Reduction of exposure to blood donors in preterm infants submitted to red blood cell transfusions using pediatric satellite packs.

OBJECTIVE: In preterm newborn infants transfused with erythrocytes stored up to 28 days, to compare the reduction of blood donor exposure in two groups of infants classified according to birth weight.
METHODS: A prospective study was conducted with preterm infants with birth weight <1000 g (Group 1) and 1000-1499 g (Group 2), born between April, 2008 and December, 2009. Neonates submitted to exchange transfusions, emergency erythrocyte transfusion, or those who died in the first 24 hours of life were excluded. Transfusions were indicated according to the local guideline using pediatric transfusion satellite bags. Demographic and clinical data, besides number of transfusions and donors were assessed. . Logistic regression analysis was performed to determine factors associated with multiple transfusions.
RESULTS: 30 and 48 neonates were included in Groups 1 and 2, respectively. The percentage of newborns with more than one erythrocyte transfusion (90 versus 11%), the median number of transfusions (3 versus 1) and the median of blood donors (2 versus 1) were higher in Group 1 (p<0.001), compared to Group 2. Among those with multiple transfusions, 14 (82%) and one (50%) presented 50% reduction in the number of blood donors, respectively in Groups 1 and 2. Factors associated with multiple transfusions were: birth weight <1000 g (OR 11.91; 95%CI 2.14-66.27) and presence of arterial umbilical catheter (OR 8.59; 95%CI 1.94-38.13), adjusted for confounders.
CONCLUSIONS: The efficacy of pediatrics satellites bags on blood donor reduction was higher in preterm infants with birth weight <1000 g.

Introduction

Preterm infants, especially those with birth weight less than 1500g, receive numerous red blood cell transfusions, and 65 to 87% of these patients undergo multiple transfusions( ).

The use of restrictive transfusion guideline has reduced the number of transfusions over the years( - ). Nevertheless, in Brazil, about 50% of newborns with birth weight less than 1500g receive more than one RBC transfusion during their hospital stay in the Neonatal Unit( ). In many institutions, such transfusions are performed with RBCs stored for up to 3-7 days. Consequently, each transfusion with the use of traditional bags represents, in general, exposure to a different donor(6).

Fernandes da Cunha et al( ), employing an aliquot system using a sterile connection device in a prospective randomized study, compared preterm infants who received RBCs stored for up to 3 days with preterm infants who received RBCs stored for up to 28 days. The 26 infants transfused with RBCs preserved for up to 28 days received 114 transfusions and were exposed to 34 blood donors. The 26 neonates who received RBC stored for up to 3 days received 109 transfusions and were exposed to 109 donors. The mean number of transfusions per transfused newborn was similar in both groups (4.4±4.0 versus 4.2±3.1; p=0.904). However, each neonate transfused with RBC preserved for up to 28 days was exposed, in average, to 1.5±0.8 donors (range: 1 to 4) and, in the traditional group, each neonate was exposed to 4.3±3.4 donors (range: 1 to 13), showing a 70.2% reduction in donor exposure.

Another less costly method and therefore most likely to be adopted in neonatal units is the use of pediatric packs of packed red blood cell, with four satellite bags, containing RBC from the same donor and reserved for a single newborn. In this method, for each transfusion, one of the small bags from the set is used( - ). Hilsenrath et al( ) showed that this method, applied to newborns at risk for transfusion, reduced the median number of donors from 3.6 to 2.0 per patient transfused.

The use of pediatric packs of packed red blood cell would allow reducing exposure to donors, because a single donor could provide up to four transfusions for the same newborn. In this case, even if the patient received four transfusions, he would be exposed only to one donor, with a 75% reduction of donor exposures.

However, in Brazil, there are no studies assessing the efficacy of pediatric packs of packed red blood cell to reduce exposure of very low birth weight preterm infants to blood donors. Thus, the aim of this study was to compare the efficacy of transfusions using pediatric packs with four satellite packs to reduce the exposure to donors in two groups of preterm infants, one with birth weight less than 1000g and another with birth weight between 1000 and 1499g.

Method

This is a prospective cohort of infants with gestational age less than 37 weeks and birth weight less than 1500g, born from April/2008 to December/2009 in a public hospital in the municipality of São Paulo. Neonates who presented any of the following conditions were excluded: death within 24 hours, performance of exchange transfusion for not being able to use the RBC stored for 28 days due to high potassium( ) or, need of rapid infusion, because it is recommended that the packed RBC stored for more than 5 days should be infused in at least 4 hours due to the risk of hyperkalemia( , ).

