[Current cerebrospinal fluid diagnostics for pathogen-related diseases].

Cerebrospinal fluid (CSF) analysis is of utmost importance to establish an early diagnosis of central nervous system (CNS) infections and to start appropriate therapy. The CSF white cell count, lactate concentration and total protein levels are usually available very quickly even from non-specialized laboratories and the combination of these parameters often provides sufficient information for decision-making in emergency cases. It is, however, not always possible to identify the underlying infective agent despite further CSF analyses, such as bacterial and fungal staining, evaluation of the blood-CSF barrier function, intrathecal immunoglobulin synthesis and oligoclonal IgG bands. Therefore, close communication between the laboratory and the clinician is an important prerequisite to specify additional pathogen-related diagnostic measures for successful confirmation of the diagnosis.

Lernziele

Die korrekte Interpretation des Liquorbefundes ist elementare Grundlage für die Diagnose und Behandlung erregerbedingter Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS). Nach Lektüre dieses Beitrags…

unterscheiden Sie die verschiedenen Stufen der Liquoranalytik,

kennen Sie die typischen Liquorbefunde verschiedener Infektionen des ZNS,

können Sie die Erfordernis wiederholter Lumbalpunktionen bei der purulenten Meningitis bewerten,

wissen Sie die Wertigkeit der Polymerasekettenreaktion (PCR) und des erregerspezifischen Antikörperindex bei verschiedenen Infektionen einzuschätzen,

kennen Sie wichtige Besonderheiten des zu erwartenden Liquorbefundes bei immuninkompetenten Personen und

sind Ihnen wichtige Differenzialdiagnosen eines „entzündlichen Liquors“ geläufig.

Allgemeine und spezielle Liquoranalytik

Die Liquoruntersuchung liefert neben dem Nachweis eines entzündlichen Prozesses wichtige Hinweise auf neoplastische und degenerative Erkrankungen des ZNS sowie auf die Computertomographie(CT)-negative Subarachnoidalblutung (SAB). Der Liquor wird unter aseptischen Bedingungen gewöhnlich in sitzender oder liegender Position des Patienten mit einer 20–24 Gauge Quincke- oder Sprotte-Nadel per Lumbalpunktion (LP) zwischen den Wirbelkörpern L3/L4, L4/L5 oder L5/S1 gewonnen [1]. Für diagnostische Zwecke werden 5–10 ml lumbaler Liquor und zeitgleich ein Röhrchen Serum entnommen. Weitere Zugangswege der Liquorgewinnung sind speziellen Fällen vorbehalten und beinhalten Subokzipitalpunktion , Foramen-ovale-Punktion und externe Ventrikeldrainage bei neurochirurgischen Eingriffen. Vor jeder LP sollte das Vorliegen von Kontraindikationen überprüft werden:

Der Liquor wird unter aseptischen Bedingungen per LP zwischen den Wirbelkörpern L3/L4, L4/L5 oder L5/S1 gewonnen

Subokzipitalpunktion

Externe Ventrikeldrainage

Die LP darf nicht durch Eiterherde hindurch erfolgen.

Gerinnungsstörungen sollten wegen der Gefahr von Blutungen in den Spinalkanal ausgeschlossen werden.

Hirndruckzeichen sollten klinisch (Vigilanzstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Stauungspapille) und ggf. anhand einer kranialen CT (CCT) oder Magnetresonanztomographie (MRT; Ödemzeichen) wegen Einklemmungsgefahr ausgeschlossen werden.

Für die Routineuntersuchung sollten Liquor- und eine zeitgleich abgenommene Serumprobe umgehend (weniger als 2 h) in ein spezialisiertes Labor verschickt werden. Die diagnostische Sensitivität der Einzelparameter in der Liquordiagnostik ist abhängig von der zeitnahen Untersuchung der zytologischen Parameter und von der Qualität und Empfindlichkeit der verwendeten Techniken.

Die diagnostische Sensitivität der Einzelparameter ist abhängig von der zeitnahen Untersuchung

Die Liquordiagnostik besteht aus einem 3-teiligen Stufenprogramm (Tab. 1).

Stufe	Parameter	Fragestellung/Information
Eilanalytik	Beschaffenheit, Zellzahl, Gesamtprotein, Laktat	Akute Entzündung, bakteriell/viral, Schrankenstörung
Basisanalytik	Quotienten von Albumin, IgG, IgA, IgM + oligoklonale Banden	Entzündung, Schrankenstörung
	Differenzialzellbild	Differenzierung von Entzündung, Blutung und Tumorbefall
	Gramfärbung + Kultur	Erregernachweis (Bakterien, Pilze)
Spezialanalytik	Erregerspezifische Antikörper	Infektion vs. Autoimmunerkrankung
	ZNS-eigene Proteine	Neurodegeneration
	Immunzytologie, Tumormarker	Tumor: Bestätigung + Typisierung
	Antigennachweis	Erregernachweis bzw. Bestätigung (v. a. Bakterien, Pilze)
	PCR	Goldstandard für Viren, ergänzend bei Tbc, anderen Bakterien und Parasitosena

az. B. bei negativen Befunden aus Färbung und Antigennachweis.

Ig Immunglobulin, PCR „polymerase chain reaction“, Tbc Tuberkulose, ZNS Zentralnervensystem.

Die Referenzbereiche der Routineparameter [2] sind in Tab. 2 zusammengefasst.

Parameter	Methode	Normalbefund
Beschaffenheit	Inspektion	Klar, farblos
Zellzahl (Leukozyten/µl)	Manuell, Lichtmikroskopie, Fuchs-Rosenthal-Kammer	< 5
Differenzialzellbild	Manuell, Lichtmikroskopie, Pappenheim-Färbung	Lymphomonozytär (Verhältnis 2:1 bis 3:1)
Gesamtprotein (mg/l)	Nephelometrie	< 500
L-Laktat (mmol/l)	Enzymatisch	< 2,1–2,4
Glukose (L/S)	Enzymatisch	> 0,50
Albumin (L/S × 10 −3 )	Nephelometrie	< 5–10 (altersabhängig); Formel für obere Grenze: 4 + Alter/15
Ig-Synthese im ZNS	Nephelometrie	Nicht nachweisbar
Erregernachweis	Gramfärbung, Kultur, Mikroskopie, PCR, Antigennachweis	Nicht nachweisbar
Erregerspezifische Antikörper (Berechnung der Synthese im ZNS)	Enzymimmunoassays	Nicht nachweisbar

Ig Immunglobulin, L/S Liquor-Serum-Quotient, ZNS Zentralnervensystem.

