[Interstitial pulmonary diseases].

Interstitial pneumonia is a rare disease, posing a diagnostic challenge to pneumologists, pediatricians, radiologists and pathologists. Only by the combined efforts of the European Respiratory Society (ERS) and the American Thoracic Society (ATS) has has been possible to standardize the formerly different European and Northern American nomenclature of interstitial lung diseases (alveolitis versus interstitial pneumonia) in adults and to clearly and unambiguously define the diagnostic criteria. The ATS/ERS classification of 2002 comprises seven entities: usual interstitial pneumonia (UIP), non-specific interstitial pneumonia (NSIP), desquamative interstitial pneumonia (DIP), respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RB-ILD), cryptogenic organizing pneumonia (COP), lymphocyte interstitial pneumonia (LIP), and acute interstitial pneumonia (AIP). Using the ATS/ERS classification of interstitial pulmonary diseases in premature infants, infants and children is problematic, since UIP, RB-ILD and AIP do not occur at this age. Although infants with severe respiratory insufficiency may sometimes show morphological features similar to DIP or NSIP, this entity should rather be classified as chronic pneumonitis of infancy (CPI) because of differences in etiology, pathogenesis and prognostic outcome.

Die histopathologische Untersuchung von Lungengewebeproben bei Verdacht auf eine parenchymatöse Lungenerkrankung wird von den klinischen Kollegen erbeten, wenn eine Diagnose anhand der klinischen, radiologischen und BAL- (bronchioalveoläre Lavage-) Befunde nicht zuverlässig möglich ist. Bei den Gewebeproben handelt es sich entweder um transbronchial entnommene Lungenbiopsien (TBB) oder „Lungenkeile“, die heute vorwiegend mittels der Video-assistierten Thorakoskopie (VATS) gewonnen werden. Eine wichtige Voraussetzung für die Einordnung des morphologischen Bildes ist die Kenntnis der klinischen und radiologischen Befunde sowie der Kranken- und Berufsanamnese.

Bei der pathologisch-anatomischen Begutachtung sollte man sich stets vor Augen halten, dass insbesondere bei fibrosierenden Lungengerüsterkrankungen nur eine Momentaufnahme eines in der Regel bereits über Monate oder Jahre chronisch verlaufenden Lungenprozesses vorliegt und verschiedene Lungenerkrankungen im Endstadium als Lungenfibrose imponieren können. Ohne klinische Angaben oder weiterführende analytische Untersuchungen ist häufig ein Rückschluss auf die Ätiologie nicht möglich.

Parenchymatöse Lungenerkrankungen als Folge einer beruflichen Staub- oder Faserexposition können in der Regel nur unter Einsatz ergänzender analytischer Verfahren [Röntgenmikroanalyse (EDX), Elektronen-Energie-Verlust-Spektroskopie (EELS), Lungenstaubanalyse] und bei genauer Kenntnis der beruflichen Vorgeschichte eingeordnet werden.

Für die Begutachtung sind in den meisten Fällen HE-, EvG- und Fe-Färbungen ausreichend. In allen Fällen sollte eine polarisationsoptische Untersuchung durchgeführt werden, da Ablagerungen von Fremdstoffen sonst leicht übersehen werden können (z. B. Fixerpneumopathie, Talkose, „reine“ Silikose). Bei Nachweis eines intraalveolären eosinophilen Materials (Differenzialdiagnose: Pneumocystis-carinii-Pneumonie, Alveolarproteinose, Lungenödem) oder Verdacht auf eine Pilzinfektion sind PAS- und Grocott-Färbungen notwendig. Immunhistochemische Zusatzuntersuchungen sind z. B. bei Verdacht auf eine Langerhans-Zell-Histiozytose, Lymphangioleiomyomatose oder parenchymatöse Lungenerkrankung im Säuglingsalter notwendig. Eine transmissionselektronenmikroskopische Untersuchung ist bei allen parenchymatösen Lungenerkrankungen im Säuglingsalter anzustreben. Die Befunderhebung sollte systematisch nach einem festen Raster durchgeführt werden:

Art und Größe des Untersuchungsgutes (transbronchiale Biopsie, „offene“ Lungenbiopsie),

Beurteilung der Bronchien/Bronchioli, Gefäße, Lungenparenchym und Pleura

Charakterisierung der zellulären (Entzündungszellen, Fibroblasten, Langerhans-Histiozyten, Granulome usw.) und azellulären Komponenten (Ödem, Alvolarproteinose, Amyloid, Kollagenfasern, elastische Fasern, Fremdstoffe usw.),

Charakterisierung der Verteilung des Infiltrates (luminal, mural, fokal/diffus assoziiert mit bestimmten Strukturen z. B. Bronchien, Gefäße, Alveolarsepten, Pleura).

Bei der leider nicht seltenen pauschalen klinischen Angabe „Abklärung eines unklaren Lungenprozesses“ kann der Pathologe häufig nur eine Beschreibung erstellen. Eine abschließende Einordnung der pathologisch-anatomischen Befunde sollte immer nur in Zusammenschau mit den klinischen und radiologischen Befunden erfolgen. Im Folgenden werden die wichtigsten parenchymatösen Lungenerkrankungen dargestellt.

Interstitielle Lungenerkrankungen im Frühgeborenen- und Säuglingsalter

Atemnotsyndrom des Frühgeborenen

Das Atemnotsyndrom des Frühgeborenen („infant respiratory distress syndrome“/IRDS; [30, 31]) war vor Einführung der Surfactant-Therapie und der Gabe von Steroiden vor der Geburt zur Induktion der Lungenreifung eine häufige Todesursache und Ursache der schweren respiratorischen Insuffizienz des Frühgeborenen. Gefährdet sind insbesondere Frühgeborene vor der 28. Schwangerschaftswoche, bei denen eine respiratorische Insuffizienz in 60–80% der Fälle postnatal beobachtet wird. In der Pathogenese des IRDS spielt eine nicht ausreichende Menge an pulmonalem Surfactant („surface active agent“) aufgrund einer inadäquaten Synthese, Sekretion oder intraalveolären Transformation eine wichtige Rolle.

Ein Atemnotsyndrom kann auch bei reifen Säuglingen aufgrund einer Lungenschädigung und damit verbundenen Inaktivierung des Surfactants z. B. im Rahmen von Geburtskomplikationen, einer Mekoniumaspiration, einer viralen oder bakteriellen Infektion auftreten.