The studied newborns were divided into 2 groups according to birth weight: In Group 1, all eligible infants with birth weight lower than 1000g and, in Group 2, those with birth weight from 1000 to 1499g.

The red blood cell transfusions were indicated according to routine guideline( ) of the neonatal unit and the volume of RBCs prescribed in each transfusion was 15mL/kg of body weight. To reduce the risk of hyperkalemia, each pack of RBC was infused in 4 hours at a speed of 4mL/kg/hour( ).

Preterm infants with indication for transfusion received packed blood cells preserved in CPDA-1 (citrate phosphate dextrose adenine) for up to 28 days, stored in a pediatric packs with four satellite bags, according to the routine of the institution's Blood Center. The red blood cells used in the study were previously subjected to gamma irradiation at a dose of 25 Gy and filtered with reduction of 99.99% of leukocytes, keeping levels below 5x106 leukocytes per unit of blood components( ). At each indication of red blood cell transfusion, one of the satellite bags with an approximate volume of 40-50mL was removed, by a closed system, using a tube sealer (dielectric tube sealer for blood bags).

The data collected included medical and obstetric history, conditions of current pregnancy and deliver, demographic and clinical characteristics of the newborn, and transfusion-related information. In relation to demographic and clinical characteristics of the neonates, the following data were recorded: sex, gestational age determined by the best obstetrical estimate or using the New Ballard Score( ), weight to age( ), birth weight, Apgar at 1 and at 5 minutes of life, SNAPPE II (Illness severity score in the first 12 hours of life assessed by the Score for Neonatal Acute Physiology, Perinatal Extension, Version II)( ) and need for resuscitation in the delivery room( ). Data on the clinical outcome in the neonatal unit, procedures performed, and length of stay were also collected.

Categorical variables were compared by the chi-square test and numerical variables by t test or Mann-Whitney test. Factors associated with the need for more than one red blood cell transfusion were analyzed by logistic regression. In this analysis, all variables of interest were initially included in the model, with successive elimination of those who lost their statistical significance at each step of the analysis. Statistical analysis was performed with the SPSS17Â(r) program, establishing significance at p<0.05. The sample size calculated to detect a difference of one donor between the two groups, considering a standard deviation of 2, 80% power, and an alpha error of 5%, was of 30 patients in each group.

The research protocol was approved by the Research Ethics Committee of the institution, and parents or guardians were asked to sign the informed consent form.

Results

During the study period, 110 patients were preterm infants with very low weight. Among these, 32 (29.1%) met the criteria for exclusion: 23 (20.9%) died before 24 hours of life, 3 (2.7%) required rapid red blood cell infusion in less than 4 hours, and 6 (5.5%) cases of parental refusal. Thus, 78 newborns were included, 30 with birth weight less than 1000g (Group 1) and 48 with birth weight from 1000 to 1499g (Group 2).

Maternal characteristics were similar in Group 1 compared to Group 2: age (28.8±7.5 versus 28.7±7.5 years, p=0.929), number of previous pregnancies (2.2±1.3 versus 2.6±2.3, p=0.355), number of prenatal care visits (5.4±2.6 versus 6.3±3.4, p=0.217), presence of maternal chronic hypertension (20.0% versus 6.5%, p=0.075) and cesarean section (75.9 versus 91.3%, p=0.066). The mean birth weight was 775±144g in Group 1 and 1306±132g in Group 2. The other demographic and clinical characteristics of newborns in both groups are shown in Table 1.

Table 1

Demographic and clinical characteristics of the studied newborns

The percentage of newborns transfused was higher in Group 1 compared to Group 2 (76.7 versus 27.1%, p<0.001). In Group 1, among transfused newborns, the median number of transfusions was 3 (range: 1-8) and the median number of blood donors in Group 1 was two (range: 1-4), with a reduction of 33.3% in donor exposure in Group 1, when considering that each transfusion would usually correspond to exposure to one donor. In Group 2, the number of transfusions had a median of two (range: 1-2) per infant transfused and the median number of donors was one (range: 1-2) per infant transfused.

In Group 1, 17 (73.9%) children received more than one transfusion and in Group 2, only 2 (15.4%) among the 13 infants received two transfusions. In Group 1, among neonates who received more than one transfusion, 14 (82.4%) benefited from the use of the protocol and showed a 50% reduction in exposure to blood donors. In Group 2, only 1 newborn benefited from a reduction of 50% in exposure to donors.