Zytologie

Der normale Liquor enthält weniger als 5 kernhaltige Zellen/µl, die sich aus Lymphozyten und Monozyten in einem Verhältnis von 2:1 bis 3:1 zusammensetzen. Bei bluthaltigem Liquor, artifiziell oder bei einer SAB, werden die Erythrozyten gesondert gezählt und angegeben [3]. Automaten zur Zellzählung und Zelldifferenzierung sollten wegen unzuverlässiger Befunde vermieden werden. Die Differenzialzytologie sollte uneingeschränkt bei jeder Punktion unabhängig von der Gesamtzellzahl durchgeführt werden. Nicht jede bakterielle Meningitis geht mit einer massiven Granulozytenerhöhung einher, wie es z. B. bei der sog. apurulenten Meningitis (fast nur Bakterien mit geringer Pleozytose im Liquor) zu finden ist. Während der Heilungsphase können Makrophagen als Zeichen einer Abräumreaktion auftreten. Nichteitrige bakterielle ZNS-Erkrankungen, wie die Neurolues oder Neuroborreliose , weisen dagegen ein dominantes lymphozytäres Zytogramm mit aktivierten Lymphozyten und Plasmazellen auf. Ein ähnliches Zellbild zeigen auch Meningoenzephalitiden viraler Genese (Abb. 1, Tab. 3).

Liquor	Eitrige Meningitis/Meningoenzephalitis	Virale Meningitis/Meningoenzephalitis	Neuroborreliose	Tuberkulöse Meningitis
Beschaffenheit	Trüb	Klar	Klar	Meist trüb
Zellzahl (Zellen/µl)	> 1000	< 1000	< 1000	< 1000
Differenzialzellbild	Granulozytär	Lymphozytär	Lymphozytär	Gemischt
Gesamtprotein (mg/l)	> 1000	< 1000	> 1000	> 1000
Laktat (mmol/l)	> 3,5	< 3,5	< 3,5	> 3,5
Glukose (L/S in mol/mol)	< 0,50	> 0,50	> 0,50	< 0,30
Albumin (L/S × 10 −3 )	> 20	< 20	> 20	> 20

L/S Liquor-Serum-Quotient.

Die Differenzialzytologie sollte bei jeder Punktion unabhängig von der Gesamtzellzahl durchgeführt werden

Apurulente Meningitis

Neurolues/Neuroborreliose

Quantitative Auswertung von intrathekal produzierten Immunglobulinen

Um eine Aussage über eine mögliche intrathekale Produktion von Immunglobulinen oder erregerspezifischen Antikörpern treffen zu können, ist die parallele Untersuchung von Liquor und Blut erforderlich, da die größten Proteinfraktionen im Liquor aus dem Blut stammen. Die gebildeten Liquor-Blut-Quotienten werden zur individuellen Blut-Liquor-Schrankenfunktion (Liquor-Serum-Albuminquotient, QAlb) in Bezug gesetzt [2]. Albumin dient als Referenzprotein für die Blut-Liquor-Schrankenfunktion, da es ausschließlich aus dem Blut stammt. Mit Bezug auf den Albumin-Quotienten wird der schrankenabhängigen Konzentrationsänderung des Liquor-IgG Rechnung getragen. Eine entsprechende graphische Darstellung der Quotienten wurde von Reiber und Felgenhauer etabliert [4, 5]. Wesentlich an dem Quotientendiagramm ist, dass die Grenzlinie, die sowohl im normalen als auch im pathologischen QAlb-Bereich zwischen einer intrathekalen Synthese von Immunglobulinen und passivem Transport aus dem Blut unterscheidet, nicht linear verläuft. Sie entspricht einer Hyperbelfunktion. Ein Vorteil der Quotientendiagramme gegenüber der numerischen Berechnung ist, dass typische Befundkonstellationen auf einen Blick einer Erkrankung zugeordnet werden können (Abb. 2). Weitere Vorteile sind, dass das Quotientendiagramm auch auf IgA und IgM übertragbar ist, sodass die 3 Ig-Klassen parallel beurteilt und hierdurch die diagnostische Spezifität dieser Parameter gesteigert werden kann.

Liquor-Blut-Quotient

Albumin dient als Referenzprotein für die Blut-Liquor-Schrankenfunktion

Quotientendiagramm

Typische Befundkonstellationen können auf einen Blick einer Erkrankung zugeordnet werden

Oligoklonale IgG-Banden

Oligoklonale IgG-Banden (OKB) treten unspezifisch bei subakut- und chronisch-entzündlichen Erkrankungen des ZNS auf. Die OKB sind zum Nachweis einer intrathekalen IgG-Produktion empfindlicher als die quantitativen Quotientendiagramme. Ein OKB-Muster liegt dann vor, wenn mindestens zwei liquorspezifische Banden zur Darstellung kommen (Abb. 3, [2]).

Die OKB sind zum Nachweis einer intrathekalen IgG-Produktion empfindlicher als die quantitativen Quotientendiagramme

Erregerspezifischer Antikörperindex

Zur Identifikation einer lokalen Synthese von Antikörpern im ZNS wird der erregerspezifische Liquor-Serum-Quotient auf den Liquor-Serum-Quotient des Gesamt-IgG bezogen. Das Verhältnis dieser beiden Quotienten wird als Antikörperindex (AI) bezeichnet. Der AI-Wert ist von Schrankenfunktion und Gesamt-IgG-Synthese im ZNS unabhängig. Der Normalbereich des AI-Wertes ist = 1,0 ± 0,4. Eine lokale Antikörpersynthese im ZNS ist für Werte > 1,4 anzunehmen [7].

Der AI-Wert ist von Schrankenfunktion und Gesamt-IgG-Synthese im ZNS unabhängig

Integrierter Liquorgesamtbefund

Für eine zuverlässige Auswertung der untersuchten Liquorgrößen ist die Interpretation der Einzelparameter im Kontext des Liquorgesamtbefundes von entscheidender Bedeutung. Mit dem integrierten Liquorbefund können zuverlässige labordiagnostische Beurteilungen abgegeben werden, wie der Nachweis eines erregerbedingten oder autoimmunologisch entzündlichen Prozesses , einer Blutung, eines neoplastischen Prozesses oder der Hinweis auf neurodegenerative Prozesse . In Zusammenschau der klinischen und laborchemischen Befunde erfolgt die Beurteilung, ob der Liquorbefund eine klinische Verdachtsdiagnose bestätigt oder widerlegt (Abb. 4, [2]).

