Risk factors and prevalence of newborn hearing loss in a private health care system of Porto Velho, Northern Brazil.

OBJECTIVE: To determine the prevalence of hearing loss and to analyze the results of newborn hearing screening and audiological diagnosis in private health care systems. METHODS Cross-sectional and retrospective study in a database of newborn hearing screening performed by a private clinic in neonates born in private hospitals of Porto Velho, Rondônia, Northern Brazil. The screening results, the risk for hearing loss, the risk indicators for hearing loss and the diagnosis were descriptively analyzed. Newborns cared in rooming in with their mothers were compared to those admitted to the Intensive Care Unit regarding risk factors for hearing loss.
RESULTS: Among 1,146 (100%) enrolled newborns, 1,064 (92.8%) passed and 82 (7.2%) failed the hearing screening. Among all screened neonates, 1,063 (92.8%) were cared in rooming and 83 (7.2%) needed intensive care; 986 (86.0%) were considered at low risk and 160 (14.0%) at high risk for hearing problems. Of the 160 patients identified as having high risk for hearing loss, 83 (37.7%) were admitted to an hospitalized in the Intensive Care Unit, 76 (34.5%) used ototoxic drugs and 38 (17.2%) had a family history of hearing loss in childhood. Hearing loss was diagnosed in two patients (0.2% of the screened sample).
CONCLUSIONS: The prevalence of hearing loss in newborns from private hospitals was two cases per 1,000 evaluated patients. The use of ototoxic drugs, admission to Intensive Care Unit and family history of hearing loss were the most common risk factors for hearing loss in the studied population.

Introduction

The integrity of the auditory system is one of the prerequisites for the acquisition and the proper development of oral language, since it is through interaction with others that children acquire language, understand their universe, their peers, develop and organize thoughts and feelings, and gain knowledge( ).

Hearing impairment is defined as a decreased ability to perceive sound, in which there is a deviation or change in structures or in their function, outside the limits of normality( ). It also represents a public health problem( ) due to its impact on the citizen, and that is why hearing loss in neonates should be detected early, being the newborn hearing screening program, therefore, indispensable( ).

In developed countries, hearing loss affects one in every thousand newborns (NB)( ). In Brazil, there are few population-based studies involving neonates; however, one study conducted in the municipality of São Paulo found a prevalence of 2.4/1,000( ) and a study conducted in the municipality of Porto Velho, showed a prevalence of 2/1,000( ) NBs.

Newborn hearing screening (NHS) comprises detecting hearing impairment in newborns, and it should be performed by electrophysiological measurements, such as brainstem auditory evoked potentials (BAEP) and/or otoacoustic emissions (OAE)( , ). However, the diagnosis of childhood hearing loss should contemplate, besides the hearing screening procedures, the research of risk indicators for hearing loss (RIHL) and the follow-up of all infants who present such indicators( ), as it will allow appropriate planning of the prevention of hearing loss.

The NHS is a reality in the public maternities in Porto Velho, Rondônia, but hospitals and private maternities in the municipality do not perform this service at hospital discharge, as recommended in the literature( , , ). The implementation of universal NHS in all hospitals and maternities in the country is not only a necessity, due to the magnitude of the losses that hearing impairment brings to the individual, but also a legal requirement, since the law n. 12.303, from August 2, 2010, disposes about the obligation of conducting the evoked otoacoustic emissions (EOAE) test in children who are born in every hospital and maternity in the country( ).

To be able to plan a program for the prevention and detection of hearing loss in a population, it is necessary that each hospital, health service, or region meets and monitors the occurrence of RIHL( ) and the actual hearing loss. Therefore, the aim of this study was to characterize the results of newborn hearing screening, the audiological diagnosis, and the risk indicators from NBs coming from private health units who were assisted at the Clinic for the Assessment and Rehabilitation of Hearing - Limiar.

Method

This was a cross-sectional retrospective study, approved by the Research Ethics Committee of Faculdade São Lucas, under n. 567/11. The study included data from infants from private health units in the municipality of Porto Velho, who were registered in the database of NHS on the date of collection; data from NBs who did not complete the process of screening and/or diagnosis were excluded.

The study was conducted in the Clinic for the Assessment and Rehabilitation of Hearing - Limiar, a reference unit in hearing loss, responsible for the NHS performed in two public maternities in the municipality of Porto Velho, besides meeting the demand of NBs from private hospitals and maternities. The municipality has six private hospitals; five are general hospitals with beds exclusively for obstetrics and for the neonate at high risk. The NBs are referred to perform NHS by pediatricians who work in the health units and/or in private clinics in the municipality.