Aufgrund der beim IRDS nachweisbaren hyalinen Membranen in der Lunge wird die Erkrankung auch als „hyaline membrane disease“ bezeichnet. Morphologisch ist das Bild eines IRDS ähnlich dem ARDS („adult respiratory distress syndrom“).

Klinisch entwickeln die Frühgeborenen unmittelbar postnatal oder wenige Stunden nach der Geburt bei einem „klassischen“ IRDS eine Zynose, Tachypnoe, Nasenflügeln, interkostale Einziehungen während der Inspiration und ein expiratorisches Stöhnen. Radiologisch zeigt sich eine diffuse beidseitige Verschattung der Lungen mit einem positiven Luft-Bronchogramm. Bei einem schweren IRDS können die Frühgeborenen in der Folge eine bronchopulmonale Dysplasie (BPD) entwickeln oder versterben.

Die Lungen von verstorbenen Frühgeborenen sind schwer, fest und fleischartig („beefy lung“) aufgrund eines Ödems und ausgedehnten Atelektasen. Histologisch finden sich im Lungengewebe ein interstitielles Ödem, eine Blutstauung, ektatische Lymphgefäße, eine Desquamation der Alveolardeckepithelien, eine Bronchiolitis, Atelektasen der Alveolen sowie ausgeweitete Ductus alveolares und Bronchioli ausgekleidet mit hyalinen Membranen. Hyaline Membranen sind kompakte Massen aus Plasmaproteinen, inaktiviertem Surfactant und Zelldetritus, die 3–4 Stunden nach Beginn der Symptome auftreten und die maximale Ausprägung nach etwa 12 Stunden zeigen. Eine besondere morphologische Variante sind gelbe hyaline Membranen, wenn gleichzeitig eine Hyperbilirubinämie vorliegt. Nach 2 Tagen lässt sich eine beginnende Organisation mit proliferierenden Fibroblasten im Interstitium und den Alveolen nachweisen, die in Abhängigkeit vom Schweregrad der Lungenschädigung zu einer restitutio ad integrum, einer Defektheilung oder einer BPD führt.

Bronchopulmonale Dysplasie

Die BPD stellt einen gestörten Reparationsprozess in der Lunge nach wiederholten und schweren Lungenschädigungen im Rahmen eines IRDS dar. Sie ist das Resultat einer durch intensivmedizinische Maßnahmen überlagerten primären Lungenschädigung. Die Diagnose einer BPD sollte bei „reifen“ Säuglingen mit einem Atemnotsyndrom (URDS/“unexplained respiratory distress syndrome“) sehr zurückhaltend und nur nach Ausschluss eines kongenitalen Surfactant-Defektes gestellt werden (Differenzialdiagnose: chronische Pneumonitis des reifen Säuglings/CPI).

Die Pathogenese der Erkrankung ist multifaktoriell, und neben der primären Lungenschädigung im Rahmen eines IRDS spielen Infektionen, das durch die Beatmung induzierte Barotrauma bei hohen Drücken, die Hyperoxie bei Beatmung mit hohen Sauerstoffkonzentrationen und Entzündungszellen, insbesondere Makrophagen und neutrophile Granulozyten sowie deren Mediatoren, eine wichtige Rolle [3, 4, 28].

Vor der Einführung der Surfactant-Therapie führte eine Beatmung von Neugeborenen abhängig vom Reifezustand in 5–40% der Fälle zu einer BPD. Die Übergänge von einem IRDS zu einer BPD sind fließend. Bei einer 28 Tage oder länger dauernden (chronischen) respiratorischen Insuffizienz infolge eines IRDS spricht man von einer BPD.

In der frühen Phase ist das morhologische Bild der BPD ähnlich dem IRDS mit hyalinen Membranen, einem interstitiellen und alveolären Ödem, einer Bronchiolitis und einer Fibroblastenproliferation. In der Organisations-/Reparationsphase liegen eine Hyperplasie und Hypertrophie der Typ-II-Pneumozyten (kuboidale Metaplasie des Alveolardeckepithels), eine Verbreiterung der Alveolarsepten durch proliferierende Fibroblasten und eine bindegewebige Organisation der hyalinen Membranen vor. In der chronischen Phase findet sich eine ungleichmäßige Entfaltung des Lungengewebes mit irregulären Vernarbungen und einem kleinzystischen Lungenumbau.

Gut korrelierend zu den morphologischen Befunden finden sich radiologisch in der Akutphase eine verschwommene Lungenstruktur, in der Organisationsphase herdförmig Verdichtungsareale und in der chronischen Phase kleinzystische Lungenveränderungen als Zeichen eines Umbaus.

Parenchymatöse Lungenerkrankungen im Neugeborenen-, Säuglings- und Kindesalter

Während das Spektrum der parenchymatösen Lungenerkrankungen im Jugendalter ähnlich dem im Erwachsenenalter ist, bedürfen die Erkrankungen im Neugeborenen-, Säuglings- und Kindesalter einer eigenständigen Betrachtung. Da die Ätiologie und Prognose der parenchymatösen Lungenerkrankungen im Neugeborenen-, Säuglings- und Kindesalter grundsätzlich verschieden ist vom Erwachsenenalter, sollte die ATS/ERS-Klassifikation der idiopathischen Pneumonien im Erwachsenenalter nicht angewendet werden. Obwohl bei der chronischen Pneumonitis des Säuglings (CPI) aufgrund einer hereditären ABCA3-Defizienz im Vergleich zur kongenitalen Alveolarproteinose bei hereditärer SP-B-Defizienz die interstitielle Komponente mit vermehrt Fibroblasten in den Alveolarsepten in der Regel im Vordergrund steht, beruhen beide Erkrankungen auf einer primären Störung des pulmonalen Surfactant-Systems, die zu einer respiratorischen Insuffizienz führt.

Immunhistochemisch lässt sich auch bei der CPI eine vermehrte intraalveoläre Ansammlung eines abnormen Surfactant nachweisen. Da die Therapien der Erkrankungen des pulmonalen Surfactant-Systems unterschiedlich sind, ist basierend auf klinischen, histomorphologischen, biochemischen und molekulargenetischen Befunden eine Subtypisierung notwendig (Tabelle 1) [5].

