Portuguese-language version of the COPD Assessment Test: validation for use in Brazil.

OBJECTIVE: To validate a Portuguese-language version of the COPD assessment test (CAT) for use in Brazil and to assess the reproducibility of this version.
METHODS: This was multicenter study involving patients with stable COPD at two teaching hospitals in the city of Fortaleza, Brazil. Two independent observers (twice in one day) administered the Portuguese-language version of the CAT to 50 patients with COPD. One of those observers again administered the scale to the same patients one week later. At baseline, the patients were submitted to pulmonary function testing and the six-minute walk test (6MWT), as well as completing the previously validated Portuguese-language versions of the Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), modified Medical Research Council (MMRC) dyspnea scale, and hospital anxiety and depression scale (HADS).
RESULTS: Inter-rater and intra-rater reliability was excellent (intraclass correlation coefficient [ICC] = 0.96; 95% CI: 0.93-0.97; p < 0.001; and ICC = 0.98; 95% CI: 0.96-0.98; p < 0.001, respectively). Bland Altman plots showed good test-retest reliability. The CAT total score correlated significantly with spirometry results, 6MWT distance, SGRQ scores, MMRC dyspnea scale scores, and HADS-depression scores.
CONCLUSIONS: The Portuguese-language version of the CAT is a valid, reproducible, and reliable instrument for evaluating patients with COPD in Brazil.

Introduction

Classically, COPD is defined as chronic progressive airflow limitation that is partially reversible and causes significant extrapulmonary effects, culminating in a reduction in the functional capacity, social interaction, and well-being of the patients, negatively affecting their health-related quality of life (HRQoL).( , )

The literature indicates that the chronic symptoms of COPD associated with the systemic manifestations of the disease are the major factors responsible for the worsening of HRQoL. Although the airflow obstruction is partially reversible, the disease control interventions are primarily aimed at improving the HRQoL of patients, which thereby becomes an important measure to be assessed.( , )

The administration of questionnaires to assess the HRQoL of patients with COPD has been widely discussed in the literature. The results inferred by the use of these instruments generate reliable, valid, and reproducible evidence.( )

Disease-specific questionnaires designed to assess COPD impact are widely used in clinical studies. However, these questionnaires are still considered complex and extensive, requiring a substantial amount of time to completion. Chief among them are the Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ),( ) the Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ),( ) the Breathing Problems Questionnaire,( ) and the Airways Questionnaire 20 (AQ20),( ) all of which have been validated for use in Brazil.

Recently, a group of researchers in the United Kingdom developed and validated the COPD Assessment Test (CAT), which is a short, simple instrument for quantifying COPD impact during routine clinical practice, in addition to aiding health status assessment and facilitating communication between patients and health professionals.( ) However, this questionnaire has not been validated for use in Brazil. Therefore, the objective of the present study was to validate a Portuguese-language version of the CAT for use in Brazil and to assess the reproducibility of this version.

Methods

This was a cross-sectional study, conducted between January and November of 2012, involving patients treated at the Pulmonology Outpatient Clinic of the Federal University of Ceará Walter Cantídio University Hospital and patients eligible for pulmonary rehabilitation at the Dr. Carlos Alberto Studart Gomes Messejana Hospital, both of which are located in the city of Fortaleza, Brazil.

The present study was conducted in accordance with Brazilian National Health Council Resolution 196/96, which sets out the ethical principles for human research, and was approved by the ethics committees of the two hospitals (Ruling no. 108.10/11 and Ruling no. 880/12, respectively). All patients gave written informed consent prior to their inclusion in the study.

The inclusion criteria were as follows: having been clinically diagnosed with COPD with moderate to severe airflow obstruction and having an FEV1/FVC ratio < 0.7 (as measured by spirometry), in accordance with the recommendations of the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease( ); being between 40 and 80 years of age; being clinically stable (no hospitalizations or infections in the three months prior to the study); and being a smoker or former smoker with a smoking history greater than 10 pack-years.

The exclusion criteria were as follows: experiencing an exacerbation of COPD requiring therapeutic intervention; and having other nonpulmonary diseases that are considered disabling, severe, or difficult-to-control.