Considering the day of life in which the red blood cell transfusions were performed, it was found that in 9 newborns (30%) in Group 1 and in 1 newborn (2.1%) in Group 2, the expected number of donors according to the expiry date of the RBC pack was lower than the number of donors observed, showing that in these cases not all packs reserved for the patient were used. This happened in a newborn due to hemolytic jaundice by probable presence of antibodies in the donor's blood. In other cases, there was a lack of copper strips for the separation of bags.

To identify which newborns would need to receive more than one transfusion and, thereby, benefit from the donor exposure reduction program, there was initially a comparative analysis between preterm newborns submitted to more than one transfusion and those who received only one or no transfusion (Table 2). Next, we identified the variables available in the first days of life to analyze factors associated with the need for multiple transfusions through logistic regression. In this analysis, the following variables were identified: gestational age <28 weeks; birth weight <1000g, SNAPPE II >30, tracheal intubation in delivery room, presence of umbilical artery catheter, hematocrit in the first 12 hours of life <40%, presence of respiratory distress syndrome, and patent ductus arteriosus (Table 3). These variables were included in the multiple logistic regression model, generating the final model shown in Table 4.

Table 2

Characteristics of the infants with more than one transfusion and infants with one or no red blood cell transfusion

Table 3

Factors associated with the need for more than one erythrocyte transfusion: univariate logistic regression

Table 4

Final model of logistic regression for factors associated with the need for more than one transfusion during hospitalization in the neonatal unit

Discussion

This is the first study conducted in our location with the OBJECTIVE of assess the efficacy of the pediatric packs of packed red blood cell to reduce blood donor exposure in very low birth weight preterm infants.

The use of pediatric packs showed a 33% reduction of blood donor exposure in preterm infants with birth weight less than 1000g, proving to be more effective in newborns with lower birth weight. Likewise, Van Straaten et al( ), in a study using pediatric pack, observed greater reduction of donors in newborns who needed a greater number of blood transfusions.

In this study, 82% of preterm infants who received more than one transfusion showed a reduction of 50% of donors. This result is satisfactory, although it has not reached similar values of those reported by the literature( ). On the other hand, it is necessary to consider that most existing studies were conducted at a more liberal time regarding the indications of transfusions and, therefore, preterm infants received, in average, a greater number of transfusions than today( ). The effectiveness of pediatric transfer bags depends on the number of transfusions, the time interval between transfusions (considering that the expiration date of the bags is 28 days), and patient´s clinical complications( ). In the present study, according to the day of life in which the transfusions occurred, the number of donors observed was greater than the number predicted in 30% of extreme preterm infants, and, one newborn, had a hemolytic reaction after the first transfusion, forcing the change of donor.

On the other hand, the adoption of restrictive criteria for transfusions in our neonatal unit has progressively decreased the number of transfusions in very low birth weight newborns( - ). This factor may have influenced the lower effectiveness of the protocol to reduce donor exposure presented here. Such analysis can be proven in the group of neonates with birth weights between 1000 and 1499g, in which only two children received more than one transfusion and, hence, the protocol adopted showed low efficacy in reducing the number of donors.

Thus, it is interesting to identify which children have a greater chance of receiving multiple transfusions during hospitalization in the neonatal unit. The identification of these patients would allow the staff to reserve pediatric packs of packed red blood cell for the neonate, improving cost-effectiveness. In this sense, the multiple logistic regression analysis showed that having a birth weight lower than 1000g increased by 12 times the chance of receiving multiple transfusions, compared with birth weights between 1000 and 1499g. Also, being subjected to umbilical artery catheterization in the first days of life increased by eight times the chance of receiving multiple transfusions. The presence of umbilical arterial catheterization could be related to lower birth weight, especially in those with less than 1000g, and to a greater need for laboratory tests that help to enhance blood spoliation, and thus, increase the need for red blood cell transfusions, similar to what was observed in other studies( , ). Therefore, the use of pediatric bags would have greater cost-effectiveness to infants weighing less than 1000g, and especially for those undergoing umbilical artery catheterization. On the other hand, in newborns with 1000-1499g, the use of this protocol seems to bring little benefit due to the fact that most of these children do not need red blood cell transfusions or need only one transfusion at most.

