( , , , ). These problems may lead to marginalization of the child and adolescent, taking them away from recommended physical activities and increasing their time in front of the television, videogame, and computer. The psychological complications, though frequent, are difficult to characterize and it is argued whether they are causes or consequences of obesity( ). In general, patients with psychological disorders seek care more often, but are also those with higher rates of failure in weight loss and treatment abandonment( , ). Therefore, psychological counseling is recommended, because it is a factor that influences response to the treatment of obesity( , ).

Parents also have information regarding clinical complications: cardiac risks, metabolic risks, and even higher risk of cancer. It is interesting to note that his knowledge did not generate stimulus for continuing the treatment. Therefore, the structural and psychological difficulties seem more influential on treatment adherence or abandonment( ).

The present study, even with the small number of patients assessed, due to the difficulty of contact (approximately half of those selected) and the large interval of time for the interview, pointed out the main reasons for abandonment. Therefore, further and larger studies should be conducted. Despite this limitation, it was observed that the parents are aware that obesity is a disease, with its comorbidities, but there are physical and economic barriers that hinder changes in lifestyle, as observed in another study( ). Psychological changes are relevant and recognized, which can be associated to the abandonment by dissatisfaction and rebellion and to the search for "magic solutions."

The decrease in the prevalence of obesity has achieved little success in developing and developed countries, despite the large increase in specific programs and studies for this purpose. With data from this survey, it can be suggested that the locations for weight control programs be easier to access, and dietary guidelines and physical activities be adaptable to family socioeconomic conditions( , ), along with the assessment of emotional aspects. Due to non-compliance with the proposed guidelines, associated with follow-up abandonment, the development of programs that act in the prevention of obesity should be done as early as possible( ).

Introdução

A prevalência da obesidade em crianças e adolescentes em países desenvolvidos e em desenvolvimento, incluindo o Brasil, aumentou de forma significativa nas últimas três décadas, sendo atualmente considerada uma doença crônica de saúde pública( - ).

Em crianças e adolescentes, é importante salientar que a obesidade pode ter impacto na qualidade de vida e levar a distúrbios psicossociais, como bullying, baixa autoestima, falta de confiança e piora da imagem corporal, fatores que favorecem maior dificuldade de emagrecimento( - ). A obesidade também influencia na expectativa de vida por relacionar-se à permanência na idade adulta, às complicações metabólicas e cardiovasculares, além de distúrbios ortopédicos, apneia do sono e maior risco de câncer, os quais são cada vez mais diagnosticadas na infância e na adolescência (2,7,8). Tais preocupações aumentam, pois, em adultos, a principal causa de morte é a doença cardiovascular, diretamente relacionada ao excesso de peso( ).

Para evitar o aumento da pandemia da obesidade, programas de prevenção, apesar de escassos, tanto em crianças saudáveis como com excesso de peso, têm sido recomendados, com resultados promissores. Acredita-se que, se esses programas fossem mais duradouros, melhores resultados seriam obtidos( ). Como tratamento, preconizam-se hábitos saudáveis de vida muito dependentes do envolvimento familiar, incluindo compreensão psicossocial, hábitos alimentares, atividade física, horário de sono e considerações culturais( , ). No entanto, por ser a obesidade uma doença crônica, aparentemente assintomática e de difícil aceitação, tanto pelo paciente como pelos responsáveis, esta resulta em baixa resposta ao tratamento em longo prazo e perda de acompanhamento.

Nesse contexto, o presente estudo identificou as razões do abandono de tratamento das crianças acompanhadas em ambulatório de obesidade.

Método

Estudo prospectivo descritivo de pacientes de ambos os sexos, que abandonaram o acompanhamento do Ambulatório de Obesidade na Criança e no Adolescente do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), de 2005 a 2009. Com base em estudo anterior, que acompanhou 150 pacientes e observou 43% de abandono, sendo 25% já na primeira consulta( ), selecionaram-se 96 pacientes e realizaram-se 41 entrevistas gravadas por telefone de março a julho de 2011, com os respectivos responsáveis. Os outros pacientes não foram contatados por falta de endereço ou telefone disponível. Consideraram-se os indivíduos que abandonaram o tratamento, aqueles que não receberam alta dos médicos e que não compareceram ao ambulatório por mais de seis meses após a última consulta. Essa informação foi obtida nos prontuários, assim como os dados clínicos.