Mit dem integrierten Liquorbefund können zuverlässige labordiagnostische Beurteilungen abgegeben werden

Entzündlicher Prozess

Neurodegenerativer Prozess

Methoden der Erregerdiagnostik

Der direkte mikroskopische, kulturelle oder mittels Latexagglutination-Antigenschnelltest geführte Erregernachweis ist insbesondere für ZNS-Infektionen durch Bakterien und Pilze entscheidend. Hierfür muss der Liquor steril asserviert und schnellstmöglich analysiert werden. Von den häufigen Meningitiserregern sind v. a. Meningokokken besonders kälteempfindlich, sodass der Transport bei Raumtemperatur erfolgen muss. Dauert der Transport wesentlich länger als 30 min, überleben empfindliche Meningitiserreger zuweilen besser, wenn 1–5 ml Liquor (nicht die gesamte Probe) in eine Blutkulturflasche gegeben werden. Bei klinischem Verdacht auf eine akute virale Meningoenzephalitis hat eine Amplifikation der Erreger-DNS/RNS mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) oft entscheidende Bedeutung. Hierfür sollte möglichst unzentrifugierter Liquor bei 4°C gelagert werden und die Analyse innerhalb von 1 bis 2 Tagen erfolgen [8, 9].

Latexagglutination-Antigenschnelltest

Meningokokken sind besonders kälteempfindlich

Blutkulturflasche

Amplifikation der Erreger-DNS/RNS

Mikroskopischer Erregernachweis

Bei der akuten bakteriellen Meningitis erlaubt bereits ein Gram-gefärbtes Liquorpräparat einen schnellen Erregernachweis in 60–90% der Fälle. Die Sensitivität variiert jedoch speziesabhängig zwischen 90% bei Pneumokokken und < 50% bei L. monocytogenes. Allerdings spielen Präparationstechnik und Erregerdichte eine wichtige Rolle: So erhöht eine Präparation mittels Zytozentrifugation die Sensitivität im Vergleich zur konventionellen Zentrifugation [10], und bei < 103 koloniebildenden Einheiten (KBE)/ml gelingt der mikroskopische Bakteriennachweis in ca. 25%, bei > 105 KBE/ml in 97% der Fälle [11]. Ist der Patient bereits antibiotisch vorbehandelt, sinkt die Sensitivität eines Gram-Präparats auf 40–60% und die einer bakteriellen Kultur auf unter 50%.

Gram-gefärbtes Liquorpräparat

Die Sensitivität ist speziesabhängig

Präparationstechnik und Erregerdichte

Für bestimmte Erreger sind Spezialfärbungen erforderlich (Ziehl-Neelsen-Färbung für Mykobakterien, Tuschefärbung für Kryptokokken, PAS-Färbung für Tropheryma whipplei).

Spezialfärbungen

Kulturelle Erregeranzucht

Die kulturelle Erregeranzucht aus dem Liquor ist Goldstandard in der Diagnose von bakteriellen und pilzbedingten ZNS-Infektionen und erlaubt neben der Artdiagnose die Suszeptibilitätstestung gegenüber antimikrobiellen Pharmaka.

Die kulturelle Erregeranzucht aus dem Liquor ist Goldstandard in der Diagnose bakterieller und pilzbedingter ZNS-Infektionen

Nukleinsäureamplifikationsverfahren

PCR-basierte Methoden erlauben mit hoher Sensitivität und Spezifität in nur kurzer Zeit und aus geringen Probenvolumina den Nachweis von nukleinsäurehaltigen Erregern. Die PCR-Analyse ist der Goldstandard in der Diagnostik zahlreicher Virusinfektionen des ZNS.

Die PCR-Analyse ist der Goldstandard in der Diagnostik zahlreicher Virusinfektionen des ZNS

Wichtige klinische Beispiele für die Bedeutung der PCR sind die Herpes-simplex-Enzephalitis (HSE) durch HSV-1/-2, aber auch ZNS-Infektionen mit anderen Herpeserregern, Enteroviren oder der Nachweis von Polyomaviren (z. B. JC-Virus bei progressiver multifokaler Leukoenzephalopathie, PML).

Auch in der Diagnostik bakterieller ZNS-Infektionen ist die PCR aufgrund der schnellen Verfügbarkeit eines Ergebnisses zunehmend bedeutsam. So weisen Real-time-multiplex-PCR-Methoden H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae und L. monocytogenes mit hoher Sensitivität (87–100%) und Spezifität (98–100%) nach [12]. Dies ist insbesondere nach längerer Transportdauer oder bei Proben, die nach Antibiotikagabe gewonnen wurden bedeutsam. Bei ungewöhnlichen Meningitiserregern kann zudem eine universelle bakterielle Pan-PCR (Nachweis der für die bakterielle 16S-RNS kodierenden DNS) mit anschließender Sequenzierung hilfreich sein. Als ergänzendes Verfahren hat die PCR Bedeutung in der Diagnostik der Neurotuberkulose , da sie im Vergleich zu der sehr langen Kulturdauer sehr schnell Ergebnisse liefert.

Real-time-multiplex-PCR-Methoden können auch bakterielle ZNS-Infektionen mit hoher Sensitivität und Spezifität nachweisen

Antibiotikagabe

Neurotuberkulose

Serologie zum indirekten Erregernachweis

Vor allem in der Diagnostik von subakuten oder chronischen bakteriellen oder viralen ZNS-Infektionen, wie beispielweise der Neuroborreliose oder der Frühsommermeningoenzephalitis (FSME), spielt der indirekte Nachweis von Infektionserregern durch die Bestimmung von Antikörpern eine wesentliche Rolle. Im Gegensatz zur akuten bakteriellen Meningitis oder HSE treten hier die neurologischen Symptome erst Wochen nach Infektion auf. Eine Übersicht über die Nachweismethoden bei den wichtigsten Erregern einer ZNS-Infektion gibt Tab. 4.