	TYP I	TYP II	TYP III
			a	b	c	d
Erkrankungsbeginn	Neugeborenen- und Säuglingsalter	Neugeborenen- und Säuglingsalter	Neugeborenen-, Säuglings-, Kindes- und Erwachsenenalter
Immunhistochemische und biochemische Befunde	Intraalveoläre Akkumulation von SP-A
	Intraalveoläre Akkumulation eines N-terminal insuffizient prozessierten SP-C; Fehlen von reifem SP-B	Intraalveoläre Akkumulation von proSP-B, SP-B, SP-C und SP-D
Assoziierte Lungenveränderungen	Bei Beatmung mit hohen Drücken und Sauerstoffkonzentrationen Entwicklung einer bronchopulmonalen Dysplasie	Variabel ausgeprägte interstitielle Fibrose und intraalveoläre Akkumulation von Makrophagen (CPI)	Keine
Ursachen	Kongenital: SFTPB-Mutationen (121ins2 usw.)	Kongenital: SFTPC-Mutationen, ABCA3-Mutationen, selten SFTPB-Muationen oder unklare Ätiologie	Kongenital: Mutationen in der gemeinsamen β-Kette des GM-CSF/IL-3/IL-5-Rezeptors	Kongenital: unklare Ätiologie	Erworben: GM-CSF-Autoantikörper, oder unklare Ätiologie	Sekundär: Lysinurie, Fanconi-Anämie, Stäube, hämatologische Grunderkrankungen usw.
Therapie	Lungentransplantation	Experimentell: Lungenlavage, immunsuppressive Therapie, Lungentransplantation	Allogene Stammzelltransplantation	Lungenlavage	Lungenlavage, bei Nachweis eines GM-CSF-Autoantikörpers; alternativ: Applikation von GM-CSF; bei sekundärer PAP zusätzlich Beseitigung oder Therapie der Ursache
Klinischer Verlauf	Schwere respiratorische Insuffizienz, ohne Lungentransplantation letal	Häufig schwere respiratorische Insuffizienz, häufig letal	Wahrscheinlich nicht letal	Unklar	In der Regel nicht letal

Pulmonale Alveolarproteinosen (PAP).

Die Alveolarproteinosen sind seltene Lungenerkrankungen, die durch eine abnorme Akkumulation eines PAS-positiven Materials in den Alveolen gekennzeichnet sind [39]. Das intraalveolär akkumulierte Material besteht vorwiegend aus (Phospho-) Lipiden und Surfactant-Proteinen (Lipo- bzw. Phospholipoproteinose). Die Häufigkeitsgipfel der Erkrankung liegen in der Neugeborenen-/Säuglingsperiode und zwischen dem 3. und 5. Lebensjahrzehnt.

Die „idiopathischen“ Alveolarproteinosen sind bei bislang allen untersuchten erwachsenen Patienten mit einem IgG-Autoantikörper gegen den Granulozyten/Makrophagen-Kolonie-bildenden Faktor (GM-CSF) assoziiert [24, 47]. Die sekundären Alveolarproteinosen sind seltene Formen, die im Rahmen einer lysinurischen Proteinintoleranz bei Säuglingen (familiäre Proteinintoleranz), bei Malignomen (z. B. Lymphome), hämatologischen Grunderkrankungen (z. B. Fanconi-Anämie, Leukämien), Autoimmunerkrankungen (z. B. Immunglobulin-A-Mangel, HIV) und nach Exposition gegenüber Stäuben oder Chemikalien (u. a. Silizium, Aluminium, Titan, Zement, Zellulosefasern, „oral navy blue“, Insektiziden) auftreten können.

Patienten mit Alveolarproteinosen entwickeln klinisch häufig als erste Zeichen der Erkrankung Husten, eine reduzierte Belastbarkeit, Gewichtsverlust, Gedeihstörungen, langsam zunehmende Atembeschwerden und, nach längerem Verlauf, eine Zyanose sowie respiratorische Insuffizienz. HR-CT-Untersuchungen zeigen Milchglasverschattungen sowie in der Hälfte der Fälle ein betont interstitielles Zeichnungsmuster mit einer Verdickung der Interlobärsepten („crazy paving“).

Morphologie: Histologisch sind die Alveolarproteinosen durch eine intraalveoläre Akkumulation eines feingranulären PAS-positiven Materials charakterisiert. Der typische BAL-Befund ist die milchig trübe Lavageflüssigkeit, die zytologisch durch ein granuläres eosinophiles und PAS-positives Material mit schaumigen Makrophagen charakterisiert ist. Die nur selten erforderliche ultrastrukturelle Untersuchung zeigt in den Alveolen Zelldebris und typische konzentrisch geschichtete Phospholipidlamellen. Eine starke und homogene immunhistochemische Färbung des intraalveolären Materials für das Surfactant-Protein A ist ein pathognomonischer Befund [6].

Differenzialdiagnosen: proteinreiches Lungenödemen, Pneumocystis-carinii-Pneumonie, Cholesterinpneumonie.

Kongenitale Alveolarproteinosen.

Zu den kongenitalen Alveolarproteinosen werden alle primären Alveolarproteinosen gezählt, die sich innerhalb der ersten 12 Lebensmonate manifestieren [43]. Hierzu gehören die neonatalen Alveolarproteinosen bei einem hereditären SP-B-Mangel und einem Defekt der gemeinsamen β-Kette des GM-CSF/IL-3/IL-5-Rezeptors sowie per definitionem auch die „idiopathischen“ Alveolarproteinosen im Säuglingsalter [43].

Neonatale Alveolarproteinosen bei hereditärem SP-B-Mangel.

Bislang sind bei Neugeborenen mit einem SP-B-Mangel mehr als 21 SFTPB-Mutationen beschrieben worden (Abb. 1 a–d) [34, 35, 36]. Die 121ins2-Mutation im Exon 4 des SFTPB-Gens ist mit 50–60% die häufigste Mutation [33, 35, 36]. Die Erkrankung manifestiert sich in der Regel bei am Termin geborenen reifen Neugeborenen in den ersten Lebensstunden mit Stöhnen und Entwicklung einer Zyanose. In der Folge entwickeln die erkrankten Neugeborenen eine schwere beatmungspflichtige respiratorische Insuffizienz. Bei allen bislang identifizierten SP-B-Mutationen findet sich eine intraalveoläre Akkumulation eines N-terminal insuffizient prozessierten SP-C.

Die Surfactant-Substitutionsttherapie, Glukokortikoide, spezielle Beatmungsformen einschließlich der extrakorporalen Membranoxygenierung und die inhalative NO-Therapie führen allenfalls zu einer vorübergehenden Besserung. Die einzige therapeutische Option ist bislang die Lungentransplantion [19].