The small sample size included is the main limitation of this study, which does not allow definitive conclusions to be drawn. However, this study suggests, and some authors recommend storing fewer bags for children with higher birth weight in order to obtain the best cost-effective strategy( ). An alternative to reduce the number of donors would be the use of a sterile connection device which would allow using a bag for 6 to 8 transfusions, using red blood cells from one single donor for the same newborn. However, its availability is limited in several Brazilian blood centers and it is expensive. This method leads to greater effectiveness in reducing donors than the use of pediatric bags, especially when the number of transfusions per infant is very large and the child's weight is low. Using this system, in a study performed in our neonatal unit( ), a 70% reduction in donors was observed in infants with birth weight less than 1500g. If this method were used again, it is possible that, its effectiveness would be lower today due to the use of progressively more restrictive transfusion policies, which resulted in the reduction of RBC transfusions( , ). That is, either of these two METHODS of reducing donors, associated to the use of strict criteria for indication of transfusions, can reduce the risks of blood transfusions( ).

One of the precautions to be taken when transfusing irradiated RBCs refers to the amount of potassium in the bag. Potassium values found by the Fernandes da Cunha et al( ) were of up to 76mEq/L in a pack preserved for 28 days and of 57mEq/L in RBC preserved for up to 3 days. To reduce the risks of hyperkalemia in the newborn, it is recommended a slow infusion in 4 hours and the use of volumes not exceeding 20mL/kg. Despite this risk, the present study did not observe any newborn with hyperkalemia.

Another issue to be discussed refers to the adverse effects of transfusion of old erythrocytes. The storage of red blood cells for prolonged periods can lead to numerous changes, such as: increased potassium in the supernatant due to failure in sodium and potassium pump activity; reduction in the amount of 2-3-diphosphoglycerate (2-3 DPG), which may hinder oxygen release; decreased erythrocyte deformability, making it difficult for erythrocytes to pass through small capillaries; release of free hemoglobin with vasoconstrictor binding capacity; and interaction of free hemoglobin with nitric oxide, increasing vasoconstriction( ). However, current data show no clinical evidence of any of the possible adverse effects of transfusion of RBCs stored for more than 3 days( ). In addition, a randomized, controlled, double blind study conducted with 377 preterm infants with birth weight <1250g in six Canadian tertiary neonatal units( ) showed similar clinical outcomes among preterm infants transfused with red cells preserved for up to 7 days, compared with infants transfused with RBCs stored up to 42 days. In this study( ), the main OBJECTIVE was to analyze the incidence of major neonatal morbidities, including necrotizing enterocolitis, retinopathy of prematurity, bronchopulmonary dysplasia, intra-ventricular hemorrhage, and death, evaluated during hospitalization of up to 90 days after randomization. The combined outcome of morbidity was similar in both groups (52.7 versus 52.9%), with a relative risk of 1.00 (95%CI 0.82-1.21). When each of the morbidities was analyzed separately, there were no differences between the two groups, and no difference in mortality (16.4 versus 16%; OR 0.97; 95%CI 0.61-1.54)( ). Thus, this study suggests that strategies to reduce donors in preterm infants using red cells stored for more than 7 days can be used in neonatal units.

The present study showed that the adoption of pediatric packs of packed red blood cell can reduce the exposure of very low birth weight preterm infants to blood donors. It was also found that the lower the newborn's birth weight, the more effective this strategy is, and, therefore, it should be recommended for neonates with birth weight lower than 1000g. However, for preterm infants with birth weight from 1000 to 1499g, the cost-benefit seems to be limited.

Introdução

Os prematuros, sobretudo aqueles com peso ao nascer inferior a 1500g, recebem inúmeras transfusões de hemácias e 65 a 87% desses pacientes são submetidos a múltiplas transfusões( ).

O uso de critérios restritivos de indicações de transfusões tem reduzido o número de transfusões de hemácias no decorrer dos anos( - ). Apesar disso, no Brasil, cerca de 50% dos recém-nascidoscom peso ao nascer inferior a 1500g recebem mais de uma transfusão de hemácias durante a sua internação na Unidade Neonatal( ). Em várias instituições, tais transfusões são realizadas com concentrado de hemácias preservadas por três a sete dias. Em consequência, cada transfusão com o uso de bolsas tradicionais representa, em geral, a exposição a um doador diferente( ).

Fernandes da Cunha et al ), empregando um sistema de aliquotagem com o uso de um dispositivo de conexão estéril, compararam, em estudo prospectivo e randomizado, prematuros transfundidos com hemácias preservadas por no máximo três dias com os transfundidos com hemácias preservadas por até 28 dias. Os 26 neonatos que receberam hemácias preservadas por até 28 dias receberam 114 transfusões e foram expostos a 34 doadores de sangue. Os 26 transfundidos com hemácias preservadas por no máximo três dias receberam 109 transfusões e foram expostos a 109 doadores. A média de transfusões por recém-nascido transfundido foi semelhante em ambos os grupos (4,4±4,0 versus 4,2±3,1; p=0,904). Entretanto, cada neonato transfundido com hemácias preservadas por até 28 dias foi exposto em média a 1,5±0,8 doadores (variação de 1 a 4)e, no grupo tradicional, cada neonato foi exposto a 4,3±3,4 doadores (variação de 1 a 13), mostrando uma redução de 70% na exposição a doadores.