The CAT consists of eight items, designated cough, phlegm, chest tightness, breathlessness, activity limitations at home, confidence leaving home, sleep, and energy. For each item, the patient chooses only one response option, which is scored from zero to five (Appendix 1). At the end of the test, all response scores are summed, and then the clinical impact of COPD is determined on the basis of the stratification scoring of the study that developed and validated the CAT.( ) The results vary according to the range within which the scores obtained lie, being classified by clinical impact as follows: 6-10 points, mild; 11-20, moderate; 21-30, severe; and 31-40, extremely severe.

In order to test the inter-rater reliability of the CAT, the patients were administered the questionnaire twice by two observers, 30 minutes apart, during the first visit (V1). The second visit (V2) occurred 7 days after the first one, and the CAT was again administered to the same patients by only one of the observers in order to test the intra-rater reliability.

Also at baseline, the patients underwent the six-minute walk test (6MWT) and spirometry, as well as being administered the previously validated Portuguese-language versions of the SGRQ,( ) hospital anxiety and depression scale (HADS), and modified Medical Research Council (MMRC) dyspnea scale.

Spirometry was performed with a Respiradyne II Plus spirometer (Sherwood Medical, St. Louis, MO, USA), in accordance with Brazilian guidelines,( ) using the reference values for the Brazilian population established by Pereira et al.( )

The 6MWT was performed in accordance with guidelines established by the American Thoracic Society,( ) with the patient being encouraged to walk as far as possible, in six minutes, on a 30-m level corridor. At the end of the test, the examiner recorded the distance covered.

The HADS consists of 14 items, of which 7 focus on the assessment of anxiety (HADS-A) and 7 focus on the assessment of depression (HADS-D). Each item can be scored from zero to three, the maximum score on each subscale being 21 points. We adopted the cut-off points recommended for both subscales: 0-8 points, absence of anxiety and/or depression; and ≥ 9 points, presence of anxiety and/or depression.( )

Dyspnea was assessed with the MMRC dyspnea scale.( )

Data were statistically analyzed with the Statistical Package for the Social Sciences, version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) and GraphPad Prism, version 6.0 (GraphPad Software Inc., San Diego, CA, USA). For the analysis of the reliability of the administration of the CAT (V1 vs. V2), we used the intraclass correlation coefficient (ICC). The Wilcoxon test was used to compare the scores obtained from the administration of the CAT by the observer in V1 and V2. In order to assess the agreement between V1 and V2, we used Bland & Altman plots. The instruments were tested for internal consistency by Cronbach's alpha coefficient. In order to validate the CAT, we assessed the correlations (Spearman's correlation test) of its scores with those obtained on the SGRQ (gold standard questionnaire), HADS, and MMRC dyspnea scale, as well as with 6MWD and spirometry values. The level of significance was set at 5%.

Results

The study sample comprised 50 patients with COPD, 26 of whom were female (52%). The mean age of the patients was 62.2 ± 8.4 years, whereas the mean height and weight were 1.58 ± 0.08 cm and 65.8 ± 15.9 kg, respectively (Table 1).

Table 1

Characteristics of the sample of 50 COPD patients studied.a

There were no significant differences between the total scores obtained from the administration of the CAT by the same observer in V1 and V2 (20.7 ± 9.8 vs. 20.1 ± 9.4; p = 0.8). The ICC for intra-rater reliability (V1 vs. V2) was 0.96 (95% CI: 0.93-0.97).

There were also no significant differences in the scores between the two observers of the study (20.7 ± 8.5 vs. 21.2 ± 9.0; p = 0.4). The ICC for inter-rater reliability was 0.98 (95% CI: 0.96-0.98). The Cronbach's alpha coefficient for the CAT was 0.98 (p < 0.001).

Bland Altman plots showed good test-retest reliability and good inter-rater reliability (Figure 1).

Figure 1

Bland & Altman plots. In A, intra-rater analysis: mean = 0.64; upper limit (UL) = 5.69 and lower limit (LL) = –4.41. In B, inter-rater analysis: mean = –0.26; UL = 4.80 and LL = –5.32.

There were significant correlations between the CAT score and the SGRQ total and domain scores (0.51 < r < 0.64). The CAT score correlated better with the MMRC dyspnea scale score than with the HADS-D score (r = 0.48 vs. r = 0.39; p < 0.05 for both). The CAT scores correlated negatively with 6MWD (r = –0.37) and with some pulmonary function measurements, such as FEV1 in L (r = –0.38); FVC in L (r = –0.39); and FVC as % of the predicted value (r = –0.30; Table 2).