Erreger	Besonderheiten	Diagnostische Methoden
BAKTERIEN
– Bei immunkompetenten Personen
Neisseria meningitidis		Mikroskopie (gramnegative Diplokokken), Kultur, Antigenschnelltest
Streptococcus pneumoniae		Mikroskopie (grampositive Diplokokken), Kultur, Antigenschnelltest
Haemophilus influenzae	Selten seit Impfung	Mikroskopie (gramnegative Stäbchen), Kultur, Antigenschnelltest
Borrelia burgdorferi sensu lato		Serologie
Treponema pallidum	Abgelaufene Syphilis	Serologie
– Bei immundefizienten Personen
Actinobacter species		Kultur
Bacteroides fragilis		Kultur
Listeria monocytogenes		Mikroskopie (grampositive Stäbchen), Kultur, Antigenschnelltest
Mycobakterium tuberculosis		Mikroskopie (Ziehl-Neelsen-Färbung), Kultur, PCR
– Bei spezieller Anamnese
Brucella spp.	Einnahme von Rohmilchprodukten	Kultur, PCR, Serologie
Campylobacter fetus	Verzehr von rohem Fleisch oder unzureichend erhitzten kontaminierten Milchprodukten	Mikroskopie, Kultur
Coxiella burnetti (Q-Fieber)	Tierkontakt oder Inhalation von kontaminiertem Staub	Serologie
Leptospira interrogans	Kontakt mit kontaminiertem Wasser oder Tierexkrementen	Mikroskopie, Kultur, Serologie
Mycoplasma pneumoniae	Nach Tracheobronchitis, bei Kindern und Jugendlichen	Serologie
Tropheryma whipplei	(M. Whipple) Gastrointestinale Symptome	Mikroskopie, PCR
VIREN
– Bei immunkompetenten Personen
Enteroviren (Echovirus, Coxsackievirus A, B)		PCR, Serologie
Herpes-simplex-Virus Typ 1 und 2		PCR, Serologie
FSME-Virus	Zeckenexposition	Serologie
Varicella-Zoster-Virus		PCR, Serologie
– Bei immundefizienten Personen
Epstein-Barr Virus	Lymphadenitis, Splenomegalie	PCR, Serologie
Zytomegalievirus		PCR, Serologie
JC-Virus	Progressive multifokale Leukoenzephalopathie	PCR, Serologie
– Bei spezieller Anamnese
Adenovirus	Atemnotsyndrom des Erwachsenen, ARDS	PCR, Kultur, Antigennachweis
Mumpsvirus	Parotitis	Serologie
Poliovirus	Nach Prodromalstadium mit Infektzeichen plötzliche schlaffe Paresen	PCR
Rabiesvirus	Kontakt mit infizierten Tieren	PCR
Rötelnvirus	Kein Impfschutz, Kontakt mit erkrankten Personen	Serologie
Hantaviren (Puumala, Hantaan, Dobrava)	Kontakt mit infizierten Nagern	PCR, Antigennachweis, Serologie
PILZE
Aspergillus fumigatus		Antigennachweis im Liquor
Cryptococcus neoformans		Antigennachweis im Liquor, Tuschefärbung, Kultur
PARASITEN
Toxoplasma gondii		PCR im Liquor, Serologie

a ARDS „acute respiratory distress syndrome“, FSME Frühsommermeningoenzephalitis, PCR „polymerase chain reaction“.

Neuroborreliose

Frühsommermeningoenzephalitis

Bestimmung von Antikörpern

Bakterielle Infektionen

Zu den häufigsten Erregern einer bakteriellen Meningitis gehören Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae, Listerien, Staphylokokken und gramnegative Enterobakterien inklusive Pseudomonas aeruginosa [13]. Die eitrige Meningitis lässt sich unterteilen in die primäre Form ohne nachweisbaren Fokus und die sekundäre Form als Komplikation einer Infektion in der Nachbarschaft (Sinusitis, Mastoiditis, Otitis, Hirnabszess, subdurales Empyem), in der Ferne (Sepsis, Endokarditis, Pneumonie), durch iatrogene Einbringung (Ventrikeldrainage, paravertebrale Injektion, epidurale Anästhesie, Lumbalpunktion) oder posttraumatisch [14]. Die in Tab. 5 dargestellten Laboruntersuchungen werden bei Verdacht auf bakterielle Meningitis empfohlen [8].

Untersuchung	Zu erwartende typische Befunde
Erregerkultur in allen Körperflüssigkeiten inklusive Liquor	Mikroskopischer oder kultureller Erregernachweis
	Cave: immundefiziente Patienten mit apurulenter bakterieller Meningitis und „Status bacteriosus“ (inadäquat schwache Zellreaktion bei hoher Erregerdichte)
Entzündungszeichen im Blut	Leukozytose mit Linksverschiebung und toxischer Granulation
	C-reaktives Protein und Prokalzitonin deutlich erhöht
Allgemeine Liquoranalytik mit Differenzialzellbild und Gramfärbung, eventuell Antigennachweis	Bei unbehandelten, immunkompetenten Patienten:
	– Eitrige Pleozytose
	– Ausgeprägte Schrankenstörung
	– Anaerober Glukosestoffwechsel (QGlukose < 0,50, L-Laktat > 3,5 mmol/L)

Die eitrige Meningitis lässt sich in eine primäre und eine sekundäre Form unterteilen

Iatrogene Einbringung

Posttraumatisch

Der Liquor weist bei der diagnostischen Punktion (meist am 1. bis 2. Tag der klinischen Beschwerden) einen typischen Befund mit granulozytärer Pleozytose auf (s. Tab. 3). Bei Patienten, die bereits antibiotisch anbehandelt wurden, kann auch ein gemischtes lymphozytär-granuolozytäres Zellbild auftreten, ebenso bei einer Infektion mit Listerien [7, 8]. Bei immunsupprimierten Patienten , einem fulminanten Einbruch von Bakterien in das ZNS oder einer Punktion in einer sehr frühen Krankheitsphase muss mit niedrigeren oder sogar normalen Zellzahlen gerechnet werden [15]. Hier liefern der mikroskopische Nachweis von Bakterien und auffällige systemische Entzündungszeichen den entscheidenden Hinweis auf die bakterielle Ursache (Tab. 5). Die Erhöhung des Serumprokalzitonins kann zur Unterscheidung zwischen einer bakteriellen und einer nichtbakteriellen Meningitis hinzugezogen werden, allerdings kommen vor allem in Frühstadien in Einzelfällen auch normwertige Prokalzitoninwerte vor [14].

Der Liquor weist bei der diagnostischen Punktion einen typischen Befund mit granulozytärer Pleozytose auf

Immunsupprimierte Patienten

Systemische Entzündungszeichen

Serumprokalzitonin

Bei akuter bakterieller Meningitis werden wiederholte Kontrollpunktionen innerhalb der ersten Tage empfohlen. Zu erwarten ist unter erfolgreicher antibiotischer Therapie ein zügiger Rückgang der eitrigen Pleozytose und der Schrankendysfunktion, mit Übergang zu einem lymphomonozytären Zellbild innerhalb von 2 bis 3 Wochen. Das L-Laktat normalisiert sich entsprechend innerhalb von 10 Tagen nach Therapiebeginn, es kommt zu keiner nennenswerten Antikörperproduktion. Bleibt die rasche Besserung der Zellzahl und Schrankendysfunktion aus, muss die Wirksamkeit der Antibiotika infrage gestellt und an Komplikationen gedacht werden. Der Liquor kann hierbei durch die mögliche Spezialanalytik weitere entscheidende Hinweise liefern. Allerdings gilt für alle Nachweismethoden, dass im Verlauf der Infektion die Wahrscheinlichkeit des Erregernachweises nach Beginn der Antibiotikatherapie stetig abnimmt. Aus diesem Grund darf nicht vergessen werden, vor Beginn einer empirischen Antibiose Blutkulturen und bei Verdacht auf Meningokokkenmeningitis Abstriche aus Rachen und steril eröffneten Petechien zu entnehmen. Bei allen sekundären Formen einer eitrigen Meningitis ist eine Fokussuche und ggf. eine invasive Sanierung obligat.