Neonatale Alveolarproteinosen bei einem Defekt der gemeinsamen β-Kette des GM-CSF/IL-3/IL-5-Rezeptors.

GM-CSF und der GM-CSF-Rezeptor spielen bei der Regulation der Surfactant-Homöostase eine entscheidende Rolle [9, 14, 32, 40]. Bislang wurde nur bei wenigen Kindern mit einer Alveolarproteinose, deren klinische Symptomatik in der Neonatalperide begonnen hat, eine Mutation in der gemeinsamen β-Kette des GM-CSF/IL-3/IL-5-Rezeptors identifiziert [13].

Idiopathische Alveolarproteinosen im Säuglingsalter.

Das histomorphologische und immunhistochemische Befundspektrum der idiopathischen Alveolarproteinosen im Säuglingsalter (Abb. 2 a–d) sind identisch mit den Alveolarproteinosen im Erwachsenenalter. Klinisch manifestiert sich die Erkrankung bei den Säuglingen jedoch häufig mit einer schweren respiratorischen Insuffizienz. Zusätzlich können die Säuglinge neurologische Symptome, pathologische Leberwerte und zahlreiche weitere Symptome ohne eine klinisch klar zu definierende Grunderkrankung aufweisen. Die Therapie der Wahl ist die Lungenlavage.

Sekundäre Alveolarproteinosen im Säuglingsalter.

Sekundäre Alveolarproteinosen treten bei Säuglingen und Kindern insbesondere in Assoziation mit „Respiratory-syncytial-virus-Infektionen“, schweren Immundefizienzsyndromen oder der lysinurischen Proteinintoleranz (Lysinurie) auf. Immunhistochemische Befunde liegen bislang nicht vor. Es ist jedoch davon auszugehen, dass sich die sekundären Alveolarproteinosen im Säuglingsalter nicht von denjenigen im Erwachsenenalter unterscheiden.

Chronische interstitielle Pneumonie des Säuglings.

Bei der CPI (Abb. 3 a–f, Abb. 4 a–f) [21] handelt es sich um eine Erkrankung des Säuglings, die sowohl klinisch als auch pathologisch-anatomisch schwer zu diagnostizieren ist. Obwohl es durchaus nachvollziehbar ist, das morphologische Bild in Anlehnung an die ATS/ERS-Klassifikation der idiopathischen Pneumonien im Erwachsenenalter als NSIP oder DIP zu klassifizieren, sollte dies vermieden werden, da die Erkrankung in vielen Fällen letal verläuft und in nicht wenigen Fällen durch Zusatzuntersuchungen ein kongenitaler oder durch sporadische Mutationen erworbener Surfactant-Defekt (ABCA3- oder SFTPC-Mutationen) nachgewiesen werden kann [7, 16, 44, 45].

Klinisch liegt bei den erkrankten Säuglingen eine unklare Lungenerkrankung mit einer schweren respiratorischen Insuffizienz (URDS) vor. Histologisch finden sich Kombinationsbilder einer interstitiell akzentuierten, zellreichen oder fibrosierenden Lungenerkrankung (ähnlich einer NSIP), einer Hyperplasie und Hypertrophie der Typ-II-Pneumozyten, einer intraalveolären Akkumulation von Alveolarmakrophagen (ähnlich einer DIP) und einer vermehrten intraalveolären Akkumulation eines abnormen Surfactant (ähnlich einer PAP).

Ätiologisch spielen sowohl familiäre als auch sporadische SFTPC- und ABCA3-Mutationen, die ultrastrukturell durch „electron dense bodies“ in den Typ-II-Pneumozyten charakterisiert sind, eine wichtige Rolle [6]. Während heterozygote SFTPC-Mutationen mit einer intrazellulären Aggregatbildung (Aggresomen) oder intraalveolären Ansammlung eines abnormen SP-C-Proteins einhergehen, führen homozygote ABCA3-Mutationen zu einem Verlust oder einer erheblichen Reduktion des ABCA3-Proteins in den Typ-II-Pneumozyten [1, 7, 10, 16, 37, 44, 45, 48, 50].

Zelluläre interstitielle Pneumonie des Kindes („cellular interstitial pneumonitis“/CIP).

Die zelluläre interstitielle Pneumonie/Pneumonitis ist eine sehr seltene interstitielle Lungenerkrankung der Neugeborenen und Säuglinge, die erstmals von Schroeder und Kollegen 1992 [42] beschrieben wurde und durch eine gleichförmige Verbreiterung der Alveolarsepten durch ein zelluläres Infiltrat ohne eine signifikante Fibrose charakterisiert ist. Neuere Untersuchungen wiesen ultrastrukturell im Interstitium Glykogenablagerungen nach, weshalb diese Erkrankung auch als interstitielle Glykogenose bezeichnet wurde [8]. Die Ätiologie der Erkrankung ist unklar.

Interstitielle Lungenerkrankungen im Jugend- und Erwachsenenalter

Idiopathische interstitielle Pneumonien

Seit der Klassifikation der idiopathischen interstitiellen Pneumonien durch den Pathologen AA. Liebow vor über 30 Jahren, wurde die Einteilung interstitiell akzentuierter Lungenerkrankungen mehrfach modifiziert. Die Liebow-Klassifikation aus dem Jahre 1968 umfasste 5 Krankheitsentitäten [25]:

gewöhnliche („usual“) interstitielle Pneumonie (UIP),

desquamative interstitielle Pneumonie (DIP),

Bronchiolitis obliterans mit interstitieller Pneumonie (BIP),

lymphozytäre interstitielle Pneumonie (LIP),

riesenzellige interstitielle Pneumonie („giant cell interstitial pneumonia“/GIP).

Intensive Bemühungen der ATS und ERS zur Korrelation von pathologisch-anatomischen, radiologischen und klinischen Befunden haben im Jahre 2002 zu einer Modifikation der Liebow-Klassifikation geführt [2]. Durch die Anwendung analytischer Verfahren zeigte sich, dass es sich bei der riesenzelligen interstitiellen Pneumonie (GIP) meistens um eine Hartmetallpneumokoniose („hard metal lung disease“) handelt, die somit nicht mehr zur Gruppe der idiopathischen interstitiellen Pneumonien zählt. Die BIP wird in der ATS/ERS-Klassifikation als kryptogen organisierende Pneumonie (COP; bzw. idiopathischen Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie/BOOP) bezeichnet. Als neue Krankheitsentitäten wurden die von Katzenstein und Kollegen 1986 und 1994 [19, 20] beschriebene akute interstitielle Pneumonie (AIP) und die nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP) aufgenommen. Da sich mehrere von Liebow als lymphozytäre interstitiellen Pneumonien (LIP) charakterisierte Krankheitsbilder in der Folge als lymphoproliferative Erkrankungen erwiesen, wird diese Krankheitsentität in die ATS/ERS-Klassifikation mit dem Zusatz, dass eine lymphoproliferative Erkrankung auszuschließen ist, geführt.