The newborn hearing screening performed by this clinic follows the protocol recommended by the Universal Neonatal Hearing Screening Support Group (Grupo de apoio à triagem auditiva neonatal universal - GATANU)( ). The NHS is performed by electrophysiological measures, with transient otoacoustic emissions (TOAE) in NBs at low risk and combined technique of TOAE and automatic brainstem evoked auditory potentials (A-BEAP) in NBs at high risk for hearing loss. The NBs with satisfactory results ("pass") in the NHS are considered normal, whereas those with unsatisfactory results ("fail") in the first test are subjected to a new test in 15 days, at most ("retest"). If there is persistent failure in the screening test, the NB is referred to audiological diagnostic procedures (otorhinolaryngology consultations, brainstem evoked auditory potentials (BEAP) exams, distortion product otoacoustic emissions (DPOAE), acoustic impedance audiometry, and behavioral observation) in the same clinic. The procedure is performed according to otorhinolaryngology medical criteria, and NBs with sensorineural hearing loss are often referred to prothetization, phonoaudiological therapy, and family counseling.

The NBs at high risk, even those who passed neonatal screening, are also monitored for up to 24 months regarding the hearing and language development due to the risk of late-onset hearing loss( , ). The criterion used to identify NBs at high risk for hearing loss is that recommended by the Joint Committee on Infant Hearing( ), which considers a high risk infant the one who presents any of the following indicators: having been admitted to the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) for more than 5 days, exposure to ototoxic medications associated or not to loop diuretics, assisted ventilation, hyperbilirubinemia that requires exchange transfusion, syndromes associated with hearing loss, family history of childhood hearing loss, craniofacial abnormalities, and in utero infections, such as cytomegalovirus, rubella, toxoplasmosis, herpes or syphilis. Besides these indicators, it should be considered that the municipality of Porto Velho is located in a region of high incidence of malaria. Pregnant women affected by this disease have high-risk pregnancies( ), resulting, often, in miscarriage, premature birth and/or underweight NBs. These women make use of antimalarial drugs, which are potentially ototoxic( - ), and, therefore, their NBs are considered of high risk for hearing loss.

Data collection was performed with the HITRACK 3.5 software, which was used for management of data on NHS and medical records of infants from the clinic. To collect data in this software, the name of the maternity or private hospital in the municipality was used as a filter to issue a report in which it was possible to identify: the number of infants registered in the database, the number of infants who passed or failed the NHS, the number of NBs who presented hearing risk indicators, the frequency of each risk indicator, and the number of NBs coming from rooming-in units or the NICU. A list of the NBs who failed the NHS and were referred for diagnosis was also issued, and the results of diagnostic evaluation were verified in their medical records. In cases of confirmed hearing loss, we observed the type and degree of hearing loss, the presence of RIHL in childhood, and the origin of the NB (rooming-in unit or NICU).

Data were analyzed regarding the frequency of the NHS result ("pass"/ "fail"), the risk for hearing loss, the RIHL, and the diagnosis result. The stay in a rooming-in unit was compared to the stay in the NICU regarding the occurrence of RIHL. For the statistical analysis, a test for equality of two proportions was used. The level of significance for statistical comparisons was established at p≤0.05.

Results

In the NHS database, on the date of data collection, there were 1,147 newborns registered from six private hospitals, who were screened in 2010. One newborn was excluded from the study, because he did not complete the process of diagnosis. Thus, the sample was composed of data from 1,146 infants.

Among these infants, 92.84% (n=1,064) passed the screening, presenting a satisfactory result, while 7.16% (n=82) failed. Regarding the origin of the 1,146 patients, 92.75% (n=1,063) were from rooming-in units and 7.25% (n=83), from the NICU. When analyzing the presence of risk for childhood hearing loss, 86% (n=986) were at low risk and 14% (n=160) were at high risk. The NB at high risk for childhood hearing loss presented from one to three risk factors. Table 1, shows the frequency of these indicators in high risk NBs and a higher occurrence of the indicator "having been admitted to the NICU for more than 5 days", followed by "use of ototoxic medications" and "family history of childhood hearing loss".

Table 1

Frequency of occurrence of risk indicators in infants at high risk for childhood hearing loss from private health facilities in Porto Velho, state of Rondônia, Brazil

When comparing the frequency of occurrence of RIHL in neonates at high risk for hearing loss according to the place of hospital stay (rooming-in unit or NICU), it was observed that the length of stay in the NICU and the use of ototoxic drugs were more significant in the newborns who were admitted to the NICU while family history of hearing loss, craniofacial anomalies, and maternal malaria were more frequent in infants from rooming-in units. It was also noted that syphilis infection in pregnancy tended to be more important in NBs who stayed in rooming-in units (Table 2).