Table 2

Correlations (Spearman's correlation test) of the COPD Assessment Test scores with the Saint George's Respiratory Questionnaire scores, spirometry values, six-minute walk distance, modified Medical Research Council dyspnea scale scores, and hospital anxiety and depression scale scores.

The mean administration time was 104.00 ± 0.69 seconds.

Discussion

The present study showed that the Portuguese-language version of the CAT had excellent reliability when administered by different observers and when administered by the same observer at two distinct time points. Bland Altman plots showed that the CAT has good test-retest reliability, as well as a high Cronbach's alpha coefficient and a good correlation with the SGRQ (total and domain scores).

The process of development and preparation of the CAT arose from the need for new instruments for evaluating COPD impact on HRQoL and clinical practice in a simple, fast, and effective way.( )

Various studies conducted in countries such as Spain,( ) China,( ) South Korea,(17) and Saudi Arabia( , ) have validated versions of the CAT in their language and reported the instrument to have good reproducibility. We found no studies validating a Portuguese-language version of the CAT for use in Brazil or assessing the reproducibility of the CAT.

During test-retest, the ICC was found to be 0.98. Jones et al.( ) found high ICC values and high Cronbach's alpha coefficients when they performed the first validation of the CAT in a multicenter study. The Cronbach's alpha coefficient of 0.98 found in the present study shows that the questionnaire has excellent internal consistency.

The questionnaires used for the validation of the CAT were the SGRQ, MMRC dyspnea scale, and HADS. These instruments were used because they are related to some specific items of the CAT, such as those concerning respiratory symptoms and limitations in activities of daily living (which are also addressed in the SGRQ and MMRC dyspnea scale) and those concerning self-confidence and energy (which are also addressed in the HADS and SGRQ).

In general, there were high and significant correlations between the CAT scores and the SGRQ total and domain scores.

Previous studies have demonstrated that the CAT can measure the impact of COPD on the lives of patients, showing correlations with standard questionnaires other than the SGRQ, such as the CRQ and the Clinical COPD Questionnaire.( - )

Regarding the pulmonary function variables, the present study showed that there was a weak but significant correlation of the CAT scores with some spirometry values and 6MWD. This might represent a discrepancy between patient experiences and perspectives and the degree of respiratory dysfunction. Other studies have also shown weak correlations between the CAT scores and pulmonary function values, especially FEV1.( , , , )

Regarding the sensation of dyspnea, the CAT scores correlated significantly with MMRC dyspnea scale scores and SGRQ symptom scores, showing that the CAT can detect the patient's respiratory complaints.

There was no significant correlation between the CAT scores and the anxiety scores. However, for the depression scores, the correlation was found to be weak. This might have occurred because, among the CAT questions, only the items concerning energy and confidence leaving home address issues that are more directly related to the psychological component of the patient.

The administration time of the CAT in the present study was, on average, 104 s; this occurred because of the simplicity of the questions and response options. While administering the CAT to patients with COPD, Ringbaek et al.( ) found that it required a shorter administration time than did the SGRQ and CRQ (107 s, 134 s, and 578 s, respectively).

There was no back-translation analysis of the CAT, since there is already a Portuguese-language version, written in congruent, easy-to-understand language, ready for use. None of the items in the present version sounded odd in Brazilian Portuguese or seemed to be alien to the Brazilian culture and society, and therefore there was no need for any significant adaptations.

Since the present study was cross-sectional in design, it was not possible to evaluate the responsiveness of the Portuguese-language version of the CAT to interventions, such as pulmonary rehabilitation. This can be considered a limitation of the study; however, other studies have used the same approach.( , , , ) Following this line of thought and knowing that the Portuguese-language version of the CAT proved to be valid and reproducible, we believe that, in future studies, it will prove to be responsive.

In conclusion, the Portuguese-language version of the CAT is a valid, reproducible, and reliable instrument for assessing the impact of COPD on the lives of patients in Brazil.