Die Klassifikation der idiopathischen Pneumonien der amerikanischen und europäischen Thoraxgesellschaften aus dem Jahre 2002 (ATS/ERS-Klassifikation) umfasst die folgenden Krankheitsentitäten [2]:

idiopathische Lungenfibrose (IPF)/gewöhnliche („usual“) interstitielle Pneumonie (UIP),

nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP),

desquamative interstitielle Pneumonie (DIP),

respiratorische Bronchiolitis — mit assoziierter interstitieller Lungenerkrankung (RB-ILD),

kryptogen organisierende Pneumonie (COP),

lymphozytäre interstitielle Pneumonie (LIP),

akute interstitielle Pneumonie (AIP).

Idiopathische Lungenfibrosen (IPF)/gewöhnliche interstitielle Pneumonien (UIP).

Die IPF ist nach den Literaturdaten die zurzeit am häufigsten diagnostizierte Krankheitsentität bei Patienten mit klinischen Befunden interstitieller Lungenerkrankungen nach Ausschluss von „klassischen“ Krankheitsbildern (Sarkoidose, exogen-allergische Alveolitis/EAA, Langerhans-Zell-Histiozytose, LAM, Silikose usw.). Das morphologische Korrelat der klinisch als IPF klassifizierten Erkrankungen ist die UIP (Abb. 5 a–f).

Klinik: Die UIP manifestiert sich vorwiegend im 50. bis 60. Lebensjahr mit einer progredienten Dyspnoe und einem nichtproduktiven Husten. Männer erkranken häufiger als Frauen (2:1). Im Lungenfunktionstest zeigt sich meist eine restriktive Ventilationsstörung mit einem reduzierten Lungenvolumen. Im Röntgenthorax finden sich diffuse interstitielle Zeichnungsvermehrungen und in der HR-CT betont peripher und subpleural retikulonoduläre Verschattungen sowie eine Störung der Lungenarchitektur mit einem betont subpleuralen honigwabenförmigen Lungenumbau. Die Prognose der Erkrankung ist schlecht, und ohne eine Lungentransplantation versterben die meisten Patienten 5–10 Jahre nach der Diagnosestellung an einer respiratorischen Insuffizienz und einem Cor pulmonale.

Morphologie: Ein wesentliches histologisches Charakteristikum ist die Heterogenität der Lungenveränderungen (Tabelle 2) mit Arealen einer betont subpleural ausgeprägten alveolarseptalen Fibrose und einem honigwabenförmigen Lungenumbau („honeycomb fibrosis“) neben Abschnitten einer noch weitgehend erhaltenen Lungenarchitektur („spatial heterogeneity“). Neben einer Verbreiterung der Alveolarsepten durch vermehrte Kollagenfasern finden sich kleinherdige Areale mit einem lockeren fibroblastenreichen Granulationsgewebe („fibroblastic foci“; „temporal heterogeneity“). Die wabenförmig umgebauten Lufträume sind häufig von respiratorischen Epithelien und Becherzellen ausgekleidet („Bronchiolisation“) und weisen eine Sekretretention auf. Begleitend findet sich ein sehr unterschiedlich ausgeprägtes interstitiell akzentuiertes Infiltrat aus Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten. Fokal finden sich Hyperplasien der Typ-II-Pneumozyten und der glatten Muskulatur („muskuläre Zirrhose Meessen“). Im akuten Schub („accelerated IPF“) liegt histologisch ein Kombinationsbild einer UIP und eines diffusen Alveolarwandschadens („diffuse alveolar damage“/DAD) vor.

●	Ausgeprägte „räumliche“ Heterogenität der Lungenveränderungen: Lungenfibrose mit honigwabenförmigem Lungenumbau („honeycomb fibrosis“) neben Arealen mit noch weitgehend erhaltener Lungenarchitektur
●	Ausgeprägte „zeitliche“ Heterogenität der Lungenveränderungen mit „fibroblastic foci“ typischerweise im Randbereich der Fibroseareale
●	Häufig betont subpleural, paraseptal und/oder peribronchial/perivasal

Differenzialdiagnosen: Mitbeteilung der Lunge bei rheumatischen Erkrankungen (so genannte Rheumalunge), Medikamentenreaktion (Nitrofurantoin, Chemotherapie usw.), Pneumokoniosen (Asbestose, Anthrakofibrose usw.), Radiatio usw.

Nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP).

Der Begriff der NISP (Abb. 6 a–d) wurde 1990 von Kitaichi und 1994 von Katzenstein und Kollegen für interstitielle Lungenerkrankungen eingeführt [19, 23], die nach der Liebow-Klassifikation nicht klassifizierbar waren. Problematisch ist, dass der Begriff der NSIP im angloamerikanischen Schrifttum auch für interstitielle Lungenveränderungen bei HIV-Patienten gebräuchlich ist [38, 46]! Obwohl die NISP vermutlich eine heterogene Gruppe von interstitiellen Lungenerkrankungen sind, weisen sie eine bessere Prognose als die UIP auf. Ferner hat der zellreiche Subtyp einer NSIP eine bessere Fünf- und Zehnjahresprognose als der fibrosierende Subtyp [49].

Klinik: Der Krankheitsbeginn der NSIP ist gewöhnlich früher als bei der UIP und findet sich gelegentlich auch bei Kindern. Die Diagnosestellung erfolgt häufig erst mehrere Jahre nach Beginn der Symptome.