Table 2

Comparison of the frequency of risk factors in infants at high risk for hearing impairment between rooming-in newborns and those admitted to the Neonatal Intensive Care Unit at private health units in Porto Velho, state of Rondônia, Brazil

Among 82 infants who failed the NHS, two (2.4%) were identified as having hearing loss: one with conductive mild type and another with severe sensorineural hearing loss. Both NBs were from rooming-in units and did not present risk indicators for childhood hearing loss.

The prevalence of hearing loss in the population studied was of 0.2%, that is, two cases per thousand NBs evaluated.

Discussion

Hearing loss is considered a public health problem because of its prevalence, but, mainly due to the multiple consequences that it may cause to human development, in intellectual, social, linguistic, cognitive, emotional, and cultural aspects( ). In a study whose aim was to better understand the risk factors for hearing loss and to obtain information on the time elapsed between suspicion, diagnosis, and intervention in children and adolescents with hearing loss at the Educational Audiology Service of Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), authors found that, in 43% of patients, there was suspicion of hearing loss in the 1st year of life; in 25% the diagnosis was made immediately after suspicion; and only 11% started treatment immediately after diagnosis( ). Therefore, practices for early identification and establishment of programs for monitoring children with risk indicators and/or suspicions of hearing loss are imperative.

In the state of Rondônia, the NHS became mandatory after the law n. 1.394, from September 16, 2004, and today it is a reality in the public maternities of the capital before hospital discharge. In infants from private hospitals and maternities, it is performed through referral by pediatricians after hospital discharge. The protocol adopted follows the recommendations of entities linked to child hearing health( , ),which is the NHS performed by electrophysiological measures (EOAT and/or A-BEAP).

Data analyzed in this study refer to the hearing screening performed after hospital discharge in a population of NBs in private health units, referred by their pediatricians, usually in the 1st month of life. However, it is recommended that the NHS be performed before hospital discharge, in order to enable universal screening, avoiding absence in the scheduled returns( , ), besides providing the NHS team with access to the medical records of the mother and the newborns, which contain important information regarding pregnancy and the living conditions of infants at birth. In this study, there was one case of absence in a return of a NB that was already in the process of diagnosis, and no cases were identified in the screening stage.

On the other hand, the performance of NHS before hospital discharge can also have a negative influence on the failure rate, which is associated to the number of hours of life of the NB in the moment of the test, since they may present, before 24 hours of life, amniotic fluid in the middle ear or vernix in the external ear canal, hampering the capture of otoacoustic emissions( ). Several authors observed that the failure rate in the NHS with OAE performed before hospital discharge could reach values of 20% or more( , , , , ). In this investigation, only 7.16% of infants failed the NHS, and that may be explained by the fact that it was applied after hospital discharge, when the NB probably had no more traces of vernix or amniotic fluid in the middle ear. A study that performed NHS after hospital discharge found higher failure rates (12.3%) than those obtained in this investigation( ). The institution where this research was conducted performs NHS in the municipality for 9 years, and the collected data are related to a recent period; therefore, the team may be considered knowledgeable about the procedure. However, the values found are still higher than the number of referrals for diagnosis recommended by the Multiprofessional Committee on Hearing Health (<4%)( ).

The importance of the study of risk indicators for hearing loss in children, besides assisting the phonoaudiologist in establishing conducts, is related especially to the fact that many of these indicators can lead to late-onset hearing loss, and/or progression of hearing loss existing at birth( ). In a study whose aim was to assess the frequency of risk indicators and their influence on the manifestation of hearing loss in neonates, the authors concluded that the coexistence of indicators increases the likelihood of sensorineural hearing loss in newborns( ). In this investigation, 14% of the population presented one or more RIHL, a result that was also observed in other studies( ). This finding reinforces the need for research of the RIHL, since some of these indicators, aside from increasing the likelihood of hearing loss( ), are also responsible for the late-onset hearing loss, being necessary to monitor the hearing of the NB at risk( , ).

Hospitalization in the NICU has been related to childhood hearing loss( , - ), as well as the use of ototoxic drugs( , ). Among the RIHL identified in this study, admission to the NICU, the use of ototoxic drugs, and family history of hearing loss were the most frequent. In a research conducted in the NHS database of a private hospital in Maceió, state of Alagoas, the risk indicators more recurrent were hyperbilirubinemia, admission to the NICU, the use of ototoxic drugs, and family history of childhood hearing loss( ). The findings of the present study differ in relation to the occurrence of hyperbilirubinemia, which may be explained by the fact that the information regarding the occurrence of risk indicators was obtained by interview with the family, when they brought the NB for the exam, but the relatives did not always know details about the medical conditions of the child during the neonatal period. However, in the study conducted in Maceió, the NHS was performed inside the hospital, enabling the professional to research the risk indicators in the infantâ€(tm)s medical records.