Introdução

A DPOC é conceituada classicamente como uma limitação crônica e progressiva ao fluxo de ar, parcialmente reversível, que ocasiona efeitos extrapulmonares significantes, o que culmina na redução da capacidade funcional, socialização e bem-estar desses pacientes, influenciando negativamente a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS).(1,2)

A literatura aponta que os sintomas crônicos da DPOC associados às manifestações sistêmicas da doença são os principais responsáveis pela piora da QVRS. Apesar de o quadro de obstrução ao fluxo de ar ser parcialmente reversível, as intervenções para o controle da doença são principalmente destinadas à melhora da QVRS dos pacientes, tornando-se assim uma importante medida a ser avaliada.( , )

A aplicação de questionários para avaliar a QVRS de pacientes com DPOC já foi amplamente discutida na literatura. Os resultados inferidos pela utilização desses instrumentos geram evidências confiáveis, válidas e reprodutíveis.( )

Os questionários específicos para a avaliação do impacto da DPOC são bastante utilizados em estudos clínicos; porém, ainda são considerados complexos e extensos, demandando uma quantidade maior de tempo para que sejam respondidos. Dentre eles, destacam-se o Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ, Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória),( ) Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ),( ) Questionário para Problemas Respiratórios,( ) e Airways Questionnaire 20 (AQ20, Questionário de Vias Aéreas 20),(9) todos já validados no Brasil.

Recentemente foi desenvolvido e validado para a língua inglesa o COPD Assessment Test (CAT), que tem como característica ser um instrumento curto e simples para a quantificação do impacto dos sintomas da DPOC na prática clínica rotineira, além de auxiliar na avaliação do estado de saúde e facilitar a comunicação entre o paciente e os profissionais de saúde.(10) Entretanto, esse questionário ainda não conta com uma versão validada para uso no Brasil. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi realizar a validação e verificar a reprodutibilidade da versão em português do Brasil do CAT.

Métodos

Foi realizado um estudo do tipo transversal com pacientes atendidos no Ambulatório de Pneumologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará e com pacientes candidatos à reabilitação pulmonar do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, localizados na cidade de Fortaleza (CE), no período entre janeiro e novembro de 2012.

O presente estudo seguiu os preceitos éticos segundo a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que estabelece os princípios éticos para as pesquisas em seres humanos, sendo aprovado pelos comitês de ética dos dois hospitais (Parecer nº 108.10/11 e Parecer nº 880/12, respectivamente). Todos os pacientes deram consentimento formal para sua participação no estudo ao assinarem o termo de compromisso esclarecido antes de sua inclusão.

Preencheram os critérios de inclusão os pacientes com diagnóstico clínico de DPOC com obstrução ao fluxo de ar de moderada a grave, apresentando valores espirométricos da relação VEF1/CVF < 0,7, conforme as recomendações da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease( ); idade entre 40 e 80 anos; estáveis clinicamente (ausência de episódio de internação ou infecção nos três meses anteriores à realização do estudo); e fumantes ou ex-fumantes com história de carga tabágica acima de 10 anos-maço.

Foram considerados como critérios de exclusão a presença de exacerbação de DPOC que necessitasse de intervenção terapêutica e presença de outras doenças não pulmonares consideradas incapacitantes, graves ou de difícil controle.

O CAT é composto de oito itens, denominados tosse, catarro, aperto no peito, falta de ar, limitações nas atividades domiciliares, confiança em sair de casa, sono e energia. Para cada item, o paciente escolhe apenas uma opção de resposta, cuja pontuação varia de zero a cinco (Anexo 1). Ao final do teste, soma-se a pontuação de todas as respostas e, assim, avalia-se o impacto clínico da DPOC conforme a pontuação de estratificação do estudo de desenvolvimento e validação do CAT.( ) Os resultados variam de acordo com a faixa dos escores obtidos, classificados da seguinte forma em relação ao impacto clínico: 6-10 pontos, leve; 11-20, moderado; 21-30, grave; e 31-40, muito grave.

Para a avaliação da reprodutibilidade interobservador do CAT, os pacientes completaram duas vezes o questionário por dois examinadores em um intervalo de 30 minutos durante a primeira visita (V1). A segunda visita (V2) foi realizada 7 dias após a primeira, sendo o CAT aplicado novamente aos mesmos pacientes por somente um dos examinadores para a avaliação da reprodutibilidade intraobservador.

Ainda no primeiro dia, os pacientes foram submetidos ao SGRQ, já traduzido e validado no Brasil,( ) teste da caminhada de seis minutos (TC6), espirometria, hospital anxiety and depression scale (HADS, escala hospitalar de ansiedade e depressão) e Modified Medical Research Council (MMRC, escala modificada do Medical Research Council).