Morphologie: Das histologische Bild einer variabel ausgeprägten alveolar-septalen Fibrosierung und einer milden chronischen Entzündungsreaktion passt nicht zu einer UIP, DIP, COP, LIP oder DAD (Ausschlussdiagnose!). Obwohl es sich bei der NSIP um eine unter Pathologen schlecht reproduzierbare Diagnose handelt, wurde von Travis und Kollegen [49] eine weitere Unterteilung vorgenommen (Tabelle 3):

Zellreicher Subtyp:	Zellulär verbreiterte Alveolarsepten (Fibroblastenproliferation), geringe bis mäßige interstitielle chronische Entzündungsreaktion
	Hyperplasie der Typ-II-Pneumozyten in entzündlich alterierten Arealen
Fibrosierender Subtyp:	Dichte oder lockere interstitielle Fibrose bei insbesondere in der EvG-Färbung noch relativ gut erhaltener Lungengrundstruktur
	Geringe bis mäßige interstitielle chronische Entzündung

Zellreicher Subtyp: Die Alveolarepten weisen eine zelluläre (Fibroblastenproliferation) Verbreiterung und eine mäßiggradige interstitielle Entzündung mit Lymphozyten und wenigen Plasmazellen auf. Die Läsionen sind in der Lunge nur herdförmig entwickelt, weisen eine Hyperplasie der Typ-II-Pneumozyten auf und sind in sich relativ gleichförmig („temporal homogeneity“). Eine kollagenfaserige Fibrose fehlt. In 60% der Fälle findet sich intraalveolär ein lockeres Granulationsgewebe, das jedoch deutlich schwächer ausgeprägt als bei der COP. Fokal finden sich einzelne Aggregate von Lymphozyten.

Fibrosierender Subtyp: Dieser Subtyp ist durch eine herdförmige kollagenfaserreiche interstitielle Fibrosierung gekennzeichnet. Ein Lungenumbau ist möglich, wobei die Lungengerüstarchitektur meist noch erkennbar ist. Typische Fibroblastenfoki wie bei der UIP fehlen meistens. Fokal findet sich in den Fibrosierungsarealen eine Proliferation von glatten Muskelzellen. Gewöhnlich liegt nur eine geringgradige interstitielle chronische Entzündung aus Lymphozyten und einzelnen Plasmazellen vor.

Differenzialdiagnosen: EAA, UIP, Kollagenosen, Medikamentereaktionen, Infektionen, HIV-Infektion.

Desquamative interstitielle Pneumonien (DIP).

Die DIP (Abb. 7 a,b) ist charakterisiert durch eine intraalveoläre Akkumulation von Makrophagen in den Alveolen und nicht wie fälschlicherweise von Liebow angenommen wurde, durch abgelöste Epithelzellen (desquamativ). Ätiologie: meistens Kondensat der Zigaretten [22, 41].

Klinik: Die DIP tritt ganz überwiegend bei starken Zigarettenrauchern in der 4. bis 5. Lebensdekade auf. Männer sind (noch) häufiger als Frauen (2:1) betroffen. Lungenfunktionsanalytisch zeigt sich eine milde Reduktion des Lungenvolumens und eine mäßige Abnahme der Diffusionskapazität. Im Röntgenthorax findet sich eine normal oder „dirty lung“ und die HR-CT zeigt eine milchglasartige Verschattungen ohne ein retikuläres oder retikulonoduläres Zeichnungsmusters.

Morphologie: Histologisch findet sich eine massive intraalveoläre Akkumulation von Makrophagen mit einer grün-bräunlichen Pigmentierung („Kondensatmakrophagen“; Berlin-Blau-Reaktion negativ oder verwaschen). Die Alveolarsepten sind meist nur gering bis allenfalls mäßig verbreitert mit einem nur gering vermehrten rundzelligen Entzündungsinfiltrat (Tabelle 4). Fokal findet sich eine Hyperplasie der Typ-II-Pneumozyten. Bei langjährigem Zigarettenkonsum liegen oft eine begleitende chronische Bronchitis und ein Lungenemphysem vor.

●	Relativ gleichmäßiger Befall des Lungenparenchyms mit einer massiven Ansammlung von Makrophagen mit grün-braunen Pigmentspeicherungen in den Alveolen
●	Gering bis allenfalls mäßiggradig bindegewebig verbreiterte Alveolarsepten
●	Geringgradige interstitielle Entzündungsreaktion
Ausschlusskriterien: deutliche und ausgeprägte Fibrose, glattmuskuläre Proliferationen, wabenförmiger Lungenumbau, Fibroblastenfoki, organisierende Pneumonie

Differenzialdiagnosen: pulmonale Langerhans-Zell-Histiozytose (in der Regel mit einem DIP- und RB-ILD-ähnlichen Reaktionsmuster assoziiert), EAA, Blutstauung bei primärem Herzfehler, Hämosiderose (M. Ceelen, Schweißerlunge), RB-ILD (bei DIP fehlende Bronchiolitis wie man sie bei der RB-ILD typischerweise findet, häufig aber milde Raucherbronchitis).

Respiratorische Bronchiolitis — mit assoziierter interstitieller Lungenerkrankung (RB-ILD).

Die RB-ILD (Abb. 8 a,b) wurde 1974 von Niewoehner et al. als eigenständige Entität beschrieben. Da die Erkrankung ausschließlich bei Rauchern auftritt, wird sie im deutschen Sprachraum auch als Kondensatpneumopathie bezeichnet (Tabelle 5) [29]. Ätiologie: Kondensat der Zigaretten.

●	Bronchiolozentrische Akkumulation von Makrophagen mit einem feingranulären grün-bräunlichen Pigment („Kondensatmakrophagen“)
●	Fokale chronische Entzündungsreaktion
●	Geringgradige peribronchioläre Fibrose
Die Diagnose der RB-ILD ist den Erkrankungsbildern vorbehalten, die mit deutlichen klinischen Symptomen, Lungenfunktionsabnormalitäten und radiologischen Veränderungen assoziiert sind!

Klinik: unspezifisch; Atemwegsdysfunktion bei Zigarettenrauchern in der 4. bis 5. Lebensdekade (häufig >30 „pack years“); Männer häufiger als Frauen (2:1); Beendigung des Rauchens führt meist zu einer deutlichen Befundbesserung. Röntgenthorax: Verdickung der Wände der zentralen und peripheren Bronchien; häufig milchglasartige Verschattungen; HR-CT: teils zentrilobuläre Knötchen; häufig Emphysem in den oberen Lungenfeldern.

Morphologie: Akkumulation von Makrophagen in den Bronchioli respiratorii, den Ductus alveolares und den peribronchiolären Alveolen; Alveolarmakrophagen mit zahlreichen feingranulären grün-bräunlichen Partikeln („Raucher-“/Kondensatmakrophagen); fokal ein lymphozytäres Entzündungsinfiltrat; geringgradige peribronchioläre Fibrose der Alveolarsepten; hyperplastische Typ-II-Pneumozyten.