No início das ligações, apresentaram-se as características do estudo e seus objetivos, solicitando-se consentimento oral gravado. Após o consentimento, utilizou-se o questionário. Excluíram-se os pacientes cujos pais ou responsáveis apresentavam surdez, problemas mentais ou fonoaudiólogos que os impedissem de responder ao questionário.

A entrevista constituiu-se de duas questões abertas e oito fechadas, sendo muitas correlacionadas. As perguntas abordaram diferentes dimensões: avaliação do responsável quanto ao que levou o filho a abandonar o tratamento, dificuldades estruturais e financeiras (distância e custo de transporte), relação com os profissionais do ambulatório, participação no atendimento em grupo, orientações dietéticas e de atividade física, evolução quanto à obesidade, continuidade do tratamento, distúrbios relacionados e o conhecimento das complicações da doença.

Todos os dados foram computados em uma ficha clínica e analisados pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 13.0. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unicamp.

Resultados

Entre os pacientes selecionados e os entrevistados, não houve diferença estatisticamente significativa quanto ao sexo, à idade de abandono, ao número de consultas realizadas e ao escore Z de índice de massa corpórea (IMC) (Tabela 1). Questionaram-se os responsáveis, sendo 32 (78,1%) entrevistas com a mãe, seis (14,6%) com o pai, duas (4,9%) com a avó e uma (2,4%) com a mãe e o pai. Em média, as entrevistas ocorreram 3,6 anos após o abandono e a idade média dos pacientes era de 14,0 anos.

Tabela 1

Caracterização dos 96 pacientes que abandonaram o tratamento de acordo com a realização ou não da entrevista

As razões do abandono - incluindo dificuldade em adaptar horários das consultas às atividades de pacientes e pais (29,3%) e recusa das crianças em retornar ao tratamento, como rebeldia, insatisfação etc. (29,3%) - estão descritas na Tabela 2.

Tabela 2

Relato dos 41 responsáveis sobre as razões para abandono do tratamento

A avaliação das dificuldades estruturais e financeiras (distância e custo de transporte), o tipo de atendimento, a evolução quanto ao tratamento e à obesidade, os distúrbios relacionados e o conhecimento das complicações da doença estão descritos na Tabela 3.

Tabela 3

Questões exploratórias para verificar as possíveis razões de abandono do tratamento, respondidas pelos 41 responsáveis nas entrevistas telefônicas

Nenhum dos entrevistados relatou problemas de relacionamento com a equipe de profissionais do ambulatório. Dos entrevistados, 34,1% afirmaram ter participado do atendimento em grupo, sendo que, desses, 35,7% consideraram-no ótimo, 42,9%, bom e 21,3%, ruim.

Quanto à reeducação alimentar, 80,5% disseram ter recebido orientação da nutricionista. Desses, 12,2% apresentaram dificuldade em entendê-la; entretanto, a maioria relatou que a principal dificuldade era segui-la. Dentre as dificuldades, os familiares mencionaram que não conseguiam negar alimentos aos filhos e não tinham controle sobre o que comiam, já que trabalhavam durante todo o dia e apresentavam limitações financeiras para comprar alimentos adequados à dieta. A maioria que realizou dieta afirmou que, após a interrupção, houve aumento do peso.

Quanto às atividades físicas, 61% dos entrevistados receberam orientação específica de educador físico. Desses, 55,9% relataram algum tipo de dificuldade para a execução das atividades; dentre as justificativas mais citadas, destacam-se: dificuldade financeira para realizar a atividade recomendada, como natação e academia; limitação de tempo dos filhos e dos pais, associada à falta de segurança pública e à própria limitação física do paciente devido à obesidade. No período de acompanhamento, 17,9% não praticavam nenhum tipo de exercício físico, 5,1% praticavam apenas uma vez por semana, 23,1%, duas vezes, 28,2%, três, 5,1%, quatro, 7,7%, cinco e 12,8%, sete vezes por semana. Na data da entrevista, 24,4% afirmaram que não praticavam nenhum tipo de exercício físico, 7,3% praticavam atividade física apenas uma vez por semana, 19,5%, duas vezes, 7,3%, três, 12,2%, quatro, 17,1%, cinco e 12,2%, sete vezes por semana.

Observou-se também que 85,4% dos avaliados continuam acima do peso, sendo que 36,6% engordaram desde que houve o abandono, 36,6% perderam peso e, em 24,4%, não houve alteração.