A similar study( ), performed in public hospitals in Porto Velho, found two infants with hearing loss of unknown etiology and one whose etiology was likely hereditary. In the present research, family history of hearing loss prevailed in rooming-in unit; however, the cases identified as having hearing loss did not have RIHL and were from this sector. This fact reinforces the need to complement the NHS with genetic testing, as about 60% of cases of congenital hearing loss are associated with hereditary factors( ), and the identification of the genetic nature of hearing loss will enable genetic counseling( ).

It is interesting to note that malaria in pregnancy was also a risk indicator of hearing loss with significant occurrence in rooming-in NBs, when compared to those who were admitted to the NICU. Although malaria is associated to poor pregnancy outcomes( ), in the studied sample such cases were only identified in rooming-in newborns and they did not present hearing loss.

The occurrence of diseases, physiological imbalances, potentially ototoxic therapeutic measures( ), in addition to the sound pressure level, which is excessive in hospital and neonatal environments( , ), raise the prevalence of hearing loss in infants admitted to the intensive care units( ). Other authors( , ) have observed association of hearing loss with admission to the NICU. A survey with 71 NBs at high risk found 22 (30.9%) patients with hearing loss, showing a high incidence in this population( ). However, such patients were assessed only with evoked otoacoustic emissions, explaining the discrepancy with the results obtained in the present investigation. The use of OBJECTIVE tests in newborn hearing screening, such as transient OAE and BEAP, is recommended( , , ) but their results cannot be considered in isolation, because one may underestimate or overestimate hearing loss.

In this study, despite the fact that hearing loss in infants who spent time in the NICU was not detected, the use of ototoxic medications was noteworthy in this sector, compared to rooming-in infants. Among ototoxic drugs, aminoglycosides are the most widely used due to their high antimicrobial efficacy and low cost( ), but they can lead to late-onset hearing loss( ), so it is necessary to perform the audiological monitoring of the patient for prolonged periods.

Regarding studies aimed at determining the frequency of congenital hearing loss in healthy NBs, a prevalence of 4.9% of hearing loss was found in Turkey( ), 4.2% in Pisa (Italy)( ) and 0.08% in a pilot study conducted in Japan( ). In the present study, the prevalence of congenital hearing defects in NBs assessed was of 0.2%, a finding that was lower than the results in Turkey and Italy and higher than those in Japan. Similar results were found in NHS programs in Brazil, such as in the studies performed in public hospitals in Belo Horizonte( ) and Porto Velho( ).

The importance of the universal NHS is due to the fact that 50% of babies with hearing loss have no risk factors for this impairment. Therefore, if the NHS is performed only in the NBs with risk factors, 50% of them may have a delayed diagnosis and intervention( ). It was observed in this study that both NBs who presented hearing loss did not have risk indicators for deafness.

In this study, it was not possible to identify whether all NBs from private health units in the study period performed the NHS, once the collection was limited to the database and the medical records of the NBs referred for diagnosis. However, the importance of using the NHS database became clear, once it allowed quick access to results, as it was also clear that the NHS performed after hospital discharge may limit the identification of the RIHL, since it is not possible to investigate them in the infantsâ€(tm) medical records.

It can be concluded that the NBs from private health units in Porto Velho presented a prevalence of congenital hearing loss similar to that found in other national studies. The use of ototoxic drugs, hospitalization in the NICU, and family history of hearing loss were the most frequent risk factors for childhood hearing loss in this population, being family history the most frequent risk indicator among rooming-in infants, and the use of ototoxic drugs the most frequent risk indicator among those NBs admitted to the NICU.

Introdução

A integridade do sistema auditivo constitui um dos pré-requisitos para a aquisição e o desenvolvimento adequado da linguagem oral, uma vez que é pela interação com o outro que se detém a linguagem, que a criança consegue entender seu universo, compreender seu semelhante, desenvolver e organizar pensamentos e sentimentos e adquirir conhecimento( ).

A deficiência auditiva é definida como a diminuição da capacidade de percepção do som, na qual há desvio ou mudança das estruturas ou da sua função, situando-se fora dos limites da normalidade( ). A mesma representa, por suas repercussões sobre o cidadão, um problema de saúde pública( ) e é por isso que a detecção da perda auditiva em neonatos deve ser realizada precocemente, tornando indispensável o programa de triagem auditiva neonatal( ).

Nos países desenvolvidos, a perda auditiva acomete um a cada mil recém-nascidos (RN)( ). No Brasil, ainda são poucos os estudos de base populacional com a participação de neonatos; no entanto, pesquisa realizada em São Paulo encontrou prevalência de 2,4/1.000( ) e outra, desenvolvida em Porto Velho, evidenciou prevalência de 2/1.000( ) RN.