Outro método de menor custo e, portanto, com maior possibilidade de ser implantado nas unidades neonatais, é a utilização de bolsas de transferência pediátrica, com quatro bolsas satélites, contendo hemácias do mesmo doador e reservadas para um único recém-nascido. Nesse método, a cada indicação de transfusão, utiliza-se uma das pequenas bolsas do conjunto( - ). Hilsenrath et al ) mostraram que esse método, aplicado em recém-nascidos com risco para transfusão, reduziu a mediana do número de doadores de 3,6 para 2,0 por paciente transfundido.

O uso de bolsas de transferência pediátrica permitiria diminuir a exposição a doadores, na medida em que um único doador poderia fornecer até quatro transfusões para o mesmo recém-nascido. Nesse caso, mesmo que o paciente recebesse quatro transfusões, seria exposto apenas a um doador, com redução de 75% na exposição a doadores. Entretanto, em nosso meio, não existem estudos que avaliem a eficácia do uso de bolsas de transferência pediátrica para reduzir a exposição de recém-nascidos de muito baixo peso a doadores de sangue. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi comparar a eficácia das transfusões com bolsas de transferência pediátrica com quatro bolsas satélites para reduzir a exposição a doadores de sangue em dois grupos de prematuros, um com peso ao nascer inferior a 1000g e outro com peso entre 1000 e 1499g.

Método

Trata-se de uma coorte prospectiva de recém-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas e peso ao nascer inferior a 1500g, nascidos entre abril de 2008 e dezembro de 2009 em um hospital público universitário da cidade de São Paulo. Foram excluídos os neonatos que apresentaram uma ou mais das seguintes condições: óbito antes de 24 horas, realização de exsanguineotransfusão pelo fato de não poder utilizar hemácias preservadas por 28 dias por excesso de potássio( ) ou, ainda, necessidade de infusão rápida, pois recomenda-se que concentrados de hemácias estocados por mais de cinco dias sejam infundidos em pelo menos quatro horas, pelo risco de hiperpotassemia( , ).

Os recém-nascidos estudados foram divididos em dois grupos, de acordo com o peso ao nascer. No Grupo 1, foram alocados todos os elegíveis com peso ao nascer inferior a 1000g e, no Grupo 2, aqueles com peso de 1000 a 1499g.

As transfusões de hemácias foram indicadas de acordo com a rotina do serviço( ) e o volume de concentrado de hemácias prescrito em cada transfusão foi de 15mL/kg de peso corporal. Para diminuir o risco de hiperpotassemia, cada concentrado de hemácias foi infundido em quatro horas, na velocidade de 4mL/kg/hora(14).

Os prematuros com indicação de transfusão receberam concentrados de hemácias preservadas em CPDA-1 por até 28 dias, armazenados em bolsa de transferência pediátrica com quatro bolsas satélites, segundo a rotina do Hemocentro da instituição. As hemácias utilizadas foram previamente submetidas a irradiação gama na dose de 25Gy e filtradas, com redução de 99,99% dos leucócitos, mantendo-se níveis inferiores a 5x106 leucócitos por unidade de hemocomponente( ). A cada indicação de transfusão de hemácias, retirou-se uma das bolsas satélites com volume aproximado de 40-50mL, por meio de um sistema fechado, utilizando-se um selador de tubos (selador dielétrico para bolsas de sangue).

Foram coletados dados de história clínica e obstétrica, condições da gestação atual e do parto, características demográficas e clínicas do recém-nascido, além de informações relativas às transfusões de hemácias durante a internação hospitalar. Em relação às características demográficas e clínicas dos prematuros, anotaram-se os seguintes dados: sexo, idade gestacional determinada pela melhor estimativa obstétrica ou método do New Ballard( ), adequação do peso para a idade( ), peso ao nascer, Apgar no 1º e 5º minutos de vida, SNAPPE II (escore de gravidade clínica nas primeiras 12 horas de vida, avaliada pelo Score for Neonatal Acute Physiology, Perinatal Extension, Version II)( ) e necessidade de reanimação na sala de parto( ). Além disso, coletaram-se dados de evolução clínica na unidade neonatal, procedimentos realizados e tempo de internação.