Dos entrevistados, 29,2% passaram a fazer tratamento em outro local. Desses, 49,8% passaram a ser atendidos em Centros de Saúde, 24,9%, em consultório particular e 16,7%, em outro hospital. Dos pacientes que iniciaram novo acompanhamento, 66,5% afirmaram que não obtiveram sucesso.

Quanto às dificuldades que a obesidade acarreta ao filho, 8 (19,5%) responsáveis negaram esse problema. Dos outros 33, 26 (78,8%) relataram transtorno emocional, como bullying, ansiedade e irritabilidade; 8 (24,2%), cansaço; 5 (15,1%), dificuldades no momento de se vestir e 5 (15,1%), dor, principalmente osteoarticular.

Quanto ao risco de morbidades associadas à obesidade, 97,6% dos entrevistados conheciam a associação da doença com problemas no coração, 90,2%, com alterações estéticas, 90,2%, com dificuldades psicológicas, 90,2%, com a permanência da obesidade na idade adulta, 85,4%, com diabetes e 31,4%, com câncer.

Discussão

O Ambulatório de Obesidade na Criança e no Adolescente do Hospital das Clínicas da Unicamp objetiva atuar, por meio de intervenções de conscientização dos pacientes e de seus familiares, quanto aos riscos da doença e suas consequências, além de oferecer tratamento de complicações decorrentes da obesidade, orientações nutricionais e estimular o aumento da atividade física( , ). Para tal abordagem, apresenta equipe multiprofissional composta por docentes e residentes de primeiro ano de Pediatra, bem como nutricionista, educador físico, psicólogo e fisioterapeuta, de acordo com o que a literatura preconiza( , ). O atendimento ocorre uma vez por semana, sendo atendidos de sete a dez pacientes por dia. Entretanto, estudo prévio realizado com pacientes do mesmo ambulatório constatou abandono do acompanhamento de 43%, não se observando diferenças estatisticamente significativas entre idade, sexo, idade de início, escore Z de peso, altura e IMC, nem alterações laboratoriais que justificassem essa atitude( ).

Em entrevista com os pacientes, verificou-se que os motivos de abandono relacionam-se principalmente à dificuldade em adaptar os horários das consultas às atividades dos pacientes e dos pais, à recusa das crianças em fazer o tratamento, à insatisfação com o resultado e, em menor número, à mudança de local de acompanhamento, à dificuldade de agendamento e à demora no atendimento. Esses dados são semelhantes aos de outros estudos que obtiveram como causas do abandono o foco do tratamento, a distância e os conflitos de horário( , ). Trabalho canadense observou barreiras físicas, de organização clínica e o programa educacional como fatores relacionados à interrupção do acompanhamento( ).

Neste estudo, dentre as dificuldades estruturais, observam-se a distância, o tempo despendido e o custo. A maioria dos pacientes entrevistados não era proveniente de Campinas (SP), sendo que aproximadamente 40% residiam em cidades distantes a mais de 50km do município. A distância entre a moradia e o local de atendimento também foi referida como obstáculo ao seguimento em outros estudos( , ). Nesta pesquisa, o tempo de transporte gasto entre a moradia e o local de atendimento por grande parte dos pacientes era superior a uma hora. Além disso, como aproximadamente 50% utilizavam transporte de saúde municipal, isso significava ficar o dia inteiro no hospital. Tal demora gera dificuldade em adaptar os horários das consultas às atividades dos pacientes e dos pais, como verificado em outros estudos( ). Para os que passam o dia todo no hospital, ocorre acréscimo no custo com a alimentação. Estudo semelhante mostrou que 25% dos pacientes abandonaram o tratamento de obesidade devido ao tempo e à dificuldade em adaptar os horários das consultas às atividades dos pacientes e dos pais, 27,9% devido à falta escolar, 23,3% por causa da distância e 10,3% pelos custos( ).

Aproximadamente 30% dos entrevistados participaram de atendimento em grupo. Essa forma de avaliação apresenta menor índice de abandono, de acordo com dados de Minniti et al ). É interessante ressaltar que nenhum dos entrevistados mencionou problemas de relacionamento com a equipe de profissionais do ambulatório, diferentemente de estudo em que se observou insatisfação com a equipe e com o foco de tratamento( ).

Na orientação nutricional, poucos referem dificuldades em entendê-la, mas a maioria apresenta dificuldades em realizá-la. Constatou-se que os responsáveis encontram barreiras para controlar a alimentação dos filhos, seja por dificuldades financeiras para a compra de alimentos recomendados, seja porque a maioria trabalha e não tem condições de controlar a alimentação, além da dificuldade em negar alimentos para o filho. Esses fatores também foram relatados por outros autores( ).