A triagem auditiva neonatal (TAN) compreende a detecção de alterações auditivas em RN, devendo ser realizada por medidas eletrofisiológicas, tais como o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) e/ou emissões otoacústicas evocadas (EOAE)( , ). Entretanto, o diagnóstico da deficiência auditiva infantil deve contemplar, além dos procedimentos de triagem auditiva, a pesquisa dos indicadores de risco para deficiência auditiva (IRDA) e o acompanhamento de todos os lactentes que apresentam tais indicadores( ), pois isso permitirá um planejamento adequado do programa de prevenção da deficiência auditiva.

A TAN é uma realidade nas maternidades públicas de Porto Velho, Rondônia, porém os hospitais e maternidades privadas do município não contam com esse serviço na alta hospitalar, como preconizado na literatura( , , ). A implantação da TAN em todos os hospitais e maternidades do país, além de ser uma necessidade em virtude da magnitude dos prejuízos que a perda auditiva traz para o indivíduo acometido, é também uma exigência legal, desde que foi sancionada a lei nº 12.303, de 2 de agosto de 2010, a qual dispõe sobre a obrigatoriedade de realização do exame de EOAE em todos os hospitais e maternidade do país nas crianças nascidas em suas dependências( ).

Para que se possa planejar um programa de prevenção e detecção de perda auditiva em uma população, é necessário que cada hospital ou serviço de saúde ou região conheça e acompanhe a ocorrência de IRDA( ) e da própria perda auditiva. Portanto, o objetivo deste estudo foi caracterizar os resultados da TAN e do diagnóstico audiológico, bem como os indicadores de risco, de RN provenientes de unidades privadas de saúde e atendidos na Clínica de Avaliação e Reabilitação da Audição.

Método

Estudo transversal, retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade São Lucas. Incluíram-se os dados de RN advindos de unidades privadas do município de Porto Velho, registrados no banco de dados da TAN na data da coleta; excluíram-se os dados de RN que não concluíram o processo de triagem e/ou diagnóstico.

O estudo foi desenvolvido na Clínica de Avaliação e Reabilitação da Audição, unidade de referência no atendimento ao portador de deficiência auditiva, responsável pela TAN realizada em duas maternidades públicas de Porto Velho, além de atender a demanda de hospitais e maternidades privadas. O município conta com seis unidades hospitalares privadas, sendo que cinco são hospitais gerais com leitos para obstetrícia e um com leitos exclusivamente para obstetrícia e para o neonato de alto risco. Os RN são encaminhados para realização da TAN pelos médicos pediatras do município que atendem nas próprias unidades e/ou em consultórios particulares.

A TAN executada por essa clínica segue o protocolo sugerido pelo Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal (GATANU)( ). A TAN é realizada por medidas eletrofisiológicas, com emissões otoacústicas por estímulo transiente (EOAET) nos RN de baixo risco e técnica combinada de EOAET e PEATE-automático (PEATE-A) nos RN de alto risco para deficiência auditiva. Os RN com resultado satisfatório ("passa") na TAN são considerados auditivamente normais; já aqueles com resultado insatisfatório ("falha") no primeiro teste são submetidos a um teste em, no máximo, 15 dias ("reteste"). Caso persista a falha na triagem, o RN é encaminhado para diagnóstico audiológico (consulta otorrinolaringológica, exames com PEATE, emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção (EOAEPD), medidas de imitância acústica e audiometria de observação comportamental) na mesma clínica. A conduta é tomada a critério médico otorrinolaringológico, sendo, em sua maioria, realizado encaminhamento daqueles com perda auditiva neurossensorial para protetização, terapia fonoaudiológica e orientação familiar.

Os RN de alto risco, mesmo apresentando resultado "passa" na TAN, também são monitorados até 24 meses quanto ao desenvolvimento auditivo e de linguagem, devido ao risco de perda auditiva de início tardio( , ). O critério adotado para identificar os RN de alto risco para deficiência auditiva é o recomendado pelo Joint Committe on Infant Hearing ), sendo considerado de alto risco o RN que apresentou um ou mais dos seguintes indicadores: permanência em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) por mais de cinco dias, uso de antibióticos ototóxicos associados ou não a diuréticos de alça, ventilação mecânica, hiperbilirrubinemia com exsanguíneotransfusão, síndrome associada à deficiência auditiva, história familiar de deficiência auditiva na infância, malformação craniofacial e infecção congênita por citomegalovírus, rubéola, toxoplasmose, herpes ou sífilis. Além desses indicadores, deve-se considerar que a cidade de Porto Velho é localizada em uma região de alta incidência de malária. As gestantes acometidas por essa doença apresentam gravidez de alto risco( ), resultando, muitas vezes, em aborto, parto prematuro e/ou RN de baixo peso. Elas fazem uso de medicamentos antimaláricos, potencialmente ototóxicos( - ), e, portanto, seus RN são considerados de alto risco para deficiência auditiva.