As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado e as numéricas, pelo teste t de Student ou de Mann-Whitney. Os fatores associados à necessidade de mais de uma transfusão de hemácias foram analisados por regressão logística. Nessa análise, todas as variáveis de interesse foram incluídas inicialmente no modelo, com eliminação sucessiva daquelas que perderam a significância estatística em cada passo da análise. A análise estatística foi realizada com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17, considerando-se significante p≤0,05. O tamanho de amostra calculada para se detectar a diferença de um doador entre os dois grupos, considerando-se um desvio-padrão de 2, poder de 80% e erro alfa de 5% foi de 30 pacientes em cada grupo.

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, tendo sido solicitada a assinatura do termo de consentimento pelos pais ou responsáveis.

Resultados

No período do estudo, nasceram 110 prematuros de muito baixo peso. Desses, 32 (29,1%) enquadraram-se nos critérios de exclusão: 23 (20,9%) por óbito antes de 24 horas de vida, três (2,7%) por necessitarem de infusão rápida de hemácias em menos de quatro horas e seis (5,5%) por recusa de participação por parte dos pais. Dessa forma, foram incluídos 78 recém-nascidos, sendo 30 com peso ao nascer inferior a 1000g (Grupo 1) e 48 com peso ao nascer de 1000 a 1499g (Grupo 2).

As características maternas foram semelhantes no Grupo 1,comparado ao Grupo 2: idade (29±8 versus 29±7; p=0,93), número de gestações anteriores (2±1 versus 3±2; p=0,35), número de consultas no pré-natal (5±3 versus 6±3; p=0,22), presença de hipertensão arterial crônica materna (20 versus 7%; p=0,08) e parto cesáreo (76 versus 91%; p=0,07). A média de peso ao nascer foi de 775±144g no Grupo 1 e de 1306±132g no Grupo 2. As demais características demográficas e clínicas dos recém-nascidos dos dois grupos estão expostas na Tabela 1.

Tabela 1

Características demográficas e clínicas dos recém-nascidos estudados expressos em média ± desvio padrão ou em n (%)

A porcentagem de recém-nascidos transfundidos foi maior no Grupo 1, comparado ao Grupo 2 (77 versus 27%; p<0,001). No Grupo 1, entre os recém-nascidos transfundidos, a mediana do número de transfusões foi de 3 (variação de 1-8) e a mediana do número de doadores de sangue nos prematuros do Grupo 1 foi de 2 (variação de 1-4), havendo redução de 33% na exposição a doadores no Grupo 1, ao se considerar que, habitualmente, cada transfusão corresponderia à exposição a um doador. Já no Grupo 2, o número de transfusões foi, em mediana, 2 (variação de 1-2) por recém-nascido transfundido e a mediana do número de doadores foi de 1 (variação de 1-2) por recém-nascido transfundido.

No Grupo 1, 17 (74%) prematuros receberam mais de uma transfusão e, no Grupo 2, apenas dois (15%) dos 13 recém-nascidos receberam duas transfusões. No Grupo 1, entre os neonatos que receberam mais de uma transfusão, 14 (82%) beneficiaram-se do uso do protocolo e apresentaram redução de 50% na exposição aos doadores de sangue. Já no Grupo 2, apenas um recém-nascido beneficiou-se, com redução de 50% na exposição a doadores.

Considerando-se o dia de vida em que foram realizadas as transfusões de hemácias, verificou-se que, em 9 (30%) prematuros do Grupo 1 e em 1 (2%) do Grupo 2, o número de doadores esperados, de acordo com a data de validade da bolsa de concentrado de hemácias, foi menor que o número de doadores observados, mostrando que, nesses casos, não foram utilizadas todas as quatro bolsas reservadas para o paciente. Tal fato ocorreu em um recém-nascido devido ao aparecimento de icterícia hemolítica por provável presença de anticorpos no sangue do doador. Nos demais casos, houve falta de lâmina de cobre para a separação das bolsas.