A espirometria foi realizada com um aparelho Respiradyne II Plus (Sherwood Medical, St. Louis, MO, EUA) e seguiu as normas de diretrizes brasileiras,( ) sendo utilizados como valores de referência para a população brasileira aqueles encontrados no estudo de Pereira et al.( )

O TC6 foi realizado conforme as orientações estabelecidas pela American Thoracic Society,( ) sendo o paciente estimulado a caminhar a máxima distância possível em um corredor de superfície plana com 30 m de comprimento por um período de seis minutos. Ao final do teste, o examinador registrou a distância percorrida.

A HADS é composta de 14 itens, dos quais 7 são voltados para a avaliação da ansiedade (HADS-A) e 7, para a depressão (HADS-D). Cada um dos seus itens pode ser pontuado de zero a três, compondo uma pontuação máxima de 21 pontos para cada escala. Foram adotados os pontos de cortes recomendados para ambas as subescalas: 0-8 pontos, ausência de ansiedade e/ou depressão; e ≥ 9 pontos, presença de ansiedade e/ou depressão.( )

A dispneia foi avaliada por meio da escala MMRC.( )

Os dados obtidos foram analisados estatisticamente através dos programas Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e GraphPad Prism, versão 6.0 (GraphPad Software Inc., San Diego, CA, EUA). Para a análise da reprodutibilidade da aplicação do CAT (V1 vs. V2), foi utilizado o coeficiente de correlação intraclasse (CCI). O teste de Wilcoxon foi utilizado para comparar os escores obtidos na aplicação do CAT pelo examinador na V1 e V2. A concordância entre a V1 e a V2 foi avaliada por meio da disposição gráfica de Bland Altman. A consistência interna dos instrumentos foi avaliada por meio do coeficiente alfa de Cronbach. Para a validação do CAT, foi avaliada a correlação de Spearman de seus resultados com os obtidos no SGRQ (questionário padrão ouro), TC6, espirometria, HADS e MMRC. O nível de significância adotado foi de 5%.

Resultados

Participaram do estudo 50 pacientes com DPOC, sendo 26 do sexo feminino (52%). A média de idade dos pacientes foi de 62,2 ± 8,4 anos, enquanto as médias de altura e de peso foram de 1,58 ± 0,08 cm e 65,8 ± 15,9 kg, respectivamente (Tabela 1).

Tabela 1

Caracterização da amostra de 50 pacientes com DPOC estudados.a

Na comparação da pontuação total obtida entre a aplicação e a reaplicação do CAT (V1 e V2) por um mesmo observador, não foram observadas diferenças significativas (20,7 ± 9,8 vs. 20,1 ± 9,4; p = 0,8). O CCI intraobservador entre V1 e V2 foi de 0,96 (IC95%: 0,93-0,97).

Quando comparada a pontuação entre os dois examinadores do estudo, também não houve diferença significativa (20,7 ± 8,5 vs. 21,2 ± 9,0; p = 0,4). O CCI interobservador foi de 0,98 (IC95%: 0,96-0,98). O coeficiente alfa de Cronbach do CAT foi de 0,98 (p < 0,001).

Em relação à concordância das pontuações do CAT obtidas pelos dois examinadores por meio da análise da disposição gráfica de Bland Altman, evidenciou-se uma boa concordância entre a aplicação e a reaplicação do questionário, assim como na comparação das pontuações entre os dois observadores (Figura 1).

Figura 1

Disposições gráficas de Bland Altman. Em A, análise intraobservador: média = 0,64; limite superior (LS) = 5,69 e limite inferior (LI) = –4,41. Em B, análise interobservador: média = –0,26; LS = 4,80 e LI = –5,32.

Foram observadas correlações significativas do CAT com o escore total e os domínios do SGRQ (0,51 < r < 0,64). O CAT apresentou uma correlação melhor com a escala MMRC do que com HADS-D (r = 0,48 vs. r = 0,39; p < 0,05 para ambos). Houve uma correlação negativa do CAT com o TC6 (r = –0.37) e com algumas medidas de função pulmonar, tais como VEF1 em L (r = –0,38); CVF em L (r = –0,39); e CVF em % do previsto (r = –0,30; Tabela 2).

Tabela 2

Coeficientes de correlação de Spearman dos escores obtidos no Teste de Avaliação da DPOC com os resultados do Saint George's Respiratory Questionnaire, valores espirométricos, distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos, escala Modified Medical Research Council e hospital anxiety and depression scale.

O tempo médio de aplicação do questionário foi de 104,00 ± 0,69 segundos.