Unter erfolgreicher antibiotischer Therapie ist ein zügiger Rückgang der eitrigen Pleozytose und der Schrankendysfunktion zu erwarten

Im Verlauf der Infektion nimmt die Wahrscheinlichkeit des Erregernachweises nach Beginn der Antibiotikatherapie stetig ab

Blutkulturen

Abstriche

Hirnabszess

Die früher hohe Letalität bei Hirnabszessen konnte durch die bildgebende Diagnostik und den Einsatz von Antibiotika auf unter 10% gesenkt werden. In der Mehrzahl der Fälle liegen fortgeleitete parameningeale Entzündungen (wie z. B. bei Otitis media oder septischer Thrombophlebitis) oder hämatogen verbreitete Absiedlungen entfernter bakterieller Infektionen (Pneumonie, Endokarditis) zugrunde, in 10–30% der Fälle bleibt die Ursache jedoch unklar [14]. Die Abszesse entwickeln sich meist aus einer Zerebritis, die vor allem mit der MRT entdeckt werden kann, sodass eine MRT mit Kontrastmittel die entscheidende diagnostische Maßnahme ist (mit Überlegenheit gegenüber der CCT). Das Erregerspektrum umfasst neben bakteriellen Eitererregern vor allem bei Immunsupprimierten auch Pilze, Mykobakterien, Aktinomyzeten und Parasiten. Zu den wichtigsten Erregern nach der Häufigkeit zählen Streptokokken, Bacteroides-Spezies, gramnegative Enterokokken, Pseudomonaden sowie Staphylpcoccus aureus [14]. Die diagnostische Aussagekraft des Liquors bei Hirnabszessen ist allerdings gering. Meist finden sich eine überwiegend lymphozytäre Pleozytose und eine unspezifische Gesamtproteinerhöhung, der Befund kann aber auch normal sein [7]. Systemische Entzündungszeichen im Blut lassen sich jedoch in 50–90% der Fälle detektieren. Daher sind aerobe und anaerobe Kulturen aus Blut und Abszessinhalt für die Erregerbestimmung oft entscheidend [8]. Auch bei einem epiduralen spinalen Abszess ist der Liquor häufig steril, solange der Abszess nicht in den Subarachnoidalraum durchgebrochen ist.

Fortgeleitete parameningeale Entzündungen

Absiedlungen entfernter bakterieller Infektionen

Eine MRT mit Kontrastmittel ist die entscheidende diagnostische Maßnahme

Aerobe und anaerobe Kulturen aus Blut und Abszessinhalt sind für die Erregerbestimmung entscheidend

Neuroborreliose

Die Neuroborreliose ist weltweit die häufigste zeckenübertragene Infektionskrankheit. Borrelien sind ähnliche Tausendsassas wie Treponemen und beschäftigen in den einzelnen Krankheitsstadien verschiedene Disziplinen. Das Spektrum umfasst dermatologische (Erythema migrans, Acrodermatitis chronica, Lymphadenosis cutis benigna), neurologische (Meningoradikultis, Mononeuritis, Enzephalomyelitis), internistische (Myokarditis, Vaskulitis), orthopädische (Arthritis) sowie ophthalmologische Krankheitsbilder [14]. Eine endgültige Diagnosestellung der Neuroborreliose erfolgt auf der Basis liquordiagnostischer Befunde (Tab. 6, [7]).

Untersuchung	Befunde
Allgemeine Liquordiagnostik	Lymphozytäre Pleozytose
	Mittelgradige Schrankenfunktionsstörung
	Intrathekale humorale Immunreaktion mit IgM-Prädominanz (IgM > IgG > IgA) und oligoklonale Banden
	Borrelienspezifische IgG- und IgM-Antikörper mit intrathekaler Synthese sind diagnosesichernd (s. Tab. 3)
Spezielle Liquordiagnostik	CXCL13

Ig Immunglobulin.

Die Neuroborreliose ist weltweit die häufigste zeckenübertragene Infektionskrankheit

Liquordiagnostischer Befunde

Obwohl klare Leitlinien für Diagnostik und Therapie vorliegen, bestehen im medizinischen Alltag weiterhin Kontroversen, mit der Konsequenz differenzialdiagnostischer und therapeutischer Probleme. Hier kann der neue Diagnosemarker CXCL13 hilfreich sein, wegen seiner für die aktive Neuroborreliose sehr hohen Sensitivität und Spezifität [16]. Zur Differenzierung einer aktiven vs. nicht mehr behandlungsbedürftigen Neuroborreliose kann CXCL13 bestimmt werden, da sich dieser Parameter unter einer erfolgreichen Therapie schneller als andere Akuitätsparameter (Zellzahl, Schrankendysfunktion) normalisiert [17]. Weiterhin kann CXCL13 bei Neuroborreliosen mit atypischer Präsentation nützlich sein, wenn oben genannte Liquorgrundparameter inklusive Borrelien-AI keine eindeutige Klärung bringen.

CXCL13 ist ein Diagnosemarker mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität für die aktive Neuroborreliose

Neurotuberkulose

Die Tuberkulose gehört zu den häufigsten Infektionskrankheiten weltweit, insbesondere bei Patienten mit folgenden Risikofaktoren: Alkoholismus, Diabetes mellitus, Malignome, AIDS, Hygiene- und Ernährungsmangel. Die Neurotuberkulose (Neuro-Tbc) macht ca. 5% aller Tuberkulosefälle aus. Die klinische Manifestation der Neuro-Tbc besteht aus einer basalen Meningitis, Radikulomyelitis sowie herdneurologischen Defiziten bedingt durch Tuberkulome und Abszesse, die mittels Bildgebung (MRT-Kopf/Rückenmark) nachweisbar sind [14]. Mögliche Komplikationen sind die Entwicklung eines Hydrozephalus sowie eine Vaskulitis . Bei Verdacht auf Neuro-Tbc werden die in Tab. 7 dargestellten Laboruntersuchungen empfohlen, die ggf. dreimal durchgeführt werden sollten.

Untersuchung	Befunde
Allgemeine Liquoruntersuchung	Initial gemischtzellige, später lymphozytäre Pleozytose, schwergradige Schrankendysfunktion
	Intathekale humorale Immunreaktion mit IgA-Prädominanz (IgA > IgG > IgM), oligoklonale Banden
Spezielle Liquordiagnostik (bei begründetem Verdacht 3-mal durchführen)	Ziehl-Neelsen-Färbung: Erregerdirektnachweis (Sensitivität im Liquor jedoch nur 5–30%)
	Kultureller Erregernachweis
	PCR

Ig Immunglobulin, PCR „polymerase chain reaction“.