Para identificar quais neonatos teriam necessidade de receber mais de uma transfusão e, dessa forma, usufruir do protocolo de redução de doadores, realizou-se a análise comparativa entre os prematuros submetidos a mais de uma transfusão e aqueles que receberam apenas uma ou nenhuma transfusão (Tabela 2). Em seguida, identificaram-seas variáveis presentes nos primeiros dias de vida para análise de fatores associados à necessidade de múltiplas transfusões por meio de regressão logística. Nessa análise, identificaram-se as seguintes variáveis: idade gestacional <28 semanas; peso ao nascer <1000g, SNAPPE II >30, intubação traqueal na reanimação em sala de parto, presença de cateter arterial umbilical, hematócrito nas primeiras 12 horas de vida <40%, presença de síndrome de desconforto respiratório e persistência de canal arterial (Tabela 3). Tais variáveis foram inseridas no modelo de regressão logística múltipla, obtendo-se o modelo final mostrado na Tabela 4.

Tabela 2

Características dos recém-nascidos com mais de uma transfusão e com uma ou menos transfusões de hemácias expressos em média ± desvio padrão ou em n (%)

Tabela 3

Fatores associados à necessidade de mais de uma transfusão de hemácias: regressão logística univariada

Tabela 4

Modelo final de regressão logística múltipla para fatores associados à necessidade de mais de uma transfusão durante a internação na unidade neonatal

Discussão

Este é o primeiro estudo realizado em nosso meio com o objetivo de avaliar a eficácia do uso de bolsas de transferência pediátricas para reduzir a exposição a doadores de sangue em prematuros de muito baixo peso.

O uso de bolsas de transferência pediátricas com quatro bolsas satélites apresentou redução de 33% na exposição a doadores de sangue em prematuros com peso ao nascer inferior a 1000g, mostrando-se mais eficaz nos pacientes de menor peso ao nascer. Da mesma forma, Van Straaten et al ), utilizando bolsas de transferência pediátricas, observaram maior redução de doadores em recém-nascidos que necessitaram de maior número de transfusões.

No presente estudo, 82% dos prematuros extremos que receberam mais de uma transfusão mostraram redução de 50% de doadores. Tal resultado é satisfatório, embora não tenha atingido valores semelhantes aos descritos na literatura( ). Por outro lado, é necessário considerar que a maioria dos estudos existentes foi realizada na época em que havia maior liberalidade nas indicações de transfusões de hemácias e, assim, os prematuros recebiam, em média, maior número de transfusões do que hoje em dia( ). A eficácia do uso debolsas de transferência pediátricas depende do número de transfusões, do intervalo de tempo entre as transfusões (lembrando-se que a validade das bolsas é de 28 dias) e das intercorrências clínicas apresentadas pelo paciente( ). Neste estudo, de acordo com o dia de vida em que ocorreram as transfusões, o número de doadores observado foi maior que o número previsto em 30% dos prematuros extremos, sendo que, em um recém-nascido, ocorreu uma reação hemolítica após a primeira transfusão, obrigando-se a troca de doador.

Por outro lado, a adoção de critérios restritivos de indicações de transfusões de hemácias em nossa unidade neonatal tem diminuído progressivamente o número de transfusões em recém-nascidos de muito baixo peso( - ). Esse fator pode ter influenciado a menor eficácia do protocolo para redução de exposição a doadores aqui apresentados. Tal análise é comprovada no grupo de neonatos com peso ao nascer entre 1000 e 1499g, no qual apenas duas crianças receberam mais de uma transfusão e, consequentemente, o protocolo adotado apresentou baixa eficácia na redução de doadores.

Assim, torna-se interessante identificar qual criança apresenta maior chance de receber múltiplas transfusões durante a internação na unidade neonatal. A identificação desses pacientes permitiria reservar uma bolsa de transferência pediátrica para o referido neonato e melhorar a relação custo-benefício. Neste sentido, a análise de regressão logística múltipla mostrou que nascer com peso inferior a 1000g aumentou em 12 vezes a chance de receber múltiplas transfusões, comparando-se com os nascidos com peso entre 1000 e 1499g. Além disso, ser submetido a cateterismo de artéria umbilical nos primeiros dias de vida aumentou em oito vezes a chance de o recém-nascido receber transfusões múltiplas. A presença do cateterismo arterial umbilical poderia se relacionar ao menor peso ao nascer, sobretudo aos pesos menores de 1000g, e à maior necessidade de exames laboratoriais que contribuiriam para aumentar a espoliação sanguínea e, dessa forma, aumentar a necessidade de transfusões de hemácias, de modo semelhante ao observado em outras pesquisas( , ). Assim, o uso de bolsas pediátricas teria maior relação custo-benefício para crianças com peso ao nascer inferior a 1000g e, sobretudo, para aquelas submetidas a cateterismo de artéria umbilical. Por outro lado, nos recém-nascidos com 1000-1499g, o uso deste protocolo parece trazer pouco benefício, devido ao fato de a maioria dessas crianças não necessitar de transfusões de hemácias ou receber no máximo uma transfusão.