A coleta de dados ocorreu por meio do software HITRACK 3.5, utilizado para gerenciamento dos dados da TAN e no prontuário do RN. Para a coleta de dados nesse software, utilizou-se como filtro o nome da maternidade ou hospital privado do município para emissão de um relatório, no qual pôde-se identificar o número de RN cadastrados no banco de dados oriundos das instituições e o número de RN que passaram ou falharam na TAN, número de RN que apresentaram indicadores de risco auditivo, frequência de cada indicador de risco apresentado, número de RN provenientes de alojamento conjunto ou da UTIN. Ainda no software, foi emitida uma lista com os nomes dos RN que falharam na TAN e foram encaminhados para o diagnóstico, verificando-se, no prontuário desses RN, o resultado da avaliação diagnóstica. Nos casos de perda auditiva confirmada, observou-se o tipo e o grau da perda auditiva, a presença de IRDA na infância e a origem do RN (alojamento conjunto ou UTIN).

Os dados foram analisados quanto à frequência do resultado da TAN ("passa"/"falha"), risco para deficiência auditiva, IRDA e do resultado do diagnóstico. O alojamento conjunto foi comparado com a UTIN quanto à ocorrência de IRDA. Para a análise estatística, utilizou-se o teste de igualdade de duas proporções. O nível de significância para as comparações estatísticas foi de p≤0,05.

Resultados

Encontravam-se cadastrados no banco de dados da TAN, na data da coleta, 1.147 RN provenientes de seis unidades hospitalares privadas, os quais foram triados no ano de 2010. Um RN foi excluído do estudo, pois não concluiu o processo de diagnóstico. Assim, a amostra foi composta pelos dados de 1.146 RN.

Desses RN, 92,8% (n=1.064) passaram na triagem, apresentando resultado satisfatório, enquanto 7,2% (n=82) falharam. Quanto à origem dos pacientes, 92,8% (n=1.063) provinham do alojamento conjunto e 7,2% (n=83), da UTIN. Ao analisar a presença de risco para perda auditiva na infância, 86,0% (n=986) eram de baixo risco e 14,0% (n=160) de alto risco. Os RN de alto risco para deficiência auditiva na infância apresentaram no mínimo um e no máximo três fatores de risco. Na Tabela 1, observa-se a frequência desses indicadores nos RN de alto risco para deficiência auditiva e pode-se constatar maior ocorrência do indicador "internação em UTIN por mais de cinco dias", seguido de "uso de medicamentos ototóxicos" e "história familiar de deficiência auditiva na infância".

Tabela 1

Frequência de ocorrência de indicadores de risco em recém-nascidos de alto risco para deficiência auditiva nos pacientes provenientes de unidades de saúde privada de Porto Velho, Rondônia

Ao comparar a frequência de ocorrência de IRDA nos neonatos de alto risco para deficiência auditiva, de acordo com o local de internação (alojamento conjunto ou UTIN), observou-se que o tempo de permanência em UTIN e o uso de substâncias ototóxicas foram mais elevados nos RN advindos da UTIN. A história familiar de deficiência auditiva, as anomalias craniofaciais e a malária materna foram mais frequentes nos RN do alojamento. Notou-se, ainda, que a infecção por sífilis na gestação tendeu a ser de maior importância nos RN que haviam permanecido no alojamento conjunto (Tabela 2).

Tabela 2

Comparação da frequência de indicadores de risco em recém-nascidos de alto risco para deficiência auditiva entre alojamento conjunto e Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de unidades de saúde privadas de Porto Velho, Rondônia

Dos 82 RN que falharam na TAN, dois (2,4%) foram identificados como portadores de perda auditiva, sendo um do tipo condutivo de grau leve e o outro, do tipo neurossensorial de grau profundo. Ambos os RN eram provenientes do alojamento conjunto e não apresentavam IRDA na infância.

A prevalência de perda auditiva na população estudada foi de 0,2%, ou seja, dois casos em cada mil RN avaliados.

Discussão

A deficiência auditiva é considerada como um problema de saúde pública em virtude de sua prevalência, mas, sobretudo, pelas múltiplas consequências que pode acarretar ao desenvolvimento humano, nos aspectos intelectuais, sociais, linguísticos, cognitivos, emocionais e culturais( ). Em estudo cujo objetivo foi conhecer os fatores de risco para deficiência auditiva e obter informações sobre o tempo transcorrido entre suspeita, diagnóstico e intervenção, em crianças e jovens deficientes auditivos no Serviço de Audiologia Educacional da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), os autores constataram que, em 43% dos pacientes, suspeitou-se de deficiência auditiva no primeiro ano de vida; o diagnóstico foi realizado logo após a suspeita em 25% dos casos e somente 11% iniciaram o tratamento logo após o diagnóstico( ). Portanto, são urgentes as práticas para identificação precoce e o estabelecimento de programas para acompanhamento dos RN e crianças com indicadores de risco e/ou suspeita de deficiência auditiva.