Discussão

O presente estudo mostrou que a versão brasileira do CAT apresentou excelente confiabilidade tanto em sua aplicação por diferentes observadores quanto em sua aplicação por um mesmo observador em dois momentos. Foi observada uma boa concordância a partir das disposições gráficas de Bland Altman entre as aplicações intra e interobservador do CAT, além de um elevado coeficiente alfa de Cronbach e uma boa correlação com os diferentes domínios e escore total do SGRQ.

O processo de desenvolvimento e elaboração do CAT surgiu a partir da necessidade de novos instrumentos que avaliassem de forma simples, rápida e efetiva o impacto da DPOC na QVRS e na prática clínica.( )

Diversos estudos em países como Espanha,( ) China,( ) Coreia do Sul(17) e Arábia Saudita( , ) já realizaram o processo de validação do CAT e verificaram uma boa reprodutibilidade do questionário. Não foi encontrado pelos presentes autores nenhum estudo de validação e reprodutibilidade do CAT no Brasil.

Durante a aplicação e a reaplicação do questionário, o CCI observado foi de 0,98. Jones et al.(10) encontraram valores elevados para o CCI e coeficiente alfa de Cronbach ao realizarem a primeira validação do CAT em um estudo multicêntrico. O coeficiente alfa de Cronbach de 0,98, observado no presente estudo, revela que o questionário apresenta uma excelente consistência interna.

Os questionários/escalas utilizados para a validação do CAT foram o SGRQ, MMRC e HADS. Esses instrumentos foram utilizados porque estão relacionados a algumas perguntas específicas do CAT, tais como sintomas respiratórios, limitação nas atividades da vida diária (itens também abordados no SGRQ e MMRC), autoconfiança e disposição (itens também abordados no HADS e SGRQ).

De um modo geral, houve correlações elevadas e significantes do CAT com os domínios e o escore total do SGRQ.

Estudos anteriores já demonstraram que o CAT é capaz de mensurar o impacto da DPOC na vida dos pacientes, sendo evidenciadas correlações com outros questionários padrões além do SGRQ, tais como o CRQ e Clinical COPD Questionnaire.( - )

Quanto às variáveis de avaliação da função pulmonar, o presente estudo mostrou uma correlação fraca, porém significativa, do CAT com alguns valores de espirometria e TC6. Esse fato pode refletir a discrepância entre as experiências e perspectivas do paciente e o seu grau de disfunção respiratória. Outros estudos também evidenciaram a fraca correlação do CAT com a função pulmonar, principalmente com o VEF1.( , , , )

Quanto à avaliação da sensação de dispneia, houve correlações significativas do CAT com a escala MMRC e com o domínio sintomas do SGRQ, mostrando que o CAT é capaz de captar as queixas respiratórias dos indivíduos.

Não foi observada uma correlação significativa do CAT com o escore de ansiedade. Entretanto, nos escores de depressão, a correlação se mostrou fraca. Isso pode ter ocorrido porque, entre as questões do CAT, apenas os itens autoconfiança e energia abordam questões mais direcionadas para o componente psicológico do paciente.

O tempo de aplicação do CAT na presente pesquisa foi, em média, de 104 s; isso ocorreu pela simplicidade das questões e de opções de respostas. Ringbaek et al.,( ) ao aplicarem o CAT à pacientes com DPOC, observaram um tempo de resposta mais rápido quando comparado ao tempo de aplicação do SGRQ e CRQ (107 s, 134 s e 578 s; respectivamente).

Não foi realizada uma avaliação da retradução do CAT para o inglês, pois já existe uma versão em português com linguagem harmônica, de fácil compreensão e pronta para ser preenchida. Nenhum item na presente versão apresentou discordância com a língua portuguesa ou com a realidade cultural e social do Brasil, e, por isso, não houve necessidade de adaptações importantes.

Como o presente estudo é de tipo transversal, não foi possível avaliar a responsividade da versão em português do CAT a intervenções, como, por exemplo, à reabilitação pulmonar. Esse fato pode ser considerado como uma limitação do estudo; porém, outros estudos já demonstraram essa abordagem.( , , , ) Seguindo essa linha de pensamento e sabendo-se que a versão em português mostrou-se válida e reprodutível, acredita-se que, em futuros estudos, ela se mostre responsiva.

Concluindo, a versão brasileira do CAT é válida, reprodutível e confiável quanto à avaliação do impacto da DPOC na vida dos pacientes.