O pequeno tamanho de amostra constitui a principal limitação deste estudo e não permite conclusões definitivas. Entretanto, os resultados sugerem - e alguns autores recomendam - reservar menor número de bolsas para crianças com maior peso ao nascer, com o objetivo de se obter a melhor relação custo-benefício( ). Uma alternativa para reduzir o número de doadores seria o uso de um dispositivo com conexão estéril que permitiria utilizar uma bolsa para seis a oito transfusões, utilizando-se hemácias de um único doador para o mesmo recém-nascido. Entretanto, sua disponibilidade é limitada em vários hemocentros brasileiros e apresenta custo elevado. Tal método leva à maior eficácia na redução de doadores em relação ao uso de bolsas pediátricas, principalmente quando o número detransfusões por recém-nascido é muito grande e o peso da criança é baixo. Utilizando esse sistema, em trabalho realizado na nossa Unidade Neonatal( ), observou-se 70% de redução de doadores em prematuros com peso ao nascer inferior a 1500g. Se esse método fosse novamente utilizado, é possível que, nesse momento, sua eficácia fosse menor, devido ao uso de critérios de indicações de transfusões progressivamente mais restritivos, que culminou na redução do número de transfusões de hemácias( , ). Ou seja, qualquer um desses dois métodos de redução de doadores, associado ao uso de critérios restritos de indicação de transfusões de hemácias, pode reduzir os riscos das transfusões de hemocomponentes( ).

Um dos cuidados a serem tomados ao transfundir hemácias irradiadas refere-se à quantidade de potássio na bolsa. Os valores de potássio encontrados por Fernandes da Cunha et al ) foram de até 76mEq/L em concentrado preservado por até 28 dias e de 57mEq/L em hemácias preservadas por até três dias. Para diminuir os riscos de hiperpotassemia no recém-nascido, recomenda-se a infusão lenta em quatro horas e o uso de volumes não superiores a 20mL/kg. Apesar desse risco, neste estudo não foi observado nenhum recém-nascido com hiperpotassemia.

Outra questão a ser discutida refere-se aos efeitos adversos da transfusão de hemácias envelhecidas. O armazenamento das hemácias por tempo prolongado pode levar a inúmeras alterações como: aumento do potássio no sobrenadante, devido à falha na bomba de sódio e potássio; redução na quantidade de 2-3-difosfoglicerato (2-3 DPG), que pode dificultar a liberação do oxigênio; diminuição da deformabilidade das hemácias, dificultando sua passagem em pequenos capilares; liberação de hemoglobina livre com capacidade vasoconstritora e ligação da hemoglobina livre com óxido nítrico, aumentando a vasoconstrição( ). Entretanto, os dados existentes até o momento não mostram evidências clínicas de qualquer um dos possíveis efeitos adversos da transfusão de hemácias com mais de três dias( ). Além disso, um estudo randomizado e controlado e duplo cego realizado com 377 prematuros com peso ao nascer <1250g, admitidos em seis unidades neonatais terciárias canadenses( ), mostrou evolução clínica semelhante entre prematuros transfundidos com hemácias preservadas por até sete dias, comparados com aqueles transfundidos com hemácias estocadas até 42 dias. Nesse estudo( ), o objetivo primário foi analisar a incidência de morbidades neonatais mais importantes, incluindo a enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular e óbito, durante a internação até 90 dias após randomização. O desfecho combinado de morbidade foi semelhante nos dois grupos (52,7 versus 52,9%), com risco relativo de 1,00 (IC95% 0,82-1,21). Quando se analisou cada uma das morbidades isoladamente, também não se observaram diferenças entre os grupos, bem como não houve diferença na mortalidade (16,4 versus 16,0%; OR=0,97; IC95% 0,61-1,54)( ). Dessa forma, sugere-se que as estratégias de redução de doadores em recém-nascidos prematuros por meio de hemácias armazenadas por mais de sete dias podem ser utilizadas nas unidades neonatais.

O presente trabalho mostrou ser possível reduzir a exposição de prematuros de muito baixo peso a doadores de sangue utilizando-se as bolsas de transferência pediátricas, sendo a efetividade dessa estratégia transfusional tanto maior quanto menor o peso ao nascer e, portanto, recomendada para recém-nascidos com peso ao nascer inferior a 1000g. Para neonatos com peso entre 1000 e 1499g, a relação custo-benefício parece ser limitada.