No estado de Rondônia, a TAN tornou-se obrigatória a partir da lei nº 1.394, de 16 de setembro de 2004, e hoje é uma realidade nas maternidades públicas da capital antes da alta hospitalar. Nos RN de hospitais e maternidades do setor privado, é realizada por meio de encaminhamentos dos médicos pediatras após a alta hospitalar. O protocolo adotado segue a recomendação de entidades ligadas à saúde auditiva infantil( , ), sendo realizado por medidas eletrofisiológicas (EOAT e/ou PEATE-A).

Os dados analisados neste estudo referem-se à triagem auditiva realizada após a alta hospitalar em uma população de RN de unidades de saúde privadas, encaminhados por seus pediatras, na grande maioria das vezes no primeiro mês de vida. No entanto, recomenda-se que a TAN seja realizada antes da alta hospitalar do RN, a fim de possibilitar a triagem universal, evitando-se a falta nos retornos com agendamento( , ), além de viabilizar o acesso da equipe da TAN aos prontuários das mães e dos RN, os quais contêm informações importantes referentes à gestação e às condições de vida no momento do nascimento. Neste estudo, identificou-se um caso de ausência no retorno de RN que já estava em processo de diagnóstico; nenhum caso foi identificado na etapa da triagem.

Por outro lado, a realização da TAN antes da alta hospitalar também pode ter influência negativa no índice de falha, a qual está associada ao número de horas de vida no momento do teste, já que este pode apresentar, antes de 24 horas de vida, líquido amniótico na orelha média e presença de vérnix em conduto auditivo externo, dificultando a captação das emissões otoacústicas( ). Vários autores observaram que o índice de falha na TAN com EOAE realizada antes da alta hospitalar chega a valores de 20% ou mais( , , , , ). Nessa investigação, apenas 7,2% dos RN avaliados falharam na TAN, o que pode ser explicado pelo fato de a mesma ter sido aplicada após a alta hospitalar, quando os RN provavelmente não apresentavam mais vestígios de vérnix ou líquido amniótico na orelha média. Outro estudo que realizou a TAN após a alta hospitalar encontrou índices de falha mais elevados (12,3%) do que os obtidos nesta investigação( ). A instituição na qual se realizou a presente pesquisa atua com TAN no município há nove anos e os dados coletados referem-se a um período recente; assim, a equipe pode ser considerada experiente quanto ao procedimento. No entanto, os valores de falha encontrados ainda são superiores ao número de encaminhamentos para diagnóstico preconizado pelo Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva (<4%)( ).

A importância da pesquisa dos indicadores de risco para a deficiência auditiva infantil, além de auxiliar o fonoaudiólogo no estabelecimento de condutas, está relacionada principalmente ao fato de que muitos desses indicadores podem levar ao aparecimento tardio da perda auditiva e/ou à progressão da perda já existente ao nascimento( ). Em um estudo, cujo objetivo foi avaliar a frequência de indicadores de risco e sua influência sobre a manifestação da perda auditiva em neonatos, os autores concluíram que a coexistência dos indicadores aumenta a probabilidade de perda auditiva neurossensorial no neonato( ). Nesta investigação, 14% da população apresentavam um ou mais IRDA, resultado também observado por outros autores( ). Tal achado reafirma a necessidade de pesquisa dos IRDA, visto que alguns desses indicadores, além de aumentarem a probabilidade da perda auditiva( ), também são responsáveis pelo aparecimento tardio da mesma, sendo necessário monitorar a audição do RN de risco( , ).

A internação em UTIN tem sido relacionada à perda auditiva na infância( , - ), bem como o uso de medicamentos ototóxicos( , ). Dentre os IRDA identificados neste estudo, a internação em UTIN, o uso de medicamentos ototóxicos e ahistória familiar de deficiência auditiva na infância foram os mais recorrentes. Em um estudo realizado no banco de dados da TAN de um hospital privado de Maceió, Alagoas, os indicadores de risco mais recorrentes foram a hiperbilirrubinemia, a internação em UTIN, o uso de ototóxicos e a história familiar de deficiência auditiva na infância( ). Os achados da presente pesquisa diferem quanto à ocorrência da hiperbilirrubinemia, o que pode ser explicado pelo fato de que a informação quanto à ocorrência dos indicadores foi obtida por entrevista com a família que trouxe o RN para o exame e nem sempre o familiar sabia informar detalhes sobre as condições clínicas da criança no período neonatal. Já no estudo em Maceió, a TAN foi realizada dentro do hospital, possibilitando ao profissional a pesquisa dos indicadores de risco no prontuário do RN.