Quanto às atividades físicas, percebe-se que, após o abandono do tratamento, houve aumento do número dos que não praticavam nenhum tipo de exercício físico. Além disso, a maioria relata algum tipo de dificuldade em realizá-la. Dentre os empecilhos, verificou-se dificuldade financeira para proporcionar tratamento adequado, pouca disponibilidade de tempo dos pais para supervisionar os filhos e a falta de segurança pública, que impede o acesso das crianças às brincadeiras nas praças, ruas e parques, como citado em outras investigações( - ).

É interessante ressaltar que 29,3% procuraram novo local para tratamento após o abandono, mas apenas 12,2% citam essa justificativa. Além disso, a maioria que mudou de atendimento afirmou falta de sucesso no tratamento, o que pode levar à hipótese de o abandono ser decorrente de múltiplas causas sociais que desestimulam o seguimento( - , ).

Além dos fatores estruturais, neste estudo observa-se abandono por rebeldia e insatisfação das crianças, além de insucesso no tratamento. Como o resultado geralmente não é imediato, ao contrário, a perda de peso ocorre em longo prazo, isso pode desestimular o paciente( , ). A insatisfação da criança pode influenciar os pais e responsáveis que, muitas vezes, sentem-se frustrados, envergonhados e culpados, pois não sabem como ajudar os filhos a perder peso( ). Independentemente da resposta ao tratamento, 85,4% dos responsáveis consideram que seus filhos estão acima do peso e, mesmo que tenha havido redução na vigência do tratamento, os mesmos voltam a engordar após a interrupção. De acordo com a literatura, apenas 5% dos adolescentes que perdem peso conseguem mantê-lo após cinco anos de tratamento( ), justificando uma das dificuldades do acompanhamento.

Assim como em outros estudos, observou-se que a maioria dos responsáveis reconhece as dificuldades que a obesidade acarreta, enfatizando o aspecto emocional, relatando-se problemas de relacionamento com amigos e familiares, bem como em atividades diárias (cansaço e dor), aparecimento de apelidos pejorativos que afetam a autoestima, bullying, irritabilidade e dificuldade no momento de se vestir( , , , ). Esses problemas podem levar à marginalização da criança e do adolescente, afastando-o de atividades físicas preconizadas e aumentando seu tempo em frente a televisão, videogame ecomputador. As complicações psicológicas, apesar de frequentes, são de difícil caracterização e discute-se se são causa ou consequência da obesidade( ). Em geral, pacientes com alterações psicológicas procuram mais atendimento, mas também são os que possuem maior insucesso na perda de peso e abandono do tratamento( , ). Por esses dados, preconiza-se o acompanhamento psicológico, sendo esse um fator que influencia a resposta ao tratamento da obesidade( , ).

Os responsáveis também têm informações sobre as complicações clínicas: riscos cardíacos, metabólicos e até maior risco de câncer. É interessante ressaltar que esse conhecimento não gerou estímulo para dar seguimento ao tratamento. Portanto, as dificuldades estruturais e psicológicas parecem mais influentes na aderência ou no abandono da criança ao tratamento( ).

Este estudo, mesmo com o pequeno número de pacientes avaliados, devido à dificuldade de contato (aproximadamente metade dos selecionados) e ao grande intervalo de tempo para a realização da entrevista, aponta as principais razões do abandono. Portanto, devem-se realizar novos e maiores estudos. Apesar dessa limitação, observa-se que o conhecimento da obesidade como doença pelos responsáveis existe, assim como suas comorbidades, porém apontam-se barreiras físicas e econômicas que dificultam as alterações no modo de vida, como observado em outro estudo( ). As alterações psicológicas também são relevantes e reconhecidas, o que pode associar-se ao abandono por insatisfação e rebeldia e à busca por "soluções mágicas".

A diminuição da prevalência da obesidade tem obtido pouco sucesso nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, apesar do grande aumento de programas específicos e de estudos para esse fim. Com os dados desta pesquisa, pode-se sugerir que os locais para os programas de controle de peso sejam de mais fácil acesso e que as orientações alimentares e de atividades físicas sejam adaptáveis para as condições socioeconômicas da família( , ), juntamente com avaliação dos aspectos emocionais. Devido à não realização das orientações propostas, associada ao abandono do acompanhamento, devem-se desenvolver programas que atuem na prevenção da obesidade o mais precocemente possível( ).