Die klinische Manifestation der Neuro-Tbc besteht aus einer basalen Meningitis, Radikulomyelitis sowie herdneurologischen Defiziten

Hydrozephalus

Vaskulitis

Virale Infektionen

Aufgrund des breiten Erregerspektrums bleiben die meisten (ca. 80%) der vermutlich viralen Meningo-/Enzephalitiden im Hinblick auf den Erreger letztlich ungeklärt. Eine isolierte Virusmeningitis hat in der Regel eine gute Prognose und braucht nur symptomatisch behandelt zu werden. Der Liquor zeigt eine leicht ausgeprägte Pleozytose, in der Frühphase kommen im Zellbild neben Lymphozyten und Monozyten auch Granulozyten vor.

Eine isolierte Virusmeningitis hat in der Regel eine gute Prognose

Symptomatische Behandlung

Bei der Virusenzephalitis kommt es zu einer Infektion und Entzündung des Hirnparenchyms und eventuell auch der Meningen (Meningoenzephalitis).

Die häufigsten Erreger sind Enteroviren und je nach geographischer Region unterschiedliche, durch Zecken oder Moskitos übertragene Viren aus den Familien Flaviviridae und Bunyaviridae. In Europa und den westlichen und nördlichen Teilen Asiens spielt hierbei das FSME-Virus die Hauptrolle, in den letzten Jahren sind in Deutschland auch Infektionen mit Hantaviren beschrieben worden [18, 19]. Die am besten behandelbare Virusenzephalitis ist die Herpes-simplex-Enzephalitis (HSE), da diese bei sofortiger Behandlung mit Aciclovir gutartig verlaufen kann. Ohne Behandlung beträgt die Letalität zwischen 70 und 100% [20]. In der diagnostischen Erstpunktion, die in der Regel um den 4. bis 7. Tag der Erkrankung erfolgt, weist der Liquor häufig eine normale Zellzahl oder nur leichte Pleozytose auf. Hier gelingt die frühe Diagnosesicherung durch den DNS-Nachweis mittels PCR . In diesem Frühstadium einer HSE kommt serologischen Verfahren wie der Bestimmung von AI-Werten noch keine Bedeutung zu [8]. Allerdings werden auch in den ersten 72 h einer HSE falsch-negative PCR-Ergebnisse berichtet. Deshalb darf bei begründetem Verdacht auf eine HSE bei negativem PCR-Ergebnis die antivirale Therapie insbesondere dann nicht unterbrochen werden, wenn die Liquorprobe in den ersten 3 Tagen gewonnen wurde oder blutig oder xanthrochrom war. Die Zellzahl im Liquor und L-Laktat steigen in der Regel nach 3 bis 4 Tagen an, nach diesem Zeitraum gelingt der PCR-Nachweis der Herpes-simplex-DNS kaum noch [7]. Eine spezifische Antikörperreaktion (OKB, AI) ist erst nach 10 bis 14 Tagen nachweisbar. Der sensitivste und früheste Marker für die HSE sind die typischen MRT-Veränderungen in der FLAIR-Wichtung. Daher ist bei Verdacht auf eine HSE eine zerebrale MRT-Untersuchung das sinnvollste Verfahren. Auch andere Herpesviren (Zytomegalievirus [CMV], Epstein-Barr-Virus [EBV], Varicella-Zoster-Virus [VZV], humanes Herpesvirus 6 [HHV-6]) können Enzephalitiden verursachen, insbesondere bei immundefizienten Patienten. Weitere mögliche Erreger einer Virusenzephalitis sind das Masernvirus sowie seltener Mumps-, Influenza-, Adeno- und Rötelnviren. Die meisten Enzephalitiden bei HIV-Infizierten und auch bei anderen immundefizienten Patienten sind aber durch opportunistische Erreger bedingt. Durch die in der Therapie der Multiplen Sklerose eingesetzten monoklonalen Antikörper umfasst das Erregerspektrum auch das PML-verursachende JC-Virus . Bei der PML sichert der Nachweis von JC-Virus-DNS im Liquor die meist aufgrund der neuroradiologischen Befunde und der Klinik bereits gestellte Verdachtsdiagnose [14]. Bei den durch Arthropoden übertragenen Enzephalitiden (hierzulande v. a. FSME) ist der Nachweis spezifischer IgM-Antikörper im Serum zusammen mit dem klinischen Bild für die Diagnosesicherung in aller Regel ausreichend: Bei der typischerweise biphasisch verlaufenden Erkrankung kommt es zunächst nach einer Inkubationszeit von 3 bis 14 Tagen zu einer systemischen Infektion und nach einem symptomfreien Intervall von 6 bis 10 Tagen zur ZNS-Beteiligung. Zu diesem Zeitpunkt hat eine serologische Antwort stattgefunden, entsprechend wird auch die Verdachtsdiagnose serologisch bestätigt [21]. Die intrathekale Antikörperproduktion kann die ZNS-Manifestation beweisen. Der Nachweis einer erregerspezifischen intrathekalen Antikörpersynthese (Serum-Liquor-Paar!) ist auch von besonderer Bedeutung bei der subakuten sklerosierenden Panenzephalitis (SSPE) oder bei der HSE mit schon längerem Krankheitsverlauf und eventuell bereits begonnener Therapie.

Enteroviren

FSME-Virus

Die am besten behandelbare Virusenzephalitis ist die Herpes-simplex-Enzephalitis

Aciclovir

DNS-Nachweis mittels PCR

Der sensitivste und früheste Marker für die HSE sind die typischen MRT-Veränderungen in der FLAIR-Wichtung

Insbesondere CMV, EBV, VZV und HHV-6 verursachen bei immundefizienten Patienten Enzephalitiden

Opportunistische Erreger

JC-Virus

Bei den durch Arthropoden übertragenen Enzephalitiden ist der Nachweis spezifischer IgM-Antikörper im Serum ausreichend

Biphasisch verlaufende Erkrankung

Intrathekale Antikörperproduktion

Erreger und Liquorbefunde bei Immunsupprimmierten

Als Folge invasiver und immunsuppressiver Therapien, aber auch erworbener Immundefekte wie der HIV-Pandemie, treten vermehrt Hospital- und opportunistische Infektionen auf. Diese zeichnen sich durch atypische Verläufe und Liquorbefunde mit schwächerer Immunantwort sowie Reaktivierung scheinbar überwundener Infektionen aus [8]. Der folgende Abschnitt widmet sich daher typischen ZNS-Infektrisiken und Liquorbefunden bei häufigen, meist erworbenen Immundefizienzen, aber auch häufigeren primären Antikörpermangelsyndromen bei Erwachsenen oder älteren Kindern (Tab. 8).