Differenzialdiagnosen: Pulmonale Langerhans-Zell-Histiozytose (oft assoziiert mit DIP- oder RB-ILD-ähnlichen Veränderungen).

Kryptogen organisierende Pneumonie (COP).

Die COP (Abb. 9 a,b) wurden 1983 von Davison und Kollegen als eigenständige Entität beschrieben und 1985 von Epler und Kollegen auch als idiopathische „Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia“ bezeichnet [11, 15]. Ätiologie: möglicherweise Viren.

Klinik: mittleres Alter bei Erkrankungsbeginn 55 Jahre; häufig auch jüngere Erwachsene; wenige Wochen bestehender produktiver Husten mit einem klaren Sputum und Dyspnoe; klinisch häufig indirekte Hinweise für einen vorausgegangenen Infektion des Respirationstraktes, Gewichtsverlust, intermittierendes Fieber und Schweißausbrüche; Lungenfunktionstest: respiratorische Ventilationsstörung mit mäßiger Ruhehypoxämie; komplette Remission nach Kortikosteroiden; Röntgenthorax und CT: unilateral oder bilateral fleckförmige Verschattung der Lufträume.

Morphologie: Das histologische Bild ist charakterisiert durch herdförmig in den Alveolen, Ductus alveolares und Bronchiolen gelegene Granulationsgewebeknospen (Tabelle 6). Begleitend finden sich ein mäßiggradiges interstitielles Entzündungsinfiltrat, eine Hyperplasie der Typ-II-Pneumozyten, fokal vermehrt Alveolarmakrophagen und je nach Stadium unterschiedliche Mengen an Fibrin. Die originäre Lungengerüstarchitektur ist erhaltene (EvG-Färbung!).

●	Intraluminale (!) Granulationsgewebeknospen in den Alveolen, Ductus alveolares und Bronchiolen (cave: Fibroblastenfoki im Interstitium bei UIP)
●	Fleckförmige Verteilung
●	Weitgehend erhaltene Lungenstruktur
●	Relativ uniformes Bild
●	Interstitielle Entzündung
●	Fokale Hyperplasie der Typ-II-Pneumozyten
Ausschlusskriterien: wabenförmiger Lungenumbau, Granulome, neutrophile Granulozyten, Abszesse, Nekrosen, hyaline Membranen, Infiltration von Eosinophilen, Vaskulitis

Differenzialdiagnosen: organisierender „diffuse alveolar damage“ (DAD; ödematöse Verdickung und eine organisierende Fibrose in den Alveolarwänden; häufig hyaline Membranen); Organisation distal von Obstruktionen (z. B. Tumor); organisierende Aspirationspneumonien; organisierende Reaktion nach Medikamenten, Staub oder toxischen Substanzen; Kollagenosen; EAA; chronisch entzündliche Darmerkrankungen; sekundäre Reaktion bei chronischer Bronchiolitis; reparative Reaktion angrenzend an Abszesse; Neoplasmen; Wegener-Granulomatose.

Lymphozytäre interstitielle Pneumonien (LIP).

Die LIP (Abb. 10 a–d) wurde 1968 von Liebow eingeführt [25]. Zurzeit wird die LIP als eine histologische Variante einer reaktiven lymphoiden Hyperplasie mit prädominant interstitiellen Veränderungen eingeordnet. Die Einteilung erfolgt in 4 Subgruppen:

LIP-assoziiert mit Kollagenosen,

LIP-assoziiert mit HIV,

LIP-assoziiert mit anderen Erkrankungen,

idiopathische LIP.

Häufige Entwicklung der LIP im Rahmen der zugrunde liegenden Autoimmunerkrankungen: rheumatoide Arthritis, Sjögren-Syndrom, Hashimoto-Thyreoiditis, perniziöse Anämie, chronisch-aktive Hepatitis, systemischer Lupus erythematodes, autoimmunhämolytische Anämie, primäre biliäre Zirrhose oder Myasthenia gravis.

Weitere Grunderkrankungen, die mit einer LIP assoziiert sind: Infektionen (Pneumocystis-carinii-Pneumonie, Hepatitis B, EBV), Kollagenosen, HIV, Autoimmunerkrankung, Medikamente, idiopathisch.

Klinik: Dyspnoe und nichtproduktiver Husten; CT: milchglasartige Verschattung des Lungenparenchyms; retikuläres Zeichnungsmuster.

Morphologie: dichtes interstitielles lymhpoides Infiltrat aus Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten in den Alveolarsepten; assoziiert häufig Typ-II-Zell-Hyperplasie und mäßig vermehrt intraalveoläre Makrophagen; Lymphfollikel gewöhnlich entlang von Lymphgefäßen; selten Störung der Lungenarchitektur mit wabenförmigem Lungenumbau oder nichtnekrotisierenden Granulomen (Tabelle 7).

●	Interstitielle Infiltrate überwiegend aus T-Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen mit prädominant alveolarseptaler Verteilung
●	Lymphatische Hyperplasie (BALT-Hyperplasie häufig) teils unter dem Bild einer lymphofollikulären Bronchiolitis
●	Histologische Befundmuster verdächtig auf eine lymphoproliferative Erkrankung: Verteilung entlang der Lymphgefäße, der Interlobärsepten, der Pleura und der bronchovaskulären Bündel, monoklonale Leichtkettenrestriktion der Plasmazellen

Differenzialdiagnosen: follikuläre Bronchiolitis (Bronchiolen-assoziierte Lokalisation der Infiltrate), diffuse lymphatische Hyperplasie (BALT-Hyperplasie), knotige lymphoide Hyperplasie, MALT-Lymphome, Lymphome (häufig eine stärker monomorphe und dichte Population von lymphoiden Zellen mit Destruktion der Alveolararchitektur und Pleurainfiltration), Sarkoidose, EAA.

Akute interstitielle Pneumonie (AIP).

1944 wurde von Hamman und Rich bei 4 Patienten eine fulminant letal verlaufende interstitielle Lungenerkrankung beschrieben, die autoptisch eine ausgedehnte Lungenfibrose aufwies und nicht in die Klassifikation nach Liebow eingeordnet werden konnte [17]. 1986 wurde für diese Erkrankung von Katzenstein und Kollegen der Begriff der AIP eingeführt (Tabelle 8) [20].