Estudo similar( ), realizado em maternidades públicas de Porto Velho, encontrou dois RN com deficiência auditiva de etiologia desconhecida e um cuja etiologia seria provavelmente hereditária. Na presente pesquisa, a história familiar de deficiência auditiva na família prevaleceu no alojamento conjunto; no entanto, os casos identificados como portadores de perda auditiva não apresentavam em seu histórico IRDA e eram provenientes desse setor. Esse fato reforça a necessidade de se complementar a TAN com testes genéticos, pois cerca de 60% dos casos de perdas auditivas congênitas estão associados a fatores hereditários( ) e a identificação da natureza genética de uma perda auditiva possibilitará a realização do aconselhamento genético( ).

É interessante notar que a malária na gestação também foi um IRDA com ocorrência significativa no alojamento conjunto, quando comparado com a UTIN. Apesar de a malária estar associada a péssimos resultados perinatais( ), na casuística pesquisada tais casos só foram identificados no alojamento e não apresentaram perda auditiva.

A ocorrência de doenças, os desequilíbrios fisiológicos, as medidas terapêuticas potencialmente ototóxicas( ), além do nível de pressão sonora, que comprovadamente são excessivos nos ambientes hospitalares e neonatais( , ), elevam a prevalência de perda auditiva nos RN internados nas unidades de cuidados intensivos( ). Outros autores( , ) têm observado associação da perda auditiva com a internação em UTIN. Uma pesquisa realizada com 71 RN de alto risco encontrou 22 (31%) com deficiência auditiva, evidenciando incidência elevada nessa população( ). No entanto, tais pacientes foram avaliados apenas com emissões otoacústicas evocadas, explicando a divergência com os resultados obtidos nesta investigação. O uso de exames objetivos na TAN, tais como EOAET e PEATE, é recomendado( , , ) e seus resultados não podem ser considerados isoladamente, pois corre-se o risco de superestimar ou subestimar a perda auditiva.

Neste estudo, apesar de não ter sido detectada perda auditiva nos RN provenientes da UTIN, chama-se atenção para o uso de medicamentos ototóxicos, significativo nesse setor. Dentre as drogas ototóxicas, aminoglicosídeos são os mais utilizados devido à alta eficácia antimicrobiana e ao baixo custo( ), mas podem ocasionar perda auditiva de início tardio( ), sendo necessário o monitoramento audiológico do paciente por período prolongado.

Em estudos cujo objetivo foi determinar a frequência da perda auditiva congênita em RN saudáveis, encontrou-se prevalência de 4,9% de perda auditiva na Turquia( ), de 4,2% em Pisa (Itália)( ) e de 0,08% em estudo piloto realizado no Japão( ). Neste trabalho, a prevalência de deficiência auditiva congênita nos RN avaliados foi de 0,2%, achado inferior ao encontrado na Turquia e na Itália e superior ao do Japão. Resultados semelhantes foram encontrados em programas de TAN no Brasil, tais como os estudos realizados em hospital público de Belo Horizonte( ) e de Porto Velho( ).

A importância da realização da TAN universal se dá pelo fato de que 50% dos bebês com deficiência auditiva não apresentam fatores de risco para essa deficiência. Deste modo, se a TAN for realizada apenas nos RN com fatores de risco para deficiência auditiva, 50% deles poderão ter diagnóstico e intervenção em idades tardias( ). Tal constatação é apoiada por este estudo, pois ambos os RN que apresentaram perda auditiva não possuíam indicadores de risco para surdez.

Neste estudo, não foi possível identificar se todos os RN das unidades privadas nascidos no período em que se obtiveram os dados realizaram a TAN, pois a coleta limitou-se ao banco de dados e ao prontuário dos RN encaminhados para diagnóstico. No entanto, ficou nítida a importância do uso de banco de dados na TAN, pois o mesmo permitiu acesso rápido aos resultados, como também ficou claro que a TAN realizada após a alta hospitalar pode limitar a identificação dos IRDA, já que não é possível investigá-los no prontuário do RN.

Pode-se concluir que os RN provenientes de unidades de saúde privadas de Porto Velho apresentam prevalência da perda auditiva congênita similar à encontrada em outros estudos nacionais. O uso de ototóxicos, a internação em UTIN e a história familiar de deficiência auditiva são os fatores de risco para deficiência auditiva na infância mais frequentes nessa população. A história familiar de deficiência auditiva foi o indicador de risco mais encontrado nos RN provenientes do alojamento conjunto e o uso de substâncias ototóxicas, o de maior ocorrência nos RN procedentes da UTIN.