Pleozytose (in der Ausprägung abhängig vom Grad der Immunschwäche); oft lymphomonozytär, initial auch granulozytäre Reaktionen möglich

Schrankenstörung (Liquoreiweiß↑, Albuminquotient↑) in ca. 75% aller Fälle

Intrathekale Immunglobulinsynthese, auch IgA oder IgM in > 50% der Fälle

Virusinfektionen: PCR in den ersten Tagen in > 50% positiv, dann Virusantikörperindex > > 50% positiv

Ig Immunglobulin, PCR „polymerase chain reaction“.

Als Folge invasiver und immunsuppressiver Therapien treten Hospital- und opportunistische Infektionen auf

Infektionen bei humoralen Immundefekten (Antikörpermangelsyndrome)

Bei diesen B-Zell-Defekten (vor allem bei IgG im Serum < 4 g/l) treten auch ZNS-Infektionen mit bakteriellen Eitererregern gehäuft auf, einschließlich Pneumokokkenmeningitis, septische Herdenzephalitis oder Hirnabszesse, die sich jedoch außer einer schwächeren Immunglobulinproduktion nicht grundlegend von gleichartigen Infektionen bei Immunkompetenten unterscheiden [7].

B-Zell-Defekte

Schwächere Immunglobulinproduktion

Typische Komplikationen zellulärer Immundefekte (T-Zellen und Monozyten)

Zu den häufigsten Komplikationen zellulärer Defekte oder von Immunsuppression (vor allem von T-Zellen) gehört die Reaktivierung von Viren der Herpesgruppe, die noch nicht in jedem Fall einen schweren Immundefekt bzw. bei HIV noch nicht die Progression zum Vollbild AIDS voraussetzt, da die gleichen Infektionen, wenn auch seltener oder mit günstigerem Verlauf, auch bei Immunkompetenten auftreten können. Insbesondere Reaktivierungen von VZV und HSV kommen auch bei CD4+- Zellzahlen > 200/µl vor. Dagegen sind schwere CMV-Infektionen, sei es bei Immunsupprimierten in der Transplantationsmedizin oder bei HIV-Patienten, immer ein Zeichen eines schweren zellulären Immundefektes [14].

Zu den häufigsten Komplikationen zellulärer Immundefekte gehört die Reaktivierung von Viren der Herpesgruppe

Bei weiterer Progression der zellulären Immunschwäche, vor allem < 200 CD4+-Zellen/µl Blut, ist mit einer Reaktivierung einer Tbc , besonders häufig in Entwicklungsländern (gerade auch mit ZNS-Befall), sowie einer bereits latent im ZNS vorhandenen Toxoplasmose zu rechnen. Letztere ist zumindest in Mitteleuropa die häufigste opportunistische ZNS-Infektion bei HIV-Patienten.

Tbc

Toxoplasmose

Bei Zusammenbruch des zellulären Immunsystems sind dann schwerste opportunistische Infektion wie die durch das JC-Virus verursachte PML mit weitgehender Anergie des Immunsystems gerade auch im Liquor und sehr schlechter Prognose zu erwarten.

Besonderheiten bei Agranulozytosen

Bei diesen Patienten, insbesondere bei hämatologischen Erkrankungen, Zytostatikatherapie oder Knochenmarkstransplantation, sind über opportunistische Infektionen bei bereits erwähnten B- und T-Zell-Defekten hinaus als schwerste Komplikation des Phagozytoseausfalls septische bakterielle und vor allem Pilzinfektionen auch des ZNS möglich, die ebenfalls durch eine weitgehende Anergie im Liquor und eine sehr schlechte Prognose gekennzeichnet sind.

Als schwerste Komplikation des Phagozytoseausfalls sind septische bakterielle und Pilzinfektionen des ZNS möglich

Differenzialdiagnosen

Nicht jede Liquorpleozytose, in Kombination mit einer Schrankenstörung und/oder Laktaterhöhung, basiert auf einer infektiösen Ursache. Aseptische Meningitiden mit geringer Pleozytose und milden Schrankenstörungen kommen bei einer Vielzahl von Erkrankungen vor, die jedoch oft durch Anamnese, klinische Symptomatik und den Verlauf zugeordnet werden können. Einige wichtige Differenzialdiagnosen sind in Tab. 9 dargestellt.

Erkrankung	Typischer Liquorbefund	Anmerkungen
Tumoren des ZNS und der Meningen	Häufig Pleozytose sehr variabler Ausprägung, oft Laktat und/oder Albuminquotient erhöht	Zellzahl kann normal sein! Zytopräparat kann Malignitätszeichen zeigen (ggf. wiederholte Untersuchungen). Isolierte IgM-Synthese kann bei Lymphom auftreten. CEA erhöht bei Karzinomen, β2-Mikroglobulin erhöht bei Lymphomen
Subarachnoidalblutung	Massenhaft Erythrozyten, durch meningeale Entzündungsreaktion Leukozyten bis zu 500/µl, initial v. a. Granulozyten, nach 12 h zunehmend Makrophagen	Siderinhaltige Makrophagen bis zu 6 Monate nach Subarachnoidalblutung nachweisbar
Multiple Sklerose	Lymphomonozytäre Pleozytose < 30/µl, keine bzw. milde Schrankenstörung, normales Laktat, oligoklonales IgG, positive MRZ-Reaktion	Zellzahl ≥ 50/µl deutet auf andere (ggf. infektiöse) Ursache hin
Akute demyelinisierende Enzephalomyelitis	Lymphomonozytäre Pleozytose > 50/µl möglich, oligoklonales IgG fakultativ, sonst wie MS	MRZ i. d. R. negativ
Neurosarkoidose	Lymphomonozytöre Pleozytose 10–200/µl möglich, keine bzw. milde Schrankenstörung	Sämtliche Routineparameter können verändert sein, sIL2-R im Liquor erhöht [22]
Systemische Vaskulitiden: ZNS-Lupus-erythematodes und Morbus Behçet	Mononukleäre bzw. granulozytäre Pleozytose < 50/µl	Bei ZNS-Lupus-erythematodes fakultative IgG-Produktion/oligoklonales IgG
Medikamenteninduzierte aseptische Meningitis	Überwiegend granulozytäre Pleozytose bis mehrere 1000/µl möglich	Ausschlussdiagnose! Typische Medikamente: Antibiotika (v. a. Trimethoprim/Sulfamethoxazol), Nichtsteroidale Antirheumatika (v. a. Ibuprofen), intravenöse Immunglobuline [23]

CEA karzinoembryonales Antigen, Ig Immunglobulin, MRZ Antikörperreaktivität gegen Masern-, Röteln-, Zoster-Viren, sIL2-R löslicher Interleukin 2-Rezeptor, ZNS Zentralnervensystem.