Akuter Beginn (1–2 Wochen):	Diffuse beidseitige, milchglasartige Aufhellungen und Verdichtungen des Lungenparenchyms
Exsudative Phase:	Fokal hyaline Membran, Fibroblastenproliferation, Ödem
Proliferative Phase:	Floride Fibroblastenproliferation im Interstitiums und den Alveolen; ausgeprägte Hyperplasie der Typ-II-Pneumozyten
Prognose:	78% Mortalität in 6 Monaten

Klinik: akuter Beginn (1–3 Wochen) mit Atemnot und Husten; rasch progrediente respiratorische Insuffizienz mit notwendiger mechanischer Beatmung; erhöhte Temperatur, wobei sich jedoch weder Bakterien noch andere infektiöse Agenzien nachweisen lassen; schlechte Prognose mit mittlerer Sechsmonatsmortalität von 78%.

Röntgenthorax und CT: Bild sehr ähnlich dem des ARDS; Verdichtung des Lungenparenchyms mit teils milchglasähnlicher Zeichnung (Bronchiektasen, Störung der Architektur oder zytische Läsionen fehlen gewöhnlich.)

Morphologie: Bild des diffusen Alveolarwandschadens wie beim ARDS; exsudative Phase: innerhalb der ersten Woche nach Lungenschädigung, interstitielles und intraalveoläres Ödem, Ausbildung von hyalinen Membranen, Hyperplasie der Typ-II-Pneumozyten, intraalveoläre Blutungen, interstitielles rundzelliges Infiltrat; proliferative Phase: während der zweiten Woche, floride Fibroblastenproliferation im Interstitium und den Alveolen; ausgeprägte Hyperplasie der Typ-II-Pneumozyten mit teils auch Kernanomalien (Differenzialdiagnose: atypische adenomatöse Hyperplasie, bronchioloalveoläres Karzinom).

Differenzialdiagnosen: Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie (BOOP: stärker alveolär mit betont peribronchiolären Granulationsgewebeknospen), NSIP, akute Exazerbation einer UIP (morphologisch Mischbild aus DAD und UIP), Infektionen (Viren, Bakterien, Pilze, Parasiten), Medikamente, Reizgase, Bestrahlung, ARDS, Kollagenosen, Vaskulitiden.

Riesenzellige interstitielle Pneumonie/Hartmetalllunge

Die riesenzellige interstitielle Pneumonie (GIP), die in der Klassifikation von Liebow 1968 als besondere Form einer idiopathischen interstitiellen Pneumonie geführt wird, wurde in die neue ATS/ERS-Klassifikation nicht aufgenommen, da es sich nicht um eine idiopathische Lungenerkrankung, sondern um eine besondere Form einer interstitiellen Lungenerkrankung als Folge einer Inhalation von Metall- oder Diamantstäuben bei der Herstellung und Verarbeitung von Hartmetallen (so genannte Hartmetalllunge) oder Diamanten handelt. Die so genannte Hartmetalllung wird in der Berufskrankheitenliste unter der Ziffer M 4107 geführt.

Hartmetalle sind Werkstoffe, die sich durch ihre große Verschleißfestigkeit, Temperatur- und Korrosionsbeständigkeit auszeichnen. Sie enthalten Wolfram, Titan, Tantan, Niob, Molybdän, Chrom, Vanadium, Kobalt sowie selten Nickel oder Eisen. Hartmetallschleifer sind am stärksten gefährdet, da bei dem Schleifprozess lungengängige Stäube und Rauch entstehen. Obwohl im Gegensatz zu Titan und anderen Metallen Kobalt im Lungengewebe von exponierten Personen seltener nachweisbar ist, wird dem Kobalt als auslösendem Faktor die größte Bedeutung zugesprochen [26, 27]. Bei Schleifen von Hartmetallen wird metallisches Kobalt im Schleifwasser ionisiert, das in dieser Form an Proteine binden und als Hapten wirken kann. Diese Hypothese wird durch die Beobachtung gestützt, dass Diamantschleifer, die mit Kobalt-beschichteten Schleifplatten arbeiten und nicht gegenüber Hartmetallstäben exponiert sind, ebenfalls eine GIP entwickeln können [12].

Klinik: klinische Symptome sind Dyspoe, Tachypnoe, basales Knisterrasseln und Zyanose. Als Komplikation können obstruktive Atemwegserkrankung hinzutreten. Radiologisch zeigt sich in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung eine netzförmig-streifige Zeichnungsvermehrung sowie in fortgeschrittenen Stadien eine feine Körnung. Lungenfunktionsanalytisch liegt eine restriktive Ventilationsstörung und eine Diffusionsstörung vor.

Morphologie: Im Vordergrund des morphologischen Bildes stehen die mehrkernigen Riesenzellen. Bei diesen Riesenzellen handelt es sich nicht nur um mehrkernige histiozytäre Fremdkörperriesenzellen in den Alveolen sondern auch um synzythiale epitheliale Riesenzellen. Ultrastrukturelle Untersuchungen haben gezeigt, dass es sich bei den epithelialen Riesenzellen um mehrkernige Typ-II-Pneumozyten handelt. Zusätzlich finden sich in den Alveolen vermehrt Makrophagen und im Interstitium vermehrt Lymphozyten und Lymphfollikel mit Keimzentren sowie eine variabel ausgeprägte Fibrosierung. Im Endstdium kann ein fibrotisch-wabenförmiger Lungenumbau vorliegen.

Differenzialdiagnose: riesenzellige virale Pneumonien.

Fazit für die Praxis

Die ATS/ERS-Klassifikation aus dem Jahr 2002 fasst die verschiedenen interstitiellen Lungenerkrankungen zusammen und liefert eine eindeutige Definition der jeweiligen diagnostischen Kriterien. Die Einteilung lässt sich allerdings nicht auf Frühgeborene, Säuglinge und Kleinkinder anwenden. Für diese Altersgruppe sollte beim Vorliegen einer schweren respiratorischen Insuffizienz die Bezeichnung „chronische Pneumonitis des Säuglings“ gewählt werden.

Neben des verschiedenen diagnostischen Verfahren, die dem Pathologen zur Verfügung stehen, sollten zu endgültigen Diagnose immer auch die klinischen und radiologischen Befunde herangezogen werden.

Die im Hinblick auf Symptome, Entstehung, Therapie u. a. vorgestellten Krankheitsbilder ermöglichen eine vergleichende Betrachtung.