Aseptische Meningitiden mit geringer Pleozytose und milden Schrankenstörungen kommen bei einer Vielzahl von Erkrankungen vor

Fazit

Die Liquoranalytik ist bei Verdacht auf eine erregerbedingte Infektion des ZNS die wichtigste diagnostische Maßnahme. Grundsätzlich sollten auch eine Serologie, Blutbild und Gerinnung bestimmt sowie ggf. Blutkulturen angelegt werden. Die Eilanalytik des Liquors liefert mit Leukozytenzahl, Laktat und Gesamtprotein in den meisten Fällen Hinweise auf die zugrunde liegende Erregerklasse, jedoch muss bei der Interpretation des Befundes die unterschiedliche Krankheitsdynamik der verschiedenen Infektionen berücksichtigt werden. Wichtige Zusatzinformationen sind der Zeitpunkt der Lumbalpunktion im Krankheitsverlauf, das Vorliegen einer Abwehrschwäche und z. B. Auslandsaufenthalte. Eine breit gefächerte Analytik mit Anforderung aller möglichen Spezialanalysen ist nicht zielführend und verschwendet Zeit und Ressourcen. Durch einen zeitnahen und engen Informationsaustausch zwischen dem Labor und den Klinikern kann auf Grundlage der Befunde der Basisanalytik die Spezialdiagnostik sinnvoll geplant und eine erfolgreiche Diagnosestellung wahrscheinlich gemacht werden.

CME-Fragebogen

Welcher Parameter zählt zu einer Eil- und Basisanalytik des Liquors?

Zellzahl und Laktat

Gesamtprotein und Liquor/Serum-Albuminquotient

Liquor/Serum-Quotienten von IgG, IgA und IgM

Erregerspezifische Antikörperindizes

Oligoklonale Banden

Bei Verdacht auf eine akute bakterielle Meningitis ist ein Erregernachweis sinnvoll mittels:

Kultur aus Liquor und Blut

Rachenabstrich

Serologie in Liquor und Serum

Mikroskopie eines Liquor-Gram-Präparates

PCR aus Liquor cerebrospinalis

Welche Nachweismethode ist bei der diagnostischen Lumbalpunktion zur Erstdiagnosestellung der jeweils genannten Verdachtsdiagnose geeignet?

Blutkultur bei akuter bakterieller Meningitis

Erregerspezifischer Antikörperindex bei Herpes-simplex-Enzephalitis

Serologie bei FSME

Erregerspezifischer Antikörperindex bei Neuroborreliose

Liquorkultur bei Neurotuberkulose

Welche Aussage zu ZNS-Infektionen trifft zu?

Die Diagnose einer viralen Meningitis kann durch die typische unkomplizierte Symptomatik und eine unauffällige zerebrale Bildgebung sicher gestellt werden.

Bei Verdacht auf eine HSV-bedingte Meningoenzephalitis ist zur Diagnosestellung eine zerebrale MRT-Untersuchung zunächst am sinnvollsten.

Eine spezifische Antikörperproduktion beginnt üblicherweise 24 h nach der Infektion.

Liquorlaktat spielt für die differenzialdiagnostische Bewertung einer viralen ZNS-Infektion keine Rolle.

Die durch HSV-1 verursachte Meningoenzephalitis ist die am besten behandelbare ZNS-Infektion.

Eine soporöse Patientin mit Zustand nach epileptischem Anfall und Meningismus wird Ihnen mit Verdacht auf bakterielle Meningitis zur weiteren Diagnostik vorgestellt. Welche Aussage ist richtig?

Die erste Maßnahme ist die sofortige empirische Antibiotikagabe, danach muss unmittelbar die Lumbalpunktion vorgenommen werden.

Eine Liquorzellzahl von unter 500/µl spricht eindeutig gegen die Verdachtsdiagnose einer bakteriellen ZNS-Infektion.

Bei bakteriellen ZNS-Infektionen sind im Liquorpräparat immer mindestens 90% neutrophile Granulozyten nachweisbar.

Bei Infektionen mit Listerien kann ein gemischtes lymphozytär-granuolozytäres Zellbild auftreten.

Kann der Erreger bereits in der ersten Liquoranalyse identifiziert werden, ergibt sich aus einer Kontrollpunktion grundsätzlich keine weitere Konsequenz und kann daher unterbleiben.

Welche Aussage zu den folgenden atypischen Bakterien trifft zu?

Die Neurotuberkulose weist typischerweise im Liquor ein Mischzellbild auf.

Bei der Neurotuberkulose ist mit einer IgA-Dominanz der intrathekal produzierten Antikörper zu rechnen.

Bei der Neuroborreliose ist mit einer IgM-Dominanz der intrathekal produzierten Antikörper zu rechnen.

Das Chemokin CXCL13 ist bei der akuten unbehandelten Neuroborreliose stark erhöht.

Der Nachweis erregerspezifischer IgG-Antikörper im Serum, das klinische Bild einer Monoradikulitis und eine lymphozytäre Liquorpleozytose beweisen eine Neuroborreliose.

Für welche der folgenden ZNS-Infektionen besteht bei einem Antikörpermangelsyndrom ein deutlich erhöhtes Risiko?

Pneumokokkenmeningitis

PML (JC-Virus)

Reaktivierung einer Tbc

ZNS-Toxoplamose

Kryptokokkenmeningoenzephalitis

Der Immundefekt bei einer fortgeschrittenen HIV-Infektion ist im Blut in erster Linie gekennzeichnet durch:

Agranulozytose

Fehlen von B-Lymphozyten

Dauerhafter Abfall der CD4 + -T-Helfer-Zellen unter 200/µl

Verminderte Aktivierung der zytotoxischen T-Zellen (CD8 +)

Vermehrte Aktivierung von Monozyten

Als typisches Spätzeichen beim Vollbild AIDS mit nahezu fehlender Immunantwort im Liquor gilt folgende opportunistische ZNS-Infektion:

ZNS-Aspergillose

PML (JC-Virus)

Zoster-Ganglionitis

Listerienmeningitis

HSV-Enzephalitis

Welche der folgenden Differenzialdiagnosen eines „entzündlichen Liquorsyndroms“ gilt bei einer Liquorpleozytose von 60 Leukozyten/µl in der Regel als unwahrscheinlich?

Virale Infektion

Borrelieninfektion

Pneumokokkenmeningitis

Multiple Sklerose

Neurosarkoidose